PERTEMUAN POS UKK TERINTEGRASI

TINGKAT KABUPATEN TAHUN 2022

Rabu, 9 November 2022

 FORMULIR

1. Formulir untuk petugas kesehatan

2. Formulir untuk kader Pos UKK

Sumber : 1. Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
2. Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kerja (UKK) untuk Kader , 2011
FORMULIR UNTUK PETUGAS KESEHATAN
 SURVEI MAWAS DIRI
SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA

(Formulir Tempat Kerja)

Hari/Tanggal :
Lokasi : Desa.............. RT................ RW.................
Kelurahan :
Kelompok : Nelayan tangkap/Nelayan tambak/penyelam/pengolah
Nama Kader :
Jumlah
Nama pekerja yang di survei

KESIMPULAN
Nilai

Tidak
Baik
No

BaiK
Pokok Penilaian

Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (17) (18) (19) (20)

I KESEHATAN
LINGKUNGAN
1.Tempat Kerja
a. Sinar Matahari
b. Pertukaran Udara
c. Lantai
d. Pencahayaan
e. Sumber Air

Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
 SURVEI MAWAS DIRI
SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA
Jumlah
Nama pekerja yang di survei

KESIMPULAN
Nilai

Tidak
Baik
No

BaiK
Pokok Penilaian

Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (17) (18) (19) (20)

f. WC
g. Debu
h. Bising
i. Asap
2. Luar Tempat Kerja
a. Halaman
b. Air buangan
c. Pembuangan
Sampah
d. Kandang / Gudang
e. Sumber air
f. Jamban
g. Bising
h. Cahaya

BUKU SAKU 19
Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
 SURVEI MAWAS DIRI
SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA
Jumlah
Nama pekerja yang di survei

KESIMPULAN
Nilai

Tidak
Baik
No

BaiK
Pokok Penilaian

Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (17) (18) (19) (20)

II PERLENGKAPAN
1. Penggunaan
Pelindung Diri
a. Topi
b. Masker
c. Sarung Tangan
d. Sepatu
e. Pakaian Khusus
h. lain-lain
2. Alat Keselamatan
a. Pelampung
b. Jas hujan
c. Kompas
d. Alat pemadam api
ringan
3. P3K dan P3P

20 BUKU SAKU
Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
 SURVEI MAWAS DIRI

Jumlah
Nama pekerja yang di survei

KESIMPULAN
Nilai

Tidak
Baik
No

BaiK
Pokok Penilaian

Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (17) (18) (19) (20)

III FAAL KERJA

1. Alat Kerja
2. Sikap Kerja
IV KEADAAN KESEHATAN
1. Pekerja

Keterangan :
1. Dibawah Kolom NAMA pekerja isilah dengan nama pekerja yang tempat kerjanya di survei, apabila jumlah pekerja cukup
banyak maka tambahlah kolomnya

2. Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, Isilah dengan huruf B apabila Hasilnya baik dan huruf TB apabila hasilnya Tidak baik (Kolom
3 s/d 17)

3. Isilah pada kolom (18) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 s/d 17,misalnya jumlah nilai sebanyak 7 pekerja maka isilah kolom 13
tersebut dengan angka 7

4. Isilah pada kolom (14) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 17
5. Isilah pada kolom (20) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh pekerja dan nilai TB apabila jumlahnya lebih dari
separuh pekerja
BUKU SAKU 21
6. Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan

Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
 SURVEI MAWAS DIRI
SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA
(Formulir Tempat Tinggal)
Hari/Tanggal :
Lokasi : Desa.............. RT................ Rw.................
Kelurahan :
Kelompok : Nelayan tangkap/Nelayan tambak/penyelam/pengolah *)
Nama Kader :
Jumlah
Nama Pekerja

KESIMPULAN
Nilai
No

Tidak
Baik
Baik
Pokok Penilaian

Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (17) (18) (19) (20
)
I KESEHATAN
LINGKUNGAN

1.Dlm Rumah
a. Sinar Matahari
b. Pertukaran
Udara
c. Lantai
d. Pencahayaan
e. Sumber Air
f. WC

BUKU SAKU 23
Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
 SURVEI MAWAS DIRI
Jumlah
Nama Pekerja

KESIMPULAN
Nilai
No

Tidak
Baik
Baik
Pokok Penilaian

Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (17) (18) (19) (20
)
2. Luar Rumah
a. Halaman
b. air buangan
c. Pembuangan
Sampah
d. Kandang/Gudang
II KONDISI
KESEHATAN
1. Pekerja
2. Anggota Keluarga
a.Istri
b.Anak-anak
c.Lain-lain
Keterangan :
1. Dibawah Kolom NAMA pekerja, isilah dengan nama pekerja yang disurvey, apabila jumlah pekerja cukup banyak maka
tambahlah kolomnya

24 BUKU SAKU
Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
 SURVEI MAWAS DIRI
2. Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, Isilah dengan huruf B apabila Hasilnya baik dan huruf TB apabila hasilnya Tidak baik (Kolom
3 s/d 17)
3. Isilah pada kolom (18) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 s/d 17,misalnya jumlah nilai sebanyak 7 pekerja maka isilah
kolom 13 tersebut dengan angka 7

4. Isilah pada kolom (18) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 17
5. Isilah pada kolom (20) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh pekerja dan nilai TB apabila jumlahnya lebih
dari separuh pekerja

6. Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan

BUKU SAKU 25
Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
 DATA KEGIATAN KADER

Bulan : ..............
Tahun : ..............

No Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Sasaran/ Hasil Keterangan

26 BUKU SAKU
Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
 DATA PEKERJA BINAAN

Kelompok :
Alamat :Desa.............. RT................ RW.................
Kelurahan :

Lama
Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
No Nama Umur Bekerja
Laki Perempuan

BUKU SAKU 27
Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
 DATA KUNJUNGAN KE POS UKK

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agus Sep Okt Nov Des

Berat Badan

Tinggi Badan

Indeks Masa

Tumbuh

Lingkar Perut

Tekanan Darah

Gula Darah

Sewaktu Kolesterol

Terapi

Rujukan

28 Dll BUKU SAKU

Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI POS UKK

Nama Pos UKK :

Jenis Pos UKK :
Lokasi :
Periode :
Pelaksana Monev :

Tingkat Keberhasilan
Komponen
Aktif Kurang Aktif Tidak Aktif
Kader*
Aktivitas pelayanan kesehatan terintegrasi*
Aktivitas promotif dan preventif terintegrasi*
Sarana Pos UKK*
Pencatatan dan pelaporan*
Dana swadaya (iuran)*
Komponen Tingkat Perkembangan
Pos UKK** Pratama / Madya / Purnama / Mandiri

* diisi dengan tanda checklist

** coret yang tidak termasuk

BUKU SAKU 29
Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
Keterangan:
1. Kader
a. Aktif: tersedia kader minimal 10% jumlah pekerja
b. Kurang aktif: tersedia kader
c. Tidak aktif: tidak ada kader

2. Aktivitas pelayanan kesehatan terintegrasi

a. Aktif: ada aktivitas pelayanan kesehatan terintegrasi minimal 1bulan sekali
b. Kurang aktif: ada aktivitas pelayanan kesehatan terintegrasi minimal sampai 6 bulan sekali
c. Tidak aktif: Tidak ada aktivitas pelayanan kesehatan terintegrasi

3. Aktivitas promotif dan preventif terintegrasi

a. Aktif: ada aktivitas promotif dan preventif terintegrasi minimal 1bulan sekali
b. Kurang aktif: ada aktivitas promotif dan preventif terintegrasi minimal sampai 6 bulan sekali
c. Tidak aktif: tidak ada aktivitas promotif dan preventif terintegrasi

4. Sarana Pos UKK

a. Aktif: tersedia sarana Pos UKK lengkap sesuai kebutuhan
b. Kurang aktif: tersedia sarana Pos UKK tidak lengkap
c. Tidak aktif: belum tersedia sarana Pos UKK
5. Pencatatan dan pelaporan
a. Aktif: Pencatatan dan pelaporan setiap bulan
b. Kurang aktif: Pencatatan dan pelaporan 3 sampai 6 bulan
c. Tidak aktif: Tidak ada pencatatan dan pelaporan
6. Dana swadaya (iuran)
a. Aktif: adanya dana swadaya (iuran)
b. Kurang aktif: adanya dana swadaya (iuran)
c. Tidak aktif: tidak ada dana swadaya (iuran)
30 BUKU SAKU
Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
7. Monitoring evaluasi tingkat perkembangan Pos UKK meliputi :

No. Indikator Pratama Madya Purnama Mandiri

1 Frekuensi < 4 kali/tahun 4-6 kali/tahun 7-8 kali/tahun > 8 kali/tahun
penyuluhan

2 Jumlah kader < 10% < 10% jumlah > 10% jumlah >10% jumlah
jumlah pekerja pekerja pekerja
pekerja

3 Sarasehan < 2 kali/tahun Sarasehan > 4 kali/tahun > 4 kali/tahun

intervensi intervensi 2-3
kali/tahun

4 Penggunaan APD < 30% 30-60% jumlah > 60-80% >80% jumlah
jumlah pekerja jumlah pekerja pekerja
pekerja

**Pilih salah satu sesuai tabel indikator

**Tingkat Perkembangan Pos UKK

BUKU SAKU 31
Sumber: Buku saku bagi petugas kesehatan penyelenggaraan Pos Upaya Kesehatan Kerja, 2019
FORMULIR UNTUK KADER POS UKK
 SURVEI MAWAS DIRI

Sumber: Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kerja (UKK) untuk Kader , 2011
 SURVEI MAWAS DIRI
Jumlah
Nama Kepala Keluarga

KESIMPULAN
Nilai

Tidak Baik
No Pokok Penilaian

Baik
Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
II KONDISI KESEHATAN
1. Pekerja
2. Anggota Keluarga
a. Istri
b. Anak-anak
c. Lain-lain

