FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Pengkajian Keperawatan
Ruang :
………………………
Tanggal Masuk: ………………….. Tanggal Pengkajian: Senin ,13 april 2020

A. Identitas klien
1. Nama Klien : Ny. K
2. Umur : 77 tahun
3. Tempat /tanggal lahir : Banyumas, 02-05-1943
4. Alamat asal : Selanegara, RT 01/05 Sumpiuh, Banyumas, Jawa Tengah
5. Pekerjaan : Tidak bekerja
6. Jenis kelamin : Perempuan
7. Suku : Jawa Indonesia
8. Agama : Islam
9. Status perkainan : Kawin
B. Status Kesehatan
 Keluhan utama : - klien mengatakan sering merasa pusing
- Klien mengatakan pandanganya sering kabur ketika
pusing
- Klien mengatakan mudah lelah

 Riwayat kesehatan dahulu : - klien mengatakan pernah di rawat di RS karena

typhoid 1 tahun yang lalu
- Klien memiliki sakit hipertensi
- Klien mengatakan pernah jatuh beberapa tahun yang
lalu
 Riwayat kesehatan keluarga: - tidak ada riwayat kesehatan le;uarga

 Tinjauan sistem :

a. Keadaan umum :
- Tanda Vital : Nadi : 76 x/ menit TD : 130/90 mmHg
 - Pernafasan : 20X/Menit Suhu : 370C
- Kesadaraan : (√ )composmetis ( ) Sopporous ( )Letargik
b. Sistem respirasi
- Batuk : ( ) ya (√ ) tidak
- Sputum : ( ) ya (√ )tidak
- Tidak sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
- Bunyi nafas : (√ ) normal/reguler ( ) abnormal
(murmur/gallop )
c. Sistem kardiovaskuler
- Bunyi jantung : (√ ) normal ( ) abnormal (murmur/gallop )
- Nadi : 76x/menit (regular/iregular )
- Edema : (√ ) ya ( ) tidak
- CRT : < 2 detik
- Perdarahan : ( ) ya (√ ) tidak

d. Sistem gastrointenal
- Makan : 2-3 x/hari,jumlah ½ - 1 porsi
- Muntah : ( ) ya (√ )tidak
- Mulut : Lesi : ( ) ya (√ )tidak
- Nodul : ( ) ya ( ) tidak
- Mukosa : (√) kering ( ) lembab
- Abdomen : bising usus 15 x/menit
- Bentuk : (√ ) datar ( ) cembung
e. Sistem integumen
- Rambut : Kutu : ( ) ya (√ ) tidak
Rontok : (√)ya ( ) tidak
Kuku : ( ) bersih (√ ) kotor
Panjang: ( √ ) pendek ( )
- Kulit :
- Turgor : ( ) baik (√ ) menurun
- Warna kulit : (√ ) pucat ( ) cyanosis ( ) hiperemis ( ) ekimosis
- Temperature : (√ ) hangat ( ) dingin () diaphoresis/berkeringat
- Luka : ( ) ya (√ ) tidak “jika YA” lokasi luka :.....
grade......luas cm,kedalamaan .......mm
f. Sistem persepsi sensori
- Mata : konjungtiva : ( ) pucat (√ )merah muda
Sklera : (√) ikterik ( ) tidak
 Pengelihatan : (√ ) jelas ( ) tidak
Alat bantu saat membaca : ( )ya (√) tidak
- Telinga : serumen : ( ) ya (√ )tidak
Pendengaran : (√ )jelas ( ) tidak (kanan/kiri )
Alat bantu pendengaran : ( ) ya (√ )tidak
g. Sistem muskuloskeletal
- Fraktur : ( )ya (√ )tidak
Jika “ya” lokasi fraktur .....(terbuka/tertutup)
- Bidai / fiksasi : ( ) ya () tidak
- Mobilitas : (√ )mandiri ( ) alat bantu
h. Sistem perkemihan :

