LAPORAN KASUS MANAJEMEN PERAWATAN LUKA Ny.

‘ A ’ DENGAN

DIAGNOSA POST OP LAPARATOMI DI RSUP WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

A. BIODATA

1. IDENTITAS DIRI KLIEN

a. Nama : Ny, A

b. Umur : 28 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Alamat : Pangkep

e. Status Perkawinan : Kawin

f. Agama : islam

g. Suku : Bugis

h. Pendidikan : SMA sederajat

i. Tgl masuk: : 16/12/2018

j. Tgl Operasi: : 18/12/2018

k. Tgl. Pengkajian : 24/12/2018

l. Sumber Informasi : Klien dan keluarga

 2. PENGKAJIAN LUKA

a. pengkajian luka

ITEMS PENGKAJIAN TGL : TGL : TGL :

24/12/2018 25/12/2018 26/12/2018

1. UKURAN 1= P X L < 4 cm 5 5 5

LUKA 2= P X L 4 < 16 cm 21 cm 21 cm 21 cm

3= P X L 16 < 36 cm

4= P X L 36 < 80 cm

5= P X L > 80 cm

2. KEDALAMAN 1= stage 1 1 1 1

2= stage 2

3= stage 3
 4= stage 4

5= necrosis wound

3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat 2 2 2

2= batas tepi terlihat, menyatu dengan

luka

3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka

4= jelas tidak menyatu dengan dasar luka,

tebal

5= jelas, fibrotic, parut tebal /

hyperkeratonic

4. GOA 1= tidak ada 1 1 1

2= goa < 2 cm di area manapun

3= goa 2-4 cm < 50% pinggir luka

4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka

5= goa > 4 cm di area manapun

5. TIPE EKSUDAT 1= tidak ada 1 1 1

2= bloody

3= serosanguineous

4= serous

5= purulent

6. JUMLAH 1= kering 2 2 2

EKSUDAT 2= moist

3= sedikit
 4= sedang

5= banyak

7. WARNA KULIT 1= pink atau normal 1 1 1

SEKITAR 2= merah terang jika ditekan

LUKA 3= putih atau pucat

4= merah gelap/ abu-abu

5= hitam atau hyperpigmentasi

8. JARINGAN 1= no swelling atau edema 1 1 1

YANG EDEMA 2= non pitting edema < 4 cm disekitar

luka

3= non pitting edema > 4 cm disekitar

luka

4= pitting edema < 4 cm disekitar luka

5= krepitasi atau pitting edema > 4 cm

disekitar luka

9. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1 1 1 1

GRANULLASI 2= terang 100% jaringan granulasi

3= terang 50% jaringan granulasi

4= granulasi 25%

5= tidak ada jaringan granulasi

10. EPITELISASI 1= 100% epitelisasi 1 1 1

2= 75%-100% epitelisasi

3= 50%-75% epitelisasi
 4= 25%-50% epitelisasi

5= < 25% epitelisasi

SKOR TOTAL 15 15 15

PARAF DAN NAMA PETUGAS

25/12/2018
STATUS KONDISI LUKA
24/12/2018

26/12/2018
1 15 30 50

Jaringan sehat Regenerasi luka Degenerasi luka

Prediksi penembuhan luka

15 x 12 = 180 = 3,2

55 55

= 3 minggu proses penyembuhan

3. RIWAYAT KESEHATAN

a. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada bagian perut

b. RIWAYAT KELUHAN SEKARANG

Terdapat luka bekas operasi Laparatomi pada perut dengan ukuran 21 cm

disertai nyeri (ekspresi wajah meringis, skala nyeri: 5 ), kedalaman luka

stage 1, tepi luka samar tidak jelas terlihat, tidak terdapat goa, tipe eksudat

serous, jumlah eksudat moist, warna sekitar luka normal, tidak ada edema,

kulit utuh dan tidak ada epitelisasi, 100% epitelisasi dan keadaan umum

baik, berat dll, Vital sign : T.100/80 , N 88x/menit, S 36,50c, P. 22x/men

c. RIWAYAT KELUHAN MASA LALU

Keluhan di alami sejak 2 minggu yang lalu, klien mengeluh nyeri hilang

timbul pada bagian perut dan menjalar ke bagian seluruh abdomen sejak 1

minggu yang lalu, kemudian keluarga membawa klien ke RSUD pangkep,

setelah 4 hari di rawat di RSUD pangkep hanya di berikan obat anti nyeri,

dan di USG di RSUD Pangkep terdapat penyumbatan pada usus, kemudian

klien di rujuk ke RSUP Wahidin Sudirohusodo, klien pernah di operasi

sesar 1 bulan yang lalu.

