ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

INFARK MIOKARD AKUT

Disusun Oleh:

WULAN ALFIYANTI

17049

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KERIS HUSADA JAKARTA

TAHUN 2019/2020
Kasus : Pasien laki - laki , umur 67 tahun, mengeluh tiba - tiba nyeri dada sebelah kiri dan
menyebar ke bahu sampai lengan kiri, nyeri tidak berkurang dengan istirahat, sesak napas,
pusing dan mual. Pasien terlihat pucat, keringat dingin, respirasi 28 x/mnt, nadi 96 x/mnt,
CRT 5 dtk

A. Pengkajian

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S Tanggal Masuk : 07/04/2020
Jam masuk : 13.00 WIB No. RM : 12345
Jam Keluar : Triase :

Diagnose Medis : Infark Miokard Akut

Alamat :
No Telp : 0812345678
Keluhan Utama : mengeluh tiba - tiba nyeri dada sebelah kiri dan menyebar ke bahu
sampai lengan kiri, nyeri tidak berkurang dengan istirahat, sesak napas,
pusing dan mual
Riwayat Kejadian : Pasien datang ke IGD dengan keluhan tiba-tiba nyeri dada sebelah kiri
dan menyebar ke bahu sampai lengan kiri, nyeri tidak berkurang
dengan istirahat, sesak napas, pasien merasa pusing dan mual. Pasien
terlihat pucat, keringat dingin, RR : 28x/mnt, N : 96x/mnt, CRT 5 dtk

Riwayat penyakit dahulu : hipertensi

Riwayat Alergi : tidak ada alergi

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis dengan GCS 15

Vital Sign : TD : 160/110 mmHg, Nadi : 96 x/mnt, Suhu : 36,8, RR : 28 x/mnt

Nyeri : dada sebelah kiri, dengan karakteristik rasa terbakar,

Skala :8
Lokasi : dada sebelah kiri menyebar ke bahu sampai lengan kiri
Frekuensi : nyeri tidak berkurang dengan istirahat,
Pengkajian

a. Airway
Paten (tidak ada sumbatan jalan nafas), tidak ada suara nafas tambahan

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

b. Breathing
Frekuensi pernapasan 28x/ menit,
Irama nafas tidak teratur (irregular),
Tidak ada batuk,
Pasien sesak nafas dengan aktifitas-tanpa aktifitas,
Kedalaman dangkal,
Saat di auskultasi bunyi nafas ronchi pola nafas irregular
Saat diperkusi pekak, nyeri di bagian dada kiri
Saat di palpasi nyeri saat inspirasi dan ekspirasi

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan

hiperventilasi

c. Circulation
Suhu : 36,8, TD : 160/110 mmHg, Nadi 96x/ menit teraba lemah,
Nyeri dada menjalar ke sebelah kiri dan menyebar ke bahu sampai lengan kiri
Akral dingin, CRT 5 detik, tidak ada edema, irama jantung irregular, tidak ada
pendarahan dan tidak terpasang CVP

Radiologi Laboratorium Pemeriksaan Lain Terapi Medis

Foto thorax diduga Pemeriksaan darah Pemeriksaan EKG Terapi obat
ada pembesaran lengkap dan AGD analgesik :
jantung 1. Aspirin
2. Antikoagulan
3. Antiplatelet
4. Trombolitik
5. Beta bloker
6. Angiotensin-
Converting
Enzyme (ACE)
Inhibitors
7. Pemberian
terapi oksigen 3
lpm
 Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
volume sekuncup

d. Disability/ disentrigity
Pupil isokor , adanya refleks cahaya, kesadaran : Composmentis dengan GCS : 15
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

e. Exposure/ environment
Tidak ada jejas

 Pemeriksaan Fisik
Head to Toe

Kepala Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada bekas luka pada area kepala, rambut
tampak bersih dan tidak mudah rontok, dan wajah klien tampak
meringis karena menahan sakit
Palpasi : tidak ada lesi, tidak terdapat jejas trauma, benjolan, luka dan
perdarahan
Leher Inspeksi : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
posisi trachea normal (di tengah)
Palpasi : tidak ada benjolan pada leher, tidak ada krepitasi
Thorax Inspeksi : tidak ada jejas, tidak terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : nyeri dada (+), tidak ada krepitasi
Aukultasi : suara nafas vesikuler
Abdomen Inspeksi : jejas (-), asites (-)
Palpasi : nyeri tekan (-),
Auskultasi : bising usus (+)
Eksermitas ATAS
Inspeksi : tidak ada deformitas, edema (-)
Palpasi : akral teraba dingin, CRT 5 detik,
BAWAH
Inspeksi : deformitas(-), kelemahan otot(-), jejas(-)
Palpasi : akral kaki teraba dingin
Intergument Inspeksi : warna kulit berwarna sawo matang, wajah tampak pucat
 PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN KERIS HUSADA
Jl.Yos Sudarso Komplek Marinir Jakarta

