PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

1 Januari 2023 s.d. 31 Desember 2023

NAMA : GURU
NIP : 999999999999999999
PANGKAT /GOL : PENATA MUDA (III/a)
JABATAN : GURU PERTAMA
UNIT KERJA : SDN SAMBAS

SDN SAMBAS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2023
 SASARAN KINERJA PEGAWAI MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL (GURU)

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN SAMBAS PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA GURU 1 NAMA KEPSEK
2 NIP 999999999999999999 2 NIP 888888888888888888
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA (III/a) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA (IV/a)
4 JABATAN GURU PERTAMA 4 JABATAN KEPALA SEKOLAH
5 UNIT KERJA SDN SAMBAS 5 UNIT KERJA SDN SAMBAS
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Terlaksananya Program Kerja Tersusunnya kurikulum pembelajaran pada satuan pendidikan Kualitas Persentase kurikulum pembelajaran 98%
Sekolah dalam bidang yang disusun *untuk ASPEK pada
Manajerial. Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Tersusunnya silabus pembelajaran Kuantitas Silabus pembelajaran yang disusun 12 silabus tersedia

Tersusunnya rencana pelaksanaan pembelajaran Kuantitas RPP /Modul belajar yang disusun 8 RPP

Terlaksananya kegiatan pembelajaran Kuantitas Jumlah pertemuan tatap muka 48 pertemuan

Tersusunnya alat ukur/soal sesuai mata pelajaran Kuantitas Alat ukur/soal yang disusun 12 soal

Terlaksananya penilaian dan evaluasi proses dan hasil belajar Kuantitas Penilaian atau evaluasi proses dan 4 kali
pada mata pelajaran di kelas hasil belajar yang dilakukan

Tersusunnya analisis hasil penilaian pembelajaran Kuantitas Analis hasil penilaian pembelajaran 4 kali
*untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Terlaksananya pembelajaran / perbaikan dan pengayaan Kuantitas Remedial yang dilaksanakan 4 kali tersedia
dengan memanfaatkan hasil penilaian dan evaluasi

Terlaksananya pemanfaatkan hasil penilaian dan evaluasi Kuantitas Pemanfaatan hasil remedial yang 4 kali
dilaksanakan

Terlaksananya pengawasan penilaian dan evaluasi terhadap Kuantitas Pengawasan penilaian dan evaluasi 2 kali
proses dan hasil belajar tingkat sekolah dan nasional proses dan hasil belajar yang
dilaksanakan

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya Pengembangan Terlaksananya pembimbingan siswa dalam kegiatan Kuantitas Jumlah pertemuan kegiatan 24 kegiatan
Kewirausahaan. ekstrakurikuler atau tugas lainnya ekstrakurikuler atau lainnya

2 Terlaksananya Kerja Tambahan Jumlah Kegiatan yang diikuti sebagai Angota PGRI Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 8 Kegiatan
Menjadi anggota atau Pengurus
Organisasi Profesi Guru
Kabupaten Sambas.

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Ekspektasi Khusus
Pimpinan tidak wajib diisi.
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan:
sah
5

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Sambas, 2 Januari 2023

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

GURU KEPSEK
NIP. 999999999999999999 NIP. 888888888888888888
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PERIODE PENILAIAN:

SDN SAMBAS 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 SK pembagian tugas mengajar

2 Peralatan kerja, ATK dan akses TIK

3 Koordinasi dan dukungan dari sekolah, guru, pegawai dan organisasi profesi dalam pelaksanaan tugas

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan pertemuan tatap muka yang dilaporkan setiap semester

2 Laporan pengawasan, bimbingan dan hasil bimbingan yang dilaporkan setiap semester

3 Laporan perencanaan dan persiapan pembelajaran yang dilaporkan setiap semseter

4 Laporan pengawasan dan evaluasi pembelajaran yang dilaporkan setiap semester

5 Laporan pelaksanaan kegiatan yang dilaporkan setiap bulan

6 Laporan pertemuan kegiatan ekstrakurikuler yang dilaporkan setiap semester

7 Laporan kegiatan di organisasi profesi guru yang dilaporkan setiap semester

KONSEKUENSI

1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka diberi penghargaan

2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka adanya teguran lisan dan atau tertulis serta evaluasi.

