LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M (62 TAHUN) DENGAN DIABETIK VENA ULCER

DI WOCARE CENTER BOGOR

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Peminatan Perawatan Luka

Pembimbing Akademik : Ns. M. Muin, S.Kep, Sp. Kep. Kom
Pembimbing Klinik : Ns.Fany Arighi Suhandi, S.Kep., CWCC(A)

Oleh :
EKO ARSETYANTO
22020118220096

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXIII

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M (51 TAHUN) DENGAN DIABETIK
VENA ULCER DI WOCARE CENTER BOGOR

1. PENGKAJIAN
No MR : 001.11.2019.3263

Tanggal Masuk : 07 November 2019

Tanggal pengkajian : 10 November 2019

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. M
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia / Tanggal Lahir : 01 Mei (62 tahun)
4. Agama : Islam
5. Status : Menikah
6. Pekerjaan :-
7. Alamat dan No. Telp : Jl. Pinang Merah II/31, Bogor (0816907880)

B. WALI PASIEN
1. Nama : Tn. A
2. Hub. Dengan pasien : Suami
3. Pekerjaan :-
4. Alamat dan No. Telp : Jl. Pinang Merah II/31, Bogor

C. RUJUKAN
: Sendiri

: Brosure

: Iklan

: Rumah sakit

: Saudara/Rekan
 Keterangan :
Pasien mengatakan mengetahui tentang Wocare dari saudara pasien yang
menyarankan adanya praktik perawatan luka

D. RENCANA PROGRAM
: Perawatan luka

: Perawatan stoma

: Perawatan kontinen

E. PENGKAJIAN UMUM
1. Riwayat Utama
Luka pada punggung kaki kiri bagian kiri yang disertai dengan
kemerahan dan bengkak pada sekitar luka.
2. Riwayat Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya luka muncul ketika bulan Agustus
lalu karena lecet dan diplester. Pasien telah memeriksakan lukanya
pada salah satu dokter di RSCM serta telah dilakukan tindakan
debridement surgical, dokterpun menyarankan untuk mengompres
luka menggunakan cairan NaCl 0,9%. Dan setelah itu dilakukukan
perwatan sendiri dirumah dengan kompres menggunakan NaCl
0,9%, luka pasien mengalami peradangan dan kaki pasien
membengkak. Awalnya pasien ingin memeriksakan kembali luka di
rumah sakit namun mendapatkan kabar dokter yang menangani
sedang tidak berada ditempat dan tidak dapat dipastikan kapan
bertemu, dan kemudian saudara pasien memberitahukan bahwa ada
tempat perawatan luka bernama Wocare. Pasien mengatakan
mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus dan penyakit jantung
serta saat ini sedang mengkonsumsi obat-obatan
3. Faktor Penyerta yang Mempengaruhi dan Menghambat
Penyembuhan

:Diabetes :Anemia :Rheumatoid arthritis

:Poor vascularity :IBD :Foregin Bodies

: Radioterapi :Immobility :Infection

: Smoking : Malignancy : Behavioural

: lain-lain
4. Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 67 kg
BMI : 27,9
Tekanan Darah : 150/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respiratory Rate : 23 kali/menit
Suhu : 370 C
GDS : 73 mg/dl

5. Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:

Tanda gejala hiperglikemi dan hipoglikemi

Pola Makan dan diet bagi pasien luka

Perawatan kaki

Senam kaki dan senam diabetes

Komplikasi DM

Manajemen Stress
F. PENGKAJIAN LUKA
Item Pengkajian Tanggal
7/11/2019 10/11/2019 13/11/2019 16/11/2019
Ukuran 1 : P x L < 4 cm 2 2
Luka 2 : P x L 4 < 16 cm
3 : P x L 16 < 36 cm
4 : P x L 36 < 80 cm
5 : P x L > 80 cm

Kedalam 1 : stage 1 4 4
2 : stage 2
3 : stage 3
4 : stage 4
5 : necrosis wound/unstage

Tepi Luka 1. Samar, tidak jelas terlihat 2 2

2. Terlihat, menyatu dengan dasar
luka
3. Terlihat, tidak menyatu dengan
dasar luka
4. Jelas, tidak menyatu dengan
dasar
5. Luka, tebalJelas, fibrotic, parut
tebal/hyperkeratonic

Goa 1 : tidak ada 1 1

2 : goa < 2 cm di area manapun
3 : goa 2-4 cm < 50%
4 : goa 2-4 cm >50%
 5 : goa >4 cm di area manapun
Tipe 1 : tidak ada 4 4
Eksudat 2 : bloody
3 : serosanguineous
4 : serous
5 : purulent

Jumlah 1 : kering 4 4
Eksudat 2 : moist
3 : sedikit
4 : sedang
5 : banyak

Warna Kulit 1 : pink atau normal 1 1

Sekitar 2 : merah terang jika ditekan
3 : putih/pucat/hipopigmentasi
4 : merah gelap/abu-abu
5 : hitam atau hiperpigmentasi

Jaringan 1 : no swelling atau edema 3 3

yang Edema 2 : edema – non pitting edema
3 : pitting edema < 4 cm
4 : pitting edema > 4 cm
5 : krepitasi

Jaringan 1 : kulit utuh atau stage 1 3 3

Granulasi 2 : granulasi 100%
3 : granulasi 50%
4 : granulasi 25%
 5 : tidak ada jaringan granulasi
Epitelisasi 1 : 100% epitelisasi 5 5
2 : 75% - 100% epitelisasi
3 : 50% - 70% epitelisasi
4 : 25% - 50% epitelisasi
5 : < 50% epitelisasi
TOTAL 29 29
G. PENGKAJIAN NYERI
- P (Prove) : nyeri timbul saat berjalan dan ketika ditekan di
daerah sekitar luka yang edema/bengkak
- Q (Quality) : nyeri terasa cenut - cenut dan terkadang terasa geli
- R (Region) : nyeri terasa di sekitar luka pada kaki sebelah kiri
- S (Scale) : skala nyeri 3
- T (Time) : nyeri yang dirasakan hilang timbul

H. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan ABPI (Angkle Brachial Pressure Index)
Pasien dilakukan pemeriksaan ABPI pada tanggal 5 November 2018,
hasil dari pemeriksaan yaitu :
Right angkle pressure : 150 mmHg
High arm pressure : 130 mmHg
ABPI :
Right angkle pressure 150
= = 1,15
130
High arm pressure

2. Pemeriksaan Penunjang lainnya

a. Jenis Pemeriksaan : Radiologi Pedis Sin Thorax
Tanggal pemeriksaan : 23 Agustus 2019, 20:31
Deskripsi :
- Jantung kesan tidak membesar
- Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
- Trakhea relatif ditengah
- Kedua hilus tidak menebal
- Corakan kedua vaskuler paru masih baik. Tidak tampak
infiltrat/nodul
- Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal
- Tulang-tulang kesan baik

Kesimpulan :

- Tak tampak kelaian radiologis pada jantung dan paru

 b. Jenis pemeriksaaan : Echocardiography
Tanggal pemeriksaan : 28 Agustus 2019
Single elemen data Normal
values
AORTA Root Diameter 31,4 (20-37)
Valve :
LEFT ATRIUM Dimension 33,1 (15-40)
LA/AO Ratio (1,3)
RIGHT VENTRICLE Dimension (30mm)
LEFT VENTRICLE Dimension (ED) 38,7
(ES) 24,2 (56mm)
Fract Shortening: 37,4% (variable)
LVPW thickness 10,7 (25%/>50%)
(ED) % (6-12mm)
Thickning: (30%)
Motion pattern: Normal
IVS 13,5 (6-12mm)
Thickness/ED:
% Thickening:
Motion Pattern: Normal -30%
IVS/LVPW (1,3)
Ratio: 3,8
EPSS: 98,4
E: 121
A: 0,812
E/A:
MITRAL VALVE Anterior leaflet: Amplitude (75mm/sec)
Slope (E-Fo)

Diastolic
Motion:
Systolic Motion:
Posterior Leaflet:
TRICUSPID VALVE : Normal PULMONARY
VALVE :
PVAccT 85
PERICARDIAL None
EFFEUSION:
Comments : Dimensi ruang
jantung: tidak
melebar
Dinding LV:
 menebal IVS
(LVMII:92,
RWT: 0,57)
LV wall motion:
global
normokinetik
Katup-katup
jantung: MR Mid
(VC:0,126)
LV fungsi
sistolik: baik
(EF:63%)
LV fungsi
diastolik:
pseudonormal
(E/A: 0,812, E/E:
12,55)
RV fungsi
sistolik: baik
(TAPSE: 23,6)
Trombus (-),
PE(-)
LVOT: 21,2
VTI: 18
Conclussion : Konsentrik
remodeling
Global
normokinetik
MR Mid
Fungsi sistolik
LV dan RV baik
Disfungsi
diastoloik grade
II

c. Jenis pemeriksaaan : Cathlab

Tanggal pemeriksaan : 29 Agustus 2019
HASIL :
Arteriografi Extremitas Inferior Sinistra: aorta abdominalis:
normal. A.Iliaka komunis: normal. A. Iliaka eksterna: normal. A.
Femoralis Superfisialis: oklusi total di distal dengan thrombus.
 A. Poplitea: normal. A. Tibialis Anterior: stenosis 80% di osteal-
proximal, thrombus (+). A. Tibialis Posterior: stenosis 90% di
osteal, thrombus (+). A. Peroneal: normal. A. Dorsalis Pedis dan
arcus plantaris dapat tervisualisasi
POBA ke SFA, ATA dan PTA sinistra: Guiding JR 3.5/6.
Wire V18 diinsersikan hingga melewati dista SFA. Dilakukan
dilatasi dengan baloon MUSTANG 5.0x80x135cm pada 18 atm
selama 180 detik di mid-distal SFA. Selanjutnya wire
diinsersikan hingga distal ATA maupun PTA, dilakukan dilatasi
dengan baloon ARMADA 18 2.5x100x150cm pada 12 atm
selama 60 detik di osteal-proximal ATA dan osteal PTA. Dari
evaluasi terlihat flow lancar di SFA, ATA, PTA hingga a.
Dorsalis pedis dan daerah arcus dengan residual thrombus.
Kontras : visipaue 320=200ml
Komplikasi : tidak ada
Perdarahan : minimal di daerah puncture
Hasil : PAD post POBA ke SFA, ATA, dan PTA sinistra
Anjuran : optimal medical terapi, heparinisasi dengan target
APTT 2-3x kontrol.
d. Jenis pemeriksaan :Echocardiography
Tanggal pemeriksaan : 24 oktober 2019
Resting echo
- Dimensi ruang jantung: tidak melebar (LA volume 39,
LAVI 23)
- Dinding janutung: LVH concetric remodeling (LVMass
109, LVMI 64, RWT 0,8)
- Katup: AR, TR, MR, PR mild
- Analisis segmental : Global Normokinetik (GLS average -
17,7%)
- Fungsi LV sistolik: baik (LVEF: 60,2%)
- Fungsi LV diastolik: disfungsi grade I (E/A:0,8 e’med:6,2
(E/e’=10,6), e’lat= 9,14 (E/e’: 7,2))
- Fungsi RV sistolik: baik (TAPSE 25,3mm)
- PE (positif) mild ukuran 1,7mm, Trombus(-), SEC(-)
- Other:
Stress echo
 - Maximum stress HR: 158bpm, 85% HR target= 134bpm
- Reason for termination: target HR tercapai
- Symptoms
- Chest pain: none
- Dyspnea: none
- Arrthytmia: none
- Other:
Stage Duration Heart BP Dobutamin comment
(mm:ss) Rate (mmHg) dose
(bpm) (mcg/kg/min)
Base lini I 15:00 75 135/57 -
Base 3:00 80 136/57 -
Low 3:00 135 175/94 5
Peak -

- AS parameters evaluation :
EF base: 61,6% -> EF stress: 55,2%
GLS base: -15,5% -> GLS stress: -14,5%
- Conclusion: Positive ischemic response
- Advice: Angiografi koroner

