Kelompok Luka 9A Makalah Luka

LAPORAN PRAKTIK KLINIK PERAWATAN LUKA II
“LUKA LASERATUM”
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN LUKA
LASERATUM”
Pembimbing :
Sumrahadi M.KM
Disusun Oleh :
Kelompok 9A
Junita Pratiwi 17018
Lesi Lestari 17020
M. Sandhi Valeri 17024
Rosita Nurmalasari 17036
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KERIS HUSADA
2019/2020
1
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang.
Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat,
hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah
tentang “Asuhan Keperawatan Pada Ny.A Dengan Luka Laseratum”.
Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan Makalah ini. Untuk itu kami
menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam
pembuatan makalah ini.
Terlepas dari semua ini. Kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan
baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan
terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki
makalah ini. Kami berharap semoga Makalah tentang Asuhan Keperawatan Pada Ny.A
Dengan Luka Laseratum” ini dapat bermanfaat bagi semuanya.
Jakarta Selatan, Desember 2019
Kelompok 9 A
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Vulnus Laceratum (vulnus laceratum) sering disertai luka lecet (excoriasis),
yakni luka atau rusaknya jaringan kulit luar, akibat benturan dengan benda keras,
seperti aspal jalan, bebatuan atau benda kasar lainnya. Sementara luka tusuk (vulnus
functum), yakni luka yang disebabkan benda tajam seperti pisau, paku dan sebagainya.
Biasanya pada luka tusuk, darah tidak keluar (keluar sedikit) kecuali benda penusuknya
dicabut. Luka tusuk sangat berbahaya bila mengenai organ vital seperti paru, jantung,
ginjal maupu abdomen.
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk, salah satunya
adalah reaksi korban saat ditusuk atau saat pisau keluar, hal tersebut dapat
menyebabkan lukanya menjadi tidak begitu khas. Atau manipulasi yang dilakukan
pada saat penusukan juga akan mempengaruhi.
Penyembuhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristiwa yang
kompleks yang terjadi secara simultan pada jaringan epidermis, dermis dan subkutis,
itu suatu yang mudah membedakan penyembuhan pada epidermis dengan
penyembuhan pada dermis dan perlu diingat bahwa peristiwa itu terjadi pada saat yang
bersamaan. Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang rusak ini ialah
penyembuhan luka yang dibagi dalam tiga fase yaitu fase inflamasi, fase proliferasi dan
fase remodelling jaringan yang bertujuan untuk menggabungkan bagian luka dan
mengembalikan fungsinya. Peran perawat tentunya sangat penting dalam memberikan
perawatan luka robek agar proses penyembuhan luka dapat lebih cepat dan pulih.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis dapat melakukan tindakan keperawatan luka terhadap pasien dengan
Gangguan Sistem Integumen yaitu Vulnus Laceratum secara langsung.
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu :
a. Mengkaji klien dengan Gangguan Sistem Integumen yaitu Vulnus
Laceratum.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Gangguan
Sistem Integumen yaitu Vulnus Laceratum.
3
c. Menentukan tujuan dan rencana tindakan keperawatan pada klien
dengan Gangguan Sistem Integumen yaitu Vulnus Laceratum.
d. Mengimplementasikan rencana yang telah disusun dalam bentuk
pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem
Integumen yaitu Vulnus Laceratum.
e. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan pada klien dengan Gangguan Sistem Integumen yaitu Vulnus
Laceratum.
f. Menyusun laporan hasil pengamatan dan Asuhan Keperawatan
kasus dalam bentuk Asuhan Keperawatan dengan pedoman yang telah
ditetapkan.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar
1. Pengertian.
Dari beberapa reverensi yang memuat tentang vulnus laceratum di antara reverensi
yang penulis temukan adalah:
a. Chada (1995) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana
terputusnya kontinuitas jaringan tubuh”.
b. Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laceratum merupakan luka terbuka
yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui
elastisitas kulit atau otot”.
c. Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan
benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti
patah tulang. (http://one.indoskripsi.com)
2. Etiologi
Chada 1995 menyatakan Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di
antaranya :
a. Alat yang tumpul.
b. Jatuh ke benda tajam dan keras.
c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
e. Anatomi
5
a. Kulit.
Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan
merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga
merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan
ujung syaraf yang saling bertautan”.
1) Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
(a) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber
inti dan bertanduk.
(b) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan
bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi .
2) Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen
elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit
mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi
pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit.
Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan
infeksi dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin
khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis.
3) Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga
yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit
isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua kelamin”.
6
b. Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi
dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut
silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di
ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil jaringan ikat yang mengandung unsur
kontaktil.
c. Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
(a) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
(b) Unsur putih serabut saraf.
(c) “Neuroclea, sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang
menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan
prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir
khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran
timbul (prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan
rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.
3. Patofisiologi
Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda
tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada
umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau
inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan
ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang
di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi
peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik
yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan
harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas
maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan
sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Menurut Buyton & hal (1997)
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila
7
nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang
berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
4. Tipe Penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
a. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan
yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan
jahitan.
b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang
tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya
luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses
penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jWidiyas ini
biasanya tetap terbuka.
c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah
diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe
penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397)
5. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memer di setiap luka”.
6. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama darah lengkap. tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui
laboratorium.
b. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel
pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
8
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus
7. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan
luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan
kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan
atau larutan antiseptik seperti:
1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
2) Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan
dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang,
mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk
antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah
larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak
menusuk hidung.
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah
berdasarkan sifat oksidator.
b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan
kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.
4) Logam berat dan garamnya
a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan
bakteri dan jamur.
9
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara
merangsang timbulnya kerak (korts)
5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan
eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan
turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.
Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka
terinfeksi.
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan
pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga
memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam
pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain
larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang
saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga
NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik
dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium
klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na + 154
mEq/l dan Cl- 154 mEq/l.
c. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka untuk menghindari
terjadinya infeksi dengan cara membuang jaringan nekrosis dan debris
(InETNA, 2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu
:
1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang
jaringan mati dan benda asing.
2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
3) Berikan antiseptik
10
4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi
lokal
5) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang
dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan
atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau
pertertiam.
e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga
proses penyembuhan berlangsung optimal.
f. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada
kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan,
infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses
penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
11
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN LUKA
LASERATUM
PENGKAJIAN LUKA
Identitas Pasien
Nama : Ny. Arditie Jenis Kelamin (Perempuan)
Usia : 32 tahun
Diagnosa : ulkus lasertum
WOCN/ETN NURSE : kelompok 9 A
LOKASI LUKA( beri tanda X )
Depan Belakang
12
ITEMS PENGKAJIAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL
1. UKURAN 1= P X L < 4 cm 17/11/19
LUKA 2= P X L 4 < 16 cm
3= P X L 16 < 36 cm 1
4= P X L 36 < 80 cm
5= P X L > 80 cm
2. 1= stage 1
KEDALAMAN 2= stage 2
3= stage 3 2
4= stage 4
5= necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat

2= batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka 2
4= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka,
tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/
hyperkeratonic
4. GOA 1= tidak ada 1

