Petunjuk:
1. Berilah tanda cek () pada kolom skor (1, 2, 3 dan 4) sesuai dengan kriteria yang tertera
pada kolom tersebut. Berikan catatan sesuai penilaian Anda!
2. Isilah instrumen dibawah ini sesuai dengan kondisi sekolah Saudara kemudian hitung
pencapaian skor yang telah diberikan tanda cek () sesuai rumus yang telah disediakan.
3. Pengisian instrumen dengan memeriksa bukti fisik yang telah dituliskan pada dokumen
pelaksanaan pemenuhan mutu dan juga mencatat kelebihan, kelemahan, masalah yang
dihadapi dan penyebabnya.
4. Bagian A adalah evaluasi proses keterlaksanaan pemenuhan mutu dan bagian B adalah
evaluasi input keterlaksanaan pemenuhan mutu. Pada setiap bagian, diisi program dan
kegiatan dari dokumen pelaksanaan pemenuhan mutu.
Hari/Tanggal :
Asesi (sasaran yang dimonev):
Jumlah Skor
Nilai akhir
predikat
…………………………………………..2020
Keterangan :
Skor 4 = apabila isinya benar dan lengkap
Skor 3 = apabila isinya benar tetapi kurang lengkap
Skor 2 = apabila isinya kurang tepat tetapi lengkap
Skor 1 = apabila tidak tepat dan tidak lengkap
Instrumen Telaah Proses Pembelajaran
Catatan
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Tindak Lanjut
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
………………………………….2020
Guru Mata Pelajaran Tim Monev Internal
------------------------- ---------------------------
NIP NIP
Instrumen Evaluasi Output
KONDISI
ASPEK YANG CATATAN
NO PROGRAM KEGIATAN Ada Tidak DESKRIPSI
DIEVALUASI
ada
………………………………………….2020
Guru Mata Pelajaran Tim Monev Internal
------------------------- ---------------------------
NIP NIP
Instrumen Evaluasi Outcomes
………………………………………….2020
Guru Mata Pelajaran Tim Monev Internal
Sekolah :----------------------------------------
Alamat :-----------------------------------------
Kabupaten/Kota :-----------------------------------------
Hari/Tanggal :----------------------------------------
--------------------------------------2020
Kepala Sekolah Tim Monev Internal
Nama Sekolah :
Tanggal Monev :
Petugas Monev :
A. Evaluasi Proses:
Temuan
Faktor penyebab
Saran perbaikan
B. Evaluasi Input:
Temuan
Faktor penyebab
Saran perbaikan
C. Evaluasi output
Catatan deskripsi
Saran perbaikan
D. Evaluasi Outcomes
Catatan deskripsi
Saran perbaikan
Lampiran Sebagai pelengkap bukti, Saudara diminta melampirkan bukti pelaksanaan seluruh
proses siklus monev internal misalnya data
guru yang dimonev, hasil analisis, foto dan atau video jika ada.
Tempat/tanggal
Kepala Sekolah Petugas Monev
……………………………………… .….………………………………..