NAMA SEKOLAH :
NAMA KEPALA SEKOLAH` :
GUGUS/ KECAMATAN :
HARI/ TANGGAL :
Hasil Penilaian
Hasil Evaluasi Diri
Pengawas
Pra Kondusif
Pra Kondusif
Perlu Peng.
Perlu Peng
Kode
Kondusif
Kondusif
Indikator Layanan
Prima
Prima
NO
4 3 2 1 4 3 2 1
Jumlah Skor
Total Perolehan Skor
Nilai Kinerja
Pemenuhan Kinerja Pemenuhan Kinerja
_______________________ __________________________