Sambas, 2 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

GURU KEPSEK
NIP. 999999999999999999 NIP. 888888888888888888
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL (GURU)

PERIODE: TRIWULAN I JANUARI SD MARET

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN SAMBAS PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA GURU 1 NAMA KEPSEK
2 NIP 999999999999999999 2 NIP 888888888888888888
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA (III/a) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA (IV/a)
4 JABATAN GURU PERTAMA 4 JABATAN KEPALA SEKOLAH
5 UNIT KERJA SDN SAMBAS 5 INSTANSI SDN SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
*untuk Hasil Capaian
BAIK Kinerja Organisasi,
POLA DISTRIBUSI: pilih salah satu
berdasarkan hasil
evaluasi kinerja
triwulanan; jika
belum ada, dapat
menggunakan hasil
dari periode
sebelumnya

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Terlaksananya Program Tersusunnya kurikulum Kualitas Persentase kurikulum 25% 25% berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kerja Sekolah dalam pembelajaran pada satuan pembelajaran yang disusun kurikulum 1. Sangat Baik
bidang Manajerial. pendidikan pemberlajaran yang 2. Pertahankan
disusun 3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Tersusunnya silabus Kuantitas Silabus pembelajaran yang 3 silabus 3 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
pembelajaran disusun silabus yang 1. Sangat Baik
disusun 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya rencana Kuantitas RPP /Modul belajar yang 2 RPP 2 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pelaksanaan pembelajaran disusun RPP/Modul belajar 1. Sangat Baik
yang disusun 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Terlaksananya kegiatan Kuantitas Jumlah pertemuan tatap 12 12 berdassrkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
pembelajaran muka pertemuan jumlah pertemuan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya alat ukur/soal Kuantitas Alat ukur/soal yang disusun 3 soal 3 berdasarkan soal (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
sesuai mata pelajaran yang disusun 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya penilaian dan Kuantitas Penilaian atau evaluasi 1 kali 1 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
evaluasi proses dan hasil proses dan hasil belajar penilaian atau 1. Sangat Baik
belajar pada mata pelajaran di yang dilakukan evaluasi yang 2. Pertahankan
kelas dilakukan 3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya analisis hasil Kuantitas Analis hasil penilaian 1 kali 1 kali bedasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
penilaian pembelajaran pembelajaran analisis hasil 1. Sangat Baik
penilaian yang 2. Pertahankan
disusun 3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Terlaksananya pembelajaran / Kuantitas Remedial yang 1 kali 1 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
perbaikan dan pengayaan dilaksanakan remedial yang 1. Sangat Baik
dengan memanfaatkan hasil dilaksanakan 2. Pertahankan
penilaian dan evaluasi 3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya pemanfaatkan Kuantitas Pemanfaatan hasil remedial 1 kali 1 berdasarkan hasil (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
hasil penilaian dan evaluasi yang dilaksanakan remedial 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya pengawasan Kuantitas Pengawasan penilaian dan 0 0 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
penilaian dan evaluasi evaluasi proses dan hasil 1. Sangat Baik
terhadap proses dan hasil belajar yang dilaksanakan 2. Pertahankan
belajar tingkat sekolah dan 3. Tingkatkan
nasional 4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya Terlaksananya pembimbingan Kuantitas Jumlah pertemuan kegiatan 6 Kegiatan 6 kegiatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
Pengembangan siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler atau lainnya berdasarkan 1. Sangat Baik rating dengan cara mengklik anak panah di
Kewirausahaan. ekstrakurikuler atau tugas laporan kegiatan 2. Pertahankan sebelah kanan bawah kolom kuning:
lainnya 3. Tingkatkan - DI ATAS EKSPEKTASI
4. Lanjutkan - SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)

