LAPORAN KASUS

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN DASAR KLINIS

KEBUTUHAN INTEGRITAS KULIT

OLEH

MERI HANDAYANI

2041312008

PROGRAM STUDI PROFESI

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2020
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR KLINIK

Kasus :

Boni merupakan mahasiswa profesi keperawatan di salah satu universitas negeri

kota Padang. Ners muda Boni melakukan pengkajian kepada pasien Tn. Z umur 40
tahun mulai dirawat di ruang interne RS satu hari yang lalu dengan keluhan utama
luka yang tidak kunjung sembuh. Ners B melakukan pengkajian dan mendapatkan
data sebagai berikut :

o Pasien mengatakan merasa malu karena lukanya berbau.

o Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM tipe 2 selama 10 tahun dan
rutin minum obat.
o Luka pasien terlihat memerah di kaki kanan dan mengeluarkan bau busuk.
Kulit area luka kotor.
o Luka pasien dengan pus berukuran 4x6cm dan dirasakan sakit.
o TTV pasien : Tekanan darah 120/80mmHg, frekuensi nadi 83x/menit, RR
20x/menit, suhu 37,5°C.
o Pemeriksaan penunjang labor darah didapatkan gula darah sewaktu 300mg/dl,
leukosit 10.000mm³, Hb 11gr/dl.

Inisial pasien : Tn. Z

No. MR : 000015

Ruang Rawat : Interne

 1. Pengkajian

a. Riwayat Keperawatan

- Keluhan Utama

Tn.Z masuk rumah sakit pada tanggal 21 Agustus 2020 pukul 16.00

dengan keluhan luka di kaki kanan nya yang tidak tidak kunjung

sembuh dan disertai nyeri

- Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sudah 10 tahun mengalami penyakit DM tipe 2,

pasien mengatakan luka di kaki kanannya tidak kunjung sembuh, pasien

juga mengatakan dia merasa malu karena lukanya yang berbau. Luka

pasien terlihat memerah , kulit area luka kotor, terdapat pus pada luka

pasien yang berukuran 4x6 cm dan terasa sakit..

- Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu juga pernah dirawat di rumah sakit

karena luka di kaki kirinya dan telah 10 tahun mengalami penyakit DM

tipe 2 serta telah rutin minum obat.

- Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa ayahnya juga menderita DM, tidak ada riwayat

hipertensi .
b. Hasil Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Pasien terlihat lemas dan gelisah

2. BB/TB : 55kg / 165cm

3. Tingkat kesadaran : Compos Mentis; E : 4 ; M: 6 ; V: 5

4. Tanda-tanda Vital (TTV)

- TD: 120/80 mmHg

- N : 83x/menit

- S : 39 oC

- R : 20x/menit

5. Head to Toe

1) Kepala

- Inspeksi : wajah simetris, tampak gelisah, bentuk tengkorak normal,

distribusi rambut merata seluruh kepala, warna rambut hitam, tidak ada
bekas luka
- Palpasi :rambut bersih, tidak terdapat pembengkakan , tidak ada nyeri
tekan

2) Mata

- Inspeksi :Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera

tidak ikterik, ukuran pupil 2mm,bentuk bundar, reaksi terhadap cahaya
miosis , Tidak ada gangguan dalam penglihatan.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata
3) Telinga

- Inspeksi : telinga simetris, tidak ada luka,terdapat sedikit serumen, tidak

terdapat perdangan, tidak terdapat cairan
- Palpasi : tidak ada nyeri
- Pendengaran : baik

4) Hidung

- Inspeksi : bentuk hidung dan lubang hidung simetris,tidak terdapat luka

dan pembengkakan, tidak ada polip, sekret normal .
- Palpasi :kulit dan tulang hidung normal, tidak terdapat nyeri tekan

5) Mulut

- Inspeksi : warna bibir pink, tidak terdapat lesi, lidah simetris, kurang
bersih, gigi bersih, bibir kering
- Palpasi : tidak terdapat pembengkakan pada pipi

6) Leher

- Inspeksi : bentuk leher simetris, warna kulit sama dengan kulit sekitar,
tidak terdapat pembengkakan
- Palpasi : tidak ada masalah pada kelenjer tiroid, tidak ada masalah
pada kelenjer getah bening

7) Dada

 Paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dada antara kanan dan kiri
simetris
- Palpasi : Fremitus kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor kanan dan kiri
- Auskultasi : Bronkovesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti
ronkhi maupun wheezing.
  Jantung
- Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus cordis tidak teraba
- Perkusi : tidak terdapat kardiomegali
- Auskultasi : irama jantung reguler, tidak terdapat bising jantung
-
8) Abdomen

- Inspeksi : bentuk datar, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di ulu hati, tidak ada nyeri perut
- Perkusi : terdengar sedikit kembung
- Auskultasi : bising usus 15x/menit

9) Punggung : Bentuk simetris dengan tulang tulang terlihat

10) Ekstermitas

- Ekstermitas Atas : tidak terdapat udema, akral hangat, terpasang IVFD

NaCl 0,9% pada tangan kanan gtt 20x/menit.
- Ekstermitas Bawah : tidak terdapat udema, terdapat luka pada kaki kanan,
luka terlihat memerah, mengeluarkan bau busuk, terdapat pus berukuran
4x6 cm dan terasa sakit

11) Genetalia : tidak ada masalah

c. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Gula darah sewaktu 300 mg/dl 80-145mg/dl Tinggi

Hemoglobin (Hb) 11 gr/dl 14-16 Turun

Leukosit 11.000mm3 5.000-10.000mm3 Tinggi

Trombosit 233.000 150.000-400.000 Normal

Hematokrit 40 40-45 % Normal

Eritrosit 3,9 3,8-5,2 Normal

2. Analisa Data

No. Data Subjektif Data Objeksi Diagnosa

Keperawatan
1  Pasien mengatakan  Terdapat luka pada kaki Kerusakan integritas
lukanya tidak kunjung kanan kulit b.d gangguan
sembuh  Luka terlihat memerah dan sirkulasi (DM)
 Pasien mengatakan nyeri mengeluarkan bau bususk
di kaki kanan  Terdapat pus pada luka
berukuran 4x6cm

2  Pasien mengatakan nyeri  Pasien tampak meringis Nyeri Kronis b.d kondisi
pada luka dikaki  Pasien bersikap protekstif kronis
kanannya terhadap luka di kaki
 Pasien mengatakan luka kanannya
di kaki kanannya telah 4  Pasien tampak berfokus pada
bulan tidak sembuh diri sendiri
 Luka pasien terlihat memerah
 Luka tampak kotor
 Terdapat pus yang berukuran
4x6 cm

P: nyeri terjadi karena luka

DM
Q: nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan perih,
R: Lokasi nyeri berada dikaki
kanan
S: Skala nyeri 5
 T: Hilang timbul
3 - Pasien mengatakan - Terdapat luka pada kaki Infeksi b.d Penyakit
luka pada kaki kanan kanan Kronis Diabetes Mellitus
yang tidak kunjung - Luka pasien terlihat
sembuh memerah dan mengeluarkan
- Pasien merasakan sakit bau busuk
pada area luka - Kulit area luka kotor
- Pasien mengatakan - Terdapat pus pada luka
merasa malu karena berukuran 4x6cm
lukanya berbau - Suhu tubuh 39 0 C
- Lekuosit 11.000 mm3

4  Pasien mengatakan  Gula darah sewaktu 300 Resiko ketidakstabilan

memiliki riwayat DM mg/dl kadar glukosa darah b.d
tipe 2 selama 10 tahun diabetes melitus
 Pasien mengatakan
jarang kontrol ke
puskesmas
 3. Intervensi Keperawatan (NOC-NIC)

No NANDA NOC NIC

1 Kerusakan integritas kulit 1101 Integritas jaringan : Kulit
b.d gangguan sirkulasi dan Membran Mukosa
(DM)
Definisi:
Keutuhan struktur dan fungsi peningkatan penyembuhan luka
fisiologis kulit dan selaput lendir Aktifitas:
secara normal
Skala outcome:
1: sangat terganggu
5: tidak terganggu
Indikator:
110101Suhu kulit
110102Sensasi
110103Elastisitas
110108Tekstur
110109Ketebalan
110111Perfusi jaringan
110112Pertumbuhan rambut pada
kulit
110113Integritas kulit
Skala outcome:
1: Berat
5: Sangat Berat
110105 Pigmentasi abnormal
110115 Lesi pada kulit
110117 Jaringan parut
110119 Pengelupasan kulit
110120 Penebalan kulit
110123 Nekrosis
110124 Pengerasan kulit
3660 Perawatan Luka
Definisi:
Pencegahan komplikasi luka dan
 Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna,
ukuran, dan bau
 Ukur luas luka, yang sesuai
 Bersihkan dengan normal
saline atau pembersih yang
tidak beracun, dengan tepat
 Berikan perawatan ulkus
pada kulit, yang diperlukan
 Oleskan salep yang sesuai
dengan kulit/lesi
 Berikan balutan sesuai
dengan jenis luka
 Perkuat balutan luka, sesuai
kebutuhan
 Pertahankan teknik balutan
steril ketika melakukan
perawatan luka, dengan tepat
 Ganti balutan sesuai dengan
jumlah eksudat dan drainase
 Periksa luka setiap kali
perubahan balutan
 Bandingkan dan catat setiap
perubahan luka
 Posisikan untuk menghindari
menempatkan ketegangan
pada luka, dengan tepat
 Rujuk pada ahli diet, dengan
tepat
 Beri Unit TENS (stimulasi
saraf transkutan listrik) untuk
meningkatkan penyembuhan
luka, dengan tepat
 Tempatkan alat-alat untuk
mengurangi tekanan (yaitu
tempat tidur isi udara, busa,
atau kasur gel, bantalan tumit
 atau siku, bantal kursi),
dengan tepat
 Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai cara
penyimpanan dan
pembuangan balutan dan
pasokan/suplai
 Anjurkan pasien dan
keluarga pada prosedur
perawatan luka
 Anjurkan pasien dan
keluarga mengenal tanda dan
gejala infeksi
 Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran, dan tampilan

2 Nyeri kronis 1605 Kontrol nyeri 1400 Manajemen nyeri

Definisi: Definisi:
Tindakan pribadi untuk mengontrol Penggunaan atau reduksi nyeri
nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
Skala outcome: yang dapat diterima oleh pasien.
1: tidak pernah menunjukkan Aktitiftas:
5: Secara konsisten menunjukkan  Lakukan pengkajian nyeri
Indikator: komprehensif yang meliputi
160502 Mengenali kapan nyeri lokasi, karakteristik,
terjadi onset/durasi, frekuensi,
160501 Menggambarkan faktor kualitas, intensitas atau
penyebab beratnya nyeri dan faktor
160503 Menggunkan tindakan pencetus
pencegahan  Pastikan perawatan
160504 Menggunkan tindakan analgesik bagi pasien
pencegahan (nyeri) tanpa analgesik dilakukan dengan
160505Menggunakan analgesik yang pemantauan yang ketat
direkomendasikan  Gali bersama pasien faktor-
160507 Melaporkan perubahan faktor yang dapat
terhadap gejala nyeri pada menurunkan atau
profesional kesehatan memperberat nyeri ·
160509 Mengenali apa yang tekait  Berikan informasi mengenai
dengan gejala nyeri nyeri, seperti penyebab
berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 Kurangi atau eliminasi
faktor-faktor yang dapat
mencetus atau meningkatkan
 nyeri (misalnya ketakutan,
kelelahan, keadaan
menonton, dan kurang
pengetahuan •
 Pilih dan implementasikan
tindakan yang beragam
(misalnya,
farmakologi,penurunan nyeri
sesuai dengan kebutuhan
prinsip-prinsip manajemen
nyeri ,nonfarmakologi,
interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan
nyeri sesuai kebutuhan
 Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi (seperti,
biofeed back, TENS,
hypnosis, relaksasi,
bimbingan antisipatif, terapi
musik, terapi bermain, terapi
aktivitas, akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika
memung kinkan, ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum
nyeri terjadi atau meningkat;
dan bersamaan dengan
tindakan penurun rasa nyeri
lainya)
 Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

3 Resiko infeksi 0703 Keparahan Infeksi 6540 Kontrol Infeksi

Definisi: Definisi:
Keparahan tanda dan gejala infeksi Meminimalkan penerimaan dan
Skala outcome: transisi agen infeksi
1 = berat Aktifitas:
5 = tidak ada  Ganti peralatan perawatan
Indikator: per pasien sesuai protocol
070301Kemerahan institusi
070303Cairan luka yang  Cuci tangan sebelum dan
berbau busuk sesudah kegiatan
 070305Drainase purulent perawatan pasien
070333Nyeri  Lakukan tindakan-
070334Jaringan lunak tindakan pencegahan
070323 Kolonisasi kultur area luka yang bersifat universal
 Pastikan teknik perawatan
luka yang tepat
 Berikan terapi antibiotik
yang sesuai
 Anjurkan pasien untuk
meminum antibiotik yang
diresepkan
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan
kapan harus
melaporkannya kepada
penyedia perawatan
kesehatan
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
bagaimana menghindari
infeksi

4 Resiko ketidakstabilan 2111 Keparahan hiperglikemia 2120 Manajemen hiperglikemi

kadar glukosa darah b.d Definisi: Definisi:
diabetes melitus Keparahan tanda dan gejala karena Pencegahan dan perawatan kadar
peningkatan kadar glukosa darah glukosa di atas nilai normal
Skala outcome: Aktifitas:
1: berat  Monitor kadar glukosa darah
5: tidak ada sesuai indikasi
Indikator:  Monitor nadi dan tekanan darah
211101 peningkatan urin output ortostatik, sesuai indikasi
211102 peningkatan haus  Berikan insuli sesuai resep
211103 Lapar berlebihan  Dorong asupan cairan oral
211105 kelelahan  Monitor status cairan
211107 Sakit kepala  Monitor akses IV sesuai
211108 Kehilangan berat badan kebutuhan
yang tidak bisa dijelaskan
 Berikan cairan IV sesuai
211109 Kehilangan nafsu makan
kebutuhan
211110 Mual
 Konsultasikan dengan dokter
211111 Mulut kering
tanda dan gejala hiperglikemia
211114 Gangguan elektrolit
yang menetap atau memburuk
211115 Gangguan konsentrasi
 Dorong pemantauan sendiri kadar
glukosa darah
  Instruksikan pada pasien dan
keluarga mengenai manajemen
diabetas, selama periode sakit,
termasuk penggunaan insulin dan
/atau obat oral, monitor asupan
cairan, penggantian
karbondiosida, dan kapan
mencari batuan petugas
kesehatan
 Fasilitasi kepatuahan terhadap
diet dan regimen latihan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

22/09/2020 Kerusakan - Monitor karakteristik luka S: Pasien mengatakan pus yg
keluar berkurang
integritas kulit b.d termasuk drainase, warna, ukuran,

gangguan sirkulasi dan bau O: luka tidak melebar, bau

berkurang
- Mengkomunikasikan tindakan
(DM)
perawatan luka yang akan A:Masalah teratasi sebagian
dilakukan terlebih dahulu
P: Intervensi dilanjukan
- Lakukan perawatan luka -perawatan luka dan ganti
balut secara rutin
- Ganti balutan sesuai dengan
jumlah eksudat dan drainase
- Periksa luka setiap kali perubahan
balutan
- Dokumentasi ukuran luka, lokasi,
dan tampilan

23/09/2020 Nyeri Akut - Melakukan pengkajian nyeri S:klien mengatakan masih

komprehensif nyeri pada luka kaki
o P: nyeri terjadi karena luka kanannya
DM O:

o Q:nyeri seperti tertusuk-  klien masih tampak

tusuk dan perih, sedikit meringis

o R: Lokasi nyeri berada  Skala nyeri : 4

dikaki kanan A : Masalah belum

o S: Skala nyeri 5 teratasi

o T: Hilang timbul P : Intervensi

 - Mengobservasi petunjuk non dilanjutkan dengan
veral terhadap pemberian
ketidaknyamanan pasien analgesik dan

- Mengajarkan teknik non teknik relaksasi

farmakologi yaitu teknik nafas dalam

relaksasi nafas dalam untuk

mengurangi nyeri
- Memberikan lingkungan yang
nyaman agar pasien dapat
beristirahat sehingga nyeri
berkurang
- Pemberian analgetik

24/09/2020 Risiko Infeksi - Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan

b.d Penyakit
Kronis Diabetes mengenai teknik mencuci lukanya sudah mulai
Mellitus tangan dengan tepat membaik

- Merawat luka dan ganti

balutan luka dengan tepat O : Luka tampak bersih dan

- Mengajarkan pasien dan dibalut kasa, sudah tidak

ada pus yang keluar, dan
keluarga mengenai tanda
bau sudah agak sedikit
dan gejala infeksi
berkurang
- Mengajarkan pasien dan
keluarga bagaimana
A : Masalah teratasi
menghindari infeksi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 Merawat luka dan
ganti balutan luka
 Mengobservasi
keadaan luka

25/09/2020 Resiko  Memonitor kadar glukosa S :pasien mengatakan

darah sesuai indikasi masih lemas
ketidakstabilan
 Memberikan insulin sesuai O : Gula darah 200 mg/dl
kadar glukosa resep A: Masalah belum teratasi
darah b.d  Memerikan cairan IV sesuai P: Intervensi dilanjutkan
kebutuhan  Memberikan insulin
diabetes melitus
 Menginstruksikan pada pasien sesuai resep
dan keluarga mengenai
manajemen diabetas
 Memberikan pendidikan
kesehatan tentang diet DM