Formulir Indikator Mutu Nasional

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Bulan :
Indikasi (five moment) kebersihan
tangan Jumlah tindakan Jumlah Peluang
No Unit Petugas
I II III IV V Dilakukan tindakan
a b c d e f g h i j
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Total
Cara Pengisian:
1 Isilah bulan pengisian
2 Pada kolom b dan c, Tuliskan nama unit dan nama petugas yang diukur
3 Pada kolom d,e,f,g,h berikan tanda checklist jika dilakukan, tanda (-) jika tidak dilakukan, dan NA jika tidak ada peluang
4 Pada kolom I, tuliskan total tindakan yang dilakukan atau bertanda checklist
5 Pada kolom j, tuliskan total peluang yang bisa diukur pada periode observasi

Palangka Raya,
Pengumpul Data

(…......................................................)
 Formulir Indikator Mutu Nasional
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Bulan :
Sarung Kaca Tutup Sepatu
Masker Apron
Nama Tangan Mata Kepala Pelindung
No Unit Jenis Kegiatan Keterangan
petugas
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
a b c d e f g h i j k l m n o p q
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
Cara pengisian
1 Isilah Bulan Pengisian
2 Pada Kolom b, c, dan d, isilah unit , nama petugas dan jenis kegiatan yang diukur
3 Pada kolom e -p, berikan tanda checklist sesuai dengan kriteria dan yang dilakukan oleh petugas
4 Pada kolom q, berikan keterangan 0 atau 1 dengan kriteria sbb:
0 : Tidak Patuh (tidak tepat pemasangan, tepat apd dan sesuai indikasi)
1 : Patuh (tepat pemasangan, tepat apd dan sesuai indikasi)
Palangka Raya,
Pengumpul Data

(….........................................................)
 Formulir Indikator Mutu Nasional
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Bulan:

No Nama Petugas Pemberian Pengobatan Prosedur Tindakan Prosedur Diagnostik Kondisi Tertentu Keterangan

a b c d e f g
1

2
3
4
5
6
7

8
9

10
11

12
13
14

15
16

17
18
19

20
21
22

23
24
25
26

27
28
29
30
TOTAL
Cara Pengisian
1 Isilah bulan pengukuran
2 Pada Kolom b, isilah nama petugas yang diukur
3 Pada kolom c,d,e, dan f, berikan tanda chechlist jika dilakukan, berikan tanda (-) jika tidak dilakukan, berikan tanda NA jika tidak ada peluang
4 Pada kolom g, berikan kode 0 atau 1 dengan kriteria sbb:
0 Tidak Patuh (jika terdapat tanda (-))
1 Patuh (jika kolom c,d,e,f tercentang atau NA)
Palangka Raya,
Pengumpul Data

(…............................................................)
 Formulir Indikator Mutu Nasional
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Unit :
Bulan :

Status Jam dilakukannya Waktu tenggang

No Tanggal No.RM Jam advive SC Keterangan
Kehamilam SC (menit)

a b c d e f g h
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

TOTAL
Cara Pengisian:
1 Tuliskan Unit dan Bulan pengukuran
2 Pada kolom b,c,dm tuliskan tanggal, no.RM, dan status kehamilan
3 Pada Kolom e dan f, Tuliskan jam advice Sc dan jam dilakukannya SC di kamar operasi
4 Pada Kolom g, tuliskan selisih waktu dari jam advice SC sampai jam dilakukannya SC
5 Pada kolom h, berikan keterangan 0 atau 1 dengan kriteria sbb:
0 : Waktu Tanggap >30 menit
1 : Waktu Tanggap < 30 menit
Palangka Raya,
Pengumpul Data

(…................................................)
 Formulir Indikator Mutu Nasional
Waktu Tunggu Rawat Jalan Di Poliklinik

Unit :
Bulan :
Waktu Tenggang
No Tanggal Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Keterangan
(menit)
a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
Cara Pengisian:
1 Isilah bulan pengukuran
2 Pada kolom b dan c, isilah tanggal pengukuran dan no. RM pasien
3 Pada Kolom c dan e, isilah jam pendaftaran dan jam pasien di layani dokter
4 Pada kolom f, tuliskan selisih waktu dari jam pendaftaran sampai jam dilayani dokter
5 Pada kolom g, berikan kode 0 atau 1 dengan kriteria sbb:
0 : Waktu Tunggu >60 menit
1 : Waktu Tunggu < 60 menit
Palangka Raya,
Pengumpul Data

(…................................................)
 Penundaan Operasi Elektif

Bulan :
No Tanggal No.RM Jadwal Operasi Jam Mulai Operasi Waktu Tenggang (Menit) Keterangan
a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Cara Pengisian:
1 Isilah Bulan pengukuran
2 Pada kolom b dan c, tuliskan tanggal dan no.RM yang diukur
3 Pada Kolom d dan e, tuliskan jadwal operasi dan jam mulai dioperasi
4 Pada Kolom f, tuliskan selisih waktu dari jadwal operasi sampai jam mulai dioperasi
5 Pada Kolom h, berikan kode 0 atau 1 dengan kriteria sbb:
0 : Tidak Tertunda (< 1 jam)
1 : Tertunda (> 1 jam)
Palangka Raya,
Pengumpul Data

