INSTRUMEN SUPERVISI WAKIL KEPALA SEKOLAH KURIKULUM

Nama Sekolah : ..........................................

Nama Guru : ..........................................
Tahun Pelajaran : 2020/2021

Petugas Supervisi : ……………………………..

Tanggal Supervisi : ………………………………

Kondisi Nilai Keterangan

No. Dokumen Ketercapaian
Ada Tidak 1 2 3 4
Program Supervisi 1 = kurang
1 2 = cukup
Akademik
Jadwal supervisi 3 = baik
2 4 = sangat
akademik
baik
Laporan hasil supervise
3
akademik
Program tindak lanjut
4
Supervise akademik
Rekapitulasi Hasil PKG
5
dan SKP
SK Tim Pengembang
6
Kurikulum dan Tim PKG
Dokumen Kurikulum
7 Sekolah (Dokumen 1, 2,
dan 3)
8 Rekapitulasi
Keterlaksanaan KBM
9 Buku Kontrol Administrasi
Perangkat Pembelajaran

skor perolehan
Keterangan : Nilai akhir = x 100%
skor maksimal
Ketercapaian :
Amat baik (A) : 90 < A ≤ 100
Baik (B) : 80 < B ≤ 90
Cukup (C) : 70 < C ≤ 80
Kurang (K) : ≤ 70
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah, Guru yang disupervisi,

..................................... .....................................
NIP. NIP

INSTRUMEN SUPERVISI WAKIL KEPALA SEKOLAH KESISWAAN

Nama Sekolah : ..........................................

 Nama Guru : ..........................................
Tahun Pelajaran : 2020/2021
Petugas Supervisi : ……………………………..
Tanggal Supervisi : ………………………………

Kondisi Nilai Keterangan

No. Dokumen Ketercapaian
Ada Tidak 1 2 3 4
Program Kegiatan 1 = kurang
1 2 = cukup
Kesiswaan
a. Ekstrakurikuler Olah 3 = baik
raga 4 = sangat
baik
b. Ekstrakurikuler
Kepramukaan
c. Ekstrakurikuler Seni
d. Ekstrakurikuler UKS
e. Ekstrakurikuler
lainnya………………..
2 Program Literasi Sekolah
Struktur Organisasi
3
Kegiatan Ekstrakurikuler
Jadwal Kegiatan
4
ekstrakurikuler
Bukti Kegiatan
5
Ekstrakurikuler
Laporan Kegiatan
6
Ekstrakurikuler
7 Catatan Dokumen
Prestasi siswa
skor perolehan
Keterangan : Nilai akhir = x 100%
skor maksimal
Ketercapaian :
Amat baik (A) : 90 < A ≤ 100
Baik (B) : 80 < B ≤ 90
Cukup (C) : 70 < C ≤ 80
Kurang (K) : ≤ 70
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kepala Sekolah, Guru yang disupervisi,

..................................... .....................................
NIP. NIP

INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA PERPUSTAKAAN

Nama Sekolah : ..........................................

Nama Guru : ..........................................
Tahun Pelajaran : 2020/2021
 Petugas Supervisi : ……………………………..

Tanggal Supervisi : ………………………………

Kondisi Nilai Keterangan

No. Dokumen Ketercapaian
Ada Tidak 1 2 3 4
Program Pengembangan 1 = kurang
1 2 = cukup
Perpustakaan
Tata Tertib Pengunjung 3 = baik
2 4 = sangat
Perpustakaan
baik
Struktur Organisasi
3
Perpustakaan
Jadwal Kunjungan
4
Perpustakaan siswa/guru
5 Buku Inventaris Buku
6 Buku Peminjaman Buku
7 Katalog Buku
Buku Pengunjung
8
Perpustakaan
Penggunaan Teknologi
9 dalam pengelolaan
Perpustakaan
Laporan hasil kegiatan
10
Perpustakaan
11 Sertifikat Kepala
Perpustakaan

skor perolehan
Keterangan : Nilai akhir = x 100%
skor maksimal
Ketercapaian :
Amat baik (A) : 90 < A ≤ 100
Baik (B) : 80 < B ≤ 90
Cukup (C) : 70 < C ≤ 80
Kurang (K) : ≤ 70

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah, Guru yang disupervisi,

..................................... .....................................
NIP. NIP

INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA LABORATORIUM

Nama Sekolah : ..........................................

Nama Guru : ..........................................
Tahun Pelajaran : 2020/2021
Petugas Supervisi : ……………………………..
 Tanggal Supervisi : ………………………………

Kondisi Nilai Keterangan

No. Dokumen Ketercapaian
Ada Tidak 1 2 3 4
Program Pengelolaan 1 = kurang
1 2 = cukup
Laboran
Tata Tertib Pengunjung 3 = baik
2 4 = sangat
Laboratorium
baik
Struktur Organisasi
3
Organisasi Laboratorium
Jadwal Kegiatan
4
Laboratorium
Prosedur Operasional
5 Standar (POS) Kerja
Laboratorium
Panduan/penuntun
6
Praktikum
Laporan Kegiatan
7
Laboratorium
Sertifikat Kepala
8
Laboratorium
Buku Inventaris Alat
9
Laboratorium
Buku Peminjaman Alat
10
Laboratorium

skor perolehan
Keterangan : Nilai akhir = x 100%
skor maksimal
Ketercapaian :
Amat baik (A) : 90 < A ≤ 100
Baik (B) : 80 < B ≤ 90
Cukup (C) : 70 < C ≤ 80
Kurang (K) : ≤ 70
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Kepala Sekolah, Guru yang disupervisi,

..................................... .....................................
NIP. NIP

INSTRUMEN SUPERVISI WAKIL KEPALA SARANA PRASARANA

Nama Sekolah : ..........................................

Nama Guru : ..........................................
Tahun Pelajaran : 2020/2021

Petugas Supervisi : ……………………………..

Tanggal Supervisi : ………………………………

 Kondisi Nilai Keterangan
No. Dokumen Ketercapaian
Ada Tidak 1 2 3 4
Kartu Invetaris Barang 1 = kurang
1 2 = cukup
(KIB)
KIB A (Tanah) 3 = baik
4 = sangat
a. KIB B (Mesin dan
baik
Peralatan)
b. KIB C (Gedung dan
Bangunan)
c. KIB D (Jalan, irigasi,
dan jaringan)
d. KIB E (Asset tetap
lainnya)
Kartu Inventaris Ruangan
2
(KIR)
a. Ruang Kelas
b. Ruang Guru
c. Ruang Tata Usaha
d. Ruang Kepala Sekolah
e. Ruang Wakil Kepala
Sekolah
f. Ruang Perpustakaan
g. Ruang Laboratorium
h. Ruang Bimbingan dan
Konseling
i. Gudang

j. Musholla

k. UKS

l. WC

m. Kantin

3 SOP Pengadaan Barang

4 SOP Pemanfaatan Barang

SOP Pemeliharaan
5
Barang
Tata Tertib Pemanfaatan
6
Sarana prasarana

skor perolehan
Keterangan : Nilai akhir = x 100%
skor maksimal
Ketercapaian :
Amat baik (A) : 90 < A ≤ 100
Baik (B) : 80 < B ≤ 90
Cukup (C) : 70 < C ≤ 80
Kurang (K) : ≤ 70

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah, Guru yang disupervisi,

..................................... .....................................
NIP. NIP