- Perubahan pola BAB/BAK : ( ) ada (√ )tidak ada (Tidak Lampias, sensasi

terbakar, penurunan pancaran urin *)
- Alat bantu : ( ) ya (√ ) tidak (DC/ kondomkateter

i. Sistem reproduksi
- Payudara :
Benjolan : ( ) ada (√ ) tidak
Nyeri : ( ) ada (√ ) tidak
Kemerahan : ( ) ada (√ )tidak
Keluaran : ( ) ada (√ ) tidak
- Kelamin :
Keluaran : ( ) ada (√ ) tidak
Nyeri : ( ) ada (√ ) tidak
Bau : ( ) ada (√ ) tidak
j. Sistem neurologis
- Keluhan bicara : ( ) ada (√ ) tidak
- Keluhan alat gerak : ( ) (√ ) tidak
k. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid : ( ) teraba (√ ) tidak
- Kelenjar paratiroid : ( ) ada (√ ) tidak
- Kelenjar getah bening : ( ) (√ ) tidak

 Pengkajian psikososial dan spiritual

 Psikososial
- Ekspresi wajah : ( ) cerah/ceria (√) tenang ( ) murung ( )
 cemas ( ) panik ( ) ketakutan
- Kemampuan bicara : (√ ) baik ( ) tidak dapat bicara ( ) tidak
mau kontak mata
- Merasa dikucilkan : ( ) ya (√ ) tidak

 Sosialisasi dengan lansia lain :

 Emosional
PERTANYAA JAWABAN
N
PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya
 Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak

 Apakah klien sering merasa murung atau menangis Tidak

sendiri? Tidak

 Apakah klien sering was-was atau kuatir?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau

sama
dengan 1 jawaban “Ya“
PERTANYAAN TAHAP II
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam Ya
1 bulan?
 Ada masalah atau banyak pikiran? Ya
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak

 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak

 Cenderung mengurung diri? Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban

”Ya” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
 Spiritual
Agama : (√ ) islam ( ) kristen ( ) budha ( ) hindu ( ) : lainnya
Konsep tentang kematian bagi lansia: ( ) takut mati (√ ) sesuatu yang
pasti
 Kebiasaan dalam beribadah : klien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan
mengikuti jamaah di Masid ketika solat Maghrib, Isa dan Subuh, kluen sering
mengikuti pengajian yang ada di lingkungan sekitar.
  Harapan klien : klien mengatakan semoga selalu sehat dan panjang
umur.

 Pengkajian Fungsional
Klien KATZ Indeks:
Termasuk/ kategori yang manakah klien
A) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B) Mandiri semuanya kecuali salahsatu saja dari fungsi diatas.
C) Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lagi yang lain
D) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu lagi fungsi yang lain
E) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toiet dan satu lagi fungsi yang lain
F) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toiet, berpindah dan satu ;agi fungsi yang lain
G) Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H) Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)

Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan sesuatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu

Modifikasi Barthel Indeks:

Termasuk yang manakah klien?
Dengan
No Kri Mandir Keterangan
Bantuan
teri i
a
1 Makan 10
5 10 Frekuensi
: 2-3
x/hari
Jumlah :
½- 1 porsi
Jenis : nasi,
sayur, lauk
2 Minum 10
5 10 Frekuensi :3-4
 gelas/hari
Jumlah
: 3-4
gelas
Jenis :
air teh
manis,
air
putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, 15
5-10 15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 5
0 5
rambut, Frekuensi :
gosok gigi) 2x/hari
5 Keluar masuk toilet 10
5 10
(membuka pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 15
Frekuensi :
2x/hari
7 Jalan di permukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tngga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 10
5 10
Frekuensi :1
x/hari
Konsistensi :
padat
11 Kontrol bladder (BAK) 10
5 10
Frekuensi: 6-7
x/hari
Warna : kuning
jernih
12 Olahraga/latihan 10
5 10
Frekuensi :
tidak tentu
Jenis : -
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 10
5 10
Frekuensi :
2x/hari
 Jenis :
menonton tv
Score 130 Mandiri
Total
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