2= goa < 2 cm di area manapun
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
5= goa > 4 cm di area manapun
5. TIPE 1= tidak ada

EKSUDATE 2= bloody
3= serosanguineous 2
4= serous
5= purulent
6. JUMLAH 1= kering
EKSUDATE 2= moist
3= sedikit 1
4= sedang
5= banyak
7. WARNA 1= pink atau normal

KULIT 2= merah terang jika di tekan
SEKITAR 3= putih atau pucat atau 2
LUKA hipopigmentasi
4= merah gelap / abu2
13
5= hitam atau hyperpigmentasi
8. JARINGAN 1= no swelling atau edema

YANG 2= non pitting edema kurang dari < 4
EDEMA cm disekitar luka
3= non pitting edema > 4 cm disekitar 1
luka
4= pitting edema kurang dari < 4 m
disekitar luka
5= krepitasi atau pitting edema > 4 cm
9. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1

GRANULASI 2= terang 100 % jaringan granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi 3
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi
10. 1= 100 % epitelisasi

EPITELISASI 2= 75 % - 100 % epitelisasi
3= 50 % - 75% epitelisasi 5
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 20
PARAF DAN NAMA PETUGAS Kelompo
k 9°
STATUS KONDISI LUKA
1 15 30 55
Jaringan Regenerasi 36 Degenerasi

Sehat luka luka
( beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka ) X= 20

N = 20 X 12 /55 = 4 minggu
14
PROGRES dan DOKUMENTASI
PENGKAJIAN LUKA
Identitas Pasien
Nama : Ny. Arditie (Perempuan)
Usia : 32 tahun
Diagnosa : Luka laseratum
WOCN/ETN NURSE : Kelompok 9 A
GAMBAR PROGESS LUKA
Sebelum dicuci Sesudah dicuci Sebelum dicuci

Date : 17 November 2019 Date : 17 November 2019 Date : 20 November 2019
15
Sesudah dicuci
Date : 20 november 2019 Date :23 november 2019 Date : 23 november 2019
Date : 26 november 2019 Date : 29 november 2019

Date : 26 november 2019
Date : 29 november 2019 Date : 2 desember 2019 Date : 2 desember 2019
Sebelum dicuci Setelah dicuci

Date : 5 desember 2019 Date : 5 desember 2019
16
CATATAN:
Klien mengalami kecelakaan sepeda motor sudah 2 minggu menimbulkan luka laseratum
namun tidak mau dijahit karena sudah pernah merasakan rasanya dijahit dan klien tidak
mau lagi dijahit, klien tidak ada riwayat diabetes mellitus. Dari hasil pengkajian didapat
Luka infeksi, dengan eksudate sedikit serosanguineous, tidak ad bau odour, besar luka 2 x
1 cm dengan presentase luka 6% slough dan 94% red. Klien mengatakan nyeri pada area
luka saat digerakkan. Berdasarkan hasil scoring pada skala penyembuhan luka didapatkan
(x) = 20. Sehingga melalui penghitungan lama waktu yang dibutuhkan untuk proses
penyembuhan adalah : 20 x 12 / 55 yaitu selama 4 minggu luka diharapkan sembuh.
17
Progres dan Perkembangan Perawatan Luka
Cara membalut yang telah
Stadium
Kulit sekitar dilakukan dan produk
Tgl Luka luka Dasar luka Cairan luka Rasa sakit Ukuran TTD
(surroundin yang digunakan (previous
(date) (wound) (wound (wound bed) (exudate) (pain) (measure) (sign)
g skin) dressing performance and
stage)
current product used)
17/11/201 Luka 1 Stage 2 Bloody sedikit Bening, Merah Skala 7 PxL Primer : metcovazine Junita
9 serosanguineou tidak bau terang jika 2 x 1 = 2 cm sekunder : cultimed Tari
s ditekan sorbach , dan kassa Sandhi
20/11/201 Luka 1 Stage 2 Cairan bening Bening, Merah Skala 6 PxL Primer : metcovazine Junita
9 tidak bau terang jika 2 x 1 = 2 cm regular
ditekan Sekunder : cultimed
sorbach dan kassa
23/11/201 Luka 1 Stage 2 Cairan bening Bening, Merah Skala 4 PxL Primer : metcovazine Rosita
9 tidak bau terang jika 2 x 1 = 2 cm regular
sorbach dan kassa
26/11/201 Luka 1 Stage 1 Tidak ada Tidak ada Merah Skala 4 PxL Primer : metcovazine Sandi
9 terang jika 1 x 1 = 1 cm regular
sorbach dan kassa
29/11/201 Luka 1 Stage 1 Tidak ada Tidak ada Merah Skala 3 PxL Primer : metcovazine Tari
9 terang jika 1 x 1 = 1 cm regular
sorbach dan kassa
2/11/2019 Luka 1 Stage 1 Tidak ada Tidak ada Merah Skala 2 PxL Primer : metcovazine Rosita
terang jika 1 x 1 = 1 cm regular Sandi
sorbach dan kassa
5/11/2019 Luka 1 - - - - - PxL Tidak ditutup Rosita
0 x 0 = 0 cm Sandi
18
LAPORAN CASE STUDY : LUKA LASERATUM
Riwayat
Klien mengalami kecelakaan sepeda motor sudah 2 minggu menimbulkan luka
laseratum namun tidak mau dijahit karena sudah pernah merasakan rasanya dijahit
dan klien tidak mau lagi dijahit, klien datang ke puskesmas pasar minggu dengan
keluhan nyeri pada luka kemudian dilakukan perawatan luka modern pada luka
sudah 3 kali perawatan saat dilakukan pengkajian ini maka luka sudah masuk
pada perawatan hari ke 4. Klien tidak ada riwayat diabetes mellitus.
Assessment
Luka laseratum, dengan eksudate sedikit serosanguineous, tidak ad bau odour,
besar luka 2 x 1 cm dengan presentase luka 6% slough dan 94% red.Klien
mengatakan nyeri pada area luka saat digerakkan.
Scale Score
Berdasarkan hasil scoring pada skala penyembuhan luka didapatkan (x) = 20.
Sehingga melalui penghitungan lama waktu yang dibutuhkan untuk proses
penyembuhan adalah : 20x 12 / 55 yaitu selama 4 minggu luka diharapkan
sembuh.
Expected day
Tanggal pengkajian 17 november 2019 luka di harapkan sembuh dalam 4 minggu
maka tanggal sembuh yaitu 8 desember 2019.
Manajemen plan
1. Luka kronik prinsip perawatannya untuk mempersiapkan dasar luka (Wound
Bed Preparion) dengan TIME manajemen.
T : Tissue (menghilangkan Kunjungan pertama membuat persiapan dasar luka dengan

jaringan mati dan memberikan kondisi lembab hipermoist) menggunakan
mengeluarkan benda asing metcovazine regular ditambah dengan penutupan dengan
yang tidak sesuai dengan cultimed sorbach dan kassa serta hipafix. Presentase luka
kondisi tubuh) dengan 6 % luka slough (yellow), target setelah 1 minggu
warna dasar luka mejadi merah. Teknik Conservaice surgical
Wound Debridement(CSWD) dilakukan untuk mempercepat
pembuangan jaringan nekrotik dan mekanikal debridement,
dengan menggunakan kasa basah-kering (wet to dry gauze).
I : Mengontrol inflamasi dan Manajemen control terhadap infeksi dilakukan pencucian
infeksi luka dengan cairan luka yaitu berupa cairan NaCl 0.9 % dan
menggunakan sabun yang mengandung antiseptic.
M : Moisture balance Untuk memberikan keseimbangan kelembaban pada luka

