PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATES
Jl. Merdeka No. 12 Wates Blitar Telepon : (0342) 351068
email:pkm.wates@blitarkab.go.id/website:www.puskesmaswates.blitarkab.go.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor:B/440/587/409.11.28/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :dr.INDAH AMALIA
Nip :198103152015022002
Pangkat/Gol :Penata/IIIC
Jabatan :KEPALA UPT PUSKESMAS WATES

Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara:
Nama :Tn.Suwito
Nomer KTP :3505201006430001
TTL :Blitar,10 Juni 1943
Jenis Kelamin :Laki – Laki
Alamat :Dsn.Wates, Rt:3/Rw:2,Desa.Wates,Kec.Wates,Kab.Blitar

Pada tanggal 21 September 2022 Tepatnya pada jam 08.05 WIB

dikarenakan Suspected cerebral infraction with history Essential (Primary)
Hypertension.
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk digunakan
semestinya dan sebaik - baiknya.

Blitar, 21 September 2022

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Wates

dr.Indah Amalia
19810315 201502 2002