 Pengkajian Status Mental Gerontik

o SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENAR SALAH NO PERTANYAAN Jawaban
klien
√ 01 Tanggal berapa hari ini? 13 April 2020
√ 02 Hari apa sekarang ini? Senin
√ 03 Apa nama Tempat ini Rumah
√ 04 Dimana alamat anada? Selanegara RT
01/05
√ 05 Berapa umur anda? 77 tahun
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) 1943
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Joko Widodo
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Lupa
√ 09 Siapa nama ibu anda? Ny. KA
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17, 14, 11, 8, 5, 2
setiap
angka baru, semua secara menurun
9 1 9 Fungsi
intelektual utuh
SCORE TOTAL :
Interpretasi hasil
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
o MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILA

NO KRITERI
KOGNITI MAKS I A
F . KLIE
N
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar:
Tahun: 2020 ( benar)
Musim
:
kemara
u
(benar)
Tangga
l: 13
(benar)
Hari:
Senin
(benar)
Bulan:
April
(benar)
Orientasi 3 3 Dimana kita sekarang berada?
Negara: Indonesia
(benar)
Propinsi: Jawa
Tengah (benar)
Kota: Sumpiuh
(benar)
PSTW: -
Wisma: -
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
Obyek: kursi
 Obyek: meja
Obyek: buku
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkulasi 93 (benar)
86 (benar)
79 (benar)
72 (benar)
65 (benar)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no.2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-
masing obyek
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
Jawab:
Kursi
Meja
Buku
Minta klien untuk mengulang kata berikut: ”tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 point.
Jawab:
Tidak ada jika, dan, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai” Ambil kertas di tangan anda (benar)
Lipat dua
(benar)
Taruh di
lantai (benar)
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
”tutup mata anda” (benar)
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat atau
menyalin gambar
Tulis satu
kalimat (benar)
 Menyalin
gambar (tidak
bisa)
TOTAL NILAI 28 27 Aspek kognitif baik
Interpretasi hasil:
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 Pengkajian Keseimbangan

KRITERI Skor
A
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka 0
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubunnya tubuhnya ke atas dengan tangan atau gerakan ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka 0
Menjatuhkah diri ke kursi, tidak duduk di kursi.
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka 0

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubunnya tubuhnya ke atas dengan tangan atau gerakan ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka 0

Menjatuhkah diri ke kursi, tidak duduk di kursi.

Ket. Kursi harus yang keras tanpa lengan
1
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi- sisinya
1
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi- sisinya
0
 Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki, keluhan
pusing atau keadaan tidak stabil.
1
 Gerakan mengapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
0
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi dan memerlukan
 usaha-usaha yang keras untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki 0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki 0

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu

kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah 1

Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

1
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
1
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
Skor Total 6
Interpretasi hasil:
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
 ANALISA DATA
No Data Subjektif
.
1. - klien mengatakan sering merasa
pusing
- klien mengatakan pandanganya
sering kabur
- klien mengatakan mudah lelah
- klien mengatakan mengalami
susah tidur dan sering terbangun
pada malam hari
-klien mengatakn mempunyai
riwayat jatuh
-klien mengatakan mempunyai
riwayat darah tinggi
Data Objketif
TTV:
TD: 130/90 mmHg S: 37OC
RR: 20 x/m N: 76 x/m
- klien berusia 77 tahun
-kuku tangan klien terlihat kotor dan
panjang
- klien memiliki banyak pikiran/masalah
- masalah emosional klien pisitif (+)
-klien tampak lelah
-pengkajian resiko jatuh skore 6 (resiko
jatuh sedang)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Data Masalah Etiologi

1. DS: Gangguan rasa Psikologis
- klien mengatakan mengalami nyaman (istirahat (usia)
susah tidur dan sering terbangun tidur)
pada malam hari

