RM 10

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG BOBO 2
RUMAH SAKIT DR.SOETOMO SURABAYA

INSTRUMEN PENILAIAN KEJADIAN PHLEBITIS – VISUAL INFUSION PHLEBITIS (VIP)

Skor Hari Perawatan Ke

No Parameter Skor Tgl; Tgl; Tgl; Tgl; Tgl; Tgl;
P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 IV Line nampak sehat 0
2 Salah satu tanda-tanda berikut jelas
 Sedikit nyeri dekat IV Line
1
 Sedikit kemerahan dekat IV Line
3 Dua dari tanda berikut jelas
 Nyeri pada IV Line
2
 Kemerahan
 Pembengkakan
4 Semua tanda-tanda berikut ini adalah
jelas
 Nyeri sepanjang kanul 3
 Kemerahan
 Pembengkakan
5 Semua tanda-tanda berikut ini adalah
jelas
 Nyeri sepanjang kanul
5
 Kemerahan
 Pembengkakan
 Vena teraba keras
6 Semua tanda-tanda berikut ini adalah
jelas
 Nyeri sepanjang kanul
 Kemerahan 6
 Pembengkakan
 Vena teraba keras
 Periksia
TOTAL SKOR
Nama & Paraf yang Melakukan Penilaian

KETERANGAN SKALA PHLEBITIS

Intervensi:
0 = Tidak ada tanda phlebitis 1. Observasi kanul
1-2 = Tahap awal phlebitis 2. Resite kanul
3-4 = Awal trombophlebitis 3. Resite kanul dan pertimbangkan
5 = Stadium lanjut trombophlebitis perawatan
4. Memulai perawatan