IDENTITAS PASIEN

No MR :
Tanggal Masuk : 29 Januari 2019

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. H
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia / Tanggal Lahir : 55 th
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat dan No. Telp : Pesona aggrek harapan, C12/4

B. WALI PASIEN
1. Nama : Ny. E
2. Usia : 50 th
3. Hub. Dengan pasien : Istri
4. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat dan No. Telp : Pesona aggrek harapan, C12/4

C. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan luka pada betisnya belum sembuh sudah ± 1 minggu.
2. Riwayat dahulu :
Klien mengatakan luka timbul tanpa disadari dan luka langsung besar seperti
sekarang. Klien mengatakan demam 3 hari lalu. Klien bersama keluarga
membersihkan lukanya secara mandiri di rumah dengan memberikan NaCl dan
betadine pada betis Tn.H. Kemudian, semalam bertemu dokter klinik kimia farma
dan di sarankan ke Epitel kaliabang untuk dilakukan perawatan. Klien mengatakan
berprofesi sebagai distributor ikan mas dan ikan lele di rumah, tetapi sudah
seminggu ini karyawannya pulang kampung semua sehingga klien yang terjun
langsung untuk mengambil ikan di kolam.
3. Penyakit Penyerta : DM
4. Faktor Penghambat :
Diabetes Anemia Meroko Rematoid Usia
k Artritis
5. Cara Berjalan :
Jalan Kursi Roda dengan
Sendiri Bantuan ........................
6. Kondisi Psikologis :
Baik Apatis Cemas Depresi
7. Status Nutrisi :
Nafsu Makan: Baik Anoreksia karena mual Biasa
 muntah saja
Frekuensi makan: 3x sehari 2x sehari 1x sehari
Pola Makan : Teratur Tidak Teratur
Klien mengatakan makan 2x sehari kadang sehari sekali tetapi malamnya makan
banyak buah-buahan. Klien mengatakan pagi hanya makan kue atau minum kopi hitam,
setelah selesai dagang, beli nasi bungkus berdua dengan istri, di rumah tidak masak
paling beli karena di rumah hanya berdua saja. Klien mengatakan makanan masih biasa
tidak ada yang dipantang. Klien mengatakan masih makan duren karena dibawakan
oleh saudara dari lampung, 1 buah habis berdua dengan istri. Klien mengatakan makan
rambutan seikat habis sendiri dalam seminggu.
8. Pemeriksaan fisik
BB : 73 kg TB : 175 cm
IMT : 23,55 GDS: 154 mg/dL (29 Jan ‘19)
TD : - mmHg
9. Istirahat dan tidur : klien mengatakan tidur tidak seperti rutinitas orang
lain. Klien mengatakan tidur setelah sholat isya dan sudah bangun jam 2 pagi
datangnya ikan, jam 1 siang setelah selesai dagang, makan dan sholat istirahat
tidur. Jam 3 siang bangun.
10. Spiritual : klien mengatakan melaksanakan ibadah sholat wajib
5 waktu dalam posisi berdiri
11. Pengetahuan :
Klien mengatakan mengetahui dirinya menderita DM sejak 5 tahun lalu. Klien
mengatakan makanan masih biasa tidak ada yang dipantang. Klien mengatakan masih
makan duren karena dibawakan oleh saudara dari lampung, 1 buah habis berdua dengan
istri. Klien mengatakan makan rambutan sekiikat habis sendiri dalam seminggu

Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:

Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi pasien luka
Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT
12. Data Penunjang :
GDS : 154 mg/dl (29 Jan 2019)