(mempertahankan kondisi dengan eksudate yang sedikit di pilih metcovazine regular
luka lembab yang seimbang) dan cultimed sorbach untuk mempercepat penyembuhan luka
19
sekaligus mempertahankan luka tetap lembap.
E: Epitelial edge advancement Mengontrol tepi luka untuk mempercepat proses epitelisasi
dengan pemberian kondisi lembab di sekitar luka dengan
metovazine regular dan cultimed sorbach.
2. Support nutrisi yang di butuhkan untuk penyembuhan

 Makan- makanan yang tinggi protein seperti putih telur, daging, ikan
tuna, dada ayam, kacang almond, greek yogurt,
 Sayur dan buah seperti brokoli, kedelai, lemon, semangka, dan labu,
serta minum suplemen tambahan.
3. Kontrol gula darah yang tepat

-
4. Evidence Base Dresssing

a. Zinc cream (metcovazine regular)
b. Kassa
c. Cultimed sorbach
5. Adjunctive treatment (terapi penunjang)

a. Terapi obat antibiotic (amoxillin)
b. Terapi obat analgesic untuk pereda rasa nyeri (mefenamic asid)
c. Vitamin K
d. Vitamin C
20
LAPORAN STUDI KASUS
PERAWATAN LUKA
Kelompok : Kelompok 9A
Nama Mhs :
1. Junita Pratiwi
2. Lesi Lestari
3. M. Sandhi Valeri
4. Rosita Nurmalasari
1. Riwayat
Klien mengalami kecelakaan sepeda motor sudah 2 minggu menimbulkan
luka laseratum namun tidak mau dijahit karena sudah pernah merasakan
rasanya dijahit dan klien tidak mau lagi dijahit, klien datang ke puskesmas
pasar minggu dengan keluhan nyeri pada luka kemudian dilakukan perawatan
luka modern pada luka sudah 3 kali perawatan saat dilakukan pengkajian ini
maka luka sudah masuk pada perawatan hari ke 4. Klien tidak ada riwayat
diabetes mellitus.
2. Assessment
Luka infeksi, dengan eksudate sedikit serosanguineous, tidak ada bau odour,
besar luka 2 x 1 cm dengan presentase luka 6% slough dan 94% red.
3. Scale Score
Berdasarkan hasil scoring pada skala penyembuhan luka didapatkan (x) = 20.
Sehingga melalui penghitungan lama waktu yang dibutuhkan untuk proses
penyembuhan adalah : 20 x 12 / 55 yaitu selama 4 minggu luka diharapkan
sembuh.
4. Expected day
Tanggal pengkajian 17 november 2019 luka di harapkan sembuh dalam 4
minggu maka tanggal sembuh yaitu 08desember 2019.
5. Manajemen plan dengan melalui TIME manajemen

T : Tissue (menghilangkan Kunjungan pertama membuat persiapan dasar luka dengan
jaringan mati dan memberikan kondisi lembab hipermoist) menggunakan
mengeluarkan benda asing metcovazine regular ditambah dengan penutupan dengan
yang tidak sesuai dengan cultimed sorbach dan kassa serta hipafix. Presentase luka
kondisi tubuh) dengan 6 % luka slough (yellow), target setelah 1 minggu
warna dasar luka mejadi merah. Teknik Conservaice surgical
Wound Debridement(CSWD) dilakukan untuk mempercepat
pembuangan jaringan nekrotik dan mekanikal debridement,
dengan menggunakan kasa basah-kering (wet to dry gauze).
21
I : Mengontrol inflamasi dan Manajemen control terhadap infeksi dilakukan pencucian
infeksi luka dengan cairan yaitu berupa cairan NaCl 0.9 % dan
menggunakan sabun yang mengandung antiseptic.
M : Moisture balance Untuk memberikan keseimbangan kelembaban pada luka

(mempertahankan kondisi dengan eksudate yang sedikit di pilih metcovazine regular
luka lembab yang seimbang) dan cultimed sorbach untuk mempercepat penyembuhan luka
sekaligus mempertahankan luka tetap lembap.
E: Epitelial edge advancement Mengontrol tepi luka untuk mempercepat proses epitelisasi
dengan pemberian kondisi lembab di sekitar luka dengan
metovazine regular dan cultimed sorbach.
6. Support nutrisi yang di butuhkan untuk penyembuhan

 Makan- makanan yang tinggi protein seperti putih telur, daging, ikan
tuna, dada ayam, kacang almond, greek yogurt,
 Sayur dan buah seperti brokoli, kedelai, lemon, semangka, dan labu,
serta minum suplemen tambahan.
7. Kontrol gula darah yang tepat

-
8. Evidence Base Dresssing

a. Zinc cream (metcovazine regular)
b. Kassa
c. Cultimed sorbach
9. Adjunctive treatment (terapi penunjang)

a. Terapi obat antibiotic (amoxillin)
b. Terapi obat analgesic untuk pereda rasa nyeri (mefenamic asid)
c. Vitamin K
d. Vitamin C
22
a). Perhatikan petunjuk
nyeri nonverbal (perubahan
pada tanda-tanda vital)
Rasional :
Mempengaruhi pilihan
pengawasan keefektifan
intervensi (Doenges, 2000,
Hal.765).
b). Kaji keluhan nyeri,
perhatikan lokasi,
perhatikan lokasi/karakter
dan intensitas nyeri.
Rasional :
Nyeri hampir selalu ada
pada beberapa derajat
beratnya kerusakan
jaringan, biasanya
paling berat selama
penggantian balutan
(Doenges, 2000, Hal.765).
23
c). Berikan tanda
kenyamanan atau beri
posisi yang nyaman.
Rasional :
Meningkatkan relaksasi atau
mengalihkan rasa nyeri
(Doenges, 2000, Hal.814).
d). Selidiki adanya
keluhaan yang tidak biasa/
tiba-tiba
Rasional :
Dapat menandakan
terjadinya komplikasi
contohnya infeksi (Doenges,
2000, Hal.765).
e). Berikan antibiotik
sesuai indikasi
Rasional :
24
pengawasan
keefektifan intervensi
(Doenges, 2000,
Hal.765).
perhatikan lokasi,
perhatikan
lokasi/karakter dan
intensitas nyeri.
Rasional :
beratnya kerusakan
jaringan, biasanya
25
paling berat selama
penggantian balutan
(Doenges, 2000,
Hal.765).
c). Berikan tanda
posisi yang nyaman.
Rasional :
Meningkatkan relaksasi
atau mengalihkan rasa
nyeri (Doenges, 2000,
Hal.814).
d). Selidiki adanya
keluhaan yang tidak
biasa/ tiba-tiba
Rasional :
26
Dapat menandakan
contohnya infeksi
(Doenges, 2000,
Hal.765).
sesuai indikasi
Rasional :
Diberikan untuk
mengurangi nyeri
(Doenges, 2000,
Hal.765).
Rasional :
pengawasan
keefektifan intervensi
27
(Doenges, 2000,
Hal.765).
perhatikan lokasi,
perhatikan
lokasi/karakter dan
intensitas nyeri.
Rasional :
beratnya kerusakan
jaringan, biasanya
paling berat selama
penggantian balutan
(Doenges, 2000,
Hal.765).
28
c). Berikan tanda
posisi yang nyaman.
Rasional :
Meningkatkan relaksasi
atau mengalihkan rasa
nyeri (Doenges, 2000,
Hal.814).
d). Selidiki adanya
keluhaan yang tidak
biasa/ tiba-tiba
Rasional :
Dapat menandakan
contohnya infeksi
29
(Doenges, 2000,
Hal.765).
sesuai indikasi
Rasional :
Diberikan untuk
mengurangi nyeri
(Doenges, 2000, Hal.7
ASUHAN KEPERAWATAN NY. A DENGAN LUKA LASERATUM
A. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif

Klien mengatakan nyeri pada bagian Terdapat luka pada bagian patela
sekitar luka P : nyeri pada luka robek akibat jatuh dari
Klien mengatakan jika kemana mana harus motor
dibantu oleh orang tua ataupun saudara Q : nyeri seperti tertusuk
Klien mengatakan nyeri saat ditekuk R : nyeri pada bagian lutut
kakinya S : skala nyeri 7
Klien mengatakan nyerinya hilang timbu T : nyeri ketika digerakkan
pada luka Terlihat klien ketika berjalan pincang-pincang ,
Klien mengatakan ketika berjalan kakinya dan kaki tidak bisa ditakikkan di atas tempat
terasa sangat sakit tidur
TD : 110/80 mmhg
N : 93 x/m
30
RR : 18 x/m
S : 37,4 c
B. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
Klien mengatakan nyeri
pada bagian sekitar luka
Klien mengatakan nyeri saat
ditekuk kakinya
Klien mengatakan nyerinya
hilang timbu pada luka
Klien mengatakan ketika
berjalan kakinya terasa
sangat sakit
DO :
P : nyeri pada luka robek
akibat jatuh dari motor
31
Q : nyeri seperti tertusuk
R : nyeri pada bagian lutut
S : skala nyeri 7
T : nyeri ketika digerakkan
Terlihat klien ketika berjalan

pincang-pincang , dan kaki
tidak bisa ditakikkan di atas
tempat tidur
2. DS : Kerusakan integrias kulit

Adanya luka laseratum
Klien mengatakan luka
pada bagian lutut kaki
timbul karena jatuh dari
motor dan tergores aspal
motor sehingga
menimbulkan luka terbuka
Klien mengatakan tidak mau
dijahit pada bagian luka
Klien mengatakan nyeri
pada luka sampai terjadi
keram
DO :
Terdapat luka pada bagian
patella atau lutut dengan
panjang luka 2 x 2 cm = 4
cm
Luka termasuk dalam stage
2
Batas tepi luka terlihat,
menyatu dengan dasar luka
32
Tidak ada goa, tidak ada
jaringan yang bergranulasi ,
tidak ada jaringan yang
sudah epitelisasi, dan tidak
ada edema
Jumlah eksudat moist sedikit
3. DS : Hambatan mobilitas fisik