I. PENGKAJIAN KECEMASAN DENGAN HARS

Pernyataan 0 1 2 3 4
Perasaan Ansietas: V
cemas, firasat buruk, takut akan
pikiran sendiri, mudah tersinggung
Ketegangan: V
merasa tegang, lesu, tak bisa istirahat
tenang, mudah terkejut, mudah
menangis, gemetar, gelisah

Ketakutan:
pada gelap, pada orang asing, ditinggal V
sendiri, pada binatang besar, pada
keramaian lalu lintas, pada kerumunan
orang banyak
Gangguan Tidur: V
sukar masuk tidur, terbangun malam
hari, tidak nyenyak, bangun dengan
lesu, banyak mimpi-mimpi, mimpi
buruk, mimpi menakutkan
Gangguan Kecerdasan: V
sukar konsentrasi, daya ingat buruk
Perasaan Depresi: V
hilangnya minat, berkurangnya
kesenangan pada hobi, sedih, bangun
dini hari, perasaan berubah-ubah
sepanjang hari
Gejala Somatik (Otot): V
sakit dan nyeri di otot-otot, kaku,
kedutan otot, gigi gemerutuk, suara
tidak stabil
Gejala Somatik (Sensorik): V
tinitus, penglihatan kabur, muka merah
atau pucat, merasa lemah, perasaan
ditusuk-tusuk
Gejala Kardiovaskuler: V
takikardi, berdebar, nyeri di dada,
denyut nadi mengeras, perasaan
lesu/lemas seperti mau pingsan, detak
jantung menghilang (berhenti sekejap)
Gejala Respiratori: V
rasa tertekan atau sempit di dada,
perasaan tercekik, sering menarik
napas, napas pendek/sesak
Gejala Gastrointestinal: V
sulit menelan, perut melilit, gangguan
pencernaan, nyeri sebelum dan sesudah
makan, perasaan terbakar di perut, rasa
penuh atau kembung, mual, muntah,
buang air besar lembek, kehilangan
berat badan, sukar buang air besar
(konstipasi)
Gejala Urogenital: V
sering buang air kecil, tidak dapat
menahan air seni, amenorrhoe,
menorrhagia, menjadi dingin (frigid),
ejakulasi praecocks, ereksi hilang,
impotensi
Gejala Otonom: V
mulut kering, muka merah, mudah
 berkeringat, pusing, sakit kepala,
bulu-bulu berdiri
Tingkah Laku Pada Wawancara: V
gelisah, tidak tenang, jari gemetar, kerut
kening, muka tegang, tonus otot
meningkat, napas pendek dan cepat,
muka merah

TOTAL: 14 (kecemasan ringan)

Keterangan:
<17 indicates mild severity
18–24 mild to moderate severity
25–30 moderate to severe

J. PENGOBATAN YANG SEDANG DILAKUKAN

- Aspilet 80 mg
- Palsatran
- Furosemid

K. GAMBARAN LUKA

Gambar 1. Luka tampak samping

 Luka berada pada punggung kaki kiri bagian kiri. Keadaan luka stage IV terdapat
slough dan undermining (goa), kaki tampak kemerahan dan bengkak.

2. ANALISA DATA
N Data Fokus Masalah Etiologi
o
1 DS : Kerusakan Gangguan
. - Ny. M mengatakan luka integritas metabolisme
sejak ±2 minggu yang jaringan (00044) tubuh, mekanik
lalu, luka bertambah
lebar dan mulai bengkak
serta kemerahan
- Ny. M mengatakan
sebelumnya luka pernah
dikompres
menggunakan NaCl
0,9%
- Ny. M mengatakan saat
ini mengkonsumsi obat
Aspilet 80 mg,
Palsatran, Furosemid
- Ny. M mengatakan 2
hari yang lalu
mengalami demam
- Tn.P mengeluh nyeri:
P (Prove) : nyeri
timbul saat berjalan dan
ketika ditekan di daerah
 sekitar luka yang
edema/bengkak
Q (Quality) : nyeri
terasa cenut-cenut dan
terkadang terasa geli
R (Region) : nyeri
terasa terasa di sekitar
luka pada kaki sebelah
kiri
S (Scale) : skala nyeri 3
- T (Time) : nyeri yang
dirasakan hilang timbul

DO :
- Luka berada pada
punggung kaki kiri
sebelah kii
- Tampak luka dengan
keadaan stege IV,
terdapat slough 20%dan
goa arah J.6 2 cm,
eksudat serosa sedang,
kaki tampak kemerahan
dan bengkak
- Skor Bates Jensen
modified : 29
- GDS : 73 mg/dl
- Suhu : 370C
- Hasil pemeriksaan
radiologi yaitu : suspek
osteomilitis di proksimal
metatarsal III dan os
cunaiforme lateral
2 DS : Resiko Manajemen
. - Ny. M mengatakan ketidakstabilan diabetes tidak
menderita diabetes kadar glukosa tepat
mellitus darah (00179)
- Ny. M mengatakan
sering merasa ingin
BAK, sering merasa
lapar dan mengantuk
- Ny. M mengatakan
 menyukai makanan
manis-manis dan jarang
melakukan olahraga
- Ny. M mengatakan
kurang mengetahui
mengenai diit yang tepat
untuk diabetes
DO :
- GDS : 73 mg/dl
- Tinggi Badan : 155 cm
- Berat Badan : 67 kg
- BMI : 27,9
- Tanda-tanda vital :
TD : 150/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 370C
RR : 23 x/menit
3 DS : Ansietas (00146) Perubahan
. - Ny. M mengatakan takut status kesehatan
jika lukanya tidak bisa
sembuh
- Ny. M mengatakan takut
jika harus diamputasi
DO :
- Hasil pengkajian
kecemasan
menggunakan HARS
yaitu : 14 (Kecemasan
ringan)
- Ny. M tampak tegang
ketika dilakukan
perawatan