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. S

Umur : 67 Tahun

Diagnosa Medis : Infark Miokard Akut

Tanggal pengkajian : 07 April 2020

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengeluh tiba - tiba nyeri dada - Kesadaran composmentis dengan GCS 15
sebelah kiri dan menyebar ke bahu sampai - Pasien terlihat pucat
lengan kiri - Pasien terlihat cemas dan gelisah
- Pasien mengatakan nyeri dada tidak - Akral pasien teraba dingin
berkurang dengan istirahat - Pola nafas pasien tampak irregular
- Pasien mengatakan jantung seperti - Bunyi nafas terdengar ronchi
berdebar-debar - TTV : TD : 130/80 mmHg,
- Pasien mengatakan sesak napas respirasi 28 x / menit, nadi 96 x/menit,
- Pasien mengatakan pusing dan juga mual S : 36,8
- P : Pasien mengatakan saat beraktivitas dan
tidak berkurang dengan istirahat
- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
tertekan dan terasa penuh
- R : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah
kiri dan menyebar ke bahu sampai lengan kiri
- S : Pasien mengatakan skala nyeri dalam
rentang 8
- T : Pasien mengatakan nyeri berlangsung
lebih dari 15 menit

A. Analisa Data
No Tanggal Data Masalah Etiologi
1 07-04-2020 Data Subjektif : Penurunan curah Penurunan
- Pasien mengeluh pusing jantung (Cardiac kontraktilitas akibat
- Pasien mengeluh nyeri Output) infark miokardium
dada, dan lemas
- Pasien mengatakan
jantung seperti berdebar-
debar
Data Objektif :
- Pasien tampak pucat
- Akral pasien teraba
dingin
- CRT 5 detik
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi 96 x/menit
2 07-04-2020 Data Subjektif : Nyeri Akut Agen cidera biologis
- Pasien mengeluh nyeri
nyeri dada sebelah kiri
- P : Pasien mengatakan
nyeri dada saat
beraktivitas dan tidak
berkurang dengan
istirahat
- Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti tertekan dan
terasa penuh
- R : Pasien mengatakan
nyeri dada sebelah kiri
dan menyebar ke bahu
sampai lengan kiri
- S : Pasien mengatakan
skala nyeri dalam rentang
8
- T : Pasien mengatakan
 nyeri berlangsung lebih
dari 15 menit
Data Objektif :
- Pasien tampak pucat
dan letih
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak merintih
menahan nyeri
3 07-04-2020 Data Subjektif : Ketidakefektifan Hiperventilasi
- Pasien mengatakan pola nafas
sesak nafas karena nyeri
dada
Data Objektif :
- Pasien tampak gelisah
- CRT 5 detik
- pernafasan 28 x / menit,

B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung (Cardiac Output) berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas akibat infark miokardium
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
 C. Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan - Tanyakan kapan keluhan nyeri
jantung (Cardiac keperawatan diharapkan dada terjadi
Output) berhubungan cardiac output adekuat - Berikan Oksigen 2-5 lpm,
dengan penurunan dengan kriteria hasil : - Pasang alat monitor EKG dan
kontraktilitas akibat -Kesadaran pantau
infark miokardium composmentis - Monitor respon pasien
-Gambaran EKG lethal - Monitoring TTV dan saturasi
tidak muncul setiap 15 menit
-Nadi / HR teraba - Pemasangan infus untuk
-Tanda vital dan saturasi pemeriksaan cek darah lengkap
oksigen dalam batas (enzim jantung dan elektrolit)
normal - Persiapkan alat defibrilator
-Akral teraba hangat - Kolaborasi pemberian obat :
-Nyeri dada hilang/ 1) Morfin sulfat 1-5 mg,
berkurang 2) Nitrogliserin (NTG)
-Tidak menunjukkan spray/tablet sublingual saat
wajah pucat dan sianosis pasien dengan nyeri dada di
-Tidak ada sesak UGD
3) ISDN 5 mg (1 tablet)
sublingual bila masih nyeri dada
4) Clopidogrel 2 x 90 mg/hari
5) Aspirin 160-325 mg
6) obat obat emergency
pendukung (Epinephrin)
7) Obat fibrinolitik
2 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan - Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x komprehensif (PQRST)
agens cidera biologis 24 jam diharapkan nyeri - Observasi tanda tanda vital
berkurang atau tidak ada - Berikan analgetik untuk
 nyeri mengurangi nyeri dengan tepat
dengan kriteria hasil : waktu
- Tidak menunjukkan - Evaluasi efektifitas analgetik,
ekspresi nyeri tanda dan gejala (efak samping)
- Mampu mengenali - Ajarkan teknik relaksasi nafas
nyeri dalam
- Melaporkan nyeri yang - Observasi reaksi nonverbal dari
terkontrol ketidaknyamanan akibat nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
3 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan - Monitor TTV dan saturasi O2
nafas berhubungan keperawatan selama 3 x - Menanyakan kembali keluhan
dengan hiperventilasi 24 jam diharapkan pola sesak nafas
nafas membaik dengan - Auskultasi suara nafas,
kriteria hasil : - Catat bila terdapat suara nafas
- Tanda vital dalam tambahan
rentang normal - Berikan posisi semi fowler
- Tidak ada suara nafas - Berikan oksigen sesuai instruksi
tambahan dokter
- Tidak ada sianosis dan - Pastikan masker/nasal kanul
dsypneu terpasang
 D. Implementasi