D. PENGKAJIAN LUKA

No ITEM PENGKAJIAN HASIL

1 UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm 4
2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2 KEDALAMAN 1= stage 1 3
 2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5= necrosis wound
3 TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat 3
2= batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar
luka
3= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/hyperkeratonic
4 GOA/UNDERMINNIN 1= tidak ada 1
G (lubang pada 2= goa < 2 cm di di area manapun
luka yang ada 3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka
dibawah jaringan 4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
sehat) 5= goa > 4 cm di area manapun
5 TIPE JARINGAN 1 = Tidak ada 4
NEKROSIS 2 = Putih atau abu-abu jaringan mati dan atau
slough yang tidak lengket (mudah
dihilangkan)
3 = slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan ada jaringan parut
palsu berwarna hitam (black eschar)
5 = lengket berbatas tegas, keras dan ada
black eschar
6 JUMLAH JARINGAN 1 = Tidak tampak 5
NEKROSIS 2 = < 25% dari dasar luka
3 = 25% hingga 50% dari dasar luka
4 = > 50% hingga < 75% dari dasar luka
5 = 75% hingga 100% dari dasar luka
7 TIPE EKSUDATE 1 = tidak ada 5
2 = bloody
3 = serosanguineous
4 = serous
5 = purulent
8 JUMLAH EKSUDATE 1 = kering 3
2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak
9 WARNA KULIT 1 = pink atau normal 4
SEKITAR LUKA 2 = merah terang jika di tekan
3 = putih atau pucat atau
hipopigmentasi
4 = merah gelap / abu2
5 = hitam atau hyperpigmentasi
10 JARINGAN YANG 1 = no swelling atau edema 2
EDEMA 2 = non pitting edema kurang dari < 4 mm
disekitar luka
3 = non pitting edema > 4 mm disekitar luka
4 = pitting edema kurang dari < 4 mm
disekitar luka
5 = krepitasi atau pitting edema > 4 mm
11 PENGERASAN 1 = Tidak ada 3
JARINGAN TEPI 2 = Pengerasan < 2 cm di sebagian kecil sekitar
luka
3 = Pengerasan 2-4 cm menyebar < 50% di tepi
 luka
4 = Pengerasan 2-4 cm menyebar > 50% di tepi
luka
5 = pengerasan > 4 cm di seluruh tepi luka
12 JARINGAN GRANULASI 1 = kulit utuh atau stage 1 5
2 = terang 100% jaringan granulasi
3 = terang 50% jaringan granulasi
4 = granulasi 25%
5 = tidak ada jaringan granulasi
13 EPITELISASI 1 = 100 % epitelisasi 5
2 = 75 % - 100 % epitelisasi
3 = 50 % - 75% epitelisasi
4 = 25 % - 50 % epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 47

Gambar Luka

Kaki Regio :
Luka 1 : Fibula sinistra
Luka 2 : Tibia sinistra

Luka 1 : Luka 2 :
E. ANALISA DATA

Tgl No Data Fokus Etiologi Masalah TTD

29 Jan 1 DS : Gangguan Kerusakan Melda
‘19 - Klien mengatakan luka pada betisnya belum sembuh sudah ± 1 minggu. metabolisme Integritas
- Klien mengatakan luka timbul tanpa disadari dan luka langsung besar (Diabetes Jaringan
seperti sekarang. Melitus)
- Klien mengatakan demam 3 hari lalu.
- Klien mengatakan bersama keluarga membersihkan lukanya secara
mandiri di rumah dengan memberikan NaCl dan betadine pada betis
Tn.H.
- Klien mengatakan mengetahui dirinya menderita DM sejak 5 tahun lalu
DO :
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan luas 3,3 x 6 cm2 dalam
bentuk Abrasi, luka tidak terasa dan langsung melebar, derajat 3, jumlah
eksudat minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema,
bau tidak ada, nekrosis >76-99%, slough <25%, kulit sekitar luka berwarna
merah gelap/abu-abu, belum mulai epitelisasi. Pada luka 2 regio tibia dengan
luas 2 x 2,5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa dan langsung melebar,
derajat 2, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar
kering, ada edema, bau tidak ada, nekrosis >76-99%, slough <25%, kulit sekitar
luka berwarna merah gelap/abu-abu, belum mulai epitelisasi
- GDS : 154 mg/dl (29 Jan 2019)
29 Jan 2 DS : Kurangnya Kurang Melda
‘19 - Klien mengatakan luka pada betisnya belum sembuh sudah ± 1 minggu. informasi pengetahuan
- Klien mengatakan luka timbul tanpa disadari dan luka langsung besar tentang proses
seperti sekarang. penyakit, diet,
perawatan dan
- Klien mengatakan demam 3 hari lalu.
pengobatan
- Klien mengatakan bersama keluarga membersihkan lukanya secara
 mandiri di rumah dengan memberikan NaCl dan betadine pada betis
Tn.H.
- Klien mengatakan mengetahui dirinya menderita DM sejak 5 tahun lalu
- Klien mengatakan nafsu makan baik, tetapi tidak teratur
- Klien mengatakan makan 2x sehari kadang sehari sekali tetapi malamnya
makan banyak buah-buahan.
- Klien mengatakan pagi hanya makan kue atau minum kopi hitam, setelah
selesai dagang, beli nasi bungkus berdua dengan istri, di rumah tidak masak
paling beli karena di rumah hanya berdua saja.
- Klien mengatakan makanan masih biasa tidak ada yang dipantang
- Klien mengatakan makan rambutan seikat habis sendiri dalam seminggu
- Klien mengatakan berprofesi sebagai distributor ikan mas dan ikan lele
di rumah, tetapi sudah seminggu ini karyawannya pulang kampung
semua sehingga klien yang terjun langsung untuk mengambil ikan di
kolam.
DO :
- Istri klien tampak memfoto makanan yang dianjurkan, dibatasi, dan yang tidak
dianjurkan.
1 Feb 3 DS : Kurang Resiko Melda
‘19 - Klien mengatakan nafsu makan baik, tetapi tidak teratur kepatuhan ketidakstabilan
- Klien mengatakan makan 2x sehari kadang sehari sekali tetapi malamnya pada rencana kadar glukosa
makan banyak buah-buahan. manajemen darah
- Klien mengatakan pagi hanya makan kue atau minum kopi hitam, setelah diabetes
selesai dagang, beli nasi bungkus berdua dengan istri, di rumah tidak masak
paling beli karena di rumah hanya berdua saja.
- Klien mengatakan makanan masih biasa tidak ada yang dipantang
- Klien mengatakan masih makan duren karena dibawakan oleh saudara dari
lampung, 1 buah habis berdua dengan istri
DO :
 - GDS : 154 mg/dl (29 Jan 2019)
- GDS : 187 mg/dl (1 Feb’19)

