KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA DIREKTORAT JENDERAL

KESEHATAN MASYARAKAT KEMENTERIAN KESEHATAN RI

SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA

(Formulir Tempat Kerja)

Hari/Tanggal :
Lokasi : Desa.............. RT................ RW.................
Kelurahan :
Kelompok Tani :
4 Nama Kader :
9 Nama pekerja yang di survei
Jumlah

N
A
UL
P
IM
ES
K
NIlai

Tidak
No

BaiK

Baik
Pokok Penilaian

Hasil Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I KESEHATAN
LINGKUNGA
N
1. Tempat Kerja
a. Lokasi aman
b. Ramai/ teman
c. Lokasi terjangkau
d. Kolam penampung
dekat jalan besar.
e. Sumber Air
2. Peralatan Kerja
a. Pisau karet
b. Sudip
c. Wadah
penampung
karet
d. Baju
lengan
panjang
e. Sarung tangan
f. Sepatu
g. Lotion anti
nyamuk
h. Air Mineral
i. P3K
j. Cairan kimia/non
kimia yang dipakai
apa?
II Fisik pekerja
a. Stamina
b. Kondisi emosi
c. Pola fikir tentang
keselamatan
kerja
d. Motivasi pekerja
e. Pengetahuan ttg
K3
2. Pengaturan lain
a. Jumlah pekerja
b. Ada shif kerja
c. Umur pekerja
d. Jenis Kelamin

III Faal Kerja

1. Sikap Kerja
2. Bahan kimia
yang dipakai apa

IV Keadaan Kesehatan
 1. Pekerja
a. Kesehatan
jantung
b. Kesehatan
paru/pernafas
an
c. Kesehatan
kulit
d. Kesehatan
tulang

Keterangan :
1. Dibawah Kolom NAMA pekerja isilah dengan nama pekerja yang tempat kerjanya di survei.
2. Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, Isilah dengan huruf B apabila Hasilnya baik dan huruf TB apabila hasilnya
Tidak baik (Kolom 1 s/d 7)
3. Isilah pada kolom (8) dengan jumlah nilai B dari kolom 1 s/d 7, misalnya jumlah nilai B sebanyak 7 pekerja maka isilah
kolom 8 tersebut dengan angka 7
4. Isilah pada kolom (9) dengan jumlah nilai TB dari kolom 1 s/d 7, misalnya jumlah nilai TB sebanyak 7 pekerja maka
isilah kolom 9 tersebut dengan angka 7

5. Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan

51 6. Lokasi aman –terhindar dari binatang buas

Ramai/ teman – sekitaran ramai dengan petani karet

Lokasi terjangkau- bisa dengan mudah dijangkau dengan jalan kaki/ sepeda motor

Kolam penampung dekat dengan jalan utama untuk memudahkan membawa susu karet

Cairan kimia dan non kimia yang dipakai ditulis jenisnya apa

Stamina pekerja sedang dalam keadaan sehat (B) atau kurang sehat (TB)

Kondisi emosi apakah stabil (B) atau Labil (TB)

Pola pikir apakah memperhatikan keselamatan (B) atau kurang memperhatikan keselamatan (TB)

Pengetahuan tentang K3 apakah tau (B) atau tidak tau (TB)

Sikap pekerja – apakah mengerti posisi menyadap/ mengangkat barang berat yang benar menurut kesehatan (B) atau tidak tahu (TB)

Keadaan kesehatan pekerja dari apa yang dilihat mata dan melalui tanya jawab berdasarkan diagnosa dokter
Apakah punya penyakit jantung, penyakit paru
Kondisi kulit mengalami alergi atau luka
Kesehatan tulang apakah pekerja mengalami sakit tulang belakang atau mengalami kelainan bentuk tubuh semenjak berkerja sebagai
petani karet