RESUME KASUS KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN.

S
DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERAL
DI RUANG OK RSUD CIAMIS

1. Tinjauan Kasus
Pengkajian dilaksanakan hari kamis. Tanggal 17 November 2016, jam 09.35 di ruang OK
RSUD Ciamis dengan hasil sebagai berikut:
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 65 thn
3. Jenis Kelamin : laki laki
4. Alamat : Kp.Cibubuhan RT/RW 04/02 Ds.Mulyasari Jatinagara
5. Tgl Masuk RS : 17 November 2016
6. Jam Masuk RS : Pkl.05.16 WIB
7. Tgl Pengkajian : 17 November 2016
8. Tgl Operasi : 17 November 2016
9. Jam Operasi : Pkl.10.00 WIB
B. Keluhan Utama
Os mengeluh terdapat benjolan pada selangkangan kanan benjolan lebih jelas terlihat
saat pasien mengedan benjoalan terus timbul, mual +, muntah -.
C. Hasil Pengkajian yang Mendukung
1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis GCS : E4 V5 M6
Keterangan:
GCS (skala koma Glasgow)
Mata (eye):
4 = membuka mata secara spontan ketika perawat hadir.
Verbal :
5 = orientasi baik/ memberi jawaban dengan tepat sesuai orientasi, waktu,
tempat dan orang.
Motorik :
6 = gerakan sesuai perintah.
Penampilan : Bersih dan rapi dalam berpakaian
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah: 120/80 mmHg
 Nadi : 84 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,3 C
2. Kulit
Keadaan kulit bersih, tidak ada kotoran yang menempel, integritas kulit baik tidak
terdapat lesi dan luka. Tekstur kulit kasar, warna kulit sawo matang, tidak ada
sianosis pada kulit, kelembaban kulit lembab. Turgor kulit dapat kembali kurang
dari 2 detik. Tidak ada sianosis pada bagian telapak tangan, pada kuku terlihat
panjang dan kotor.
3. Kepala dan Leher
Kebersihan kepala dan leher bersih, tidak ada luka atau lesi, tidak ada keluhan
pusing, fungsi pergerakan baik dimana klien dapat menggerakan lehernya ke kiri
dan kanan, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
gondok/ tiroid. Penyebaran rambut di kepala tidak merata, rambut terlihat agak
kusam, tidak ada keluhan lain pada kepala dan leher.
4. Mata (penglihatan)
Kebersihan mata bersih, bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, skelera tidak
ikterik, fungsi penglihatan kurang baik, tidak ada perdarahan/ peradangan, klien
menggunakan alat bantu penglihatan bila membaca, tidak ada keluhan lain pada
mata.
5. Hidung (penciuman)
Kebersihan hidung bersih, tidak ada kotoran yang menempel, bentuk hidung
simetris, tidak terdapat sekret atau mukus yang keluar dari hidung, tidak ada
peradangan/ perdarahan, fungsi penciuman baik, dapat mencium bau- bauan.
Tidak ada keluhan lain pada hidung.
6. Telinga (pendengaran)
Kebersihan telinga bersih, tidak ada kotoran yang menempel, tidak ada serumen
ataupun cairan yang keluar. struktur telinga simetris antara yang kiri dan kanan,
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik (klien
dapat berinteraksi dengan baik bila disapa perawat), tidak ada keluhan lain pada
telinga.
7. Mulut (pengecapan)
Kebersihan mulut bersih, keadaan gigi tdak lengkap, klien memakai gigi palsu,
fungsi penecapan baik (klien dapat membedakan rasa), tidak ada perdarahan/
 perdarahan pada mulut, mukosa bibir lembab, fungsi bicara baik, klien dapat
berbicara dengan baik dan jelas.
8. Dada (pernapasan dan sirkulasi)
Paru-paru
Inspeksi : Dada klien tampak bersih, tidak ada kotoran yang menempel,
bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 20 x/menit, tidak ada luka/ perdarahan,
tidak ada penggunaan otot nafas tambahan, tidak terdapat batuk.
Palpasi : Taktil fremitus paru kanan dan kiri sama, tidak terdapat nyeri
dada, CRT < 3 detik
Perkusi : Sonor paru kanan dan kiri
Auskultasi : Bunyi nafas klien vesikuler
Jantung
Inspeksi : Kebersihan dada bersih, tidak terdapat lesi/luka, gerakan
dada simetris, tidak terdapat sianosis, tidak ada retraksi dinding dada, iktus cordis
tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Pekak/redup
Auskultasi : S1 S2 tunggal

9. Abdomen
Inspeksi : Bersih tidak ada kotoran yang menempel, bentuk abdomen
simetris, tidak ada asites, tidak terdapat luka/ perdarahan.
Auskultasi : peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi
abdomen.
10. Ekstremitas atas dan bawah
Kebersihan ektremitas bersih, tidak ada kotoran yang menempel. Akral teraba
hangat, tidak ada fraktur, tidak ada luka atau lesi, tidak ada peradangan/
perdarahan, fungsi perdarahan baik, tidak ada nyeri maupun edema, Terdapat
benjolan keluhan nyeri pada lipatan paha dengan skala nyeri 2 = nyeri sedang,
skala otot = 5
 11. Genitalia
Kebersihan genitalia baik, tidak terdapat luka atau lesi. Klien tidak memakai alat
bantuan untuk BAK atau tidak terpasang kateter. Pada lipatan paha sebelah kanan
terdapat benjolan sebesar telur ayam kampung. Benjolan dapat didorong ke atas
atau dikembalikan ketempat semula. Benjolan hilang timbul, timbul terutama
setelah beraktivitas dan kembali/hilang saat istirahat, benjolan kadang terasa nyeri
setelah beraktifitas.

D. Data Fokus
Adapun data-data yang menjadi data fokus dari hernia adalah sebagai berikut:
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelemahan, riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat berat, tidak
mampu melakukan aktivitas yang biasdanya dilakukan.
Tanda : Gangguan dalam berjalan, kelemahan ambulasi
2. Eliminasi
Gejala : Konstipasi, tidak dapat flaktus
Tanda : Adanya retensi urine atau inkontinensia urine
3. Makanan/cairan
Gejala : Hilangnya nafsu makan, mual, muntah
Tanda : BB turun, dehidrasi, lemas otot
4. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan pada kwadran bawah, semakin memburuk dengan adanya
batuk, bersin, mengangkat benda berat, defekasi, nyeri tak ada hentinya/ada
episode nyeri yang lebih berat secara intermiten.
Tanda : Perubahan cara berjalan, nyeri tekan abdomen
5. Keamanan
Gejala : Peningkatan suhu 39.6 400C
(Doengoes Marilyn E, 2000)
E. Analisa Data
Analisa Data preoperatif
MASALAH
NO DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
1 DS: Proses hospitalisasi Ansietas
- Klien banyak
bertanya tentang Kurang Informasi
 penyakit yang
dideritanya Stress meningkat
DO:
- Ekspresi wajah
tegang dan pucat
- Respirasi, nadi,
tekanan darah
meningkat
2 DS: Kongenital dan akuisitas Nyeri
- Klien mengeluh
nyeri seperti
tertusuk, yang akan Peningkatan kelemahan
memburuk dengan tekanan intra otot
adanya batuk, abdomen
membungkukkan
badan, defekasi
DO: Invaginasi kanalis inguinalis
- Nyeri pada palpasi
- Wajah tampak Spasme otot
meringis
Strangulasi usus

Analisa Data Postoperatif

MASALAH
NO DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
1 DS. Tindakan pembedahan Nyeri
- Klien mengeluh
nyeri pada luka Terputusnya kontinuitas jaringan
bekas operasi
DO: Ujung saraf bebas terangsang
- Ekspresi wajah
meringis lmpuls diterima oleh serabut
- Klien memegang
daerah yang nyeri Diteruskan ke kornu dorsalis di
medulla spinalis

Hipotalamus

Cortex cerebri
2 DS: Tindakan pembedahan Intoleransi aktivitas
- Klien mengeluh
tidak mampu Terputusnya kontinuitas jaringan
melakukan
aktivitas yang Nyeri di daerah post operasi
biasanya dilakukan
DO: Takut bergerak
- Perubahan jalan,
berjalan dengan Aktivitas menurun
pincang
 - ADL dilakukan di
tempat tidur
- ADL dibantu
perawat keluarga
3 DO: Tindakan pembedahan Risiko tinggi infeksi
- Hipertemia
- Terdapat luka Terputusnya kontinuitas jaringan
bekas operasi
Adanya luka insisi

Post dentry kuman

F. Rencana Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERASI

Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi Ttd
Ansietas berhubungan T :Kecemasan Kaji tingkat Mengkaji tingkat S : klien mengatakan
dengan kurangnya hilang/berkurang ansietas pasien ansietas pasien cemas
informasi, ditandai dalam waktu 1 x Beri informasi Memberi informasi O : klien tampak cemas
dengan: ekspresi wajah 24 jam setelah yang akurat tentang yang akurat tentang A : cemas klien sedikit
tegang dan perawatan penyakit yang penyakit yang
pucat, respirasi, nadi, KH : teratasi dengan adanya
dideritanya. dideritanya.
Tampak hubungan saling percaya
tekanan darah Beri kesempatan Memberi kesempatan
meningkat rileks/tenang pasien untuk pasien untuk P: intervensi di lanjutkan
Melaporkan mengungkapkan mengungkapkan
ansietas masalah yang masalah yang
hilang/berkurang dihadapinya. dihadapinya.
Ajarkan Mengajarkan
mekanisme koping mekanisme koping
yang baru. yang baru.
Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi
Nyeri berhubungan T : Nyeri Kaji tingkat nyeri, Mengkaji tingkat S : klien mengatakan nyeri
dengan spasme otot, hilang/terkontrol catat lokasi, nyeri, catat lokasi, pada bagian yang
ditandai dengan: wajah dalam waktu 2 x lamanya serangan, lamanya serangan, menonjol
tampak meringis, nyeri 24 jam setelah faktor faktor pencetus/yang O : klien tampak meringis
pada palpasi. perawatan pencetus/yang memperberat
kesakitan
KH : memperberat Mengajarkan teknik
Wajah tampak Ajarkan teknik relaksasi A : nyeri klien sedikit
ceria relaksasi Melakukan massage teratasi dengan pemberian
Melaporkan nyeri Lakukan massage pada daerah sekitar analgetik
hilang/terkontrol pada daerah sekitar nyeri P: intervensi di lanjutkan
nyeri Mengobservasi TTV
Observasi TTV Berkolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
pemberian obat sesuai indikasi.
sesuai indikasi.
INTERVENSI KEPERAWATAN POST OPERASI
Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi
Nyeri berhubungan T : Observasi keadaan Mengobservasi S : klien mengataan nyeri
dengan terputusnya Nyeri umum dan tanda- keadaan umum dan pada tenggorokan
kontinuitas jaringan, hilang/berkurang tanda vital tanda-tanda vital O: Klien tampak meringis
ditandai dengan klien dalam waktu 2 x 24 Kaji tingkat nyeri, Mengkaji tingkat A: setelah melakukan
mengeluh nyeri pada jam setelah lokasi, lamanya nyeri, lokasi,
luka bekas operasi, perawatan pengkajian skala nyeri,
serangan lamanya serangan
maka nyeri klien teratasi,
wajah tampak meringis KH : Anjurkan teknik Menganjurkan teknik
Nyeri relaksasi nafas relaksasi nafas dalam berikan analgetik apabila
hilang/berkurang dalam Menganjurkan klien nyeri datang. Evaluasi
Wajah tampak Anjurkan klien untuk merubah posisi tindakan pengurangan
ceria untuk merubah setiap 2 jam nyeri. Setelah itu pantau
posisi setiap 2 jam Berkolaborasi TTV klien
Kolaborasi pemberian obat P: intervensi di lanjutkan
pemberian obat analgetik sesuai
analgetik sesuai indikasi
indikasi
Intoleransi aktivitas T : Catat respon Mencatat respon S : klien mengataan sangat
berhubungan dengan Klien dapat emosi/perilaku emosi/perilaku susah untuk mobilisasi
nyeri yang dirasakan melakukan aktivitas mobilitas. Berikan mobilitas. Berikan O: Klien tampak lemah
pada daerah bekas sendiri dalam waktu aktivitas yang aktivitas yang dapat A: masalah belum teratasi
operasi ditandai dengan 2 x 24 jam setelah dapat ditoleransi. ditoleransi.
P: intervensi di lanjutkan
perubahan jalan, ADL perawatan Anjurkan pasien Menganjurkan pasien
dilakukan di tempat KH : untuk tetap ikut untuk tetap ikut
tidur, ADL dibantu oleh Klien mampu berperan serta berperan serta dalam
perawat/keluarga melakukan aktivitas dalam aktivitas aktivitas sehari-hari
sendiri sehari-hari dalam dalam keterbatasan
 keterbatasan individu.
individu. Membantu pasien
Bantu pasien dalam dalam melakukan
melakukan aktivitas
aktivitas
Risiko tinggi infeksi T : Awasi tanda-tanda Mengawasi tanda- S:-
berhubungan dengan Tidak terjadi infeksi infeksi tanda infeksi O: luka bekas post op
tindakan pembedahan pada area bekas Ganti alat tenun Megganti alat tenun bagus tidak ada tanda
ditandai dengan operasi dalam waktu dan pakaian setiap dan pakaian setiap infeksi dan peradangan
DS: - 3 x 24 jam setelah hari hari
A: masalah teratasi
DO: perawatan Jaga kebersihan diri Menjaga kebersihan
Hipertermia K : dan lingkungan diri dan lingkungan sebagian
Terdapat luka bekas Luka operasi Ganti balutan Menganti balutan P: intervensi di lanjutkan
operasi kering setelah 2 hari post setelah 2 hari post
Tidak ada tanda- operasi dan operasi dan
tanda infeksi selanjutnya rutin selanjutnya rutin
setiap hari dengan setiap hari dengan
teknik teknik septik/aseptik.
septik/aseptik. Berkolaborasi untuk
Kolaborasi untuk pemberian obat
pemberian obat antibiotik
antibiotik

G. Catatan Perkembangan

Hari/Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Ttd

Jumat, 18-11- 1 S : Pasien mengatakan belum bisa beraktifitas sendiri masih ada nyeri
2016 O: Pasien tampak lemah
09.00 WIB Pasien menggunakan bantuan minimal
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

2 S:-
O : Suhu 36C
N : 84x/menit
RR : 19x/menit
TD : 110/70 mmHg
Luka bekas op bagus tidak ada tanda infeksi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3 Ganti perban dan perawatan luka

Mengobs luka post op
Sabtu, 19- 11- 1 S : Pasien mengatakan belum bisa beraktifitas sendiri masih ada nyeri
2016 O: Pasien tampak lemah
09.00 WIB A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 S:-
O : Suhu 36C
N : 84x/menit
RR : 19x/menit
TD : 100/70 mmHg
Luka bekas op bagus tidak ada tanda infeksi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 Ganti perban dan perawatan luka
Mengobs luka post op