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Kerusakan integritas jaringan (00044) berhubungan dengan gangguan
metabolisme tubuh, mekanik
- Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah (00179) berhubungan
dengan manajemen diabetes tidak tepat
- Ansietas (00146) berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan Wound Care (3660)
jaringan berhubungan keperawatan selama 4x45 menit 1. Monitor WEI (wound bed, eksudat
dengan gangguan diharapkan masalah keperawatan dan infeksi) pada luka
metabolisme tubuh, kerusakan integritas jaringan dapat 2. Lakukan perawatan luka dengan
mekanik teratasi dengan kriteria hasil : manajemen TIME
1. Terdapat warna dasar luka (Tissue management, Inflamation &
merah 100% infection control, Moisture balance,
2. Tidak terdapat odor dan Epithel edge advancement)
3. Tidak terdapat tanda-tanda 3. Gunakan peralatan steril untuk
infeksi pada luka : merawat luka klien.
a. Dolor : tidak terdapat 4. Lakukan perawatan luka dengan 3M :
nyeri disekitar luka - M1 : Mencuci luka dengan clean
b. Kalor : ekstremitas tidak care dan acidic water
teraba hangat - M2 : Mengangkat jaringan mati
c. Tumor : tidak terdapat - M3 : Memilih dressing
peningkatan derajat 5. Dorong klien untuk diet yang adekuat
edema dengan rendah gula dan tinggi
d. Rubor : Tidak terdapat protein.
eritema pada kulit sekitar 6. Dorong klien untuk memakai lotion
luka secara rutin di sekitar balutan luka
4. Skor nyeri 3 turun menjadi 1
atau tidak nyeri sama sekali Infection Control (6540)
1. Monitor tanda gejala infeksi pada
luka (dolor, kalor, tumor, rubor,
fungsio laesa)
2. Anjurkan klien untuk menjaga
 balutan agar tetap kering dan bersih
3. Berikan informasi mengenai tanda-
tanda infeksi sistemik dan infeksi
pada luka
2. Resiko ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Hyperglycemia Management (2120)
kadar glukosa darah keperawatan selama 4 x 24 jam 1. Monitor kadar glukosa darah
berhubungan dengan diharapkan masalah keperawatan 2. Monitor tanda dan gejala
manajemen diabetes resiko ketidakstabilan kadar glukosa hiperglikemi: puliuria, polidipsia,
tidak tepat darah pada Ny. M dapat teratasi polifage, kelemahan, letargi, malaise,
dengan kriteria hasil : pandangan kabur atau sakit kepala
1. Glukosa darah Ny. M dalam 3. Monitor tanda-tanda vital (tekanan
batas normal yaitu <110 mg/dl darah, nadi, suhu, RR)
2. Tanda-tanda vital dalam batas 4. Berikan insulin sesuai resep
normal yaitu : 5. Instruksikan pasien dan keluarga
- Tekana Darah mengenai pencegahan, tanda-tanda
Systole : <120 mmHg hiperglikemi
Diastole : <80 mmHg
- Nadi : 60-100 x/menit
- Respiratory rate : 18-24
x/menit
- Suhu : 36,5-37,30C
3. Klien dan keluarga mengetahui
mengenai manajemen penyakit
diabetes mellitus

3. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Anxiety Management (5820)

dengan perubahan status keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi tingkat kecemasan klien
kesehatan diharapkan masalah keperawatan dengan skala HARS.
ansietas pada Ny. M dapat teratasi 2. Kaji penyebab cemas
dengan kriteria hasil : 3. Dengarkan segala keluhan klien
 1. Angka kecemasan dengan skala terkait penyakitnya.
HARS turun dari 14 4. Bantu klien untuk mengidentifikasi
(kecemasan ringan) menjadi 6 situasi penyebab cemasnya.
(kecemasan ringan) 5. Anjurkan klien untuk melakukan
2. Ekspresi Ny. M tenang, tidak nafas dalam dan teknik relaksasi.
tampak cemas Teaching : Disease Process (5602)
1. Kaji pengetahuan klien tentang
kondisinya sekarang
2. Jelaskan tentang kondisi klien saat
ini
3. Jelaskan tentang pengertian, tanda
gejala, dan juga penatalaksanaan
4. Jelaskan tentang terapi apa saja
yang mungkin dijalani klien dan
bagaimana prosedurnya
Coping Management (5230)
1. Anjurkan keluarga klien untuk
memberikan dukungan untuk klien

5. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. M
No. RM : 001.11.2019.3263
No. Tanggal Dx. Tindakan keperawatan Evaluasi Formatif TTD
Keperawatan
1 Senin 1 dan 2 Menyiapkan alat untuk S : Klien mengatakan
10/11/2019 perawatan luka dan menderita sakit DM sejak
melakukan pemeriksaan 15 tahun yang lalu
tekanan darah serta GDS O : Hasil cek GDS : 73
mg/dl dan Tekanan Darah
150/70 mmHg

1 Melakukan pengkajian luka S : klien mengatakan

sebelumnya luka muncul
ketika bulan Agustus lalu
karena lecet dan diplester.
Klien telah memeriksakan
lukanya pada salah satu
dokter di RSCM serta
telah dilakukan tindakan
debridement surgical,
dokterpun menyarankan
untuk mengompres luka
menggunakan cairan NaCl
0,9%. Dan setelah itu
dilakukan perawatan
sendiri dirumah dengan
kompres menggunakan
NaCl 0,9%, luka pasien
mengalami peradangan
dan kaki pasien
membengkak
O :
- Luka berada pada
punggung kaki kiri
 sebelah kiri
- Tampak luka
dengan keadaan
stege IV, terdapat
slough 20%dan goa
arah J.6 2 cm,
eksudat serosa
sedang, kaki tampak
kemerahan dan
bengkak

1 Melakukan observasi S : Klien mengatakan

perawatan luka dengan sebelumnya mengompres
menajemen TIME dan luka dengan NaCl 0,9%
implementasi berupa 3M dan menutup luka dengan
(Mencuci, membuang kassa.
jaringan mati, dan memilih O : Melakukan perawatan
dressing) luka
M1
- Mencuci luka
menggunakan
acidic water dan
sabun gentle
antiseptic.
- Mengeringkan
luka
menggunakan
kassa steril
- Memberian terapi
 ozon serta
infrared ±15
menit.
- Memberikan
gentle antisepthic
PHMB (Poly
Hexamethylene
biguade) 0,3%
M2
- Membuang
jaringan mati dan
slough
menggunakan
teknik
debridemen
mekanik
M3
- Memberikan
primary dressing
meliputi zink
cream
(Metcovazin) dan
cadexomar iodine
(iodosorb)
- Memberikan
secondary
dressing meliputi
kassa steril,
orthopedic wolf
 (cellona) dan
crepe bandage.