2 Terlaksananya Kerja
Tambahan Menjadi
anggota atau Pengurus
Organisasi Profesi Guru
Kabupaten Sambas.
Jumlah Kegiatan yang diikuti
sebagai Angota PGRI
Kuantitas Jumlah laporan kegiatan
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
rating dengan cara mengklik anak panah di
sebelah kanan bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
2 Kegiatan 2 kegiatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
berdasarkan 1. Sangat Baik atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)
laporan kegiatan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. Lanjutkan

RATING HASIL KERJA*

DI ATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH
EKSPEKTASI**

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu) UMPAN BALIK wajib diisi
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat oleh Pejabat Penilai
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan Kinerja.
Ekspektasi Khusus
3. Tingkatkan Pimpinan tidak wajib diisi.
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 3. Tingkatkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 3. Tingkatkan

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA* *untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
rating dengan cara mengklik anak panah di
DI ATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH sebelah kanan bawah kolom kuning:
EKSPEKTASI** - DI ATAS EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI* - SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
#N/A - DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)
Sambas, 31 Maret 2023
Pejabat Penilai Kinerja

KEPSEK
NIP. 888888888888888888
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I JANUARI SD MARET

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PERIODE PENILAIAN:

SDN SAMBAS 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : GURU
NIP : 999999999999999999
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA (III/a)
JABATAN : GURU PERTAMA
UNIT KERJA : SDN SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : KEPSEK
NIP : 888888888888888888
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA (IV/a)
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA : SDN SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : HASNAN, S,Pd.I
NIP : 196603101986121002
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA ( IV/a )
JABATAN : KEPALA BIDANG PEMBINAAN SEKOLAH DASAR
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #N/A
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas, 31 Maret 2023 Sambas, 31 Maret 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

GURU KEPSEK
NIP. 999999999999999999 NIP. 888888888888888888
 MENU

Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari

Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.

Hasil Kerja Perilaku Kerja Predikat Kinerja Pegawai

Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Di Atas Ekspektasi BAIK
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK

Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi BAIK

Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL (GURU)

PERIODE: TRIWULAN II APRIL SD JUNI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN SAMBAS PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA GURU 1 NAMA KEPSEK
2 NIP 999999999999999999 2 NIP 888888888888888888
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA (III/a) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA (IV/a)
4 JABATAN GURU PERTAMA 4 JABATAN KEPALA SEKOLAH
5 UNIT KERJA SDN SAMBAS 5 INSTANSI SDN SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
*untuk Hasil Capaian
BAIK Kinerja Organisasi,
POLA DISTRIBUSI: pilih salah satu
berdasarkan hasil
evaluasi kinerja
triwulanan; jika
belum ada, dapat
menggunakan hasil
dari periode
sebelumnya

