ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

“A”

DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT RS AL MINTOHARDJO

Nama pasien : Tn.A

Umur : 24 tahun

Diagnosa Medis : Luka Bakar

Tanggal Masuk : 06 April 2020 Pukul : 06.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 06 April 2020 Pukul : 06. 30 WIB

1. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
 Terdengar suara stridor
b. Breathing
 Frekuensi nafas regular 30x/menit
c. Circulation
 Tekanan darah pasien normal, 120/80 mmHg, dengan nadi 76x/menit
d. Disability/disentegrity
 Kesadaran pasien apatis
e. Exposure/environment
 Terdapat luka disekitar wajah, dada, dan tangan sebelah kanan, luka bakar
derajat 3 dengan prosentase 18%

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang

didapat dari pengkajian primer)
 Keadaan umum : pasien tampak lemah dan meringis kesakitan
 Tingkat kesadaran : apatis
  Keluhan utama: luka bakar disekitar wajah, dada, dan tangan sebelah kanan. Luka
bakar derajat 3 dengan prosentase 18%

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan maksiolofasial
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolan, bersih, tidak ada lesi, dan tidak
ada perdarahan

b. Leher dan vertebra servikalis

Tidak ada kaku kuduk, tidak ada perdarahan, tidak ada lesi

c. Thorak
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara jantung sonor
Auskultasi : Bunyi jantung normal, gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi : dada imetris, RR : 30x/menit, dengan irama reguler
Palpasi : Tidak ada edema
Perkusi :Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-

d. Abdomen
Inspeksi : Simetris, datar, tidak terdapat distensi
Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9x/menit
 e. Perineum/rektum/vagina
Normal tidak ada kelainan, jenis kelamin laki-laki, terdapat luka bakar disekitar
wajah, dada, dan tangan sebelah kanan, luka bakar derajat 3 dengan prosentase
18%

4. Therapi
 Perawatan Luka Bakar
 Pemberian salep (Livertran) untuk Luka Bakar

A. Analisa Data

No TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

.
1. 06-04-2020 DS : - Ketidakefektifan Obstruksi
DO : bersihan jalan jalan nafas
 Pasien suara nafas napas
stridor, dengan
frekuensi regulasi
30x/menit
2. 06-04-2020 DS : - Kekurangan Kehilangan
DO : volume cairan cairan aktif
 Tugor kulit kering, (evaporasi
mata cekung, berat akibat luka
badan 65kg bakar)
3. 06-04-2020 DS : - Kerusakan Adanya luka
DO : intergritas kulit bakar
 Terdapat luka
bakar disekitar
wajah, dada, dan
tangan sebelah
kanan, luka bakar
derajat 3 dengan
prosentase 18%

B. Diagnosa Kperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (evaporasi
akibat luka bakar)
 3. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan Adanya luka bakar

C. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi keperawatan Rasional

.
1. Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan 1. 1. Obstruksi jalan nafas
bersihan jalan keperawatan selama dapat disebabkan oleh
nafas
napas adanya akumulasi secret
berhubungan 1x24jam, diharapkan pola 2. dan odema pada laring
dengan Obstruksi napas pasien efektif dengan pernafasan dan maka dari itu perlu
jalan nafas kriteria hasil:
dilakukan pengkajian
kedalaman pernafasan jalan nafas.
 Menunjukkan jalan nafas 3. 2. Dilakukan data
yang paten (klien tidak pemasangan ETT bila
didapatkan suara stridor,
jika tidak perlu untuk
merasa tercekik, irama terdapat sumbatan jalan memeriksa jalan nafas
nafas reguler, frekuensi nafas. pasien.
pernafasan dalam rentang 3. Membantu dalam
memberikan oksigen
normal, tidak ada suara pada pasien yg
nafas abnormal) mengalami obstruksi
jalan nafas.
 Tidak terdengar suara
napas tambahan: snoring
 Frekuensi napas normal
(16 – 20 x/ menit)

2 Kekurangan Setelah diberikan asuhan 1. Dorong masukkan 1. Nutrisi dapat terpenuhi

. volume cairan keperawatan selama 1x24 oral 2. Memaksimalkan
berhubungan 2. Kolaborasi masukan cairan
dengan jam, diharapkan volume pemberian cairan iv 3. Agar tidak terjadi
kehilangan cairan cairan dalam batas normal 3. Monitor status kekurangan cairan
aktif (evaporasi dengan kriteria hasil:
nutrisi (Kelembaban
akibat luka bakar) membran mukosa,
 Mempertahankan urine nadi adekuat,
output sesuai dengan tekanan dara
usia dan BB, BJ urine ortostatik)
normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
 Tidak ada tanda-tanda
 dehidrasi, elestisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebih

3. Kerusakan Setelah diberikan asuhan 1. kaji catatan ukuran, .1. Mengetahui informasi
intergritas kulit keperawatan selama 1x24 warna, kedalaman data
berhubungan luka perhatikan 2. Agar tidak mengganggu
dengan Adanya jam, diharapkan kerusakan jaringan nekrotik proses pembersihan luka
luka bakar integritas kulit pasien teratasi 2. Lepas seluruh 3. Supaya mempercepat
kriteria hasil:
pakaian yang penyembuhan luka
menutupi luka
 Kaji catat ukuran secara hati-hati
warna, kedalaman luka, 3. Lakukan tindakan
perhatikan jaringan perawatan luka
nekrotik. ( oleskan/berikan
 Integritas kulit yang obat/salep sesuai
baik bisa dipertahankan program terapi).
(sensasi elastisitas,
temperature, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi
pada kulit
 Mencapai
penyembuhan tepat
waktu para area luka
bakar
 Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang

D. Implementasi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf

.
1. 06-04-2020 Ketidakefektifan 1. Mengkaji kepatenan jalan nafas
bersihan jalan napas H : tidak adanya sumbatan jalan nafas
berhubungan dengan
Obstruksi jalan nafas 2. Mengkaji frekuensi pernafasan dan
irama pernafasan
 H : terdengar suara stridor dan
frekuensi pernafasan 30x/menit
3. mengkolaborasi tindakan pemasangan
ETT bila terdapat sumbatan jalan
nafas
H : pasien sudah terpasang oksigen
rebreathing mask 6-10 lpm dan
sudah terpasang ETT, suara nafas
bersih tidak ada suara nafas
tambahan
2. 06-04-2020 Kekurangan volume 1. Memonitor status hidrasi
cairan berhubungan H : Turgor kulit kering, mata
dengan kehilangan cairan cekung
aktif (evaporasi akibat 2. Mengkolaborasi pemberian cairan
luka bakar) IV
H : Terpasang pasang infuse dan
diberikan cairan iv dengan :
Jmlh tetesan permenit = jumlah
kebutuhan cairan x faktor
tetes/waktu (dalam menit) =
2.340cc x 20 tts / (60 x 8) = 97,5
tpm
3. 06-04-2020 Kerusakan intergritas 1. Mengkaji catatan ukuran, warna,
kulit berhubungan kedalaman luka perhatikan jaringan
dengan Adanya luka nekrotik
bakar H : luka bakar derajat 3 sekitar
wajah, dada dan tangan sebelah
kanan, prosentase luka bakar 18%
2. Melepas seluruh pakaian yang
menutupi luka secara hati-hati
H : Baju sudah terlepas dari luka.
3. Melakukan tindakan perawatan
luka ( oleskan/berikan obat/salep
sesuai program terapi).
H : luka sudah dioleskan salep
sesuai dengan kondisi luka pasien

E. Evaluasi

No Tanggal Evaluasi Paraf

.
1. 06-04-2020 S:-
O : Pasien sudah terpasang ETT dan terpasang oksigen
rebreathing mask 6-10 lpm, suara nafas bersih tidak ada
suara nafas tambahan, RR: 20x/menit
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor ETT
- Monitor oksigen
- Monitor TTV
2. 06-04-2020 S:-
O : Turgor kulit elastis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Observasi cairan infus
3. 06-04-2020 S:-
O : luka masih terdapat lesi dan luka bersih
A : Masalahn teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi mengkaji ukuran luka, warna. Kedalaman
luka dan kondisi sekitar luka
- Observasi pemberian salep