STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tambak Rejo 3/1 Patebon
Nomor CM : 00229651
Tanggal Periksa : 2-02-2018

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh batuk lama.
b. Riwayat penyakit sekarang
± 1 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk. Keluhan dirasakan terus-
menerus. Batuk seperti berdahak tapi tidak bisa dikeluarkan. Keluhan
disertai demam terutama malam hari. Pasien juga mengeluh setiap malam
keluar keringat dingin, nafsu makan menurun.
± 1 minggu yang lalu SMRS, pasien merasa batuk semakin
bertambah sering. Setiap kali batuk pasien mengeluarkan dahak berwarna
kuning kehijauan. Pasien mengeluh demam nglemeng setiap hari. Kepala
terasa sakit. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah. BAK dan BAB
lancar tidak ada keluhan. Pasien belum pernah periksa, namun sudah
minum obat warung tapi tidak ada perubahan.
Saat masuk RS pasien mengeluh batuk lama tidak sembuh.
Sebelumnya pasien sudah minum obat warung namun belum ada
perubahan. Batuk dirasakan lebih sering sore hari. Demam nglemeng
dirasakan sepanjang hari. Nafsu makan semakin turun dan pasien mengaku
berat badan turun.
c. Riwayat penyakit dahulu
 - Riwayat penyakit batuk seperti ini : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
d. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
e. Riwayat pribadi
- Riwayat Merokok : disangkal
- Riwayat minum-minuman keras : disangkal
- Kebiasaan penderita membuang dahak di sembarang tempat, serta
tidak memakai masker saat bekerja dan sehari-hari dirumah.
f. Riwayat sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai pekerja swasta. Penghasilan perbulan ± Rp.
1.200.000,00. Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Biaya
kehidupan sehari-hari ditanggung suami. Biaya pengobatan ditanggung
oleh BPJS non PBI. Status ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : compos mentis
b. Tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 86 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 - Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36.40C
c. Status gizi
BB : 49
TB : 160
BMI : 19.14
Kesan : Normoweight
d. Kulit : Warna coklat, sama seperti warna sekitar
e. Kepala : Bentuk mesosephal, rambut warna hitam,
lurus, luka (-)
f. Wajah : Moon face (-), luka (-)
g. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), reflek pupil (+/+)
isokor 3 mm, sklera ikteri (-/-), mata cekung
(-)
h. Telinga : Sekret (-/-), serumen (+/+), darah (-/-), nyeri
tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
i. Hidung : Sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-),
epistaksis (-/-)
j. Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-),
pernapasan mulut (-)
k. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), trakea
ditengah
l. Thorax : Mormochest, simetris, adanya tambahan otot-
otot pernafasan (-)

1. Paru
PULMO DEXTRA SINISTRA
Depan  
1.   Inspeksi  
Bentuk dada Normal Normal
Hemitorak Simetris Simetris
Warna Sama dengan warna Sama dengan warna
sekitar. sekitar.
2.   Palpasi
Nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Stem fremitus Normal Normal
 3.   Perkusi sonor seluruh lapang paru redup di basal paru
4.   Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
         Wheezing - -
         Ronki kasar - -
         RBH + +
         Stridor - -
Belakang  
1.    Inspeksi  
Warna Sama dengan warna sekitar Sama dengan warna
sekitar
2.  Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem Fremitus Tidak ada pengerasan dan Tidak ada pengerasan
pelemahan dan pelemahan
3.     Perkusi
Lapang paru sonor seluruh lapang paru redup di basal paru
4.      Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
    Wheezing - -
    Ronki kasar - -
    RBH + +
 Stridor - -

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

Ronki basah halus paru

2. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)
Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)
Perkusi : batas kiri atas : ICS II linea parasternal sin.
batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra
 pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
kiri bawah : ICS V 2 cm lateral linea
midclavicula sinistra
Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)
m. Abdomen
1. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, ikterik (-),
sikatrik (-), caput medusa (-).
2. Auskultasi : Bising usus (+) normal, 8 x/menit.
3. Perkusi : Tympani seluruh abdomen, pekak sisi (+) normal.
4. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri hipokondria kanan (-),
defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba.
n. Ekstremis
Superior Inferior
Capp Refill <2”/ <2” <2”/<2”
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Nyeri gerak -/- -/-
Motorik :
- Gerakan +/+ +/+
- Kekuatan 5/5 5/5
- Tonus +/+ +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Hasil Nilai normal Satuan

Hb (dewasa) 10 12-16 Gr/dl
Leukosit ( dewasa) 15.300 2500-10800 /mm3
Trombosit 422.000 150000-450000 /mm3
 Hematocrit 29 37-47 %
(dewasa) 7 0-20 mm/jam
LED 1 jam 13 0-20 mm/jam
LED 2 jam -
Diff count 0 2-4 %
Eosinophil 0 0-1 %
Basophil 0 2-6 %
Netrofil batang 81 50-70 %
Netrofil segmen 15 25-40 %
Limfosit 4 2-8 %

 Foto Thorax PA
Cor : CTR < 50 %, letak dan bentuk normal.
Pulmo : - Corakan vaskuler kasar
: - Bercak kesuraman kanan atas dan kiri bawah
: - fibrosis (+)
Diaphrgama : Kanan : tenting, kiri : baik
Sinus contophrenicus : Lancip
Kesan : Cor : Normal
Pumo : TB paru lama aktif

 Pemeriksaan sputum
Mikrobiologi (B)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Sewaktu (++) -
Pagi (++) -
Sewaktu (+) -