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Terlaksananya Program Tersusunnya kurikulum Kualitas Persentase kurikulum 50% 50% berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kerja Sekolah dalam pembelajaran pada satuan pembelajaran yang disusun kurikulum 1. Sangat Baik
bidang Manajerial. pendidikan pemberlajaran yang 2. Pertahankan
disusun 3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Tersusunnya silabus Kuantitas Silabus pembelajaran yang 6 silabus 6 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
pembelajaran disusun silabus yang 1. Sangat Baik
disusun 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya rencana Kuantitas RPP /Modul belajar yang 4 RPP 4 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pelaksanaan pembelajaran disusun RPP/modul belajar 1. Sangat Baik
yang disusun 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Terlaksananya kegiatan Kuantitas Jumlah pertemuan tatap 24 24 berdassrkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
pembelajaran muka pertemuan jumlah pertemuan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya alat ukur/soal Kuantitas Alat ukur/soal yang disusun 6 soal 6 berdasarkan soal (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
sesuai mata pelajaran yang disusun 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya penilaian dan Kuantitas Penilaian atau evaluasi 2 kali 2 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
evaluasi proses dan hasil proses dan hasil belajar penilaian atau 1. Sangat Baik
belajar pada mata pelajaran di yang dilakukan evaluasi yang 2. Pertahankan
kelas dilakukan 3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya analisis hasil Kuantitas Analis hasil penilaian 2 kali 2 kali bedasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
penilaian pembelajaran pembelajaran analisis hasil 1. Sangat Baik
penilaian yang 2. Pertahankan
disusun 3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Terlaksananya pembelajaran / Kuantitas Remedial yang 2 kali 2 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
perbaikan dan pengayaan dilaksanakan remedial yang 1. Sangat Baik
dengan memanfaatkan hasil dilaksanakan 2. Pertahankan
penilaian dan evaluasi 3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya pemanfaatkan Kuantitas Pemanfaatan hasil remedial 2 kali 2 berdasarkan hasil (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
hasil penilaian dan evaluasi yang dilaksanakan remedial 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya pengawasan Kuantitas Pengawasan penilaian dan 1 kali 1 kali berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
penilaian dan evaluasi evaluasi proses dan hasil pengawasan 1. Sangat Baik
terhadap proses dan hasil belajar yang dilaksanakan penilaian dan 2. Pertahankan
belajar tingkat sekolah dan evaluasi hasil 3. Tingkatkan
nasional belajar yang 4. ………………..
dilaksanakan

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya Terlaksananya pembimbingan Kuantitas Jumlah pertemuan kegiatan 12 Kegiatan 6 kegiatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
Pengembangan siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler atau lainnya berdasarkan 1. Sangat Baik rating dengan cara mengklik anak panah di
Kewirausahaan. ekstrakurikuler atau tugas laporan kegiatan 2. Pertahankan sebelah kanan bawah kolom kuning:
lainnya 3. Tingkatkan - DI ATAS EKSPEKTASI
4. Lanjutkan - SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)

2 Terlaksananya Kerja
Tambahan Menjadi
anggota atau Pengurus
Organisasi Profesi Guru
Kabupaten Sambas.
Jumlah Kegiatan yang diikuti
sebagai Angota PGRI
Kuantitas Jumlah laporan kegiatan
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
rating dengan cara mengklik anak panah di
sebelah kanan bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
4 Kegiatan 2 kegiatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
berdasarkan 1. Sangat Baik atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)
laporan kegiatan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. Lanjutkan

RATING HASIL KERJA*

DI ATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH
EKSPEKTASI**

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu) UMPAN BALIK wajib diisi
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat oleh Pejabat Penilai
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan Kinerja.
Ekspektasi Khusus
3. Tingkatkan Pimpinan tidak wajib diisi.
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 3. Tingkatkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 3. Tingkatkan

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA* *untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
rating dengan cara mengklik anak panah di
DI ATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH sebelah kanan bawah kolom kuning:
EKSPEKTASI** - DI ATAS EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI* - SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
#N/A - DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)
Sambas, 30 Juni 2023
Pejabat Penilai Kinerja

KEPSEK
NIP. 888888888888888888
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN II APRIL SD JUNI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PERIODE PENILAIAN:

SDN SAMBAS 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : GURU
NIP : 999999999999999999
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA (III/a)
JABATAN : GURU PERTAMA
UNIT KERJA : SDN SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : KEPSEK
NIP : 888888888888888888
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA (IV/a)
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA : SDN SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : HASNAN, S,Pd.I
NIP : 196603101986121002
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA ( IV/a )
JABATAN : KEPALA BIDANG PEMBINAAN SEKOLAH DASAR
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #N/A
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas, 30 Juni 2023 Sambas, 30 Juni 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

GURU KEPSEK
NIP. 999999999999999999 NIP. 888888888888888888
 MENU

Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari

Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.