d. Pengkajian Luka

a. Tipe luka (√ ) Akut ( ) Kronik

b. Tipe penyembuhan

( ) primary intention healing ( )delayed intention healing

(√) secondary intention healing

c. Kehilangan jaringan

(√ ) superfical thickness ( ) partial thickness ( ) full thickness

d. Penampilan klinis

(0%) nekrotik (0%) slough

(0%) granulasi (100%) epithelisasi

e. Lokasi luka : pada bagian perut

f. Pengukuran luka

( √) Two dimensional assessment

g. Faktor-faktor yang mempengaruhi dan atau menghambat penyembuhan

( ) DM ( √ ) Anemia ( ) Merokok

(√) Immobilitas ( ) Kemoterapi ( √ ) Infeksi

( ) Perilaku Klien ( ) Keganasan ( ) Radioterapi

( ) Hiperbilirubin ( ) Tidak diketahui

( ) Hipoalbumin

h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan

( ) Stroid ( ) NSAIDS ( ) Immunosuppresan

( ) Antibiotik ( ) Insulin ( ) .............................

i. Status Nutrisi

( √ ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek

( ) NGT ( √ ) IV / TPN ( ) Suplemen Nutrisi

( 45 kg) Berat Badan (158 cm) Tinggi Badan

( √ ) Berat badan dibawah rata-rata dibanding tinggi badan

( ) Berat badan di atas rata-rata dibanding tinggi badan

( ) Berat badan rata-rata sesuai dengan tinggi badan

 Gambar Luka

Tgl 24.12.2018 Tgl 25.12.2018 Tgl 26.12.2018

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan lab : tgl 17/12/2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujikan

WBC 16.55 4,0-10.0

RBC 3.78 4.50-6,50

HGB 9.8 13.0-17.0

HCT 30.1 40.0-54.0

MCV 79,6 80-100

MCH 25.9 27.0-32.0

MCHC 32.6 32.0-36.0

PLT 419 150-400

RDW-SD 42.9 37.0-54.0

RDW-CV 14.7 10.0-15.0

PDW 12.1 10.0-18.0

MPV 10.4 6.50-11.0

P-LCR 29.0 13.0-43.0

PCT 0.44 0.15-0.50

NRBC 0.00 0.00-99.9

NEUT 9.54 52.0-75.0

LYMPH 1.42 20.0-40.0

MONO 0.45 2.00-40.0

 EO 0.07 1.00-3.00

BASO 0.02 0.00-0.10

Pemeriksaan lab : 16-12-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Koagulasi

PT 11.1 10-14 Detik

INR 1.07 -

APTT 22.7 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH

Fungsi hati

Albumin 2.6 3.5-5.0 gr/dl

b. Pemeriksaan CT Whole Abdomen (Tanpa Kontras : tgl 16/12/2018

Kesan :

 Gambaran peritonitis

 Suspek massa uteri DD/proses infeksi

 Hepatomegaly

 Ascites disertai efusi pleura bilateral

  Terpasang gastric tube

Usul : MSCT Scan abdomen dengan kontras

5. TERAPHY:

Nama obat Dosis Indikasi

Ceftriaxsone I gr / 12 jam Ceftriaxone adalah obat antibiotik dengan

fungsi untuk mengobati berbagai macam

infeksi bakteri. Ceftriaxone termasuk ke

dalam kelas antibiotik bernama

cephalosporin yang bekerja dengan cara

menghentikan pertumbuhan bakteri

Metamizole 40 mg / 12 Metamizole adalah obat untuk mengobati

jam/ iv banyak tipe sakit seperti tumor, sakit setelah

operasi, atau luka. Obat ini juga dapat

diberikan ketika pengobatan dalam bentuk

lain tidak menunjukkan efek apapun.

Omeprazole 40 mg/ 24 Omeprazole adalah obat yang mampu

jam menurunkan kadar asam yang diproduksi di

dalam lambung. Obat golongan pompa

proton ini digunakan untuk mengobati

beberapa kondisi, yaitu nyeri ulu hati,

gastroesophageal reflux disease (GERD),

 dan tukak lambung akibat infeksi bakteri H.

A. Diagnosa

1. Gangguan integritas kulit

2. resiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan luka selama 3x, diharapkan gangguan

integritas kulit dapat teratasi (resiko infeksi tidak terjadi) dengan kriteria hasil :

 Integritas kulit membaik

 Drainase purulent berkurang

 Eritema di kulit sekitar tidak ada

B. Intervensi

1. Kaji karateristik luka

2. Lakukan pencucian luka

3. Lakukan debridement

4. Aplikasi dressing

5. Beri HE terkait kondisinya

6. Kolaborasi pemberian obat

C. Implementasi

Hari Pertama

Jam 08 – 15 wita

1. Mengkaji karateristik luka

Hasil : Luka berada pada stage 1 , P = 21 cm, terdapat sedikit cairan eksudat ,

tidak terdapat goa, tidak ada batas tepi luka, warna dasar luka : granulasi

(0%), slought (0 %), nekrotik (0%), epitelisasi (100%), warna sekitar luka

berwarna pink, terdapat tanda infeksi dengan leukosit 16.55, terdapat eksudat

serouse, nyeri dengan skala 5 pada saat di sentuh.

2. Melakukan pencucian luka

Hasil : Mencuci luka menggunakan NacL 09 %

3. Melakukan debridement

Hasil : tidak melakukan debritment

4. Mengaplikasi dressing

Hasil : dressing primer menggunakan cuticell classic , dressing sekunder

menggunakan kasa steril yang kering, dan dressing tersier mengunakan

hipafiks.

5. Memberi HE terkait kondisi/penyakitnya

Hasil: klien dan keluarga mengerti

6. Penatalaksaan obat

Hasil : nama obat,jam,dosis

 Hari Kedua

Jam 09 – 00 wita

1. Mengkaji karateristik luka

Hasil : Luka berada pada stage 1 , P = 21 cm, terdapat sedikit cairan eksudat ,

tidak terdapat goa, tidak ada batas tepi luka, warna dasar luka : granulasi

(0%), slought (0 %), nekrotik (0%), epitelisasi (100%), warna sekitar luka

berwarna pink. terdapat tanda infeksi dengan leukosit 16.55, terdapat eksudat

serouse, nyeri dengan skala 5 pada saat di sentuh.

2. Melakukan pencucian luka

Hasil : Mencuci luka menggunakan NacL 09 %

3. Melakukan debridement

Hasil : tidak melakukan debritment

4. Mengaplikasi dressing

Hasil : dressing primer menggunakan cuticell classic , dressing sekunder

menggunakan kasa steril yang kering, dan dressing tersier mengunakan

hipafiks.

5. Memberi HE terkait kondisi/penyakitnya

Hasil: klien dan keluarga mengerti

6. Penatalaksaan obat

Hasil : nama obat,jam,dosis

 Hari Ketiga

Jam 09 – 30 wita

1. Mengkaji karateristik luka

Hasil : Luka berada pada stage 1 , P = 21 cm, terdapat sedikit cairan eksudat ,

tidak terdapat goa, tidak ada batas tepi luka, warna dasar luka : granulasi

(0%), slought (0 %), nekrotik (0%), epitelisasi (100%), warna sekitar luka

berwarna pink, terdapat tanda infeksi dengan leukosit 16.55, terdapat eksudat

serouse, nyeri dengan skala 5 pada saat di sentuh.

2. Melakukan pencucian luka

Hasil : Mencuci luka menggunakan NacL 09 %

3. Melakukan debridement

Hasil : tidak melakukan debritment

4. Mengaplikasi dressing

Hasil : dressing primer menggunakan cuticell classic , dressing sekunder

menggunakan kasa steril yang kering, dan dressing tersier mengunakan

hipafiks.

5. Memberi HE terkait kondisi/penyakitnya

Hasil: klien dan keluarga mengerti

6. Penatalaksaan obat
Hasil : nama obat,jam,dosis
D. PEMBAHASAN

Setelah dilakukan perawatan luka pada Ny A selama 3 kali didapatkan hasil

Luka berada pada stage 1, P = 21, tidak ada eksudat (kering), tidak terdapat goa, ,

warna dasar luka: granulasi ( 0 %), nektorik ( 0 %), slought ( 0 %), epitelisasi (

100%), warna sekitar luka berwarna pink. Terdapat tanda infeksi : leukosit(

16.55) , hal tersebut memberi kesan bahwa keadaan luka Ny A tidak

mengalami kemajuan hal tersebut hal tersebut dapat di sebabkan karena luka

mengalami infeksi di mana kadar leukositnya 16.55.

Teknik Perawatan luka pada Ny A :

1. MANAJEMEN TIME

a. T : Tissue Manajemen ( Manajemen Jarinagn )

Pada perawatan luka Ny A tidak di lakukan manajemen

jaringan

b. I : Infection dan Implammantion Control

Untuk mneghindari terjadinya infeksi pada luka pasien maka

dilakukan pencucian luka pasien dengan mengunakan NaCl 0,9%,

luka di cuci mengunakan kasa yang telah di basahi, Menurut Irma P.

Arisanty, 2013 mencuci luka bertujuan untuk menghilangkan debris

organic dan inorganic, kontaminan dan bakteri, jaringan mati dan

keleibhan eksudat pada luka, serta meningkatkan kenyamanan pasien.

 Pada perawatan luka Ny W tidak sesuai dengan konsep
perawatan luka, di mana dalam pencucian luka tidak efektif karena
hanya mengunakan Cairan Nhcl 0,9% dan tidak mengunakan sabun
khusus pencucian luka, menurut Maryunani, 2015 bahwa Tujuan dari
mencuci luka adalah mengurangi insiden infeksi luka dan klonisasi
yang berlebihan, memberikan rehidrasi permukaan pada luka
untuk menyediakan lingkungan yang lembab, meminimalkan
trauma luka pada saat melepaskan material balutan yang lengket,
memudahkan pengkajian luka dan memberikan rasa nyaman pada
klien.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Beam 2006 bahwa
pencucian luka yang tepat dapat menciptakan lingkungan luka yang
optimal untuk menyembuhan luka
Setelah pencucian luka, luka dapat di kaji dan balutan luka

dapat di pasang.) Selanjutnya luka di keringkan dengan mengunakan

kassa.

c. M: Moisture Balance Manajmen ( Manajemen Pengaturan Kelembapan

Luka )

Untuk dressing primernya di gunakan Low Adherent (cuticell

classic) menurut Vanessa Jones, Joseph E Grey, dan Keith G Harding

Fungsi utama Low Adherent adalah untuk memungkinkan eksudat

masuk ke dressing sekunder. Sebagian besar diproduksi dalam bentuk

tulle, yang merupakan kain tenun terbuka yang direndam dalam parafin

lunak atau chlorhexidine, tekstil, atau film plastik berlapis-lapis atau

berlubang. Low Adherent dirancang untuk menampung cairan luka

dalam jumlah sedikit sampai sedang dan sangat berguna untuk pasien

dengan kulit sensitif atau rapuh.

Perawatan luka dan dressing yang digunakan pada Ny “A” sudah

sesuai dengan teori perawatan luka dengan menggunakan balutan moist

healing memberikan lingkungan luka dalam keadaan lembab sehingga

dapat mempersiapkan proses penyembuhan luka sesuai dengan waktu

yang sudah ditetapkan pada fase penyembuhan luka. Metode ini

menurut wahidin, 2013 secara klinis akan meningkatkan epitelisasi 30-

50%, meningkatkan sintesa kolagen sebanyak 50 %, rata-rata re-

epitelisasi dengan kelembaban 2-5 kali lebih cepat serta dapat

mengurangi kehilangan cairan dari atas permukaan luka . Moist Wound

Healing adalah mempertahankan isolasi lingkungan luka yang tetap

lembab dengan menggunakan balutan penahan-kelembaban, oklusive

dan semi oklusive sehingga penyembuhan luka dan pertumbuhan

jaringan dapat terjadi secara alami, dapat mempercepat penyembuhan 45

% dan mengurangi komplikasi infeksi dan pertumbuhan jaringan parut

residual. Sedangkan penggunaan balutan basah kering menurut teori

adalah sebagai balutan dengan menggunakan cara sekunder dan tersier

(Ismail dkk, 2009).

 Menjaga keseimbangan kelembapan luka dengan cara

mengunakan balutan yang mempunyai daya serap tinggi, untuk dressing

sekundernya mengunakan kassa dan di balut pada luka kemudian

mengunakan hipapix sebagai fiksasi.

d. E: Epitelisasion Advancement Manajemen ( Manajemen Tepi Luka )

Tidak dilakukan proses ini karena pada luka pasien tidak terdapat

jaringan epitelisasi.