- klien mengatakan mudah lelah

DO:
- klien memiliki banyak
pikiran/masalah
-TTV
-TD: 130/90 mmHg S: 37OC
RR: 20 x/m N: 76 x/m

2. DS: Kelelahan Psikologis

- klien mengatakan mudah lelah (usia)

DO:
-klien tampak lelah
- klien berusia 77 tahun
3. DS: Resiko jatuh Usia > 65 tahun
-klien mengatakan sering merasa (rendah)
pusing

- klien mengatakan pandanganya

sering kabur

DO:
-TTV:
 -TD: 130/90 mmHg S: 37OC
RR: 20 x/m N: 76 x/m
-umur klien: 77 tahun

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan rasa nyaman (istirahat tidur) b.d Psikologis (usia)

2. Kelelahan b. d Psikologis (usia)
3. Resiko jatuh ( sedang) b.d Usia > 65 tahun

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria RencanaTindakan Paraf
. Keperawatan Hasil
(PES)
1. 14 April Gangguan rasa Tujuan: Setelah 1. Lakukan
2020 nyaman dilakukan tindakan pengkajian
(istirahat tidur) keperawatan selama 2 x terhadap
b.d Psikologis 24 jam diharapkan masalah
(usia) kebutuhan istirahat tidur gangguan
terpenuhi tidur
DS: Kriteria Hasil: 2. Anjurkan
- klien 1. Klien tampak klien untuk
mengatakan rileks dan lebih mandi
mengalami segar dengan air
susah tidur dan hangat
sering terbangun 3. Lakukan
2. Klien dapat tidur
pada malam hari masase pada
6-8 jam setiap
daerah
malam
- klien belakang
mengatakan 4. Tingkatkan
3. Mampu
mudah lelah akivitas
mengidentifikasi
sehari hari
hal-hal yang
DO: dan kurangi
meningkatkan
aktivitas
tidur
-TTV sebelum tidur
-TD: 130/90 5. Jelaskan
mmHg S: 37OC pengetahuan
RR: 20 x/m tentang tidur
N: 76 x/m kepada klien
seperti:
pengertian,
penyebab,
dampak dan
cara
mengatasinya
2. 14 April Kelelahan b. d Tujuan: Setelah 1. Monitor dan
2020 Psikologis (usia) dilakukan tindakan catat pola
keperawatan selama 1 x danjumlah tidur
DS: 24 jam rasa lelah dapat klien
- klien berkurang 2. Jelaskan kepada
mengatakan Kriteria Hasil: klien hubungan
mudah lelah 1. Kemampuan kelelahan dan
aktivitas yang penyakit yang
DO: adekuat diderita
-klien tampak 2. Keseimbangan 3. Jelaskan kepada
lemah aktivits dan klien tanda dan
istirahat gejala kelelahan
3. Mempertahanka 4. Catat aktivitas
n kemampuan yang
untuk meningkatkan
konsentrasi kelelahan
4. Mengidentifikasi 5. Ajarkan kepada
faktor-faktor klien untuk
fisik yang melakukan
menyebabkan teknik relaksasi
kelelahan
3. 14 April Resiko jatuh Tujuan: setelah 1. Kaji tanda-
2020 ( sedang) b.d dilakukan tindakan tanda vital
Usia > 65 tahun keperawatan selama 1 x 2. Jelaskan
24 jam Ny. K tidak kepada klien
DS: mengalami jatuh pengertian
- klien Kriteria Hasil: resiko jatuh
mengatakan 1. Mampu 3. Jelaskan
sering merasa mengidentifikasi kepada klien
pusing bahaya penyebab
lingkungan yang resiko jatuh
- klien meningkatkan 4. Jelaskan
mengatakan cedera kepada klien
pandanganya 2. Klien tidak akibat dari
 sering kabur mengalami jatuh jatuh
3. Pemahaman 5. Jelaskan
DO: pencegahan jatuh kepada klien
- TTV: 4. Mampu cara
-TD: 130/90 mempraktekan mencegah
mmHg S: 37OC gerakan latihan jatuh
RR: 20 x/m keseimbangan
N: 76 x/m

PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( catatan keperawatan)

Tgl/ waktu No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf

Diagnos
 a
15 April 2020 1 Melakukan pengkajian terhadap masalah
13. 00 WIB gangguan tidur
R: Klien bersedia dikaji
H: Klien mengatakan tidur malam hanya 4-5
jam, sering terbangun tengah malam dan tidak
bisa tidur lagi

Menganjurkan klien untuk mandi dengan air

hangat
R:
H: Klien bersedia mandi dengan air hangat
ketika mandi sore

Menganjurkan klien melakukan masase pada

daerah belakang sebelum tidur
R:
H: Klien bersedia akan melakukan masase
sebelum tidur

Meningkatkan ankivitas sehari-hari dan

kurangi aktivitas sebelum tidur
R:
H: Klien mengatakan aktifitas sehari-hari
seperti: menyapu halaman, mencabut rumput,
aktivitas sebelum tidur: tidak ada

Menjelaskan pengetahuan tentang tidur kepada

klien seperti: pengertian, penyebab, dampak
dan cara mengatasi gangguan tidur
R: Klien bersedia mendengarkan
H: Klien mengetahui dan mengatakan kembali
apa yang telah di jelaskan seperti:
-Pengertian gangguan tidur adalah suatu
 keadaan dimana seseorang sulit untuk tidur
atau mengantuk.
-Penyebab: stress (banyak pikiran/masalah),
sakit kepala, sakit perut, lingkungan bising,
cahaya lampu terlalu terang.
-Dampak: menurunya daya ingat, badan
lemah, sakit kepala, tidak ada tenaga.
-Cara mengatasi: ciptakan lingkungan yang
tenang, kurangi bising, cahaya ruangan tidak
terlalu terang, olah raga teratur, mandi air
hangat, hindari stress.
Kamis, 16 April 2 Memonitor dan mencatat pola dan jumlah
2020 tidur klien
13. 00 WIB R: Klien bersedia dikaji
H: Klien mengatakan tidur malam 4-5 jam

Menjelaskan kepada klien tanda dan gejala

kelelahan
R: Klien bersedia mendengarkan
H: Klien mengatakan mengerti tanda dan
gejala kelelahan seperti: tidak bertenaga, sulit
konsentrasi, penglihatan kabur

Menjelaskan kepada klien hubungan kelelahan

dan penyakit yang diderita
R: Klien bersedia mendengarkan
H: Klien mengatakan mengerti kelelahan yang
sering terjadi karena berhubungan dengan
penyakit hipertensi dan faktor usia

Mencatat aktivitas yang meningkatkan

kelelahan
R: Klien bersedia dikaji
H: Klien mengatakan aktivitas sehari-hari
 membersihkan halaman rumah, menyapu,
mencabut rumput di pekarangan

Mengajarkan kepada klien untuk melakukan

teknik relaksasi
R: Klien bersedia untuk diajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
H: Klien merasa lebih rileks dan nyaman
Kamis, 16 April 1 Menanyakan kembali kepada klien setelah
2020 menganjurkan klien mandi dengan air hangat
14. 00 WIB R: Klien bersedia ditanya
H: Klien mengatakan lebih rileks dan nyaman

Menanyakan kembali kepada klien setelah

melakukan masase sebelum tidur
R: Klien bersedia ditanya
H: Klien mengatakan tidurnya merasa lebih
nyenyak meskipun masih terbangun tengah
malam untuk BAK

Jum’at, 17 April 3 Mengkaji tanda-tanda vital

2020 R: Klien bersedia dikaji TTV
13.30 IB H: TD: 130/80 mmHg
Nadi: 86 x/m\
Suhu: 36,5 oC
RR : 20 x/m

Menjelaskan kepada klien pengertian resiko

jatuh
R: Klien bersedia mendengarkan
H: Klien mengetahui dan mampu
menyebutkan kembali pengertian resiko jatuh
 Menjelaskan kepada klien penyebab resiko
jatuh
R: Klien bersedia mendengarkan
H: Klien mengetahui dan mampu
menyebutkan kembali penyebab resiko jatuh