Hasil Kerja Perilaku Kerja Predikat Kinerja Pegawai

Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Di Atas Ekspektasi BAIK
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK

Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi BAIK

Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL (GURU)

PERIODE: TRIWULAN III JULI SD SEPTEMBER

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN SAMBAS PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA GURU 1 NAMA KEPSEK
2 NIP 999999999999999999 2 NIP 888888888888888888
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA (III/a) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA (IV/a)
4 JABATAN GURU PERTAMA 4 JABATAN KEPALA SEKOLAH
5 UNIT KERJA SDN SAMBAS 5 INSTANSI SDN SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
*untuk Hasil Capaian
BAIK Kinerja Organisasi,
POLA DISTRIBUSI: pilih salah satu
berdasarkan hasil
evaluasi kinerja
triwulanan; jika
belum ada, dapat
menggunakan hasil
dari periode
sebelumnya

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Terlaksananya Program Tersusunnya kurikulum Kualitas Persentase kurikulum 75% 75% berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kerja Sekolah dalam pembelajaran pada satuan pembelajaran yang disusun kurikulum 1. Sangat Baik
bidang Manajerial. pendidikan pemberlajaran yang 2. Pertahankan
disusun 3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Tersusunnya silabus Kuantitas Silabus pembelajaran yang 9 silabus 9 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
pembelajaran disusun silabus yang 1. Sangat Baik
disusun 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya rencana Kuantitas RPP /Modul belajar yang 6 RPP 6 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pelaksanaan pembelajaran disusun RPP/Modul belajar 1. Sangat Baik
yang disusun 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Terlaksananya kegiatan Kuantitas Jumlah pertemuan tatap 36 36 berdassrkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
pembelajaran muka pertemuan jumlah pertemuan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya alat ukur/soal Kuantitas Alat ukur/soal yang disusun 9 soal 9 berdasarkan soal (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
sesuai mata pelajaran yang disusun 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya penilaian dan Kuantitas Penilaian atau evaluasi 3 kali 3 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
evaluasi proses dan hasil proses dan hasil belajar penilaian atau 1. Sangat Baik
belajar pada mata pelajaran di yang dilakukan evaluasi yang 2. Pertahankan
kelas dilakukan 3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya analisis hasil Kuantitas Analis hasil penilaian 3 kali 3 kali bedasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
penilaian pembelajaran pembelajaran analisis hasil 1. Sangat Baik
penilaian yang 2. Pertahankan
disusun 3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Terlaksananya pembelajaran / Kuantitas Remedial yang 3 kali 3 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
perbaikan dan pengayaan dilaksanakan remedial yang 1. Sangat Baik
dengan memanfaatkan hasil dilaksanakan 2. Pertahankan
penilaian dan evaluasi 3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya pemanfaatkan Kuantitas Pemanfaatan hasil remedial 3 kali 3 berdasarkan hasil (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
hasil penilaian dan evaluasi yang dilaksanakan remedial 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya pengawasan Kuantitas Pengawasan penilaian dan 0 0 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
penilaian dan evaluasi evaluasi proses dan hasil 1. Sangat Baik
terhadap proses dan hasil belajar yang dilaksanakan 2. Pertahankan
belajar tingkat sekolah dan 3. Tingkatkan
nasional 4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya Terlaksananya pembimbingan Kuantitas Jumlah pertemuan kegiatan 18 Kegiatan 18 kegiatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
Pengembangan siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler atau lainnya berdasarkan 1. Sangat Baik rating dengan cara mengklik anak panah di
Kewirausahaan. ekstrakurikuler atau tugas laporan kegiatan 2. Pertahankan sebelah kanan bawah kolom kuning:
lainnya 3. Tingkatkan - DI ATAS EKSPEKTASI
4. Lanjutkan - SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)

2 Terlaksananya Kerja
Tambahan Menjadi
anggota atau Pengurus
Organisasi Profesi Guru
Kabupaten Sambas.
Jumlah Kegiatan yang diikuti
sebagai Angota PGRI
Kuantitas Jumlah laporan kegiatan
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
rating dengan cara mengklik anak panah di
sebelah kanan bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
6 Kegiatan 6 kegiatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
berdasarkan 1. Sangat Baik atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)
laporan kegiatan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. Lanjutkan

