ANALISA DATA

Ruang : 14
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa : abses dinding abdomen
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: Benjolan membesar + pus Deficit perawatan diri
Pasien mengeluh badan terasa
↓
lemah
Pasien mengatakan nyeri pada Proses nekrotomi dan
bagian perut kiri bawah
debridement
Do: ↓
- Pasien terdiagnosa abses
Luka berbalut kassa
dinding abdomen
- Rambut tidak rapi ↓
- Pasien imobilisasi/bedrest Dilakukan perawatan luka
- Pasien tampak terpasang dan perbaikan kondisi klien
kateter
↓
- Pasien terpasang CVC
- Terdapat luka dengan Terpasang CVC, kateter
dibalut kassa pada perut ↓
kuadran bawah Pasien bedrest
↓
DEFISIT PERAWATAN DIRI
2 DS Benjolan di perut kiri bawah Nyeri akut
Klien mengeluh perih pada ↓
perut bagian bawah Benjolan mulai membesar
P : luka post debridement ↓
dan nekrotomi Mengeluarkan pus
Q : nyeri terasa perih ↓
R : nyeri pada daerah Adanya keluhan nyeri
luka dan sekitar tepi luka ↓
S : skala nyeri 2 NYERI AKUT
T : nyeri dirasakan ketika
dilakukan perawatan luka
 DO
- Tampak luka dibalut
kassa pada perut kiri
kuadran bawah dengan
terdapat cairan
kemerahan (rembesan
darah) pada kassa
- Wajah klien tampak
meringis ketika dirawat
luka

3 DS Benjolan kecil Kerusakan integritas

- Klien mengatakan 1 ↓ jaringan
bulan yang lalu, timbul Proses destruksi terus
benjolan kecil pada berlangsung
perut kiri bawah ↓
kemudian semakin Fase inflamasi kronis
membesar dan terdapat ↓
cairan berwarna putih Benjolan mulai membesar +
(nanah) yang keluar pus
- Anak klien mengatakan ↓
selama 1 bulan itu, klien luka dengan panjang 9cm
dibawa ke klinik dan lebar 8 cm, warna
terdekat untuk kemerahan dengan tepi luka
mendapatkan terapi berlekuk dan menebal, tidak
ada edema serta tidak
DO tampak jaringan epidermis
- terdapat luka panjang 9 maupun dermis
cm lebar 8 cm, luka ↓
tidak membentuk KERUSAKAN
terowongan, tidak INTEGRITAS JARINGAN
tampak tendon, warna
kemerahan dengan tepi
 luka berlekuk dan
menebal, tidak ada
edema pada sekitar
luka, tidak ada jaringan
nekrosis maupun pus,
kondisi luka lembek
- betest Jensen skor 31

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang : 14
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa : Abses dinding abdomen

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 09-04-2018 Kerusakan integritas jaringan b/d faktor 10-04-2018
mekanik (adanya luka) ditandai dengan
kerusakan jaringan (integumen)
2 09-04-2018 Nyeri akut b/d agen injuri (adanya luka) 10-04-2018
d.d laporan nyeri secara verbal dan
tingkah laku ekspresif (merintih)
3 09-04-2018 Deficit perawatan diri b/d adanya nyeri 10-04-2018
dan kelemahan d.d rambut tidak rapi dan
pasien bedrest/imobilisasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Kerusakan integritas jaringan b/d gangguan cedera biologis (luka pada LLQ)
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam proses penyembuhan luka baik
Kriteria Hasil :
NOC: penyembuhan luka : primer
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 kondisi kulit Kulit Kulit pucat Kulit tidak Kulit kulit
Lembek menyatu kencang menyatu

2 kondisi tepi Tidak Batas tdk baik

luka berbentuk mncapai
batas luka
3 Drainase Banyak Sedang Sedikit Tidak ada
purulent
5 Peningkatan Suhu kulit Suhu kulit Suhu kulit
suhu kulit panas hangat normal

6 Bau busuk Luka luka sedikit Luka tidak

luka berbau berbau berbau

NIC: perawatan luka

1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan bau
3. Ukur luas luka
4. Bersihkan dengan normal saline
5. Berikan balutan sesuai dengan jenis luka
6. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka
7. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
8. Bandingkan dan catat tiap perubahan luka
9. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi pada luka

Diagnosa Keperawatan No. 2

Nyeri akut b/d agen cedera biologis d.d luka pada left lower quadran
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam pasien bisa mengkontrol nyeri
Kriteria Hasil: sesuai indicator NOC
NOC: Pain Level
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Melaporkan nyeri >5x 4x 3x 1 – 2x Tidak
melaporkan melaporkan melaporkan melaporkan melaporkan
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri

2 Ekspresi nyeri Skala 7-10 skala 4-6 skala 2-3 skala 1 tidak ada
pada wajah nyeri

4 Durasi episode >1 jam ±30 menit ±10 menit ±5 menit Tidak ada
nyeri nyeri

NIC: pain management

1. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan
dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor presipitasi.
3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksai, distraksi)
4. Ajarkan penggunaan kompres air hangat
5. Ajarkan pengurangan nyeri dengan kompres hangat (pemberian minyak gosok)

NIC : Analgesic Administration

1. Periksa keterangan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi analgesic yang diresepkan.
2. Tentukan pilihan analgesic yang sesuai (Narkotika dan non Narkotika) sesuai dengan tingkat
nyeri dan keparahan nyeri.
3. Evaluasi keefektifan analgesic yang sudah diberikan
4. Evaluasi tanda dan gejala atau efek yang tidak di inginkan (depresi pernapasan, mual,
muntah, mulut kering, dan sembelit).
5. Dokumentasikan efek analgesic yang tidak di inginkan

Diagnosa Keperawatan No. 3

Deficit perawatan diri b/d faktor biologis (penyakit abses dinding abdomen) d.d rambut tidak
rapi dan pasien bedrest/imobilisasi
Tujuan : setelah diakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam klien tampak bersih dan rapi
Kriteria hasil : menunjukkan skor pada indikator NOC dengan kriteria hasil :
NOC : Self care : Activities Daily Living
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Makan
2. Toileting
3. Berpakaian
4. Mandi

Keterangan Penilaian :
1 : tidak mampu
2 : dibantu orang lain, >1 orang
3 : dibantu orang lain
4 : alat bantu
5 : tidak ada gangguan

Intervensi NIC :
1. Bathing
- Mandikan pasien dengan suhu yang hangat
- Bantu perineal hygiene
- Gunakan krim untuk kulit kering
- Monitor kondisi kulit ketika memandikan
2. Dressing
- Bantu pasien berpakaian setelah personal hygiene
3. Oral helath maintenance
- Melakukan oral hygiene untuk menjaga kebersihan mulut
- Monitor kebersihan mulut pasien