1 Melakukan pengkajian S :
tanda-tanda infeksi yang Klien mengatakan merasa
meliputi dolor, tumor, kalor nyeri
dan rubor - P (Provoke) nyeri
disebabkan karena
terdapat luka pada
kaki, nyeri
dirasakan pada saat
berjalan dan pada
saat ditekan
- Q (Quality) nyeri
yang dirasakan
cenut-cenut dan
terkadang terasa geli
- R (Region) nyeri
dirasakan disekitar
luka
- S (Scale) nyeri skala
3 (VAS)
- T (Time) nyeri
dirasakan hilang
timbul.
O : Klien tampak meringis
ketika dilakukan palpasi
disekitar luka serta ketika
debridemen mekanik
 dilakukan. Tampak
kemerahan dan
edema/bengkak pada kaki.

1 dan 2 Menjelaskan kondisi luka S : klien berkata “berarti

dan memberikan pendidikan luka saya infeksi apa tidak
kesehatan mengenai ya mas ? Apakah nanti
manajemen DM serta saya akan diamputasi ?
mengenai nutrisi yang baik Apakah luka saya bisa
untuk penyembuhan luka sembuh? Iya mas mba,
kepada klien dan istri klien nanti saya akan coba
untuk mengkonsumsi putih
telur seperti yang
disarankan”
O : klien dan keluarga
tampak aktif dan antusias
bertanya kepada perawat.
Tampak ekspresi klien dan
keluarga lebih tenang
ketika perawat selesai
melakukan diskusi dengan
klien

3 Memandu klien untuk S : -

melakukan relaksasi napas O : Hasil pengkajian
dalam kecemasan menggunaka
skala ukur HARS : 14
(kecemasan ringan), klien
tampak mengikuti dan
 melakukan relaksasi napas
dalam, klien tampak lebih
nyaman dan tidak gelisah
2 Kamis 1 dan 2 Menyiapkan alat untuk S : -
13/11/2019 perawatan luka dan O : Hasil cek GDS : 202
melakukan pemeriksaan mg/dl dan Tekanan
tekanan darah serta GDS Darah 170/86 mmHg

1 Melakukan pengkajian luka S : Klien mengatakan

selama 3 hari, klien tidak
membuka balutan sama
sekali, dan menghindari
luka dari air
O : tampak luka stage
IV dengan keadaan red
80%, slaugh 20%,
eksudat serosa dan
sedang, goa arah J.6
sudah mulai tak tampak,
kulit sekitar luka tampak
kemerahan dan maserasi,
ukuran luka 6,5x2 cm,
tepi luka jelas menyatu
dengan dasar luka, tidak
berbau, terdapat jaringan
granulasi, dan epitelisasi
<25%.

1 Melakukan observasi S : Klien mengatakan

perawatan luka dengan bersedia untuk dilakukan
menajemen TIME dan perawatan luka.
perawatan luka dengan 3M O : Melakukan perawatan
(Mencuci, membuang luka
jaringan mati, dan memilih M1
topikal therapy tepat guna) - Mencuci luka
menggunakan
acidic water dan
sabun gentle
antiseptic.
- Mengeringkan
luka
menggunakan
kassa steril
- Memberian terapi
ozon serta
infrared ±15
menit.
- Memberikan
gentle antisepthic
PHMB (Poly
Hexamethylene
biguade)
M2
- Membuang
jaringan mati dan
 biofilm
menggunakan
teknik
debridemen
autolisis dan
debridemen
mekanik
M3
- Memberikan
primary dressing
meliputi zink
cream
(Metcovazin) dan
cadexomar iodine
(iodosorb)
- Memberikan
secondary
dressing meliputi
kassa steril,
orthopedic wolf
(cellona) dan
crepe bandage.

1 Melakukan pengkajian S : klien mengatakan tidak

tanda-tanda infeksi yang merasa panas pada
meliputi dolor, tumor, kalor kakinya, dan kadang
 dan rubor merasa gatal. Klien
mengatakan masih merasa
nyeri
P (Provoke) nyeri
disebabkan karena
luka pada kaki dan
terasa nyeri ketika
Ny. M berjalan
Q (Quality) nyeri
yang dirasakan
cenut-cenut dan
terkadang terasa geli
R (Region) nyeri
dirasakan disekitar
luka
S (Scale) nyeri skala
2 (VAS)
T (Time) nyeri
dirasakan hilang
timbul.
O : tidak tampak adanya
kemerahan pada kulit
disekitar luka, tampak
adanya edema, klien
terkadang tampak
meringis ketika dilakukan
massase disekitar luka

1 dan 2 Menjelaskan kondisi luka S : klien berkata

 kepada klien dan keluarga “bagaimana kondisi luka
serta melakukan evaluasi saya mas” apakah sudah
terhadap pendidikan membaik ?Saya kemarin
kesehatan mengenai mutrisi sudah mencoba untuk
yang baik untuk mengkonsumsi putih telur.
penyembuhan luka yang Saya sangat berharap luka
telah diberikan pada kaki saya segera
sembuh
O : klien dan keluarga
tampak aktif dan antusias
bertanya kepada perawat.
Tampak ekspresi klien dan
keluarga lebih tenang
ketika perawat selesai
melakukan diskusi dengan
klien