RATING HASIL KERJA*

DI ATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH
EKSPEKTASI**

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu) UMPAN BALIK wajib diisi
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat oleh Pejabat Penilai
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan Kinerja.
Ekspektasi Khusus
3. Tingkatkan Pimpinan tidak wajib diisi.
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 3. Tingkatkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 3. Tingkatkan

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA* *untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
rating dengan cara mengklik anak panah di
DI ATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH sebelah kanan bawah kolom kuning:
EKSPEKTASI** - DI ATAS EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI* - SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
#N/A - DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)
Sambas, 30 September 2023
Pejabat Penilai Kinerja

KEPSEK
NIP. 888888888888888888
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN III JULI SD SEPTEMBER

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PERIODE PENILAIAN:

SDN SAMBAS 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : GURU
NIP : 999999999999999999
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA (III/a)
JABATAN : GURU PERTAMA
UNIT KERJA : SDN SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : KEPSEK
NIP : 888888888888888888
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA (IV/a)
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA : SDN SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : HASNAN, S,Pd.I
NIP : 196603101986121002
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA ( IV/a )
JABATAN : KEPALA BIDANG PEMBINAAN SEKOLAH DASAR
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #N/A
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas, 30 September 2023 Sambas, 30 September 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

GURU KEPSEK
NIP. 999999999999999999 NIP. 888888888888888888
 MENU

Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari

Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.

Hasil Kerja Perilaku Kerja Predikat Kinerja Pegawai

Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Di Atas Ekspektasi BAIK
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK

Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi BAIK

Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL (GURU)

PERIODE: TRIWULAN AKHIR* OKTOBER SD DESEMBER

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN SAMBAS PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA GURU 1 NAMA KEPSEK
2 NIP 999999999999999999 2 NIP 888888888888888888
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA (III/a) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA (IV/a)
4 JABATAN GURU PERTAMA 4 JABATAN KEPALA SEKOLAH
5 UNIT KERJA SDN SAMBAS 5 INSTANSI SDN SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
*untuk Hasil Capaian
BAIK Kinerja Organisasi,
POLA DISTRIBUSI: pilih salah satu
berdasarkan hasil
evaluasi kinerja
triwulanan; jika
belum ada, dapat
menggunakan hasil
dari periode
sebelumnya

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Terlaksananya Program Tersusunnya kurikulum Kualitas Persentase kurikulum 98% 98% berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kerja Sekolah dalam pembelajaran pada satuan pembelajaran yang disusun kurikulum 1. Sangat Baik
bidang Manajerial. pendidikan pemberlajaran yang 2. Pertahankan
disusun 3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Tersusunnya silabus Kuantitas Silabus pembelajaran yang 12 silabus 12 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
pembelajaran disusun silabus yang 1. Sangat Baik
disusun 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya rencana Kuantitas RPP /Modul belajar yang 8 RPP 8 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
pelaksanaan pembelajaran disusun RPP/Modul belajar 1. Sangat Baik
yang disusun 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Terlaksananya kegiatan Kuantitas Jumlah pertemuan tatap 48 48 berdassrkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
pembelajaran muka pertemuan jumlah pertemuan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya alat ukur/soal Kuantitas Alat ukur/soal yang disusun 12 soal 12 berdasarkan soal (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
sesuai mata pelajaran yang disusun 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya penilaian dan Kuantitas Penilaian atau evaluasi 4 kali 4 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
evaluasi proses dan hasil proses dan hasil belajar penilaian atau 1. Sangat Baik
belajar pada mata pelajaran di yang dilakukan evaluasi yang 2. Pertahankan
kelas dilakukan 3. Tingkatkan
4. ………………..