Klien mengatakan ketika Adanya nyeri pada
luka ketika digerakkan
digerakkan terasa sakit
Klien mengatakan bisa
bejalan namun masih perlu
dibantu
Klien mengatakan ketika
ditekuk masih terasa sangat
sakit
DO :
Terlihat klien tidak dapat
menaikkan kakinya ke
tempat tidur jika tidak ada
bantuan
TD : 110/80 mmhg
N : 93 x/m
RR : 18 x/m
S : 37,4 c
33
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Tanggal
Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Ditemuka
Teratasi Jelas
n
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 17/11/19 5/12/19  Junita
cedera fisik Pratiwi
 Lesi Lestari
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan 17/11/19 5/12/19  M. Sandhi
dengan adanya luka laseratum pada
Valeri
bagian lutut kaki
 Rosita
Hambatan mobilitas fisik berhubungan Nurmalasari
3. 17/11/19 5/12/19
dengan adanya nyeri pada luka ketika
digerakkan
34
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Paraf
No Tujuan dan Kriteria
Tgl. Keperawatan Rencana Tindakan &nama
. Hasil
(PES) jelas
a).
17-11-19 1 Nyeri akut Dengan di lakukan
berhubungan perawatan diharapkan  Junita
dengan agen nyeri berkurang atau Perhati Pratiwi
 Lesi
cedera fisik hilang
NOC kan Lestari
 M.
Pain Level
petunj Sandhi
Valeri
Pain Control  Rosita
Comfort Level uk Nurmal
asari
Kreteria Hasil :
nyeri
1. Mampu nonver
mengontrol
nyeri
bal
2. Melaporkan (perub
35
ahan
bahwa nyeri
berkurang
dengan pada
menggunakan
manajemen tanda-
nyeri
tanda
3. Mampu
mengenali vital)
nyeri
(skala,intensita
Rasion
s,frekuensi,dan al :
tanda nyeri)
4. Menyatakan
Memp
rasa nyaman engaru
setelah nyeri
berkuang
hi
5. Tanda vital pilihan
penga
dalam batas
normal
6. Skala nyeri 0-1 wasan
keefek
17-11-19 2
Kerusakan
integritas kulit
Diharapkan luka
sembuh dan integritas
tifan
berhubungan
dengan adanya
kulit utuh interve
luka laseratum
pada bagian
Kreteria hasil :
1) Timbul
nsi
lutut kaki
jaringan (Doeng
granulasi
mengisi ruang
es,
mati 2000,
36
Hal.76
2) Tidak ada
kehilangan
jaringan 5).
3) Keadaan luka
klien b).
menunjukkan
Kaji
adanya
penggantian keluha
se-sel yang
rusak
n
nyeri,
17-11-19 3 Diharapkan klien
perhati
Hambatan
dapat bergerak sesuai kan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan rentan gerak
dan mau berinteraksi
lokasi,
dengan adanya
nyeri pada luka
ketika
dalam aktivitas. perhati
kan
Kreteria Hasil :
digerakkan
1) Menyatakan
atau lokasi/
menunjukan
keinginan karakt
berpartisipasi
dalam aktifitas
er dan
2) Dapat intensi
menunjukan
teknik
tas
/perilaku yang nyeri.
memampukan
melakukan
Rasion
aktifitas. al :
37
Nyeri
hampir
selalu
ada
pada
bebera
pa
derajat
beratn
ya
kerusa
kan
jaringa
n,
biasan
ya
paling
berat
selama
pengg
38
antian
baluta
n
(Doeng
es,
2000,
Hal.76
5).
c).
Berika
n
tanda
kenya
manan
atau
beri
posisi
yang
nyama
n.
39
Rasion
al :
Mening
katkan
relaksa
si atau
menga
lihkan
rasa
nyeri
(Doeng
es,
2000,
Hal.81
4).
d).
Selidiki
adany
a
keluha
40
an
yang
tidak
biasa/
tiba-
tiba
Rasion
al :
Dapat
menan
dakan
terjadi
nya
kompli
kasi
contoh
nya
infeksi
(Doeng
es,
41
2000,
Hal.76
5).
e).
Berika
n
antibio
tik
sesuai
indikas
i
a).
Perhati
kan
petunj
uk
nyeri
nonver
bal
(perub
42
ahan
pada
tanda-
tanda
vital)
Rasion
al :
Memp
engaru
hi
pilihan
penga
wasan
keefek
tifan
interve
nsi
(Doeng
es,
2000,
43
Hal.76
5).
b).
Kaji
keluha
n
nyeri,
perhati
kan
lokasi,
perhati
kan
lokasi/
karakt
er dan
intensi
tas
nyeri.
Rasion
al :
44
Nyeri
hampir
selalu
ada
pada
bebera
pa
derajat
beratn
ya
kerusa
kan
jaringa
n,
biasan
ya
paling
berat
selama
pengg
45
antian
baluta
n
(Doeng
es,
2000,
Hal.76
5).
c).
Berika
n
tanda
kenya
manan
atau
beri
posisi
yang
nyama
n.
46
Rasion
al :
Mening
katkan
relaksa
si atau
menga
lihkan
rasa
nyeri
(Doeng
es,
2000,
Hal.81
4).
d).
Selidiki
adany
a
keluha
47
an
yang
tidak
biasa/
tiba-
tiba
Rasion
al :
Dapat
menan
dakan
terjadi
nya
kompli
kasi
contoh
nya
infeksi
(Doeng
es,
48
2000,
Hal.76
5).
e).
Berika
n
antibio
tik
sesuai
indikas
i
a).
Perhati
kan
petunj
uk
nyeri
nonver
bal
(perub
49
ahan
pada
tanda-
tanda
vital)
Rasion
al :
Memp
engaru
hi
pilihan
penga
wasan
keefek
tifan
interve
nsi
(Doeng
es,
2000,
50
Hal.76
5).
b).
Kaji
keluha
n
nyeri,
perhati
kan
lokasi,
perhati
kan
lokasi/
karakt
er dan
intensi
tas
nyeri.
Rasion
al :
51
Nyeri
hampir
selalu
ada
pada
bebera
pa
derajat
beratn
ya
kerusa
kan
jaringa
n,
biasan
ya
paling
berat
selama
pengg
52
antian
baluta
n
(Doeng
es,
2000,
Hal.76
5).
c).
Berika
n
tanda
kenya
manan
atau
beri
posisi
yang
nyama
n.
53
Rasion
al :
Mening
katkan
relaksa
si atau
menga
lihkan
rasa
nyeri
(Doeng
es,
2000,
Hal.81
4).
d).
Selidiki
adany
a
keluha
54
an
yang
tidak
biasa/
tiba-
tiba
Rasion
al :
Dapat
menan
dakan
terjadi
nya
kompli
kasi
contoh
nya
infeksi
(Doeng
es,
55
2000,
Hal.76
5).
e).
Berika
n
antibio
tik
sesuai
indikas
i
a).
Perhati
kan
petunj
uk
nyeri
nonver
bal
(perub
56
ahan
pada
tanda-
tanda
vital)
Rasion
al :
Memp
engaru
hi
pilihan
penga
wasan
keefek
tifan
interve
nsi
(Doeng
es,
2000,
57
Hal.76
5).
b).
Kaji
keluha
n
nyeri,
perhati
kan
lokasi,
perhati
kan
lokasi/
karakt
er dan
intensi
tas
nyeri.
Rasion
al :
58
Nyeri
hampir
selalu
ada
pada
bebera
pa
derajat
beratn
ya
kerusa
kan
jaringa
n,
biasan
ya
paling
berat
selama
pengg
59
antian
baluta
n
(Doeng
es,
2000,
Hal.76
5).
c).
Berika
n
tanda
kenya
manan
atau
beri
posisi
yang
nyama
n.
60
Rasion
al :
Mening
katkan
relaksa
si atau
menga
lihkan
rasa
nyeri
(Doeng
es,
2000,
Hal.81
4).
d).
Selidiki
adany
a
keluha
61
an
yang
tidak
biasa/
tiba-
tiba
Rasion
al :
Dapat
menan
dakan
terjadi
nya
kompli
kasi
contoh
nya
infeksi
(Doeng
es,
62
2000,
Hal.76
5).
e).
Berika
n
antibio
tik
sesuai
indikas
i
a).
Perhati
kan
petunj
uk
nyeri
nonver
bal
(perub
63
ahan
pada
tanda-
tanda
vital)
Rasion
al :
Memp
engaru
hi
pilihan
penga
wasan
keefek
tifan
interve
nsi
(Doeng
es,
2000,
64
Hal.76
5).
b).
Kaji
keluha
n
nyeri,
perhati
kan
lokasi,
perhati
kan
lokasi/
karakt
er dan
intensi
tas
nyeri.
Rasion
al :
65
Nyeri
hampir
selalu
ada
pada
bebera
pa
derajat
beratn
ya
kerusa
kan
jaringa
n,
biasan
ya
paling
berat
selama
pengg
66
antian
baluta
n
(Doeng
es,
2000,
Hal.76
5).
c).
Berika
n
tanda
kenya
manan
atau
beri
posisi
yang
nyama
n.
67
Rasion
al :
Mening
katkan
relaksa
si atau
menga
lihkan
rasa
nyeri
(Doeng
es,
2000,
Hal.81
4).
d).
Selidiki
adany
a
keluha
68
an
yang
tidak
biasa/
tiba-
tiba
Rasion
al :
Dapat
menan
dakan
terjadi
nya
kompli
kasi
contoh
nya
infeksi
(Doeng
es,
69
2000,
Hal.76
5).
e).
Berika
n
antibio
tik
sesuai
indikas
i
a) Perhatikan
petunjuk nyeri
nonverbal
(perubahan pada
tanda-tanda vital
b) Kaji keluhan
nyeri,perhatikan
lokasi/karakter dan
intensitas nyeri.
c) Berikan tanda
kenyamanan atau
beri posisi yang
nyaman
d) Selidiki adanya
70
keluhan yang tidak
biasa/tiba-tiba
e) Berikan antibiotik
sesuai indikasi
a)Gunakan teknik
aseptik dan beri
penguatan pada
balutan penggantian
sesuai indikasi
b) Secara hati-hati
lepaskan perekat
c) Gunakan perekat
yang halus untuk
71
membalut luka
d) Periksa luka
secaraa teratur,catat
karakteristik dan
integritas kulit.
e) Ingatkan kepada
klien agar tidak
menyemtuh luka.
a)Lakukan latihann
rentan gerak secara
konsisten, diawali
dengan pasif
kemudian aktif
b) Insruksikan dan
bantu dalam
mobilitas contoh
tongkat,walker,secar
a tepat
c) Dorong partisipasi
pasien dalam semua
aktivitas sesuai
kemampuan.
d) Masukkan
aktiviatas sehari-hari
dalam terapi fisik
,hidro terapi dan
asuhan kep
72
e) Dorong dukungan
bantuan
keluarga/orang pada
latian rentan gerak.
Mem
peng
aruhi
piliha
n
peng
awas
an
keefe
ktifan
interv
ensi
(Doen
ges,
73
2000,
Hal.7
65).
Rasio
nal :
Mem
peng
aruhi
piliha
n
peng
awas
an
keefe
ktifan
interv
74
ensi
(Doen
ges,
2000,
Hal.7
65).
2)
Rasio
nal :
Mem
peng
aruhi
piliha
n
peng
awas
an
75
keefe
ktifan
interv
ensi
(Doen
ges,
2000,
Hal.7
65).
b).
Kaji
keluh
an
nyeri,
perha
tikan
76
lokasi
,
perha
tikan
lokasi
/kara
kter
dan
intens
itas
nyeri.
Rasio
nal :
Nyeri
hamp
ir
77
selalu
ada
pada
beber
apa
deraj
at
berat
nya
kerus
akan
jaring
an,
biasa
nya
paling
78
berat
selam
a
peng
ganti
an
balut
an
(Doen
ges,
2000,
Hal.7
65).
c).
Berik
an
79
tanda
kenya
mana
n
atau
beri
posisi
yang
nyam
an.
Rasio
nal :
Menin
gkatk
an
relaks
80
asi
atau
meng
alihka
n
rasa
nyeri
(Doen
ges,
2000,
Hal.8
14).
d).
Selidi
ki
adan
81
ya
keluh
aan
yang
tidak
biasa/
tiba-
tiba
Rasio
nal :
Dapat
mena
ndaka
n
terjad
inya
82
kompl
ikasi
conto
hnya
infeks
i
(Doen
ges,
2000,
Hal.7
65).
e).
Berik
an
antibi
otik
83
sesua
i
indika
si
Rasio
nal :
Diberi
kan
untuk
meng
urang
i
nyeri
(Doen
ges,
2000,
84
Hal.7
65).
Rasio
nal :
Mem
peng
aruhi
piliha
n
peng
awas
an
keefe
ktifan
interv
ensi
85
(Doen
ges,
2000,
Hal.7
65).
b).
Kaji
keluh
an
nyeri,
perha
tikan
lokasi
,
perha
tikan
86
lokasi
/kara
kter
dan
intens
itas
nyeri.
Rasio
nal :
Nyeri
hamp
ir
selalu
ada
pada
beber
87
apa
deraj
at
berat
nya
kerus
akan
jaring
an,
biasa
nya
paling
berat
selam
a
peng
88
ganti
an
balut
an
(Doen
ges,
2000,
Hal.7
65).
c).
Berik
an
tanda
kenya
mana
n
89
atau
beri
posisi
yang
nyam
an.
Rasio
nal :
Menin
gkatk
an
relaks
asi
atau
meng
alihka
90
n
rasa
nyeri
(Doen
ges,
2000,
Hal.8
14).
d).
Selidi
ki
adan
ya
keluh
aan
yang
91
tidak
biasa/
tiba-
tiba
Rasio
nal :
Dapat
mena
ndaka
n
terjad
inya
kompl
ikasi
conto
hnya
92
infeks
i
(Doen
ges,
2000,
Hal.7
65).
e).
Berik
an
antibi
otik
sesua
i
indika
si
93
Rasio
nal :
Diberi
kan
untuk
meng
urang
i
nyeri
(Doen
ges,
2000,
Hal.7
65).
94
E. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
17-11- 2  Melakukan pengkajian pada luka Junita
Tari
19 H:
Sandhi
16.30 Ukuran luka : 1 = 2 x 2 = 4 cm
WIB Kedalaman : 2 = stage 2
Tepi luka : 2 = batas tepi terlihat, menyatu dengan
dasar luka
Goa : 1 = tidak ada goa
Tipe eksudat : 2 = bloody
Jumlah eksudat : 2 = moist
Warna kulit sekitar luka : 2 = merah terang jika
ditekan
Jaringan yang edema : 1 = no swelling atau edema
Jaringan granulasi : 3 = tidak ada jaringan granulasi
Epitelisasi : 4 = 25-50 % epitelisasi
R : klien mengatakan lukanya tak kunjung sembuh
17-11- 1  Melakukan pengkajian nyeri pada pasien Junita