Keterangan:
1 Dibawah Kolom NAMA KEPALA KELUARGA, isilah dengan nama KK yang disurvey, apabila jumlah KK cukup banyak
maka tambahkanlah kolomnya
2 Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, isilah dengan huruf TB apabila hasilnya tidak baik (Kolom 3 s/d 15)
3 Isilah pada kolom (16) dengan jumlah nilai B kolom 3 s/d 15, misalnya jumlah nilai sebanyak 7 KK maka isilah
kolom 16 tersebut dengan angka 7
4 Isilah pada kolom (17) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 15
5 Isilah pada kolom (18) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh KK dan nilai TB apabila jumlahnya
lebih dari separuh KK
6 Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan

Sumber: Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kerja (UKK) untuk Kader , 2011
 SURVEI MAWAS DIRI
SURVEI MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA
(Formulir Tempat Kerja)

Hari/Tanggal :
Lokasi : Desa…………RT……….RW……….
Kelurahan :
Kelompok : (Petani/Nelayan/Pengrajin/………..)
Nama Kader :

Jumlah
Nama Kepala Keluarga

KESIMPULAN
Nilai

Tidak Baik
No Pokok Penilaian

Baik
Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
I KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Tempat Kerja Sumber: Pedoman
a. Sinar Matahari
Penyelenggaraan Upaya
b. Pertukaran Udara
c. Lantai
Kesehatan Kerja (UKK) untuk
d. Pencahayaan Kader , 2011
e. Sumber Air
f. WC
g. Debu
h. Bising
i. Asap
2. Luar Tempat Kerja
a. Halaman
b. Air Buangan
c. Pembuangan Sampah
d. Kandang/gudang
 SURVEI MAWAS DIRI
Jumlah
Nama Kepala Keluarga

KESIMPULAN
Nilai

Tidak Baik
No Pokok Penilaian

Baik
Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
II PERLENGKAPAN
1. Penggunaan Pelindung
Diri
a. Topi
b. Masker
c. Sarung Tangan
d. Sepatu
e. Pakaian Khusus

2. Alat Pelindung
a. Pelindung mesin
b. Penyedot debu
c. Tempat mandi

3. P3K dan P3P

III FAAL KERJA
1. Alat Kerja
2. Sikap Kerja
IV KEADAAN KESEHATAN
1. Pekerja
Sumber: Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kerja (UKK) untuk Kader , 2011
 SURVEI MAWAS DIRI
Keterangan:
1 Dibawah Kolom NAMA KEPALA KELUARGA, isilah dengan nama KK yang disurvey, apabila jumlah KK cukup
banyak maka tambahkanlah kolomnya
2 Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, isilah dengan huruf TB apabila hasilnya tidak baik (Kolom 3 s/d 15)
3 Isilah pada kolom (16) dengan jumlah nilai B kolom 3 s/d 15, misalnya jumlah nilai sebanyak 7 KK maka isilah
kolom 16 tersebut dengan angka 7
4 Isilah pada kolom (17) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 15
5 Isilah pada kolom (18) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh KK dan nilai TB apabila jumlahnya
lebih dari separuh KK
6 Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan

Sumber: Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kerja (UKK) untuk Kader , 2011
 DATA PEKERJA BINAAN
DATA PEKERJA BINAAN

Nama KK :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat : Desa…………RT……….RW……….
Kelurahan :

Jenis Kelamin
No Nama Status Umur Pekerjaan Keterangan
Laki-Laki Perempuan

Sumber: Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kerja (UKK) untuk Kader , 2011
 DATA KUNJUNGAN KE POS UKK
DATA KUNJUNGAN KE POS UKK

Jenis Kelamin Tujuan Tindakan yang

No Tanggal Nama Umur Keterangan
Laki-Laki Perempuan Kunjungan diberikan

Sumber: Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kerja (UKK) untuk Kader , 2011
 DATA KEGIATAN KADER
DATA KEGIATAN KADER
Bulan :……………
Tahun :……………

No Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Sasaran/Hasil Keterangan

Sumber: Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kerja (UKK) untuk Kader , 2011
 FORMULIR RUJUKAN
FORMULIR RUJUKAN

Kepada
Yth :……………………………..
.……………………………..
Di .……………………………..

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan:
Nama :
Dengan Kelainan :
Sudah Dilakukan :
Mohon bantuan pengobatan/perawatan selanjutnya.
Terima Kasih

Wass.

(…………………………………….…)
Sumber: Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kerja (UKK) untuk Kader , 2011
 PEMBUKUAN SEDERHANA
CONTOH FORM
PEMBUKUAN SEDERHANA
POS UKK………………

Bulan :……………

Pemasukan Pengeluaran
Tanggal Keterangan Jumlah (Rp) Tanggal Keterangan Jumlah (Rp)
1/2/2007 Kas Pemasukan 100,000.00 3/2/2007 Beli ATK 15,000.00
5/2/2007 Pemasukan Pos UKK 25,000.00 9/2/2007 Transport Kader 20,000.00

28/2/2007 Saldo Pemasukan 90,000.00

Total 125,000.00 Total 125,000.00
(Jenis pemasukan dan pengeluaran disesuaikan dengan kesepakatan anggota Pos UKK)

Sumber: Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kerja (UKK) untuk Kader , 2011