Tgl/Waktu No DX Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Nama Jelas
07-04-2020 1,2,3 Mengobservasi TTV dan saturasi WULAN
13.00 H/ TD : 130/80 mmHg, S : 36,8,
N : 96 x /menit, RR : 28 x/menit, SaO : 98
07-04-2020 1,3 Berikan posisi semi fowler WULAN
13.03 Memberikan oksigen 3 lpm,
H/ pasien mengatakan sesak sudah sedikit
berkurang
07-04-2020 1 Menanyakan kapan keluhan nyeri dada terjadi WULAN
13.05 H/ pasien mengatakan nyeri dada terjadi sejak
jam 08.00
07-04-2020 2 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif WULAN
13.05 (PQRST)
H/ - P : pasien mengatakan nyeri dada saat
beraktivitas dan tidak berkurang dengan
istirahat
- Q : pasien mengatakan nyeri seperti
tertekan dan terasa penuh
- R : pasien mengatakan nyeri dada sebelah
kiri dan menyebar ke bahu sampai lengan kiri
- S : pasien mengatakan skala nyeri dalam
rentang 8
- T : pasien mengatakan nyeri berlangsung
lebih dari 15 menit
07-04-2020 1 Memasang alat monitor EKG dan memantau WULAN
13.20 hasilnya
H/ Hasil EKG pertama terdapat gambaran
gelombang Q patologis disertai ST elevasi
07-04-2020 1,2 Melakukan kolaborasi pemberian obat dan WULAN
13.30 mengevaluasi efektifitas obat yang diminum
(efak samping)
 H/ Setelah 15 menit pasien meminum obat
tidak ada tanda alergi pada obat yang
diberikan
07-04-2020 1 Memasang alat monitor EKG dan memantau WULAN
13.35 hasilnya
H/ Hasil EKG kedua terdapat gambaran
gelombang Q patologis disertai ST elevasi
07-04-2020 1 Memasang alat monitor EKG dan memantau WULAN
13.50 hasilnya
H/ Hasil EKG ketiga terdapat gambaran Q
patologis disertai ST elevasi
07-04-2020 1 -Menanyakan kembali apakah terdapat nyeri WULAN
14.00 dada lagi
H/ pasien mengatakan masih sedikit nyeri
dada
-Melakukan pemasangan infus untuk
pemeriksaan cek darah lengkap (enzim
jantung dan elektrolit)
H/ pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan enzim jantung dan elektrolit
-Mempersiapkan alat defibrillator
H/ alat defibrillator sudah siap di nurse station
07-04-2020 2 - Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam WULAN
14.15 H/ pasien mengikuti arahan dari perawat
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan akibat nyeri
H/ pasien masih berkeringat dan terlihat
menahan nyeri

- Kolaborasi pemberian analgetik untuk

mengurangi nyeri
H/ pasien mendapat terapi obat nyeri dan
tidak ada tanda alergi dari obat yang diberikan
07-04-2020 3 - Menanyakan kembali keluhan sesak nafas WULAN
14.30 - Mengauskultasi suara nafas,
H/ tidak ada suara nafas tambahan, sesak
nafas sudah sedikit berkurang
 E. Evaluasi

No DX Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan Nama

(Mengacu pada tujuan) Jelas
1 SELASA S : pasien mengatakan nyeri dada dan pusing WULAN
07-04-2020 masih ada
15.00 O : - pasien terpasang oksigen 3 lpm dan
vemplon di tangan kanan
- Hasil monitoring EKG 3 kali terdapat
gambaran Q patologis disertai ST elevasi
- TTV : TD 130/70 mmHg, N : 90x/menit,
RR : 26x/menit, S : 36,8. SaO : 98
A : masalah belum teratasi (pasien dipindahkan
ke lt 10)
P : intervensi dilanjutkan di ruang cempaka.
2 SELASA S : pasien mengatakan nyeri dada dan pusing WULAN
07-04-2020 masih ada
15.00 O : P : pasien mengatakan nyeri dada masih ada
- Q : pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
- R : pasien mengatakan nyeri dada sebelah
kiri dan menyebar ke bahu sampai lengan
- S : pasien mengatakan skala nyeri dalam
rentang 7
- T : pasien mengatakan nyeri berlangsung
selama 5 menit dan tiba-tiba
- pasien terlihat masih menahan nyeri
- pasien terpasang vemplon ditangan kanan
A : masalah belum teratasi (pasien dipindahkan
ke lt 10)
P : intervensi dilanjutkan di ruang cempaka.
3 SELASA S : pasien mengatakan sesak nafas sudah sedikit WULAN
07-04-2020 berkurang
15.00 O : pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
 dan vemplon di tangan kanan
RR : 26 x/menit, SaO : 98
A : masalah belum teratasi (pasien dipindahkan
ke lt 10)
P : intervensi dilanjutkan di ruang cempaka.