Tari
19 H:
Sandhi
16.40 P : nyeri pada luka robek akibat jatuh dari motor
WIB Q : nyeri seperti tertusuk
S : skala nyeri 7
Respon : klien mengatakan nyeri pada luka masih ada
95
17-11- 2  Melakukan perawatan luka laseratum pada pasien Junita
Tari
19  Mencuci dengan cairan nacl 0,9 %
Sandhi
16.45  Membuang jaringan nekrotik
WIB  Memilih topikal terapi yaitu metcovazine untuk
melembabkan luka
H : luka setelah dilakukan perawatan lebih bagus
dibandingkan yang sebelum perawatan
R : klien merasa senang dilakukn perawatan luka
17-11- 1  Menganjurkan klien untuk melakukan teknik Junita

19 relaksasi nafas dalam saat nyeri terasa Tari
Sandhi
17.00 H : klien mengikuti apa yang diajarkan
WIB R : lebih rileks
17-11- 3  Menganjurkan klien untuk melkukan ROM aktif Junita

Tari
19 setiap pagi dan sore hari Sandhi
17.05 H : klien mampu melakukan ROM
WIB R : Klien bersedia melakukan ROM
20-11- 2  Melakukan pengkajian luka Junita

19 H:
12.30 Ukuran luka : 1 = 2 x 2 = 4 cm
WIB Kedalaman : 2 = stage 2
dasar luka
ditekan
96
20-11- 2
19  Melakukan perawatan luka modern pada pasien
Junita
12.40  Mencuci dengan cairan nacl 0,9 %
WIB  Membuang jaringan nekrotik
 Memilih topikal terapi yaitu metcovazine untuk
melembabkan luka
R : klien merasa senang dilakukan perawatan luka
20-11- 1
19  Melakukan penkajian nyeri pada pasien
Junita
12.55 H:
WIB P : nyeri pada luka robek akibat jatuh dari motor
S : skala nyeri 6
Respon : klien mengatakan nyeri pada luka masih ada
20-11- 1
19  Melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri Junita
13.00 terasa
WIB H : klien mengikuti apa yang diajarkan
R : lebih rileks
20-11- 3
19
 Melakukan ROM aktif
13.10
H : saat dilakukan ROM aktif klien mengikuti Junita
WIB
97
perintah dengan baik
R : klien bisa berjalan namun terasa sakit ngilu ngilu
23-11- 2
19
 Melakukan pengkajian luka
08.30 H: Rosita
WIB Ukuran luka : 1 = 2 x 2 = 4 cm
Kedalaman : 2 = stage 2
dasar luka
ditekan
23-11- 2
19  Melakukan perawatan luka modern pada pasien
08.40  Mencuci dengan cairan nacl 0,9 % Rosita
WIB
 Membuang jaringan nekrotik
melembabkan luka
23-11- 1
19
 Melakukan pengkajian nyeri pada pasien
08.55
H: Rosita
WIB
98
P : nyeri pada luka robek akibat jatuh dari motor
S : skala nyeri 4
23-11- 1 T : nyeri ketika digerakkan
19 R : klien mengatakan nyeri pada luka masih ada
08.55
WIB  Melakukan teknik relaksasi nafas dalam Rosita
H : klien mampu melakukan teknik relaksasi
23-11- 3 R : klien lebih rileks
19
09.00
WIB  Melakukan ROM aktif
H : klien bisa berjalan namun terasa sakit ngilu ngilu Rosita
R : saat dilakukan ROM aktif klien mengikuti

26-11- 2 perintah dengan baik
19
09.00
WIB  Melakukan pengkajian luka Sandhi
H:
Ukuran luka : 1 = 1 x 1 = 1 cm
dasar luka
Tipe eksudat : 1 = Tidak ada
Jumlah eksudat : 2 = Tidak ada
ditekan
Jaringan granulasi : 3 = 50 % granulasi
26-11- 2
99
19 Epitelisasi : 3 = 50 % epitelisasi
09.10 R : klien mengatakan lukanya sudah mulai sembuh
WIB
 Melakukan perawatan luka modern pada pasien
Sandhi
 Mencuci dengan cairan nacl 0,9 %
melembabkan luka
26-11- 1 dibandingkan yang sebelum perawatan
19 R : klien merasa senang dilakukan perawatan luka
09.25
WIB
Sandhi
H:
26-11- 1 S : skala nyeri 4
19 T : nyeri ketika digerakkan
09.30 R : klien mengatakan nyeri pada luka masih ada
WIB
 Melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri

Sandhi
26-11- 3
H : klien mampu melakukan teknik relaksasi
19
R : klien lebih rileks
09.35
WIB
Sandhi
29-11- 2 H : klien bisa berjalan namun terasa sakit ngilu ngilu
19 R : saat dilakukan ROM aktif klien mengikuti
15.30 perintah dengan baik
100
WIB

H: Tari
Ukuran luka : 1 = 1 x 1 = 1 cm
dasar luka
ditekan
Jaringan granulasi : 2 = 100 % granulasi
29-11- 2 Epitelisasi : 2 = 75 % epitelisasi
19 R : klien mengatakan lukanya sudah mulai sembuh
15.40
WIB

 Mencuci dengan cairan nacl 0,9 % Tari
melembabkan luka
29-11- 1
19
15.55
WIB

H:
Tari
101
29-11- 1 R : nyeri pada bagian lutut
19 S : skala nyeri 3
16.00 T : nyeri ketika digerakkan
WIB R : klien mengatakan nyeri pada luka masih ada
29-11- 3  Melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri

19 H : klien mampu melakukan teknik relaksasi
Tari
16.05 R : klien lebih rileks
WIB
2-12-19 2
08.00
H : klien bisa berjalan namun terasa sakit ngilu ngilu Tari
WIB
R : saat dilakukan ROM aktif klien mengikuti

H:
Ukuran luka : 1 = 1 x 1 = 1 cm Rosita
Sandi
dasar luka
ditekan
2-12-19 2 Jaringan yang edema : 1 = no swelling atau edema
08.10 Jaringan granulasi : 2 = 100 % granulasi
WIB Epitelisasi : 1 = 100 % epitelisasi
R : klien mengatakan lukanya sudah mulai sembuh
102
 Mencuci dengan cairan nacl 0,9 %
 Membuang jaringan nekrotik Rosita
 Memilih topikal terapi yaitu metcovazine untuk Sandi
2-12-19 1 melembabkan luka
08.25 H : luka setelah dilakukan perawatan lebih bagus
WIB dibandingkan yang sebelum perawatan

H:
Rosita
Q : nyeri seperti tertusuk Sandi
2-12-19 1 R : nyeri pada bagian lutut
08.30 S : skala nyeri 2
WIB T : nyeri ketika digerakkan
R : klien mengatakan nyeri pada luka masih ada
2-12-19 3  Melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri

08.40 H : klien mampu melakukan teknik relaksasi
WIB R : klien lebih rileks Rosita
Sandi

5-12-19 2 H : klien sudah mulai bisa menekuk kaki secara
14.30 normal, namun masih sedikit sakit saat berjalan Rosita
R : saat dilakukan ROM aktif klien mengikuti Sandi
WIB
103
H:
Ukuran luka : 1 = 0 x 0 = 1 cm Rosita
Kedalaman : 2 = stage 1 Sandi

dasar luka
5-12-19 2 ditekan
14.40 Jaringan yang edema : 1 = no swelling atau edema
WIB Jaringan granulasi : 1 = kulit utuh

Epitelisasi : 1 = 100 % epitelisasi
R : klien mengatakan lukanya mulai sembuh
5-12-19 1
14.40  Melakukan perawatan luka modern pada pasien
WIB  Mencuci dengan cairan nacl 0,9 %

H : luka sudah sembuh Rosita
R : klien merasa senang Sandi
5-12-19 1
14.40
WIB  Melakukan pengkajian nyeri pada pasien
H : tidak ada nyeri
R : klien tampak rileks Rosita
Sandi

H : klien sudah bisa menekuk kaki dan berjalan
secara normal Rosita
Sandi
R : klien mampu melakukan ROM aktif
F. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
104
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1. 17-11-19 S : Klien mengatakan masih nyeri pada bagian Junita
Tari
17.10 WIB luka,dan sakit saat kaki di tekut dan di buat untuk
Sandhi
berjalan
O : Skala nyeri 6
A : Masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan
 Lakukan pengkajian nyeri pada klien
 Lakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
2. 17-11-19 S : Klien mengatakan terdapat luka akibat

kecelakaan Junita
17.15 WIB O : Tampak luka laseratum pada bagian patella Tari
A : Masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai Sandhi
 Lakukan pengkajian luka
 Lakukan perawatan luka modern pada
pasien
3. 17-11-19 S : Klien mengatakan sulit menekuk kakinya, dan

sulit untuk berjalan Junita
17.20 WIB
Tari
O : Klien tampak dibantu saat berjalan Sandhi
 Lakukan latihan rom aktif pada pasien
 Bantu klien dalam berjalan
1. 20 -11-19
S : Klien mengatakan masih nyeri pada bagian
13.20 WIB Junita
luka,dan sakit saat kaki di tekut dan di buat untuk
berjalan
O : Skala nyeri 6
105
mengurangi nyeri
2. 20 -11-19
13.25 WIB S : Klien mengatakan terdapat luka akibat Junita
kecelakaan
O : Tampak luka laseratum pada bagian patella
pasien
3. 20 -11-19
S : Klien mengatakan sulit menekuk kakinya, dan Junita
13.30 WIB
sulit untuk berjalan
O : Klien tampak dibantu saat berjalan

1. 23 -11-19
S : Klien mengatakan masih nyeri pada bagian Rosita
09.10 WIB
berjalan
O : Skala nyeri 4
mengurangi nyeri
2. 23 -11-19
09.15 WIB S : Klien mengatakan terdapat luka akibat
106
kecelakaan Rosita
pasien
3. 23 -11-19 Rosita
09.15 WIB S : Klien mengatakan sulit menekuk kakinya, dan

1. 26 -11-19
Sandhi
09.40 WIB
S : Klien mengatakan masih nyeri pada bagian
berjalan
O : Skala nyeri 4
2. 26 -11-19 Sandhi
mengurangi nyeri
09.45 WIB
S : Klien mengatakan terdapat luka akibat
kecelakaan
3. 26 -11-19 pasien
09.50 WIB Sandhi
107
S : Klien mengatakan sulit menekuk kakinya, dan

1. 29 -11-19
mengurangi nyeri
16.10 WIB
S : Klien mengatakan masih nyeri pada bagian Tari

berjalan
O : Skala nyeri 3
A : Masalah sebagian teratasi, tujuan belum tercapai
Tari
2. 29 -11-19 mengurangi nyeri
16.15 WIB
S : Klien mengatakan terdapat luka akibat

kecelakaan
3. 29 -11-19 pasien
16.20 WIB Tari
S : Klien mengatakan sudah mulai bisa menekuk
kaki dan berjalan
O : Klien tampak sedikit pincang saat berjalan

108
1. 2 -12-19  Lakukan latihan rom aktif pada pasien
08.45 WIB  Bantu klien dalam berjalan
Sandi
Rosita
S : Klien mengatakan masih nyeri sudah mulai
berkurang
O : Skala nyeri 2
2. 2 -12-19 A : Masalah sebagian teratasi, tujuan belum tercapai
08.50 WIB P : Intervensi dilanjutkan
Sandi
S : Klien mengatakan terdapat luka akibat Rosita
kecelakaan
3. 2 -12-19
09.00 WIB
pasien
Sandi
S : Klien mengatakan sudah mulai bisa menekuk Rosita
kaki dan berjalan
O : Klien tampak sedikit pincang saat berjalan

1. 5 -12-19 P : Intervensi dilanjutkan
15.20 WIB  Lakukan latihan rom aktif pada pasien
Sandi
S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi Rosita
2. 5 -12-19 O : Skala nyeri 0
15.25 WIB A : Masalah teratasi, tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
Sandi
109
3. 5 -12-19 S : Klien mengatakan luka sudah sembuh Rosita
O : Tampak luka sudah sama dengan kulit lainnya
15.30 WIB
A : Masalah teratasi, tujuan tercapai
Sandi
S : Klien mengatakan sudah mulai bisa menekuk Rosita
kaki dan berjalan
O : Klien tampak bisa berjalan seperti biasa

A : Masalah teratasi, tujuan tercapai
110
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah melakukan pengkajian sampai dengan evaluasi penulis
mendapatkan gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.
“A” dengan gangguan system integument yaitu vulnus laceratum, hasil
pengkajian tersebut adalah sebagai berikut : nyeri pada luka di daerah lutut
kaki saat berjalan, pasien tampak meringis menahan sakit. Maka diagnosa
keperawatan yang ditemukan adalah
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek pda lutut
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis
mata sebelah kiridibagian lutut sebelah kanan
3. Hambatan mobilitasi fisik berhubungan dengan nyeri pada luka lutut
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka pada lutut kaki bagian
kanan
B. Saran
Untuk memudahkan pemberian tindakan keperawatan dalam
keperawatan luka secara tepat, mungkin perlu dilakukan prosedur
tetap/protokol yang dapat digunakan setiap hari. Bila memungkinkan , sangat
tepat apabila pada setiap unit keperawatan di lengkapi dengan buku-buku yang
di perlukan baik untuk perawat maupun untuk pasien.
111
DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.
Sjamsuhidayat. 1997, Buku Ajar Bedah, EC, Jakarta.
Doenges. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan

Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.
CarpWidiyato, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek

Klinis, Edisi 6, EGC ; Jakarta.
Mansjoer,Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.UI : Media
112

Kelompok Luka 9A Makalah Luka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelompok Luka 9A Makalah Luka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK KLINIK PERAWATAN LUKA II

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

Jakarta Selatan, Desember 2019

4. Tipe Penyembuhan luka

LOKASI LUKA( beri tanda X )

3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat

4. GOA 1= tidak ada 1

5. TIPE 1= tidak ada

7. WARNA 1= pink atau normal

8. JARINGAN 1= no swelling atau edema

9. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1

10. 1= 100 % epitelisasi

Jaringan Regenerasi 36 Degenerasi

( beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka ) X= 20

GAMBAR PROGESS LUKA

Sebelum dicuci Sesudah dicuci Sebelum dicuci

Date : 26 november 2019 Date : 29 november 2019

Date : 29 november 2019 Date : 2 desember 2019 Date : 2 desember 2019

Sebelum dicuci Setelah dicuci

T : Tissue (menghilangkan Kunjungan pertama membuat persiapan dasar luka dengan

M : Moisture balance Untuk memberikan keseimbangan kelembaban pada luka

2. Support nutrisi yang di butuhkan untuk penyembuhan

3. Kontrol gula darah yang tepat

4. Evidence Base Dresssing

5. Adjunctive treatment (terapi penunjang)

5. Manajemen plan dengan melalui TIME manajemen

M : Moisture balance Untuk memberikan keseimbangan kelembaban pada luka

6. Support nutrisi yang di butuhkan untuk penyembuhan

7. Kontrol gula darah yang tepat

8. Evidence Base Dresssing

9. Adjunctive treatment (terapi penunjang)

Data Subyektif Data Obyektif

No. Data Masalah Etiologi

Terlihat klien ketika berjalan

2. DS : Kerusakan integrias kulit

3. DS : Hambatan mobilitas fisik

17-11- 1  Melakukan pengkajian nyeri pada pasien Junita

17-11- 1  Menganjurkan klien untuk melakukan teknik Junita

17-11- 3  Menganjurkan klien untuk melkukan ROM aktif Junita

20-11- 2  Melakukan pengkajian luka Junita

R : saat dilakukan ROM aktif klien mengikuti

 Melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri

 Melakukan pengkajian luka

 Melakukan perawatan luka modern pada pasien

 Melakukan pengkajian nyeri pada pasien

29-11- 3  Melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri

 Melakukan pengkajian luka

 Melakukan pengkajian nyeri pada pasien

2-12-19 3  Melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri

 Melakukan ROM aktif

Tepi luka : 2 = batas tepi terlihat, menyatu dengan

14.40 Jaringan yang edema : 1 = no swelling atau edema

WIB Jaringan granulasi : 1 = kulit utuh

WIB  Mencuci dengan cairan nacl 0,9 %

 Melakukan ROM aktif

2. 17-11-19 S : Klien mengatakan terdapat luka akibat

3. 17-11-19 S : Klien mengatakan sulit menekuk kakinya, dan

O : Klien tampak dibantu saat berjalan

O : Klien tampak dibantu saat berjalan

O : Klien tampak dibantu saat berjalan

S : Klien mengatakan masih nyeri pada bagian Tari

luka,dan sakit saat kaki di tekut dan di buat untuk

S : Klien mengatakan terdapat luka akibat