Menjelaskan kepada klien akibat dari jatuh

R: Klien bersedia mendengarkan
H: Klien mengetahui dan mampu
menyebutkan kembali akibat dari jatuh

Menjelaskan kepada klien cara mencegah

jatuh
R: Klien bersedia mendengarkan
H: Klien mengetahui dan mampu
mempraktekan cara pencegahan jatuh

EVALUASI ( Catatan Perkembangan)

No Hari/ Tanggal/ Jam Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf

Diagnosa
1 Rabu, 15 April 2020 S:
13.00 WIB - Klien mengatakan tidur malam hanya
4-5 jam, sering terbangun tengah
malam dan tidak bisa tidur lagi.
-Klien mengatakan aktifitas sehari-hari
seperti: menyapu halaman, mencabut
rumput, aktivitas sebelum tidur: tidak
ada.

O:
-Klien mengatakan kembali apa yang
dijeaskan perawat
-Pengertian gangguan tidur adalah
suatu keadaan dimana seseorang sulit
untuk tidur atau mengantuk.
-Penyebab: stress (banyak
pikiran/masalah), sakit kepala, sakit
perut, lingkungan bising, cahaya lampu
terlalu terang.
-Dampak: menurunya daya ingat, badan
lemah, sakit kepala, tidak ada tenaga.
-Cara mengatasi: ciptakan lingkungan
yang tenang, kurangi bising, cahaya
ruangan tidak terlalu terang, olah raga
teratur, mandi air hangat, hindari stress.

A: Masalah belum teratasi

P: Intevensi dilanjutkan
- Tanyakan kembali kepada klien
setelah mandi dengan air hangat
- Tanyakan kembali kepada klien
setelah melakukan masase sebelum
tidur
2 Kamis, 16 April 2020 S:
13. 00 WIB - Klien mengatakan tidur malam 4-5
jam
- Klien mengatakan mengerti tanda dan
gejala kelelahan seperti: tidak
bertenaga, sulit konsentrasi, penglihatan
kabur
- Klien mengatakan mengerti kelelahan
yang sering terjadi karena berhubungan
dengan penyakit hipertensi dan faktor
usia
- Klien mengatakan aktivitas sehari-hari
membersihkan halaman rumah,
menyapu, mencabut rumput di
pekarangan
- Klien merasa lebih rileks dan nyaman

O:
- Klien terlihat rileks dan nyaman
- Klien dapat menyebutkan kembali
penkes yang telah di berikan oleh
perawat

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
1 Kamis, 16 April 2020 S:
14. 00 WIB - Klien mengatakan lebih rileks dan
nyaman
- Klien mengatakan tidurnya merasa
lebih nyenyak meskipun masih
terbangun tengah malam untuk BAK
 O:
-Klien terlihat rileks dan nyaman

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
3 Jum’at, 17 April S:
2020 - Klien mengatakan mengetahui dan
13. 30 WIB mampu menyebutkan kembali
pengertian resiko jatuh.
Jatuh adalah suatu kejadian hilangnya
keseimbangan atau kestabilan tubuh
yang mengakibatkan seseorang
mendadak terbaring atau duduk.

- Klien mengatakan mengetahui dan

mampu menyebutkan kembali
penyebab resiko jatuh seperti: cahaya
kurang terang, lantai licin, penglihatan
kurang.

- Klien mengatakan mengetahui dan

mampu menyebutkan kembali akibat
dari jatuh seperti: luka, patah tulang,
kecacatan, perdarahan diotak.

O:
-TTV
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 86 x/m\
Suhu: 36,5 oC
RR : 20 x/m
-Klien mampu mempraktekan cara
pencegahan jatuh
-Klien mampu mendengarkan
penjelasan perawat dengan baik
-Klien dapat mengikuti instruksi
perawat dengan baik

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan