BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok digestif adalah blok XI pada semester IV dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi
kasus skenario E mengenai kasus Nawi, laki-laki umur 59 tahun, bekerja sebagai
petani, datang ke poli bedah RSMP dengan keluhan benjolan yang terasa nyeri di
kantung buah zakar sebelah kanan dan tidak dapat masuk kembali sejak 1 jam
yang lalu. Benjolan terasa tidak nyaman dan terasa tegang. BAB dan BAK tidak
ada kelainan. Keluhan mual muntah disangkal.
Pada awalnya, 2 tahun yang lalu benjolan terdapat di lipat paha kanan
kemudian makin lama semakin membesar. Sejak 1 bulan terakhir, benjolan turun
ke kantung buah zakar, teraba kenyal sebesar telur ayam. Benjolan akan terlihat
terutama saat pasien berdiri, batuk, mengedan, dan saat sedang bekerja namun
masih bisa dimasukkan jika didorong dengan tangan. Riwayat penyakit hipertensi,
kencing manis, jantung, dan riwayat pembedahan disangkal. Tidak ada keluarga
yang menderita penyakit yang sama.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B. MM.

1
 Moderator : Muhammad Avif Ababil
Sekretaris Meja : Bella Juni Safira
Sekretaris Papan : Haryadi
Waktu : 1. Senin, 17 April 2017
Pukul : 10.30-13.00 WIB
2. Rabu, 19 April 2017
Pukul : 10.30-13.00 WIB
Peraturan :
1. Semua Anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat;
2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argument;
3. Sopan dan penuh tata krama dalam mengemukakan pendapat;
4. Izin saat akan keluar ruangan.

2.2 Skenario E Blok 11

Nawi, laki-laki umur 59 tahun, bekerja sebagai petani, datang ke poli bedah
RSMP dengan keluhan benjolan yang terasa nyeri di kantung buah zakar sebelah
kanan dan tidak dapat masuk kembali sejak 1 jam yang lalu. Benjolan terasa tidak
nyaman dan terasa tegang. BAB dan BAK tidak ada kelainan. Keluhan mual
muntah disangkal.
Pada awalnya, 2 tahun yang lalu benjolan terdapat di lipat paha kanan
kemudian makin lama semakin membesar. Sejak 1 bulan terakhir, benjolan turun
ke kantung buah zakar, teraba kenyal sebesar telur ayam. Benjolan akan terlihat
terutama saat pasien berdiri, batuk, mengedan, dan saat sedang bekerja namun
masih bisa dimasukkan jika didorong dengan tangan. Riwayat penyakit hipertensi,
kencing manis, jantung, dan riwayat pembedahan disangkal. Tidak ada keluarga
yang menderita penyakit yang sama.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: Sedang, kooperatif, VAS: 4
Tanda Vital: Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 90x/menit, RR 22x/menit, suhu
36,8˚C
Status generalis:
Kepala dan leher: dalam batas normal
Thorak: jantung dan paru-paru dalam batas normal
Abdomen:
Inspeksi: datar, kulit sama dengan sekitar, gambaran usus (-), gerakan
usus (-)

2
 Palpasi: hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus (+) normal
Ekstremitas: tidak ditemukan kelainan
Status lokalis regio skrotalis kanan
Inspeksi: tampak benjolan sebesar telur ayam, berwarna merah, tegang
(+)
Palpasi: benjolan terpisah dari testis, kenyal, nyeri tekan (+)
Auskultasi: bising usus (+)
Rectal Toucher: Anus tidak terdapat benjolan, tonus sfingter ani (+), mukosa
licin, ampula rekti kolaps (-), pembesaran prostat (-), feses (-), darah (-), dan
lendir (-).

2.3 Klarifikasi Istilah

Benjolan (Tumor)
Tumor adalah pertumbuhan massa (solid atau padat) atau jaringan abnormal
dalam tubuh dan terjadi akibat dari ketidakseimbangan pertumbuhan dan
regenerasi sel.

Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat dari kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi, atau dijelaskan
berdasarkan kerusakan tersebut (Hartwig dan Wilson, 2006: 1063). Nyeri adalah
suatu proses dinamik, yaitu hubungan fisiologik antara rangsangan nyeri dan
keluaran sensorik respons nyeri dapat mengalami modifikasi seiring waktu.
Dalam neurofisiologi nyeri, terjadi empat proses tersendiri antara rangsangan
yang mengganggu, yang menyebabkan cedera jaringan dan pengalaman subjektif
nyeri: (1) Transduksi nyeri, (2) transmisi nyeri, (3) modulasi nyeri, dan (4)
persepsi nyeri.
Nosiseptor adalah saraf aferen primer untuk menerima dan menyalurkan
rangsangan nyeri ke susunan saraf pusat (SSP) (Price dan Wilson, 2006: 1101).
Aktivitas nosiseptor disalurkan ke medula spinalis oleh dua jenis neuron: (1)
serat A-delta (A-ᵟ) yang kecil dan bermielin yang menyalurkan sensasi tajam
berbatas tegas (nyeri cepat) yang terasa dalam 0,1 detik dan (2) serat C yang kecil
dan tidak bermielin yang menyalurkan sensasi panas, pegal, berdenyut, dan

3
berbatas samar yang dirasakan setelah 1 detik (nyeri lambat). Karena persarafan
ganda ini, maka cedera jaringan (misalnya luka di jari tangan) menimbulkan dua
sensari nyeri yang terpisah-nyeri tajam pada permulaan diikuti oleh nyeri yang
tumpul, panas, dan agak memanjang (Price dan Wilson, 2006: 1101).
Sebagian besar jalur nyeri ascendens (serat nyeri A-delta dan C) masuk ke
kornu dorsalis (posterior) medula spinalis, bersinaps dengan interneuron,
memotong garis tengah, dan naik di sisi korda yang berlawanan. Dengan
demikian, hilangnya fungsi korda unilateral menyebabkan berkurangnya sensasi
nyeri di sisi kontralateral tubuh di bawah lesi. Tidak terjadinya penyilangan pada
sebagian saraf ditingkat medula spinalis dapat menjelaskan mengapa nyeri dapat
kembali setelah reseksi saraf (Price dan Wilson, 2006: 1101).
Traktus spinotalamikus anterolateralis memiliki dua jalur nyeri ascendens:
(1) tractus neospinotalamikus membawa impulsa nyeri A-delta dan berproyeksi
secara langsung ke thalamus dan cortex sensori sehingga menghasilkan persepsi
nyeri yang tajam dan berbatas tegas, dan (2) traktus paleospinotalamikus
menyalurkan impuls nyeri C dan mengikuti jalur multisinaps difus sehingga
sensasi nyeri menjadi berbatas tidak jelas, seperti terbakar, pegal (juga
menyalurkan nyeri viscera) (Price dan Wilson, 2006: 1101).

Scrotum
Scrotum merupakan kantong yang menonjol keluar dari bagian bawah
dinding anterior abdomen. Scrotum berisi testis, epidydymis, dan ujung bawah
funiculus spermaticus (Snell, 2011: 656).
Menurut Snell (2011: 656) dinding scrotum mempunyai lapisan sebagai
berikut:
Kulit
Kulit scrotum tipis, berkerut, berpigmen, dan membentuk kantong tunggal.
Sedikit peninggian di garis tengah menunjukkan garis penyatuan dari kedua
pembesaran labioscrotalis. (Pada perempuan pembesaran ini tetap terpisah
dan membentuk labium majus).
Fascia superficialis
Fascia superficialis merupakan lanjutan dari panniculus adiposus dan
stratum membranosum dinding anterior abdomen; akan tetapi panniculus
adiposus diganti oleh otot polos yang dinamakan musculus dartos. Otot ini

4
 disarafi oleh serabut saraf simpatik dan berfungsi untuk mengkerutkan kulit
di atasnya. Stratum membranosum fascia superficialis (sering disebut fascia
Collesi) di depan melanjutkan diri sebagai stratum membranosum dinding
anterior abdomen (fascia Scarpae), dan di belakang melekat pada corpus
parienale dan pinggir posterior membrana perinea. Di samping tempat-
tempat ini fascia melekat pada rami ischipubici. Kedua lapisan fascia
superficialis berperan membentuk sekat median yang menyilang scrotum
dan memisahkan testis satu dengan yang lain.
Fasciae spermaticae
Ketiga lapisna ini terletak di bawah fascia superficialis dan berasal dari
ketiga lapisan dinding anterior abdomen masing-masing sisi, seperti yang
telah dijelaskan sebelumnya. Musculus cremaster di dalam fascia
crematerica dapat dibuat kontraksi dengan menggores kulit sisi medial paha.
Hal ini disebut refleks cremaster. Serabut aferen lengkung refleks ini
berjalan pada ramus femoralis nervi genitofemoralis (L1-2), dan serabut
eferen motorik berjalan pada ramus genitalis nervi genitofemoralis. Fungsi
musculus cremaster adalah mengangkat testis dan scrotum ke atas untuk
menghangatkan dan melindungi testis dari cedera.
Tunica vaginalis
Tunica vaginalis terletak di dalam fasciae spermaticae dan meliputi
permukaan anterior, media, dan lateralis masing-masing testis. Tunica
vaginalis merupakan lanjutan bagian bawah processus vaginalis peritonei,
dan biasanya sesaat sebelum lahir menutup dan memisahkan diri dari bagian
atas processus vaginalis peritonei dan cavitas peritonealis. Dnegan
demikian, tunica vaginalis merupakan kantong tertutup, yang terinvaginasi
dari belakang oleh testis.

2.4 Identifikasi Masalah

1. Nawi, laki-laki umur 59 tahun, bekerja sebagai petani, datang ke poli
bedah RSMP dengan keluhan benjolan yang terasa nyeri di kantung buah
zakar sebelah kanan dan tidak dapat masuk kembali sejak 1 jam yang lalu.
Benjolan terasa tidak nyaman dan terasa tegang. BAB dan BAK tidak ada
kelainan. Keluhan mual muntah disangkal.

5
 2. Pada awalnya, 2 tahun yang lalu benjolan terdapat di lipat paha kanan
kemudian makin lama semakin membesar. Sejak 1 bulan terakhir, benjolan
turun ke kantung buah zakar, teraba kenyal sebesar telur ayam. Benjolan
akan terlihat terutama saat pasien berdiri, batuk, mengedan, dan saat
sedang bekerja namun masih bisa dimasukkan jika didorong dengan
tangan.
3. Pemeriksaan fisik
Status lokalis regio skrotalis kanan
Inspeksi: tampak benjolan sebesar telur ayam, berwarna merah, tegang (+)
Palpasi: benjolan terpisah dari testis, kenyal, nyeri tekan (+)
Auskultasi: bising usus (+)

2.5 Analisis Masalah

1. Nawi, laki-laki umur 59 tahun, bekerja sebagai petani, datang ke poli
bedah RSMP dengan keluhan benjolan yang terasa nyeri di kantung buah
zakar sebelah kanan dan tidak dapat masuk kembali sejak 1 jam yang lalu.
Benjolan terasa tidak nyaman dan terasa tegang. BAB dan BAK tidak ada
kelainan. Keluhan mual muntah disangkal.
a. Apa sistem dan organ yang terlibat pada kasus?
Jawab:
Kemungkinan sistem yang terlibat adalah sistem urogenital dan
sistem digestif. Pada sistem urogenital, organ yang terlibat di
antaranya adalah testis dan funiculus spermaticus. Pada funiculus
spermaticus terdapat ductus deferens, A.ductus deferenris, dan
A.testicularis yang merupakan cabang dari aorta, plexus
pampiniformis yang mengalir ke v.testicularis kemudian ke v. cava
inferior. M.cremaster,fascia spermatica interna dan fascia spermatica
ekxterna. R.genitalis dan Pembuluh limfe vasa Lymphatica yang
menuju ke kelenjar getah bening lumbal (Paulsen dan Waschke, 2012:
121-125).
Pada sistem digestif yang terlibat pada kasus ini terdiri dari dinding
abdomen yang dibentuk oleh kulit, fascia superficialis, fascia

6
 profunda, otot-otot, fascia extraperitonealis, dan peritoneum parietale
(Snell, 2011: 642). Organ lain yang kemungkinan yaitu omentum yang
merupakan lipatan peritoneum berlapis ganda yang menghubungkan
gaster dengan viscus berongga lainnya. Sedangkan untuk
kemungkinan organ yang terlibat lain yaitu intestinum tenue dan
intestinum crassum (Snell, 2011: 658).

b. Bagaimana anatomi organ yang terlibat?

Jawab:
Anatomi Dinding Abdomen
Dinding anterior abdomen dibentuk oleh kulit, fascia superficialis,
fascia profunda, otot-otot, fascia extraperitonealis, dan peritoneum
parietale.
- KULIT
Kulit melekat pada struktur yang terletak di bawahnya dengan
longgar kecuali pada umbilicus, di mana kulit ditambatkan sebagai
jaringan parut umbilicus. Garis-garis alami alur kulit berjalan turun
dan ke depan hampir horizontal di sekitar tubuh (Snell, 2011: 642).
Umbilicus merupakan jaringan parut padat yang mewakili tempat
melekatnya funiculus umbilicalis pada fetus, umbilicus ini terletak di
linea alba (Snell, 2011: 642).
Persarafan
Persarafan kulit dinding anterior abdomen berasal dari rami anteriores
enam nervus thoracicus bagian bawah dan nervus lumbalis pertama
(T7-L1). Nervi thoracici adalah lima nervus intercostalis bagian
bawah dan nervus subcostalis, nervus lumbalis pertama diwakili oleh
nervus iliohypogastricus dan nerus ilioinguinalis (Snell, 2011: 642).
Dermatom T7 terletak pada epigastrium tepat di atas processus
xiphoideus, dermatom T10 termasuk umbilicus, dan dermatom L1
terletak tepat di atas ligamentum inguinale dan symphisis pubica
(Snell, 2011: 642).

7
Pendarahan
Arteri
Kulit di sekitar garis tengah mendapat darah dari cabang-cabang
arteria epigastrica superior dan arteria epigastrica inferior. Kulit di
samping tubuh mendapat darah dari cabang-cabang arteria
intercostalis, arteria lumbalis (cabang dinding abdomen lateralis yang
berasal dari belakang aorta dan berjalan di sekitar empat corpus
vertebrae lumbalis sebelah atas), dan arteri circumflexa iliaca
profunda. Di samping itu, kulit di daerah inguinal didarahi oleh arteria
epigastrica superficialis, arteria cicumflexa ilium superficialis, dan
arteriae pudendae externae superficiales, yang merupakan cabang-
cabang dari arteria femoralis (Snell, 2011: 643).
Vena
Aliran vena mengalir ke atas terutama ke vena axillaris melalui vena
thoracica lateralis dan ke bawah ke vena femoralis melalui vena
epigastrica superficialis dan vena saphena magna (Snell, 2011: 643).
Aliran Limfe
Pembuluh limfe cutaneus di atas umbilicus bermuara ke atas ke dalam
limfonodus axillaris anterior. Pembuluh di bawah umbilicus bermuara
ke bawah ke dalam nodus inguinalis superficialis (Snell, 2011: 643).

- Fascia Superficialis
Fascia ini dapat dibagi menjadi lapisan lemak (paanniculus
adiposus) superfisial (Camperi) dan lapisan membranosa (stratum
membranosum) profunda (Scarpae) (Snell, 2011: 643).
Panniculus adiposus berhubungan dengan fascia superficial yang
meliputi seluruh tubuh. Stratum membranosum menghilang di sisi
lateral dan atas. Di inferior, stratum membranosum berjalan di atas
ligamentum inguinale untuk bersatu dengan fascia profunda tungkai
atas (fascia latae) sekitar satu jari di bawah ligamentum inguinale. Di
garis tengah, stratum membranosum tidak melekat pada os pubis,

8
tetapi membentuk selubung tubular untuk penis (atau clitoris). Di
perineum, stratum membranosum melekat pada masing-masing
pinggir arcus pubis dan dikenal sebagai fascia Collesi. Di posterior,
stratum membranosum bersatu dengan corpus pineale dan pinggir
posterior membrana perinealis (Snell, 2011: 643). Bagian superfisial
meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis,
skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari
dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck) (Snell, 2006: 161).

- Fascia Profunda
Pada dinding anterior abdomen, fascia profunda merupakan lapisan
tipis jaringan ikat yang meliputi otot-otot.

Gambar 1. Lapisan dinding abdomen

- Otot-otot Dinding Anterior Abdomen

Otot-otot dinding anterior abdomen terdiri atas tiga lapis otot yang
lebar dan tipis, yang di depan berubah menjadi aponeurosis. Dari luar
ke dalam adalah musculus obliquus externus abdominis, musculus

9
obliquus internus abdominis, dan musculus transversus abdominis. Di
samping itu, pada masing-masing sisi garis tengah bagian anterior,
terdapat sebuah otot vertikal yang lebar, musculus rectus abdominis.
Pada saat ketiga lapis aponeurosis berjalan ke depan, aponeurosis itu
membungkus musculus rectus abdominis dengan membentuk vagina
musculi recti abdominis (Snell, 2011: 644).
Pada bagian bawah vagina musculi recti abdominis mungkin
terdapat sebuah otot kecil dinamakan musculus pyramidalis. Musculus
cremaster membentuk sebagian pembungkus funiculus spermaticus
dan berasal dari serabut-serabut bagian bawah musculus obliquus
internus abdominis, otot ini berjalan ke inferior dan masuk ke
scrotum.
- Vagina Musculi Recti Abdominis
Vagina musculi recti abdominis merupakan sarung fibrosa panjang
yang membungkus musculus rectus abdominis dan musculus
pyramidalis (jika ada) dan berisi ramus anterior enam nervus
thoracicus bagian bawah serta arteria dan vena epigastrica superior
dan inferior dan pembuluh limfe. Vagina musculi recti abdominis
terutama dibentuk oleh aponeurosis ketiga otot lateral abdomen.
Aponeurosis musculus obliquus internus abdominis membelah di
pinggir lateral musculus rectus abdominis membentuk dua lamina;
satu lamina berjalan ke anterior dan yang lain berjalan ke posterior
musculus rectus abdominis (Snell, 2011: 644).
Aponeurosis musculus obliquus externus abdominis bergabung
dengan lamina anterior, dan aponeurosis musculus transversus
abdominis bergabung dengan lamina posterior. Setinggi spina iliaca
anterior superior, ketiga aponeurosis berjalan ke anterior musculus
rectus abdominis, sehingga tidak ada lamina posterior sarung di bawah
SIAS. Di bawah, pinggir yang membentuk bulan sabit di lamina
posterior vagina musculus recti abdominis disebut linea arcuata.
Ketiga aponeurosis bergabung menjadi satu dan bersama dengan

10
 ketiga aponeurosis sisi lainnya di garis tengah di antara musculus
rectus abdominis kanan dan kiri membentuk pita fibrosa disebut linea
alba, yeng terbentang dari processus xiphoideus di atas sampai sampai
symphysis pubica di bawah (Snell, 2011: 644).

Tabel 1. Otot-otot Dinding Anterior Abdomen

Nama Otot Origo Insersi Persarafan Kerja
M. obliquus Delapan Processus Enam nervus Melindungi isi
externus costa bagian xiphoideus, thoracicus abdomen,
abdominis bawah linea alba, bagian bawah menekan isi
crista dan nervus abdomen,
pubica, Iliohypogastri membantu fleksi
tuberculum cus dan dan rotasi tubuh,
pubicum, nervus membantu
crista iliaca Ilioinguinalis ekspirasi kuat,
(L1) miksi, defekasi,
partus, dan
muntah.
M. obliquus Fascia Tiga costa Enam nervus Seperti di atas
internus lumbalis, bagian thoracicus
abdominis crista iliaca, bawah dan bagian bawah
2/3 lateral cartilago dan nervus
ligamentum costalis, Iliohypogastri
inguinale processus cus dan
xiphoideus, nervus
linea alba, Ilioinguinalis
symphysis (L1)

11
 pubica
M. Enam Processus Enam nervus Menekan isi
transversus cartilago xiphoideus, thoracicus abdomen
abdominis costalis, linea alba, bagian bawah
costalis dan dan nervus
bagian symphysis Iliohypogastri
bawah. pubica cus dan
Fascia nervus
lumbalis, Ilioinguinalis
crista iliaca, (L1)
1/3 lateral
ligamentum
inguinale
M. rectus Symphysis Cartilago Enam nervus Menekan isi
abdominis pubica dan costalis V, thoracicus abdomen, dan
crista pubica VI, dan VII, bagian bawah fleksi columnae
dan vertebralis, otot
processus pembantu
xiphoideus ekspirasi
M. Permukaan Linea alba Nervus Menegangkan
pyramidalis anterior thoracicus XII linea alba
(jika ada) pubis
Dari Snell RS: Clinical Anatomy, Ed 7, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004,
hal 167 dalam Snell, Richard S. 2011. Anatomi Klinis Berdasarakan Sistem. Jakarta: EGC.
Hal 648.

- Linea Semilunaris
Linea semilunaris adalah pinggir lateral musculus rectus abdominis.
Linea ini menyilang margo costalis setinggi ujung cartilago costalis IX
(Snell, 2011: 644).

- Konjoin tendon

12
 Merupakan gabungan serabut-serabut bagian bawah aponeurosis
obliqus internus dengan aponeurosis transversus abdominis yang
berinsersi pada tuberkulum pubikum dan ramus superior tulang pubis
(Snell, 2011: 645).

- Ligamantum Inguinale (Poupart)

Merupakan bagian bawah aponeurosis musculus obliqus eksternus
abdominis yang melipat ke belakang. Terletak mulai dari SIAS sampai
ke ramus superior tulang pubis (Snell, 2006: 160).

- Fascia transversalis

Merupakan lapisan tipis fascia dan melekat erat serta menutupi

musculus transversus abdominis (Snell, 2006: 160).

- Fascia extraperitonealis

Lemak extraperitonealis merupakan lapisan tipis jaringan ikat yang

berisi sejumlah lemak dan terletak di antara fascia transversalis dan
peritoneum parietale (Snell, 2011: 647).

Canalis Inguinalis

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian

bawah dinding anterior abomen. Pada laki-laki, saluran ini merupakan
tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen

13
atau sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum
teres uteri yang berjalan dari uterus ke labium majus (Snell, 2011:
647).

Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1,5 inci (4 cm) pada orang

dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus, ke bawah dan
medial sampai anulus inguinalis superficialis. Canalis inguinalis
terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale. Pada neonatus,
annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap
annulus inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis pada usia ini
sangat pendek. Kemudian, annulus interna bergerak ke arah lateral
akibat pertumbuhan (Snell, 2006: 160).

Annulus inguinalis interna (profundus) adalah suatu lubang

berbentuk oval pada fascia transversalis, terletak sekitar 3 cm di atas
ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis.
Di sebelah medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior.
Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria
atau pembungkus bagian dalam ligamen rotundum rotundum uteri
pada wanita (Snell, 2006: 160).

Annulus inguinalis externa merupakan defek berbentuk segitiga

(Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m. obliquus externus
abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus
merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri
epigastrika inferior, batas medial adalah m. rectus abdominis bagian
lateral, dan batas inferior adalah ligamen inguinalis (Snell, 2006: 160).

Dinding Canalis Inguinalis

Kanalis inguinalis dibentuk atas dinding anterior, posterior,

superior (atap), dan inferior (dasar). Dinding anterior dibentuk oleh
aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat pada 1/3

14
lateral oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh
panjang dinding posterior kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia
transversalis yang diperkuat conjoint tendon di 1/3 medial. Conjoint
tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus
abdominisdan m. transversus abdominis yang melekat pada crista
pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior kanalis
inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinalis, sedangkan atapnya
dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m.transversus
abdominis (Snell, 2006: 160).

Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh anulus inguinalis

internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan
aponeurosis muskulo-tranversus abdominis. Di medial bawah, di atas
tuberkulum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian
terbuka dari aponeurosis muskulo-oblikus eksternus. Atapnya adalah
aponeurosis muskulo-oblikus eksternus, dan di dasarnya terdapat
ligamentum inguinal (Sjamsuhidajat, 2010: 622-623).

- Aponeurosis muskulus obliqus eksternus

Di bawah linea arkuata (Douglas), bergabung dengan aponeurosis
muskulus obliqus internus dan transversus abdominis yang
membentuk lapisan anterior rektus. Aponeurosis ini membentuk tiga
struktur anatomi di dalam kanalis inguinalis berupa ligamentum
inguinale, lakunare dan refleksi ligamentum inguinale (Colles).

- Ligamentum lakunare (Gimbernat)

Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk

dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.
Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum

15
melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk
pinggir medial kanalis femoralis.

- Ligamentum pektinea (Cooper)

Ligamentum ini tebal dan kuat yang terbentuk dari ligamentum

lakunare dan aponeurosis muskulus obliqus internus, transversus
abdominis dan muskulus pektineus. Ligamentum ini terfiksir ke
periosteum dari ramus superior pubis dan ke bagian lateral periosteum
tulang ilium.

- Falx inguinalis (Ligamentum Henle)

Terletak di bagian lateral, vertikal dari sarung rektus, berinsersi

pada tulang pubis, bergabung dengan aponeurosis transversus
abdominis dan fasia transversalis.

- Ligamentum interfoveolaris (Hasselbach)

Sebenarnya bukan merupakan ligamentum, tapi penebalan dari

fasia transversalis pada sisi medial cincin interna.

- Refleksi ligamentum inguinale (Colles’)

Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal

dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.

16
- Traktus iliopubika

Perluasan dari arkus iliopektinea ke ramus superior pubis,

membentuk bagian dalam lapisan muskulo aponeurotik bersama
muskulus transversus abdominis dan fasia transversalis. Traktus ini
berjalan di bagian medial, ke arah pinggir inferior cincin dalam dan
menyilang pembuluh darah femoral dan membentuk pinggir anterior
selubung femoralis.

Gambar 2. Segitiga Hasselbach

- Segitiga Hasselbach

17
 Hasselbach tahun 1814 mengemukakan dasar dari segi tiga yang
dibentuk oleh pekten pubis dan ligamentum pektinea. Segitiga ini
dibatasi oleh:
Supero-lateral : Pembuluh darah epigastrika inferior
Medial : Bagian lateral rektus abdominis
Inferior : Ligamentum ingunale

Gambar 3. Gambaran regio inguinal

Scrotum
Scrotum adalah kantong yang membungkus dari testis, epididimis,
dan ujung bawah funiculus spermatikus. Scrotum berfungsi sebagai
termoregulator yang mengatur suhu testis agar tetap terjaga dalam
suhu yang normal agar sperma tidak rusak. Pada keadaan dingin
scrotum akan mengkerut untuk mendekatkan testis dengan tubuh agar
tetap hangat. Namun sebaliknya ketika panas maka scrotu akan
merenggang untuk menjauhkan testis dari tubuh. Scrotum dibentuk
oleh cutis scroti pada bagian luar. Bagian tengah dari scrotum akan
membentuk lipatan-lipatan yang disebut raphe scroti (rugae scroti).
Septum scroti merupakan pemisah lipatan di dalam scrotum (Snell,
2011: 656).

Lapisan dinding scrotum :

- Cutis scroti : lapisan kulit luar scrotum
- Tunica dartos : terdapat muskulus dartos yang di persarafi oleh
saraf simpatis yang mengakibatkan scrotum menggerut pada saat
dingin atau menggendur pada suhu panas.

18
- Fascia spermatica externa : adalah lanjutan dari muskulus oblique
eksternus abdominalis.

- Tunica cremaster : terdapat muskulus cremaster lanjutan dari

muskulus oblique internus abdominalis. Musculus cremaster dapat
di uji kontraksinya dengan cara menggores kulit paha bagian
dalam. Ini di uji untuk melihat Refleks Cremaster. Serabut aferen
berjalan pada ramus femoralis nervus genitofemoralis sedangkan
serabut eferen berjalan pada ramus genitalis nervus geniofemoralis.
Muskulus scremaster berfungsi mengangkat testis pada suhu
dingin.

- Fascia spermatica interna : berasal dari fascia transversalis.

- Tunika vaginalis testis : terbagi menjadi dua yaitu lamina viceralis (

epiorchium ) adalah bagian yang langsung melekat pada testis.
Lamina parietal ( periorchium ) bagian yang tidak melekat
langsung dengan testis.

Gambar 4. Lapisan dinding scrotum

Pendarahan
Plexus subcutaneus dan anastomosis arteriovenosa menyebabkan suhu
turun dan keadaan ini membantu mengontrol lingkungan disekitar
testis.

19
Arteri dan venae
arteriae pudenda externa dari a. Femoralis dan rami scrotales arteriae
pudenda interna.
Aliran Limfe
Cairan limfe dinding scrotum dialirkan nodi superomedialis dari nodi
inguinales superficiales. Pembuluh limf dari testis dan epididymis
berjalan diatas didalam funiculus spermaticus dan bermuara ke nodi
lymphoidei lumbales (paraaortici) setinggi vertebre lumbalis pertama.
Hal ini disebabkan karena selama perkembangannya testis bermigrasi
dari bagian posterior abdomen bagian atas, turun kebawah melalui
canalis inguinalis, dan masuk kedalam scrotum sambil menarik
pembuluh darah dan limfnya (Snell, 2006: 167).
Persarafan
Permukaan anterior scrotum
nervus ilioinguinalis dan ramus genetalis nervus genitofemoralis
Permukaan posterior
cabang nervi perinealis dan nervus cutaneus femoris posterior.

Fisiologi
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang
membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan
intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih
vertikal. Sebaiknya bila otot dinding perut berkontraksi kanalis
inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup
sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.
Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme menurut Sjamsuhidajat
(2010: 625) yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis yaitu:
- Kanalis inguinalis yang berjalan miring
- Adanya struktur muskulus oblikus internus abdominis yang
menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi
- Adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya tidak berotot

20
 Gambar 5. Kerja otot-otot pada canalis inguinalis

Fungsi canalis inguinalis

Canalis inguinalis memungkinkan struktur-struktur yang terdapat
didalam funiculis spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju
abdomen dan sebaliknya pada laki-laki. Spermatogenesis yang normal
hanya terjadi jika testis meninggalkan cavitas abdominalis untuk
masuk ke dalam lingkungan yang lebih dingin didalam scrotum (Snell,
2006: 163).
Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior
abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan tempat yang
lemah. Menarik untuk diketahui bagaimana tataletak canalis inguinalis
untuk mengatasi kelemahan ini (Snell, 2006: 163).
- Kecuali pada bayi baru lahir, canalis inguinalis merupakan saluran

oblik dengan daerah terlemah, yautu anulus inguinalis superficialis

dan anulus inguinalis profundus yang terletak pada suatu jarak
tertentu.
- Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut
musculus obliquus internus abdominis tepat didepan anulus
inguinalis profundus.

21
 - Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh tendo
conjunctivus yang kuat tepat di belakang anulus inguinalis
superficialis.
- Pada waktu batuk, mengedan, seperti pada miksi, defeksasi, dan
partus, serabut-serabut paling bawah musculus obliquus internus
abdominis dan musculus transversus abdominis yang melengkung
berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan
turun mendekati lantai. Atap mungkin menekan isi canalis
inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis
menutup.
- Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan
partus, secara alamiah oranh cenderung berada dalam posisi
jongkok, art. coxae fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas
mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara ini
baguan bawah dinding anterior dilindungi oleh tungkai atas.

Gambar 6. Canalis inguinalis menunjukkan susunan musculus

c. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin serta pekerjaan

pada kasus?
Jawab:
Hernia inguinalis indirek kira-kira 20 kali lebih sering pada laki-
laki dibandingkan perempuan, dan hampir sepertiganya bersifat
bilateral. Hernia ini lebih sering dijumpai pada sisi kanan (normalnya
processus vaginalis dextra mengalami obliterasi setelah processus

22
 vaginalis sinistra; testis dextra turun setelah testis sinistra turun). Juga
lebih sering dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda (Snell, 2006:
190).
Hernia dapat dijumpai pada segala usia dan lebih banyak pada laki-
laki daripada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia di annulus internus yang cukup lebar
sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Hubungan hernia
dan pekerjaan tentulah ada, usus keluar ketika ada peningkatan
tekanan abdomen seperti berdiri, mengedan dan mengangkat beban
yang terlalu berat. Oleh karena itu dapat terjadi hernia.

d. Bagaimana patofisiologi benjolan yang terasa nyeri di kantung

buah zakar dan tidak dapat masuk kembali sejak 1 jam yang lalu,
benjolan terasa tidak nyaman dan terasa tegang?
Jawab:
Faktor usia yang dapat menurunkan kelemahan dinding abdomen,
pekerjaan dan aktivitas yang berlebihan dapat menyebabkan adanya
peningkatan tekanan intra-abdomen dapat berpengaruh pada organ-
organ yang berada pada rongga abdomen yang dapat menyebabkan
adanya organ yang menonjol ke daerah skrotalis melalui annulus
inguinalis eksternus sehingga dapat menyebabkan penekanan skrotalis
yang dapat menyebabkan adanya penekanan pembuluh darah sekitar
sehingga lama kelamaan akan terjadi iskemik sehingga terjadinya
edema pada jaringan sekitar sehingga memicu terjadinya nyeri
(Sabiston, 1994: 229-241).
Sintesis:
Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum
pada perempuan. Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia
inguinalis lateralis, karena keluar dari peritonium melalui anulus
inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika
inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika

23
 cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus.
Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini
disebut hernia skrotalis (Sjamsuhidajat, 2010: 626).

e. Apa makna BAB dan BAK tidak ada kelainan serta keluhan mual
muntah disangkal?
Jawab:
 BAB & BAK tidak ada kelainan makna nya tidak ada kelainan
defekasi yang menunjukkan adanya kelainan fungsi saluran
pencernaan.
 Mual muntah di sangkal : Karena tidak terjadi obstruksi pada
usus, itulah mengapa tidak terjadi mual dan muntah.