3 Melakukan evaluasi relaksasi S : -

napas dalam O : klien tampak
melakukan relaksasi napas
dalam yang pada
pertemuan sebelumnya
telah diajarkan, klien
tampak nyaman dan tidak
gelisah. Hasil pengkajian
kecemasan yaitu skor
HARS : 6
16/11/2019 1 dan 2 Menyiapkan alat untuk S : -
perawatan luka dan O : Hasil cek GDS : 181
 melakukan pemeriksaan mg/dl dan Tekanan
tekanan darah serta GDS Darah 169/80 mmHg

1 Melakukan pengkajian luka S : Klien mengatakan

sebelumnya selama 3 hari,
klien tidak membuka
balutan sama sekali, dan
menghindari luka dari air
O : Tampak luka stage
IV dengan keadaan red
85%, slough 15% dan
tendon expose, eksudat
serosa dengan jumlah
sedang, goa arah J.5 2,5
cm dan J.6 3 cm, tampak
edema disekitar luka,
ukuran luka 2,5 x 2 cm,
tepi luka jelas menyatu
sebagian dengan dasar
luka, tidak berbau,
terdapat jaringan
granulasi, dan epitelisasi
<25%

1 Melakukan observasi S : Klien mengatakan

perawatan luka dengan bersedia untuk dilakukan
menajemen TIME dan perawatan luka.
perawatan luka dengan 3M O : Melakukan perawatan
(Mencuci, membuang luka
jaringan mati, dan memilih M1
topikal therapy tepat guna). - Mencuci luka
menggunakan
acidic water dan
sabun gentle
antiseptic.
- Mengeringkan
luka
menggunakan
kassa steril
- Memberian terapi
ozon serta
infrared ±15
menit.
- Memberikan
gentle antisepthic
PHMB (Poly
Hexamethylene
biguade) 0,3%
M2
- Membuang
jaringan mati
menggunakan
teknik
debridemen
autolysis dan
debridemen
mekanik
M3
 - Memberikan
primary dressing
meliputi absorban
alginate, zink
cream
(Metcovazin) dan
cadexoma iodine
(iodosorb)
- Memberikan
secondary
dressing meliputi
kassa steril,
orthopedic wolf
(cellona) dan
crepe bandage

1 Melakukan pengkajian S : klien mengatakan tidak

tanda-tanda infeksi yang
meliputi dolor, tumor, kalor
dan rubor
merasa panas pada
kakinya, dan tidak merasa
gatal. Klien mengatakan
terkadang masih merasa
nyeri
P (Provoke) nyeri
disebabkan karena
luka pada kaki dan
tindakan debridemen
mekanik
Q (Quality) nyeri
yang dirasakan
 cenut-cenut dan
terkadang terasa geli
R (Region) nyeri
dirasakan disekitar
luka
S (Scale) nyeri skala
2 (VAS)
T (Time) nyeri
dirasakan hilang
timbul.
O : tidak tampak adanya
kemerahan pada kulit
disekitar luka, tidak
tampak adanya edema,
klien terkadang tampak
meringis dan melakukan
nafas dalam ketika
dilakukan debridemen
mekanik.

1 dan 2 Menjelaskan kondisi luka S : klien berkata

kepada klien dan keluarga “bagaimana kondisi luka
saya mba” apakah sudah
jauh membaik dari yang
kemarin-kemarin?
O : klien dan keluarga
tampak aktif dan antusias
bertanya kepada perawat.
Tampak ekspresi klien dan
 keluarga lebih tenang
ketika perawat selesai
melakukan diskusi dengan
klien
19/11/2019 1 dan 2 Menyiapkan alat untuk S : -
perawatan luka dan O : Hasil cek GDS : 202
melakukan pemeriksaan mg/dl dan Tekanan Darah
tekanan darah serta GDS 161/83 mmHg

1 Melakukan pengkajian luka S : Klien mengatakan

sebelumnya selama 3 hari,
klien tidak membuka
balutan sama sekali, dan
menghindari luka dari air.
Namun menurut klien
sejak kemarin luka
mengalami rembes.
O : tampak luka stage IV
dengan keadaan red 90%,
slough 10%, eksudat
serosa dengan jumlah
banyak, goa arah tidak
ada, ukuran luka 2,3 x 2
cm (PxL 4<16 cm), tepi
luka jelas menyatu dengan
dasar luka, tidak berbau,
terdapat jaringan
granulasi, dan epitelisasi
<25%
1 Melakukan observasi S : Klien mengatakan
perawatan luka dengan bersedia untuk dilakukan
menajemen TIME dan perawatan luka.
perawatan luka dengan 3M O : Melakukan perawatan
(Mencuci, membuang luka
jaringan mati, dan memilih M1
topikal therapy tepat guna) - Mencuci luka
menggunakan
acidic water dan
sabun gentle
antiseptic.
- Mengeringkan
luka
menggunakan
kassa steril
- Memberian terapi
ozon serta
infrared ±15
menit.
- Memberikan
gentle antisepthic
PHMB (Poly
Hexamethylene
biguade) 0,3%
M2
- Membuang
 jaringan mati
menggunakan
teknik
debridemen
autolisis dan
debridemen
mekanik
M3
- Memberikan
primary dressing
meliputi absorban
alginate, zink
cream
(Metcovazin) dan
cadexoma iodine
(iodosorb)
- Memberikan
secondary
dressing meliputi
kassa steril,
orthopedic wolf
(cellona) dan
crepe bandage.

1 Melakukan pengkajian S : klien mengatakan tidak

tanda-tanda infeksi yang merasa panas pada
meliputi dolor, tumor, kalor kakinya, dan tidak merasa
dan rubor gatal. Klien mengatakan
terkadang masih merasa
nyeri
P (Provoke) nyeri
disebabkan karena
luka pada kaki dan
tindakan debridemen
mekanik
Q (Quality) nyeri
yang dirasakan
cenut-cenut dan
terkadang terasa geli
R (Region) nyeri
dirasakan disekitar
luka
S (Scale) nyeri skala
2 (VAS)
T (Time) nyeri
dirasakan hilang
timbul.
O : tidak tampak adanya
kemerahan pada kulit
disekitar luka, tidak
tampak adanya edema,
klien terkadang tampak
meringis dan melakukan
nafas dalam ketika
dilakukan debridemen
 mekanik.