Tersusunnya analisis hasil Kuantitas Analis hasil penilaian 4 kali 4 kali bedasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
penilaian pembelajaran pembelajaran analisis hasil 1. Sangat Baik
penilaian yang 2. Pertahankan
disusun 3. Tingkatkan
4. ……………….. *untuk ASPEK pada
Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
Terlaksananya pembelajaran / Kuantitas Remedial yang 4 kali 4 berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) tersedia
perbaikan dan pengayaan dilaksanakan remedial yang 1. Sangat Baik
dengan memanfaatkan hasil dilaksanakan 2. Pertahankan
penilaian dan evaluasi 3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya pemanfaatkan Kuantitas Pemanfaatan hasil remedial 4 kali 4 berdasarkan hasil (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
hasil penilaian dan evaluasi yang dilaksanakan remedial 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya pengawasan Kuantitas Pengawasan penilaian dan 2 kali 2 kali berdasarkan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
penilaian dan evaluasi evaluasi proses dan hasil pengawasan 1. Sangat Baik
terhadap proses dan hasil belajar yang dilaksanakan penilaian dan 2. Pertahankan
belajar tingkat sekolah dan evaluasi hasil 3. Tingkatkan
nasional belajar yang 4. ………………..
dilaksanakan

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya Terlaksananya pembimbingan Kuantitas Jumlah pertemuan kegiatan 24 Kegiatan 24 kegiatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
Pengembangan siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler atau lainnya berdasarkan 1. Sangat Baik rating dengan cara mengklik anak panah di
Kewirausahaan. ekstrakurikuler atau tugas laporan kegiatan 2. Pertahankan sebelah kanan bawah kolom kuning:
lainnya 3. Tingkatkan - DI ATAS EKSPEKTASI
4. Lanjutkan - SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)

2 Terlaksananya Kerja
Tambahan Menjadi
anggota atau Pengurus
Organisasi Profesi Guru
Kabupaten Sambas.
Jumlah Kegiatan yang diikuti
sebagai Angota PGRI
Kuantitas Jumlah laporan kegiatan
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
rating dengan cara mengklik anak panah di
sebelah kanan bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
8 Kegiatan 8 kegiatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
berdasarkan 1. Sangat Baik atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)
laporan kegiatan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. Lanjutkan

RATING HASIL KERJA*

DI ATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH
EKSPEKTASI**

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu) UMPAN BALIK wajib diisi
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat oleh Pejabat Penilai
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan Kinerja.
Ekspektasi Khusus
3. Tingkatkan Pimpinan tidak wajib diisi.
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 3. Tingkatkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 3. Tingkatkan

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA* *untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih
rating dengan cara mengklik anak panah di
DI ATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH sebelah kanan bawah kolom kuning:
EKSPEKTASI** - DI ATAS EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI* - SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
#N/A - DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual
atasan dengan coret 2 dari 3 pilihan)
Sambas, 30 Desember 2023
Pejabat Penilai Kinerja

KEPSEK
NIP. 888888888888888888
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN AKHIR* OKTOBER SD DESEMBER

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PERIODE PENILAIAN:

SDN SAMBAS 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : GURU
NIP : 999999999999999999
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA (III/a)
JABATAN : GURU PERTAMA
UNIT KERJA : SDN SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : KEPSEK
NIP : 888888888888888888
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA (IV/a)
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA : SDN SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : HASNAN, S,Pd.I
NIP : 196603101986121002
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA ( IV/a )
JABATAN : KEPALA BIDANG PEMBINAAN SEKOLAH DASAR
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #N/A
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas, 30 Desember 2023 Sambas, 30 Desember 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

GURU KEPSEK
NIP. 999999999999999999 NIP. 888888888888888888
 MENU

Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari

Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.

Hasil Kerja Perilaku Kerja Predikat Kinerja Pegawai

Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Di Atas Ekspektasi BAIK
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK

Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi BAIK

Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah
SANGAT KURANG
Ekspektasi

Di Bawah
Ekspektasi

Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 BAIK SANGAT BAIK

BAIK BAIK

BUTUH BUTUH
PERBAIKAN PERBAIKAN

PERILAKU
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi KERJA