2. Pada awalnya, 2 tahun yang lalu benjolan terdapat di lipat paha kanan
kemudian makin lama semakin membesar. Sejak 1 bulan terakhir, benjolan
turun ke kantung buah zakar, teraba kenyal sebesar telur ayam. Benjolan
akan terlihat terutama saat pasien berdiri, batuk, mengedan, dan saat
sedang bekerja namun masih bisa dimasukkan jika didorong dengan
tangan.
a. Bagaimana patofisiologi benjolan dilipat paha kanan dan semakin
membesar, benjolan turun ke kantung buah zakar, teraba kenyal
sebesar telur ayam?
Jawab:
Melakukam aktivitas berat (kasus: Petani) menyebabkan terjadinya
kontraksi otot dinding luar abdomen dan menyebabkan peningkatan
tekanan intra abdomen. Di tambah dengan faktor usia lanjut yang
merupakan penyebab kelemahan serabut-serabut bawah musculus
obliquus internus abdominis dan musculus transversus abdominis.
Bersama-sama keduanya ini akan memicu penerusan tekanan ke lokus
minoris resisten (daerah lemah), hal tersebut menyebabkan bagian
abdomen masuk ke canalis inguinalis melalui anulus inguinalis

24
internus dekstra yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika
inferior (hernia inguinalis) yang menyebabkan terjadinya hernia
inguinalis lateralis. Aktivitas yang dilakukan terus menerus
menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen berlangsung terus
menerus yang menyebabkan organ abdomen (kasus: usus) cukup
panjang sehingga hernia akan menonjol keluar dari anulus inguinalis
eksternus sehingga tonjolan sampai ke scrotum, maka menyebabkan
terjadinya hernia scrotalis (Sjamsuhidajat, 2010: 622-624).

Gambar 7. Skema hernia abdomen

Sintesis:
Hernia inguinalis indirek, kantong hernia merupakan sisa processus
vaginalis peritonei (sebuah kantong peritopneum yang menonjol
keluar, yang pada janin berperan dalam pembentukan canalis
inguinalis) oleh karena itu melalui anulus inguinalis profundus, lateral
dari arteri dan vena epigastrica inferior. Hernia ini dapat meluas
sampai ke sebagian atau sepanjang canalis inguinalis, sampai pada
anulus inguinalis superfisialis. Jika processus vaginalis peritonei tidak
mengalami obliterasi, hernia disebut hernia komplet dan meluas dari
anulus inguinalis superfisialis turun sampai ke scrotum atau labium
majus. Pada keadaan ini leher kantong hernia terletak pada anulus
inguinalis profundus, lateral terhadap arteri dan vena epigasrtrica, dan

25
 badan kantong hernia terletak di dalam canalis inguinalis dan scrotum
(atau dasar labium majus) (Snell, 2006: 190).

Gambar 8. Hernia Inguinalis indirek dan direk

b. Bagaimana patofisiologi benjolan terlihat saat berdiri, batuk, dan

mengedan?
Jawab:
Pada saat berdiri, batuk dan mengedan menambah tekanan intra
abdomen, akibat adanya kontraksi dari dinding abdomen, dimana
sudah terjadi kelemahan pada anulus inguinalis internus (bagian
terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis otot transversus
abdominis) sehingga menekan usus atau isi dari abdomen masuk ke
canalis inguinalis kemudian ke anulus inguinalis eksternus dan

26
 berlanjut ke skrotum sehingga nampak benjolan (Sjamsuhidajat, 2010:
623-624).

Sintesis:
Canalis inguinalis merupakan tempat lemah untuk kedua jenis
kelamin. Pada waktu batuk dan mengedan (seperti pada miksi,
defekasi, dan partus), serabut-serabut dari musculus obliquus internus
abdominis dan musculus transversus abdominis yang melengkung
akan mengakibatkan kontraksi dan mengubah lengkung menjadi datar.
Selanjutnya kontraksi ini akan menurunkan atap canalis ke dasar dan
canalis inguinalis menutup (Snell, 2011: 650). Namun, apabila
terdapat defek, maka tempat lemah tersebut merupakan tempat
terjadinya penonjolan isi rongga abdomen saat terjadinya kontraksi
dari otot abdomen yang dicetuskan oleh kegiatan-kegiatan seperti
batuk, mengedan, dan berdiri.

- Saat mengangkat beban berat (dalam kasus bertani) terjadi

kontraksi dinding abomen dan peningkatan tekanan intra
abdomen, menekan daerah lokus minoris yang resisten sehingga
usus masuk kedalam daerah canalis inguinalis melalui anulus
inguinalis yang menyebabkan keluarnya kantung (hernia) di regio
inguinal.
- Saat berdiri, terjadi gaya gravitasi tubuh oleh bumi sehingga usus
dan peritoneum masuk ke dalam lokus minoris yang telah resisten.
Jadi ketika berdiri benjolan akan muncul.

c. Bagaimana patofisiologi benjolan masih bisa dimasukkan jika

didorong dengan tangan?
Jawab:
Berbagai faktor risiko seperti usia yang menyebabkan kelemahan pada
dinding abdomen dan pekerjaan (kasus: petani) yang menyebabkan

27
 peningkatan tekanan intraabdomen menyebabkan terbuka kembali
anulus inguinalis profundus sehingga organ abdomen keluar ke canalis
inguinalis namun saat terjadi penurunan tekanan (istirahat) ataupun
didorong dengan tangan, organ akan masuk lagi ke abdomen
(reponibel) karena tidak ada hambatan. Hal tersebut terjadi karena
organ abdomen yang masuk ke canalis inguinalis tidak banyak
sehingga memungkinkan untuk kembali rongga abdomen bila
didorong.

Sintesis:
Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Menurut sifatnya,
hernia disebut reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus
keluar ketika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring
atau bila didorong masuk ke perut. Selama hernia masih reponibel,
tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruktif usus. Bila isi kantong
tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut
hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong
kepada peritoneum kantong hernia (Sjamsuhidajat, 2010: 620).

Pada kasus: Satu bulan yang lalu termasuk hernia reponibel karena isi
hernia masih bisa keluar masuk ketika didorong dengan tangan dan
belum ada pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantung hernia.

3. Pemeriksaan fisik
Status lokalis regio skrotalis kanan
Inspeksi: tampak benjolan sebesar telur ayam, berwarna merah, tegang (+)
Palpasi: benjolan terpisah dari testis, kenyal, nyeri tekan (+)
Auskultasi: bising usus (+)
a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?
Jawab:
Inspeksi: tampak benjolan sebesar telur ayam, berwarna merah, tegang
(+)
Interpretasi: kemungkinan hernia, infeksi (orkitis, epididimitis),
keganasan, hidrokel, dan limfadenopati.

28
 Normal: Tidak tampak benjolan, tidak berwarna merah, dan tidak
tegang

Palpasi: benjolan terpisah dari testis, kenyal, nyeri tekan (+)

Interpretasi: kemungkinan hernia, hidrokel, dan limfadenopati.

Auskultasi: bising usus (+)

Interpretasi: isi scrotum terdapat organ abdomen (usus).

b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik yang

abnormal?
Jawab:
Tampak tonjolan sebesar telur ayam
Faktor usia dan pekerjaan → tekanan intra abdomen meningkat →
fascia abdomen terbuka → usus keluar dari peritoneum → menonjol
ke fascia transversalis → keluar pada cincin kanal → hernia inguinalis
lateralis → hernia melewati anulus internus → masuk ke dalam
canalis inguinalis → semakin menonjol keluar dan memanjang →
masuk ke scrotum → hernia scrotalis.

Nyeri tekan
Hernia scrotalis melewati anulus externus → adanya tekanan setempat
→ obstruksi saluran intestinal → saluran limfe terbendung → suplai
darah terhenti → oedem → iskemik jaringan → Nyeri.

4. Pemeriksaan penunjang
Diaphanoscopy/Transiluminasi (-)
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan penunjang?
Jawab:
Makna dari hasil pemeriksaan diapanoscopy negatif adalah untuk
meyingkirkan kemungkinan kelainan pada kasus ini berupa hidrokel
atau spermatokel dimana kalau hidrokel maka hasil pemeriksaan
diapanoscopy akan bernilai positif.

29
 Jika menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di
dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi
pembesaran skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis
normal tidak dapat ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai
bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan
serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.

b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan penunjang?

Jawab:
Diapanoskopi merupakan teknik pengujian dengan cahaya
transilumininasi yang memilik panjang gelombang yang berbeda,
cahaya yang melewati jaringan, dideteksi oleh sistem video yang
disinkronisasi dengan sumber cahaya tersebut sehingga menghasilkan
sumber informasi untuk pengolahan data sirkuit yang menentukan
transvimitas pada tiap titik objek lapang pandang.

Cara pemeriksaan menggunakan diaphanoskopi:

 Matikan lampu ruangan

 Sorotkan cahaya senter dari belakang scrotum
 Hasil transilluminasi (+) : sinar terlihat merata pada bagian
scrotum (warnanya redup atau translucent) menunjukkan adanya
cairan (pada hydrocele dan spermatocele).
 Hasil transiluminasi (-) : tidak terlihat translucent (pada
hernia).

Tabel 2. Diagnosis Banding Pembesaran Skrotum yang Lazim Dijumpai

Umur
Eritema
Lazim
Diagnosis Transiluminasi Skrotum Nyeri
(Tahun)
Epididimitis Semua umur Tidak Ya Berat
Torsio testis < 35 Tidak Ya Berat
Tumor testis < 35 Tidak Tidak Minimal

30
Hidrokel Semua umur Ya Tidak Tidak ada
Spermatokel Semua umur Ya Tidak Tidak ada
Hernia Semua umur Tidak Tidak Tidak ada
sampai sedang*
Varikokel > 15 Tidak Tidak Tidak ada

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta:
EGC. Hal 519-537.

5. Gangguan apa yang kemungkinan terjadi pada kasus?

Jawab:
- Hernia Scrotalis Strangulata Dextra
- Hydrocele
Hidrokel mempunyai batas atas tegas, iluminesi positif, dan tidak
dapat dimasukan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat
diraba. Pada hidrokel pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi
akan memberi hasil positif.
- Spermatocele
- Limfadenopati/limfadenitis inguinal.
Nyeri dan pembengkakan nodular di bawah ligamentum inguinalis
merupakan salah satu gambaran klinis. Pembengkakan tidak dapat
direduksi dan sumber infeksi pada anggota gerak bawah biasanya
ditemukan.
- Tumor jaringan lunak kistik di daerah inguinal
- Orkitis.

6. Gangguan apa yang paling mungkin terjadi pada kasus?

Jawab:
Hernia scrotalis strangulata dekstra

Sintesis:
Hernia Strangulata digunakan untuk menyebut hernia ireponibel yang
disertai gangguan vaskularisasi. Pada keadaan sebenarnya, gangguan
vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai

31
 tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis (Sjamsuhidajat,
2010:620).

7. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini secara komprehensif?

Jawab:
Farmakologi (kuratif)
Analgesik (Codeine/acetaminophen, tramadol, hydrocodone bitartrate
dan acetaminophen). Codeine/acetaminophen merupakan obat golongan
analgesik yang digunakan untuk meringankan nyeri sedang hingga berat
(Rather dalam Medscape, 2016)
Tablet: 30-60 mg
Oral solution: 15 mL (36/360 mg)

Non-farmakologi (preventif, promotif, rehabilitatif)

Konsul ke dokter bedah.
Tindakan umum
Adapun tindakan umum yang dapat dilakukan pada penderita hernia
strangulata menurut Shenoy dan Nileshwar (2014: 398-399) adalah
sebagai berikut:
- Pasien di rawat di rumah sakit. Sisi kaki tempat tidur dielevasikan
sehingga hernia yang tidak dapat direduksi kemungkinan dapat
tereduksi dengan gravitasi. Bagaimanapun, jika terdapat kecurigaan
gangren, tahap ini tidak direkomendasikan.
- NET (pipa Ryle) dimasukkan untuk mendekompresi lambung, dengan
demikian mencegah muntah dan mengurangi distensi abdomen (bila
terjadi mual dan muntah. Pada kasus: tidak).
- Cairan intravena diberikan untuk mengoreksi dehidrasi dan untuk
mencegah gagal ginjal.
- Analgesik narkotik perlu diberikan untuk mereduksi nyeri
- Sebuah upaya sebaiknya dibuat untuk mereduksi pembengkakan
bilamana tidak ada gangren dengan tindakan berikut ini:

32
  Sedasi yang baik.
 Paha pasien di fleksikan, diadduksikan dan dirotasi medial.
 Dengan tangan kanan, kantong diperas perlahan-lahan dengan
memberikan tekanan di sekitar skrotum. Pada saat yang sama dengan
tangan kiri, bagian proksimal kantong hernia dipandu masuk ke
dalam kanalis inguinalis. Prosedur ini dilukiskan sebagai taxis.
TAXIS dikontraindikasikan jika terdapat gangren.
 Komplikasi reduksi paksa mencakuo kontusio dinding usus, ruptur
kantong hernia pada leher dan reduksi on masse yaitu seluruh
kantong pada leher dengan isi reduksi ke dalam cavum abdomen.
Bagaimanapun usus masih tetap mengalami strangulasi.
- Pasien disiapkan menjalani operasi dan darah disediakan untuk operasi.

Operasi untuk strangulasi

Operasi untuk hernia strangulasi secara umum adalah sebagai berikut
menurut Shenoy dan Nileshwar (2014: 398-399):
- Insisi inguinal lebar, kantong hernia diidentifikasi
- Pertama kali aspirasi cairan toksik
- Area yang menyempit dipotong
- Periksa viabilitasnya
- Reseksi gangren
- Repair hernia
- Antibiotik spektrum luas

8. Apa yang akan terjadi bila keadaan ini tidak diatasi secara
komprehensif?
Jawab:
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan dialami oleh isi hernia. Isi
hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponible. Hal ini
dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya Omentum , organ
ekstreperitoneal. Disini tidak timbul gejal klinis kecuali berupa benjolan.

33
 Isi hernia dapat pula tecekik oleh cincicn hernia sehingga terjadi hernia
Injaserata (yang menimbulkan gejala obstruksi usus sederhana. Dapat
terjadi sumbatan total atau persial seperti pada hernia Rchter. Bila cincin
hernia sempit , kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis
dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan arsial (Sjamsuhidajat,
2010: 628).
Jepitan cincicn hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi
hernia. Pada permulaan , terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem
organ dan struktur didalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia.
Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cicncin hernia semakin
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu sehingga
menyebabkan iskemia (Sjamsuhidajat, 2010: 628).
Sedangkan pada kasus, komplikasi yang dapat terjadi bila hernia tidak
diatasi secara komprehensif adalah:
- Hernia inkarserata
- Hernia Obstruktif
- Hernia Inflamatorik
- Septikemia

9. Bagaimana prognosis pada kasus?

Jawab:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

10. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini?

Jawab:
Tingkat Kemampuan 3B: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,
dan merujuk.
3B. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat
memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis

34
 yang relevan (kasus gawat darurat) (Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia Nomor 11, 2012: 44).

Gambar 8. Standar Kompetensi Dokter Indonesia Gangguan

Gastrointestinal dan Hepatobilier

11. Apa nilai-nilai islam pada kasus ini?

Jawab:
“Sesungguhnya Allah suka kepada hamba yang berkarya dan terampil
(professional atau ahli). Barangsiapa bersusah-payah mencari nafkah
untuk keluarganya maka dia serupa dengan seorang mujahid di jalan
Allah Azza wajalla”. (HR. Ahmad)

“Sesungguhnya Allah mencintai seorang diantara kalian yang jika bekerja,

maka ia bekerja dengan baik” (HR Baihaqi, dinilai shahih oleh Al
Albani dalam “Silsilah As Shahihah”).

“Tiap-tiap yang berjiwa akan merasakan mati. Kami akan mengujimu

dengan keburukan dan kebaikan sebagai cobaan (yang sebenar-
benarnya). Dan hanya kepada Kami-lah kamu dikembalikan.” (QS. al-
Anbiyaa’: 35). Sahabat Ibnu ‘Abbas -yang diberi keluasan ilmu dalam
tafsir al-Qur’an- menafsirkan ayat ini: “Kami akan menguji kalian dengan
kesulitan dan kesenangan, kesehatan dan penyakit, kekayaan dan
kefakiran, halal dan haram, ketaatan dan kemaksiatan, petunjuk dan
kesesatan.” (Tafsir Ibnu Jarir).
Dari ayat ini, kita tahu bahwa berbagai macam penyakit juga merupakan
bagian dari cobaan Allah yang diberikan kepada hamba-Nya. Namun di

35
 balik cobaan ini, terdapat berbagai rahasia/hikmah yang tidak dapat di
nalar oleh akal manusia.

2.6 Kesimpulan
Nawi, 59 tahun mengalami benjolan yang terasa nyeri di kantung buah zakar
sebelah kanan disebabkan oleh hernia scrotalis strangulata dekstra.

2.7 Kerangka Konsep

Faktor Usia Faktor pekerjaan (petani)

Kelemahan dinding Peningkatan tekanan

abdomen dinding intraabdomen
Organ abdomen masuk melalui
anulus inguinalis profunda
(internus)
Organ abdomen masuk ke kanalis inguinalis

Hernia inguinalis

Organ abdomen keluar melalui anulus

inguinalis superficial (eksternus)

Masuk ke scrotum

Hernia scrotalis

Keluarnya organ abdomen lebih banyak ke scrotum

Terjadi penjepitan vaskular abdomen oleh cincin hernia

Iskemia

Nyeri

36
 DAFTAR PUSTAKA

Dorland. 2008. Kamus Kedokteran. Jakarta: EGC.

Hartwig, Mary S dan Wilson, Lorraine M. 2006. Nyeri. Dalam Price, Sylvia A dan
Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta: EGC. Hal 1063-1101.
Paulsen, F dan Waschke, J. 2012. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Edisi 23. Jilid
1. Jakarta: EGC. Hal 121-125.
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter
Indonesia. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia. Hal 44.
Rather, Assar A. 2016. Abdominal Hernias. E-Medicine: Medscape Reference
(online) (http://emedicine.medscape.com/article/189563-
medication#showall , di akses pada 18 April 2017).
Sabiston. 1994. Buku ajar bedah. Jilid 2. Jakarta: EGC. Hal 229-241.
Shenoy, Rajgopal K dan Nileshwar, Anitha. 2014. Buku Ajar Ilmu Bedah Ilustrasi
Berwarna. Tangerang Selatan: Karisma Publishing Group. Hal 398-399.
Sjamsuhidayat R dan De Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta: EGC. Hal 519-537.
Sjamsuhidajat.R, dan de Jong, Wim. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta:
EGC. Hal 622-628.
Snell, Richard S. 2011. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta: EGC. Hal
642-658.
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinis untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6.
Jakarta: EGC. Hal 160-190.

37