1 dan 2 Menjelaskan kondisi luka S : klien berkata

kepada klien dan keluarga “bagaimana kondisi luka
saya mba” apakah sudah
jauh membaik dari yang
kemarin-kemarin?
O : klien dan keluarga
tampak aktif dan antusias
bertanya kepada perawat.
Tampak ekspresi klien dan
keluarga lebih tenang
ketika perawat selesai
melakukan diskusi dengan
klien

6. Evaluasi
Nama : Ny. M
No. RM : 001.11.2019.3263

Tgl Diagnosa keperawatan Evaluasi Ttd

10/11/19 Kerusakan integritas jaringan S :
(00044) berhubungan dengan - Klien mengatakan setelah diberikan perawatan pada
gangguan metabolisme tubuh, luka dikakinya.
mekanik - Klien juga mengatakan akan selalu menggunakan
sandal khusus untuk DM dan menuruti saran dari
perawat seperti tidak membuka balutan, menjaga
balutan agar tidak terkena air, dan makan makanan
 tinggi protein seperti putih telur.
- Klien mengatakan akan lebih menjaga luka
- Klien mengatakan merasa nyeri
P (Provoke) nyeri disebabkan karena terdapat luka pada
kaki, nyeri dirasakan pada saat berjalan dan pada saat
ditekan
Q (Quality) nyeri yang dirasakan cenut-cenut dan
terkadang terasa geli
R (Region) nyeri dirasakan disekitar luka
S (Scale) nyeri skala 3 (VAS)
T (Time) nyeri dirasakan hilang timbul.
O : Tampak luka stage IV, jumlah eksudat sedang dan serosa,
goa arah J.6 < 2 cm tampak kemerahan dan bengkak disekitar
luka, tepi luka menyatu dengan dasar luka, tidak berbau,
terdapat jaringan granulasi, dan epitelisasi <25%. Skor Bates
Jensen Modifiaed : 29
A : Masalah keperawatan gangguan integritas jaringan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kontrol pada Kamis/ 13 November 2019
- Monitor tanda gejala infeksi pada luka (dolor, kalor,
tumor, rubor, fungsio laesa)
- Lakukan perawatan luka dengan manajemen TIME
(Tissue management, Inflamation & infection control,
Moisture balance, dan Epithel edge advancement)
- Lakukan perawatan luka dengan 3M
- Anjurkan klien untuk menjaga balutan agar tetap kering
dan bersih
Resiko ketidakstabilan kadar S :
glukosa darah (00179) - Klien mengatakan setelah diberikan penjelasan tentang
berhubungan dengan manajemen DM dan proses penyembuhan luka
manajemen diabetes tidak tepat - Klien mengatakan akan lebih menjaga pola makannya
O:
- Tekanan darah : 150/70 mmHg
- GDS: 73 g/dL
A : masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Evaluasi mengenai pola makan/diit yang dilakukan
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu,
RR)

Ansietas (00146) berhubungan S :

dengan perubahan status - Klien mengatakan rasa cemas klien berkurang.
kesehatan - Klien merasa lebih tenang
- Klien mengatakan menjaga pikirannya agar tidak
mengalami stres
O:
- Raut wajah klien tampak tegang khawatir
- skor HARS 14 (kecemasan ringan)
- klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam dengan
mandiri
A : masalah kecemasan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu,
RR)
- Kaji tingkat kecemasan menggunakan HARS
- Evaluasi terapi relaksasi nafas dalam
13/11/19 Kerusakan integritas jaringan S :
(00044) berhubungan dengan - Klien mengatakan setelah diberikan perawatan pada
gangguan metabolisme tubuh, luka dikakinya, klien merasa lebih tenang.
mekanik - Klien juga mengatakan selalu menggunakan sandal
khusus untuk DM dan menjaga lukanya dengan cara
tidak membuka balutan, menjaga balutan agar tidak
terkena air.
- Klien mengatakan tidak demam, tidak merasa panas
dan gatal pada luka.
- Klien mengatakan terkadang masih merasa nyeri.
P (Provoke) nyeri disebabkan karena luka pada kaki
dan terasa nyeri ketika Ny. M berjalan.
Q (Quality) nyeri yang dirasakan cenut-cenut dan
terkadang terasa geli
R (Region) nyeri dirasakan disekitar luka
S (Scale) nyeri skala 2 (VAS)
T (Time) nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Tampak luka stage IV, red 80%, slaugh 20%, eksudat
serosa dan sedang, kulit sekitar luka tampak edema dan
maserasi, ukuran luka 6,5x2 cm (PxL 4<16 cm), tepi
luka jelas menyatu dengan dasar luka, tidak berbau,
terdapat jaringan granulasi, dan epitelisasi <25%,
 A:
Masalah keperawatan gangguan integritas jaringan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kontrol pada Senin/ 16 November 2019
- Monitor tanda gejala infeksi pada luka (dolor, kalor,
tumor, rubor, fungsio laesa)
- Lakukan perawatan luka dengan manajemen TIME
(Tissue management, Inflamation & infection control,
Moisture balance, dan Epithel edge advancement)
- Lakukan perawatan luka dengan 3M
- Anjurkan klien untuk menjaga balutan agar tetap kering
dan bersih.

Resiko ketidakstabilan kadar S :

glukosa darah (00179) - Klien mengatakan akan lebih menjaga luka dan pola
berhubungan dengan makannya
manajemen diabetes tidak tepat O :
- TD : 170/86 mmHg, GDS: 202 g/dL
A:
resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah pada Ny. M
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Evaluasi mengenai pola makan/diit yang dilakukan

Ansietas (00146) berhubungan S :

- Klien mengatakan cemasnya berkurang setelah
 dengan perubahan status diberikan penjelasan tentang proses penyembuhan luka.
kesehatan O:
- Ekspresi klien masih tegang dan khawatir
- Skor HARS 6 (kecemasan ringan)
- klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam dengan
mandiri
A:
Masalah kecemasan pada Ny. M teratasi
P : pertahankan intervensi
16/11/19 Kerusakan integritas jaringan S :
(00044) berhubungan dengan - Klien mengatakan setelah menjalani perawatan selama
gangguan metabolisme tubuh, 3 kali kunjungan, klien merasa lebih baik.
mekanik - Klien mengatakan selalu menjaga balutan agar tetap
kering dan bersih
- Klien juga selalu menggunakan sepatu khusus DM.
- Klien mengatakan tidak demam, tidak merasa panas
dan gatal pada luka
- Klien mengatakan terkadang masih merasa nyeri.
P (Provoke) nyeri disebabkan karena luka pada kaki.
Q (Quality) nyeri yang dirasakan cenut-cenut dan
terkadang terasa geli
R (Region) nyeri dirasakan disekitar luka
S (Scale) nyeri skala 2 (VAS)
T (Time) nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Tampak luka stage IV dengan keadaan red 85% dan
slough 15% tendon expose, eksudat serosa dengan
jumlah sedang, tampak edema disekitar luka, ukuran
 luka 2,5 x 2 cm (PxL 4<16 cm), tepi luka jelas menyatu
sebagian dengan dasar luka, tidak berbau, terdapat
jaringan granulasi, dan epitelisasi <25%.
A:
Masalah keperawatan gangguan integritas jaringan pada Ny.
M belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kontrol pada Kamis/ 19 November 2019
- Monitor tanda gejala infeksi pada luka (dolor, kalor,
tumor, rubor, fungsio laesa)
- Lakukan perawatan luka dengan manajemen TIME
(Tissue management, Inflamation & infection control,
Moisture balance, dan Epithel edge advancement)
- Lakukan perawatan luka dengan 3M
- Anjurkan klien untuk menjaga balutan agar tetap kering
dan bersih
glukosa darah (00179) S :
berhubungan dengan - Klien mengatakan akan menjaga pola makan.
manajemen diabetes tidak tepat O :
- Tekanan Darah : 169/80 mmHg, GDS : 181 g/dL
A:
Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah pada Ny.
M belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Evaluasi mengenai pola makan/diit yang dilakukan
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu,
 RR)
19/11/19 Kerusakan integritas jaringan S :
(00044) berhubungan dengan - Klien mengatakan setelah menjalani perawatan di
gangguan metabolisme tubuh, Wocare, luka pada kaki klien semakin membaik.
mekanik - Klien mengatakan selalu menjaga balutan agar tetap
kering dan bersih.
- Klien mengatakan tidak demam, tidak merasa panas
dan gatal pada luka
- klien mengatakan terkadang merasa nyeri.
P (Provoke) nyeri disebabkan karena luka pada kaki
dan tindakan debridemen mekanik.
Q (Quality) nyeri yang dirasakan cenut-cenut dan
terkadang terasa geli
R (Region) nyeri dirasakan disekitar luka
S (Scale) nyeri skala 2 (VAS)
T (Time) nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Tampak luka stage IV dengan keadaan red 90%, slough
10%, eksudat serosa dengan jumlah banyak, tampak
edema disekitar luka, ukuran luka 2,3 x 2 cm (PxL
4<16 cm), tepi luka jelas menyatu dengan dasar luka,
tidak berbau, terdapat jaringan granulasi, dan epitelisasi
<25%
A:
Masalah keperawatan gangguan integritas jaringan pada Ny.
M belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 - Kontrol pada Senin/ 22 November 2019
- Monitor tanda gejala infeksi pada luka (dolor, kalor,
tumor, rubor, fungsio laesa)
- Lakukan perawatan luka dengan manajemen TIME
(Tissue management, Inflamation & infection control,
Moisture balance, dan Epithel edge advancement)
- Lakukan perawatan luka dengan 3M
- Anjurkan klien untuk menjaga balutan agar tetap kering
dan bersih

glukosa darah (00179) S :

berhubungan dengan -
manajemen diabetes tidak tepat O :
- Tekanan darah : 161/83 mmHg, GDS : 202 g/dL
A:
Masalah keperawatan resiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah pada Ny. M belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Evaluasi mengenai pola makan/diit yang dilakukan
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu,
RR)
- Anjurkan keluarga klien untuk memberikan dukungan
untuk klien
 GRAFIK PERKEMBANGAN

a. Grafik Skor Bates Jensen

Skor Bates Jensen

42
41
40

38
Series1
36
35
34

32
Pertemuan I 5/11/2018 Pertemuan IV 15/11/2018

Grafik 1 diatas menunjukkan bahwa terdapat perubahan pada skor Bates

Jensen Tn.P, dimana pada pertemuan ke-1 skornya adalah 41, dipertemuan ke-
4 skor Betes Jensen berubah menjadi 35 artinya terdapat perkembangan yang
signifikan pada luka.

b. Grafik Hasil Pemeriksaan GDS

Hasil Pemeriksaan Gula Darah

250

200 202 202

181
150
Hasil Pemeriksaan
100
Gula Darah
73
50

0
Pertemuan Pertemuan Pertemuan Pertemuan
1 2 3 4
Grafik 2 menunjukkan hasil pemeriksaan gula darah sewaktu pada Ny. M
tidak stabil dan diatas batas normal. Hasil pemeriksaan GDS terendah yaitu
pada pertemuan pertama 73 mg/Dl.

c. Grafik kecemasan HARS

Skor HARS
16
14 14
12
10
8
Series1
6 6
4
2
0
Pertemuan I 5/11/2018 Pertemuan II 8/11/2018

Grafik 3 menunjukkan bahwa terdapat perubahan pada tingakat

kecemasan pada Ny. M. Kecemasan berkurang dimana terdapat
perubahan pada skor HARS dari 14 menjadi 6 setelah dilakukan
perawatan.
 DOKUMENTASI PERKE MBANGAN LUKA

Kunjungan I (5 November 2018) Kunjungan II (8 November 2018)

Kunjungan III 12 November 2018) Kunjungan IV 15 November 2018)