SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA

(Formulir Tempat Kerja)

Hari/Tanggal :
Lokasi : Desa........................................... RT................ RW.................
Kelurahan :
Kelompok :

Nama pekerja yang di survei

Jumlah Nilai

No Pokok Penilaian KESIMPULAN

BaiK Tidak Baik

Hasil Penilaian
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -17 -18 -19 -20
KESEHATAN LINGKUNGAN
1.  Tempat Kerja
a.    Pencahayaan
b.    Pertukaran Udara
c.     Lantai
d.    Pencahayaan
e.    Sumber Air
f.        WC
g.      Debu
I
h.      Bising
2.  Luar Tempat Kerja
a. Halaman
b. Pembuangan Sampah
c. Gudang
d. Sumber air
e. Jamban
f. Bising
g. Cahaya
 Nama pekerja yang di survei
Jumlah Nilai

No Pokok Penilaian KESIMPULAN

BaiK Tidak Baik

Hasil Penilaian
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -17 -18 -19 -20
PERLENGKAPAN
1.   Penggunaan Pelindung Diri
a.   Topi
b.   Masker
c.   Sarung Tangan
II d.   Sepatu
e.   Pakaian Khusus
h. lain-lain
2.  Alat Keselamatan
a. Alat pemadam api ringan
3.  P3K dan P3P

FAAL KERJA
III 1.        Alat Kerja
2.        Sikap Kerja
KEADAAN KESEHATAN
IV
1. Pekerja

Keterangan :
* Dibawah Kolom NAMA pekerja isilah dengan nama pekerja yang tempat kerjanya di survei, apabila jumlah pekerja cukup banyak maka tambahlah kolomnya
* Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, Isilah dengan huruf B apabila Hasilnya baik dan huruf TB apabila hasilnya Tidak baik (Kolom 3 s/d 17)
* Isilah pada kolom (18) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 s/d 17, misalnya jumlah nilai sebanyak 7 pekerja maka isilah kolom 13 tersebut dengan angka 7
* Isilah pada kolom (14) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 17
* Isilah pada kolom (20) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh pekerja dan nilai TB apabila jumlahnya lebih dari separuh pekerja
* Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan