PENGKAJIAN LUKA

Identitas Pasien
Nama : Ny. Arditie Jenis Kelamin (Perempuan)
Usia : 32 tahun
Diagnosa : ulkus lasertum
WOCN/ETN NURSE : kelompok 9 A

LOKASI LUKA ( beri tanda X )

Depan Belakang

ITEMS PENGKAJIAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL

1. UKURAN 1= P X L < 4 cm 17/11/19

LUKA 2= P X L 4 < 16 cm
3= P X L 16 < 36 cm 1
4= P X L 36 < 80 cm
5= P X L > 80 cm

2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3 2
4= stage 4
5= necrosis wound

3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat

2= batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka, tebal 2
5= jelas, fibrotic, parut tebal/ hyperkeratonic

4. GOA 1= tidak ada 1

 2= goa < 2 cm di area manapun
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
5= goa > 4 cm di area manapun

5. TIPE 1= tidak ada

EKSUDATE 2= bloody
3= serosanguineous 3
4= serous
5= purulent

6. JUMLAH 1= kering
EKSUDATE 2= moist
3= sedikit 2
4= sedang
5= banyak

7. WARNA 1= pink atau normal

KULIT SEKITAR 2= merah terang jika di tekan
LUKA 3= putih atau pucat atau hipopigmentasi 2
4= merah gelap / abu2
5= hitam atau hyperpigmentasi

8. JARINGAN 1= no swelling atau edema

YANG EDEMA 2= non pitting edema kurang dari < 4 cm disekitar
luka
3= non pitting edema > 4 cm disekitar luka 1
4= pitting edema kurang dari < 4 m disekitar luka
5= krepitasi atau pitting edema > 4 cm

9. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1

GRANULASI 2= terang 100 % jaringan granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi 5
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi

10. EPITELISASI 1= 100 % epitelisasi

2= 75 % - 100 % epitelisasi
3= 50 % - 75% epitelisasi 5
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi

SKOR TOTAL 24
PARAF DAN NAMA PETUGAS Kelompok
9A
STATUS KONDISI LUKA

1 15 30 55

Jaringan Regenerasi 36 Degenerasi

Sehat luka luka

( beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka ) X= 30

N = 30 X 12 /55
A. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

Klien mengatakan nyeri pada bagian Terdapat luka pada bagian patela
sekitar luka P : nyeri pada luka robek akibat jatuh dari motor
Klien mengatakan jika kemana mana harus Q : nyeri seperti tertusuk
dibantu oleh orang tua ataupun saudara R : nyeri pada bagian lutut
Klien mengatakan nyeri saat ditekuk S : skala nyeri 7
kakinya T : nyeri ketika digerakkan
Klien mengatakan nyerinya hilang timbu Terlihat klien ketika berjalan pincang-pincang ,
pada luka dan kaki tidak bisa ditakikkan di atas tempat
Klien mengatakan ketika berjalan kakinya tidur
terasa sangat sakit TD : 110/80 mmhg
N : 93 x/m
RR : 18 x/m
S : 37,4 c

B. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
Klien mengatakan nyeri
pada bagian sekitar luka
Klien mengatakan nyeri saat
ditekuk kakinya
Klien mengatakan nyerinya
hilang timbu pada luka
Klien mengatakan ketika
berjalan kakinya terasa
sangat sakit

DO :
P : nyeri pada luka robek
akibat jatuh dari motor
Q : nyeri seperti tertusuk
R : nyeri pada bagian lutut
 S : skala nyeri 7
T : nyeri ketika digerakkan

Terlihat klien ketika berjalan

pincang-pincang , dan kaki
tidak bisa ditakikkan di atas
tempat tidur

2. DS : Kerusakan integrias kulit

Adanya luka laseratum
Klien mengatakan luka
pada bagian lutut kaki
timbul karena jatuh dari
motor dan tergores aspal
motor sehingga
menimbulkan luka terbuka
Klien mengatakan tidak mau
dijahit pada bagian luka
Klien mengatakan nyeri
pada luka sampai terjadi
keram

DO :
Terdapat luka pada bagian
patella atau lutut dengan
panjang luka 2 x 2 cm = 4
cm
Luka termasuk dalam stage
2
Batas tepi luka terlihat,
menyatu dengan dasar luka
Tidak ada goa, tidak ada
jaringan yang bergranulasi ,
tidak ada jaringan yang
sudah epitelisasi, dan tidak
ada edema
 Jumlah eksudat moist sedikit

3. DS : Hambatan mobilitas fisik

Adanya nyeri pada
Klien mengatakan ketika
luka ketika digerakkan
digerakkan terasa sakit
Klien mengatakan bisa
bejalan namun masih perlu
dibantu
Klien mengatakan ketika
ditekuk masih terasa sangat
sakit

DO :
Terlihat klien tidak dapat
menaikkan kakinya ke
tempat tidur jika tidak ada
bantuan
TD : 110/80 mmhg
N : 93 x/m
RR : 18 x/m
S : 37,4 c

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 17/11/19
cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan 17/11/19
dengan adanya luka laseratum pada
bagian lutut kaki

Hambatan mobilitas fisik berhubungan

3. 17/11/19
dengan adanya nyeri pada luka ketika
digerakkan

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
 (Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil nama jelas
(PES)

E. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
 Melakukan pengkajian pada luka
H:
Ukuran luka : 1 = 2 x 2 = 4 cm
Kedalaman : 2 = stage 2
Tepi luka : 2 = batas tepi terlihat, menyatu dengan
dasar luka
Goa : 1 = tidak ada goa
Tipe eksudat : 3 = serosanguineous
Jumlah eksudat : 2 = moist
Warna kulit sekitar luka : 2 = merah terang jika
ditekan
Jaringan yang edema : 1 = no swelling atau edema
Jaringan granulasi : 5 = tidak ada jaringan granulasi
Epitelisasi : 5 = < 25 % epitelisasi
R : klien mengatakan lukanya tak kunjung sembuh
 Melakukan penkajian nyeri pada pasien
H:
P : nyeri pada luka robek akibat jatuh dari motor
Q : nyeri seperti tertusuk
R : nyeri pada bagian lutut
S : skala nyeri 6
T : nyeri ketika digerakkan
Respon : klien mengatakan nyeri pada luka masih ada

 Melakukan perawtan luka laseratum pada pasien

 Mencuci dengan cairan nacl 0,9 %
  Membuang jaringan nekrotik
 Memilih topikal terapi yaitu metcovazine untuk
melembabkan luka
H : luka setelah dilakukan perawatan lebih bagus
dibandingkan yang sebelum perawatan
R : klien merasa senang dilakukn perawatan luka

 Menganjurkan klien untuk melakukan teknik

relaksasi nafas dalam saat nyeri terasa
H : klien mengikuti apa yang diajarkan
R : lebih rileks
 Menganjurkan klien untuk melkukan ROM aktif
setiap pagi dan sore hari
H : saat dilakukan ROM aktif klien mengikuti
perintah dengan baik
R : klien bisa berjalan namun terasa sakit ngilu ngilu

F. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1. S :
O:
A:
P : Intervensi dilanjutkan
 Lakukan pengkajian nyeri pada klien
 Lakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri

S:
O:
A:
P : Intervensi dilanjutkan
 Lakukan pengkajian luka
 Lakukan perawatan luka modern pada
pasien
S:
O:
A:
P : Intervensi dilanjutkan
 Monitoring ttv saat sebelum dan sesudah
melakukan rom
 Lakukan latihan rom aktif pada pasien
 Bantu klien dalam berjalan
 PROGRES dan DOKUMENTASI
PENGKAJIAN LUKA

Identitas Pasien
Nama : Ny. Arditie (Perempuan)
Usia : 32 tahun
Diagnosa : Luka laseratum
WOCN/ETN NURSE : Kelompok 9 A

GAMBAR PROGESS LUKA

Sebelum dicuci Sesudah dicuci

Date : 17 November 2019 Date : 17 November 2019 Date :

Date : Date : Date :

Date : Date : Date :

CATATAN:

Klien mengalami kecelakaan sepeda motor sudah 3 minggu menimbulkan luka lseratum
namun tidak mau dijahit karena sudah pernah merasakan rasanya dijahit dan klien tidak
mau lagi dijahit, klien tidak ada riwayat diabetes mellitus. Dari hasil pengkajian didapat
Luka infeksi, dengan eksudate sedikit serosanguineous, tidak ad bau odour, besar luka 2 x
2 cm dengan presentase luka 6% slough dan 94% red. Klien mengatakan nyeri pada area
luka saat digerakkan. Berdasarkan hasil scoring pada skala penyembuhan luka didapatkan
(x) = 24.sehingga melalui penghitungan lama waktu yang dibutuhkan untuk proses
penyembuhan adalah : 24 x 12 / 55 yaitu selama 5 minggu luka diharapkan sembuh.
PROGRESS & DOCUMENTATION
Petunjuk Cara Penggunaan Form (Guidelines For Use Of Form)

LUKA (WOUND)
Jika lebih dari satu luka, beri nomor untuk tiap luka dan gunakan di dalam kotak ini.
Pastikan nomor pengkajian (if more than 1 wound, give each wound a number and use
numeral in this box. Ensure same number as in assessment)

STADIUM LUKA (WOUND STAGE)

Harus memperlihatkan stadium paling bawah samapai luka membaik. Gunakan stadium
untuk mengindikasikan form pengkajian luka (should demonstrate lower stages as wound
progresses towards healing. Use stages as indicated on wound assessment form)

DASAR LUKA (WOUND BED)

Esimasi presentase tiap luka jaringan, missal 10% eschar, 40% sloughy, 45% granulasi, 5%
epitel baru. Juga harus di dokumentasikan disini apabila dilakukan debridemang dengan
menggunakan alat tajam (Estimate % wound issue type eg. 10% eschar, 40% sloughy, 45%
granulating, 5% newly epithialted. Should aslso document here when conservative sharp
wound debridement performed (CSWD)

CAIRAN LUKA (EXUDATE)

Indikasikan kepekatan dan perkiraan volume, penambahan jumlah cairan dan bau yang
tidak sedap dapat berair adanya infeksi (indicate type, odour, viscosity and approximate
volume, increased exudate volume and odour may indicate infection)

KULIT SEKITAR LUKA (SURROUNDING SKIN)

Adanya indikasi jaringan bereaksi terhadap perekat serta status umum (indicate issue
reactions to adhesives as well as general status)

RASA SAKIT (PAIN)

Dokumentasi perubahan tingkat rasa sakit, penghilang rasa sakit yang dibutuhkan untuk
tindakan dll. Meningkatnya rasa sakit dapat diakibatkan oleh infeksi(document alterarions
in pailn levels,pain relief required for procedure etc. increasedpain levels may indicate
infection)

UKURAN LUKA (WOUND MEASUREMENT)

Harus di dokumentasikan minimal 2 minggu sekali, lampirkan jika ada pengambilan foto
(to be documented at least fornightly. Indicate if photograph or tracing taken)

PERFORMA BALUTAN (DRESSING PERFORMANCE)

Indikasikan kepatutan dari metode yang digunakan dan pergantian produk balutan
(indicates appropriateness of current regime and changes to dressing products).
 Progres dan Perkembangan Perawatan Luka
Cara membalut yang telah
Stadium
Kulit sekitar dilakukan dan produk
Tgl Luka luka Dasar luka Cairan luka Rasa sakit Ukuran TTD
(surrounding yang digunakan (previous
(date) (wound) (wound (wound bed) (exudate) (pain) (measure) (sign)
skin) dressing performance and
stage)
current product used)
17/11/2019 Luka 1 Stage 2 serosanguineous Bening, Merah Skala 7 PxL Primer : metcovazine
tidak bau terang jika 2 x 2 = 4 cm sekunder : cultimed
ditekan sorbach , dan kassa
LAPORAN CASE STUDY : ULKUS LASERATUM

Riwayat
Klien mengalami kecelakaan sepeda motor sudah 3 minggu menimbulkan luka lseratum
namun tidak mau dijahit karena sudah pernah merasakan rasanya dijahit dan klien tidak
mau lagi dijahit, klien tidak ada riwayat diabetes mellitus.

Assessment
Luka infeksi, dengan eksudate sedikit serosanguineous, tidak ad bau odour, besar luka 2 x
2 cm dengan presentase luka 6% slough dan 94% red. Klien mengatakan nyeri pada area
luka saat digerakkan.

Scale Score
Berdasarkan hasil scoring pada skala penyembuhan luka didapatkan (x) = 24.sehingga
melalui penghitungan lama waktu yang dibutuhkan untuk proses penyembuhan adalah : 24
x 12 / 55 yaitu selama 5 minggu luka diharapkan sembuh.

Expected day
Tanggal pengkajian 17 november 2019 luka di harapkan sembuh dalam 5 minggu maka
tanggal sembuh yaitu 22 november 2019.

Manajemen plan
1. Luka kronik prinsip perawatannya untuk mempersiapkan dasar luka (Wound Bed
Preparion) dengan TIME manajemen.

T : Tissue (menghilangkan Kunjungan pertama membuat persiapan dasar luka dengan

jaringan mati dan
mengeluarkan benda asing
yang tidak sesuai dengan
kondisi tubuh)
I : Mengontrol inflamasi dan
infeksi
M : Moisture balance
(mempertahankan kondisi
luka lembab yang seimbang)
E: Epitelial edge advancement
memberikan kondisi lembab hipermoist) menggunakan
metcovazine regular ditambah dengan penutupan dengan
cultimed sorbach dan kassa serta hipafix. Presentase luka
dengan 6 % luka slough (yellow), target setelah 1 minggu
warna dasar luka mejadi merah. Teknik Conservaice surgical
Wound Debridement (CSWD) dilakukan untuk mempercepat
pembuangan jaringan nekrotik dan mekanikal debridement,
dengan menggunakan kasa basah-kering (wet to dry gauze).
Manajemen control terhadap infeksi dilakukan pencucian
luka dengan cairan luka untuk pemberian antibiotic yang
tepat, topical yang digunakan yaitu povidone iodine
dicampurkan dengan NaCl 0,9% 1: 9 .
Untuk memberikan keseimbangan kelembaban pada luka
dengan eksudate yang sedikit di pilih metcovazine regular
untuk mempercepat penyembuhan luka sekaligus
mempertahankan luka tetap lembap.
Mengontrol tepi luka untuk mempercepat proses epitelisasi
dengan pemberian kondisi lembab di sekitar luka dengan
metovazine reguler.

2. Support nutrisi yang di butuhkan untuk penyembuhan

Makan- makanan yang tinggi protein
 Hindari pergerkan yang berlebihan

3. kontrol gula darah yang tepat

-

4. Evidence Base Dresssing

a. Povidon iodine
b. Zinc cream
c. Kassa
d. Cultimed sorbach

5. Adjunctive treatment (terapi penunjang)

Terapi obat antibiotic
Terapi obat analgesic untuk pereda rasa nyeri
 LAPORAN STUDI KASUS
PERAWATAN LUKA

Kelompok : kelompok 9A
Nama Mhs :
1. Junita Pratiwi
2. Lesi Lestari
3. M. Sandhi Valeri
4. Rosita Nurmalasari
……………..

1. Riwayat
Klien mengalami kecelakaan sepeda motor sudah 3 minggu menimbulkan luka
lseratum namun tidak mau dijahit karena sudah pernah merasakan rasanya dijahit dan
klien tidak mau lagi dijahit, klien tidak ada riwayat diabetes mellitus.

2. Assessment
Luka infeksi, dengan eksudate sedikit serosanguineous, tidak ada bau odour, besar luka
2 x 2 cm dengan presentase luka 6% slough dan 94% red.

3. Scale Score
Berdasarkan hasil scoring pada skala penyembuhan luka didapatkan (x) = 24.sehingga
melalui penghitungan lama waktu yang dibutuhkan untuk proses penyembuhan adalah :
24 x 12 / 55 yaitu selama 5 minggu luka diharapkan sembuh.

4. Expected day
Tanggal pengkajian 17 november 2019 luka di harapkan sembuh dalam 5 minggu
maka tanggal sembuh yaitu 22 november 2019.

5. Manajemen plan dengan melalui TIME manajemen

T : Tissue (menghilangkan
jaringan mati dan
mengeluarkan benda asing
yang tidak sesuai dengan
kondisi tubuh)
I : Mengontrol inflamasi dan
infeksi
Kunjungan pertama membuat persiapan dasar luka dengan
memberikan kondisi lembab hipermoist) menggunakan
metcovazine regular ditambah dengan penutupan dengan
cultimed sorbach dan kassa serta hipafix. Presentase luka
dengan 6 % luka slough (yellow), target setelah 1 minggu
warna dasar luka mejadi merah. Teknik Conservaice surgical
Wound Debridement (CSWD) dilakukan untuk mempercepat
pembuangan jaringan nekrotik dan mekanikal debridement,
dengan menggunakan kasa basah-kering (wet to dry gauze).
Manajemen control terhadap infeksi dilakukan pencucian
luka dengan cairan luka untuk pemberian antibiotic yang
tepat, topical yang digunakan yaitu povidone iodine
dicampurkan dengan NaCl 0,9% 1: 9 .
M : Moisture balance
(mempertahankan kondisi
luka lembab yang seimbang)
E : Epitelial edge
advancement
Untuk memberikan keseimbangan kelembaban pada luka
dengan eksudate yang sedikit di pilih metcovazine regular
untuk mempercepat penyembuhan luka sekaligus
mempertahankan luka tetap lembap.
Mengontrol tepi luka untuk mempercepat proses epitelisasi
dengan pemberian kondisi lembab di sekitar luka dengan
metovazine reguler.

6. Support nutrisi yang di butuhkan untuk penyembuhan

Makan- makanan yang tinggi protein
Hindari pergerkan yang berlebihan

7. Kontrol gula darah yang tepat

-

8. Evidence Base Dresssing

e. Povidon iodine
f. Zinc cream
g. Kassa
h. Cultimed sorbach

9. Adjunctive treatment (terapi penunjang)

Terapi obat antibiotic
Terapi obat analgesic untuk pereda rasa nyeri