(…................................................)
 Formulir Indikator Mutu Nasional
Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Unit :
Bulan :
Waktu Visite
No Tanggal No. RM Keterangan
< 14.00 ≥ 14.00
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
Cara Pengisian:
Isilah Bulan pengukuran
Pada kolom b dan c, tuliskan tanggal dan no.RM yang diukur
Pada Kolom c dan d, berikan tanda checklist sesuai jam visite dokter
Pada kolom f,berikan kode 0 atau 1 dengan kriteria sbb:
0 : Tidak Patuh (> 14.00 wib)
1 : Patuh (<14.00 wib)
Palangka Raya,
Pengumpul Data

(…................................................)
 Formulir Indikator Mutu Nasional
Waktu Lapor Hasil tes Kritis Laboratorium

Bulan :
No Tanggal No.RM Jam Keluar Hasil Jam Hasil Dilaporkan Waktu Tenggang (Menit) Keterangan
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
Cara Pengisian:
1 Tuliskan bulan pengukuran
2 Pada Kolom b dan c, tuliskan tanggal dan no RM pengukuran
3 Pada kolom d dan e, tuliskan jam keluar hasil dan jam hasil dilaporkan
4 Pada kolom f, tuliskan selisih waktu dari jam keluar hasil sampai jam hasil dilaporkan
5 Pada kolom g, berikan tanda 0 atau 1 dengan kriteria sbb:
0 : Waktu Lapor > 30 menit
1 : Waktu Lapor < 30 menit
Palangka Raya,
Pengumpul Data

(….................................................................)
 Formulir Indikator Mutu Nasional
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Bulan
Jumlah R
Jumlah Lembar
Tanggal Total R
Resep
Sesuai Fornas Tidak Sesuai Fornas

a b c d e

TOTAL
Cara Pengisian:
1 Isilah bulan pengukuran
2 Pada kolom b, isilah tanggal pengukuran
3 Pada kolom c, tuliskan jumlah lembar resep yang diterima
4 Pada kolom d dan e, tuliskan jumlah R yang sesuai dan tidak sesuai dengan Fornas
5 Pada kolom f, tuliskan jumlah R yang diukur

Palangka Raya,
Pengumpul Data
(....................................................)
 Formulir Indikator Mutu Nasional
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Unit :
Bulan :

No. No.RM Diagnosa LOS Obat Penunjang Keterangan

a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Cara Pengisian
1 Tuliskan bulan Pengukuran
2 Pada kolom b dan c, tuliskan nomor RM dan diagnosa yang diukur
3 Pada kolom c, d dan e, berikan tanda checklis jika sesuai dengan CP dan tanda (-) jika tidak sesuai
4 Pada Kolom f, berikan tanda 0 dan 1 dengan kriteria sbb:
0 : Tidak Patuh (tidak sesuai CP)
1 : Patuh (sesuai CP)
Palangka Raya,
Pengumpul Data

(….................................................................)
 Formulir Indikator Mutu Nasional
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Bulan :
No Tanggal No.RM Awal Ulang Intervensi Keterangan
a b c d e f i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
Cata Pengisian:
1 Isilah bulan pegukuran
2 Pada kolom b dan c, isilah tanggal dan nomor RM
3 Pada kolom d, e, dan f berikan tanda chechlist jika dilakukan dan tanda (-) jika tidak dilakukan
4 Pada kolom g, Berikan keterangan 0 atau 1 dengan kriteria sbb:
0 : Tidak Patuh (jika terdapat tanda (-) pada kolom d/e/f)
1 : Patuh (jika pada kolom d,e,f terdapat tanda checklist)

Palangka Raya,
Pengumpul Data

(…...................................)
 Kepatuhan Waktu Tanggap Komplain
Bulan :
Waktu Tenggang
No. Tanggal No.RM Kategori Komplain Waktu Komplain Waktu Selesai Keterangan
(Jam)
a b c d e f g h
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
Cara Pengisian:
1 Tuliskan bulan pengukuran
2 Pada Kolom b dan c, tuliskan tanggal dan no RM
 Formulir Indikator Mutu Nasional
Kepuasan Pasien

Bulan
Jumlah unsur
No Unit Responden Total nilai persepsi
terisi
a b c d e
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
Cara Pengisian:
1 Isilah bulan pengukuran
2 Pada kolom b, tuliskan unit yang diukur
3 Pada kolom c, tuliskan nama atau kode responden
4 Pada kolom d, tuliskan Jumlah unsur terisi pada setiap responden
5 Pada kolom e, tuliskan jumlah total nilai persepsi pada setiap responden

Palangka Raya,
Pengumpul Data

(….............................................................)
 FORM PENGUKURAN

INDIKATOR MUTU NASIONAL