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan metabolisme (Diabetes Melitus)
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan b.d Kurangnya informasi
3. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan selama
jaringan b.d 8x60 menit (selama 4 minggu)
Gangguan diharapkan kerusakan integritas
metabolisme jaringan teratasi dengan kriteria hasil
(Diabetes Melitus) :
1. Granulasi mencapai 100%
2. Tidak terdapat eksudat
3. Tidak terdapat slough
4. Epitelisasi mencapai 75%
2 Kurang Setelah dilakukan tindakan selama
pengetahuan 2x60 menit (selama 1 minggu)
tentang proses diharapkan kurang pengetahuan
penyakit, diet, teratasi dengan kriteria hasil :
Intervensi TTD
Wound Care (3660) Melda
- Monitor WEI (warna dasar, eksudat. dan infeksi) pada luka.
- Lakukan TIME untuk persiapan dasar luka (Tissue
management, Inflamation-infection control, Moisture
balance management, dan Edge of wound).
- Lakukan 3EM:
EM1 : Mencuci luka
EM2 : Mengangkat jaringan yang mati
EM3 : Memberikan terapi topikal dan memilih balutan yang
tepat untuk klien (primary dressing: cutimed sorbact, secondary
dressing: foam allevyn dan kassa hidrofil lalu fiksasi dengan
micropore dan electofix pada luka)
- Anjurkan klien untuk makan makanan yang mengandung
tinggi protein seperti putih telur, ikan gabus, ikan lele, dan
daging untuk menunjang pertumbuhan jaringan baru
(granulasi)
Teaching : disease Process Melda
- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
 perawatan dan 1. Pasien dan keluarga menyatakan
pengobatan b.d pemahaman tentang penyakit,
Kurangnya kondisi, prognosis dan program
pengobatan
informasi
2. Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan selama
ketidakstabilan 2x60 menit (selama 1 minggu)
kadar glukosa darah diharapkan resiko ketidakstabilan
b.d Kurang kadar gula darah teratasi dengan
kepatuhan pada kriteria hasil :
rencana manajemen 1. Kepatuhan Perilaku : diet sehat
diabetes 2. Dapat mengontrol kadar glukosa
darah
3. Dapat mengontrol stress
4. Dapat memanajemen dan
mencegah penyakit semakin parah
5. Tingkat pemahaman untuk dan
pencegahan komplikasi
yang tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
- Hindari harapan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
- Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat
Hyperglikemia management Melda
- Memantau kadar glukosa darah, seperti yang
ditunjukkan
- Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia : poliuria,
polidipsia, polifagia, lemah, kelesuan, malaise,
mengaburkan visi, atau sakit kepala
- Mendorong asupan cairan oral
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Mendorong pemantauan diri kadar glukosa darah
- Membantu pasien untuk menafsirkan kadar glukosa
 6. Dapat meningkatkan istirahat
7. Mengkontrol perilaku Berat badan
8. Pemahaman manajemen Diabetes
9. Status nutrisi adekuat
10. Olahraga teratur

H. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Dx Uraian Gambar TTD
Tangga
l
1. Selasa/ 29 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, dan Luka 1 : Melda
Jan ‘19 infeksi) pada luka.
S: Luka 2
- Klien mengatakan luka pada betisnya belum sembuh sudah ± 1
minggu.
- Klien mengatakan luka timbul tanpa disadari dan luka langsung
besar seperti sekarang.
- Klien mengatakan demam 3 hari lalu.
- Klien mengatakan bersama keluarga membersihkan lukanya secara
mandiri di rumah dengan memberikan NaCl dan betadine pada betis
Tn.H.
O:
- Kondisi luka :
Pada luka 1 regio fibula dengan luas 3,3 x 6 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka
tidak terasa dan langsung melebar, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada,
nekrosis 80%, slough 20%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu,
belum mulai epitelisasi. Luka 1 :
Pada luka 2 regio tibia dengan luas 2 x 2,5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka
tidak terasa dan langsung melebar, derajat 2, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada,
nekrosis 80%, slough 20%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu,
belum mulai epitelisasi

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip steril
dengan perawat menggunakan handscoon
S:
Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit. Luka 2 :
O:
- EM1: pada luka 1 & 2 Mencuci dengan teknik swabbing dengan
menggunakan aqua steril dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
 - M2: Pada Luka 1 & 2 Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T
from TIME Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing: essential
lotion, iodosorb powder dan secondary dressing: kassa hidrofil. Pada luka 2
memilih balutan menggunakan primary derssing : essential lotion, iodosorb
powder dan secondary dressing: allevyn foam. (M & E from TIME
Management)

1,2 Memberikan informasi kepada Klien dan keluarga tentang :

- Diabetes mellitus
- Komplikasi diabetes
- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging, ikan
gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
- mengajarkan bagaimana meminalisir tidak basah saat aktivitas
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan perawat
O:
Klien kooperatif dengan perawat
2. Jum’at/ 1 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, dan Luka 1 : Melda
Feb ‘19 infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya tidak ada keluhan
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 3,2 x 6 cm2 dalam
bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada,
tidak ada nekrosis, slough 80%, granulasi 15%, epitelisasi 5%, kulit sekitar
luka berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka. Pada luka 2 regio tibia dengan luas 1,8 x 2 cm2 dalam bentuk
Abrasi, luka tidak terasa, derajat 2, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat
purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada, tidak ada
nekrosis, slough 30%, granulasi 55%, epitelisasi 15%, kulit sekitar luka
berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka. Luka 2 :
 2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip steril
dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua steril
dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing: essential
lotion, iodosorb powder dan secondary dressing: kassa hidrofil. Pada luka 2
memilih balutan menggunakan primary derssing : essential lotion, iodosorb
powder dan secondary dressing: allevyn foam. (M & E from TIME
Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging, ikan
gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan sudah berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
3 Hyperglikemia management Melda
- Memantau kadar glukosa darah, seperti yang ditunjukkan
- Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia : poliuria, polidipsia,
polifagia, lemah, kelesuan, malaise, mengaburkan visi, atau sakit kepala
- Mendorong asupan cairan oral
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Mendorong pemantauan diri kadar glukosa darah
- Membantu pasien untuk menafsirkan kadar glukosa
S:
- Klien mengatakan masih makan duren karena dibawakan oleh saudara dari
 lampung, 1 buah habis berdua dengan istri
O:
- GDS : 187 mg/dl
- Klien kooperatif dengan perawat
3. Senin/ 4 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, dan Luka 1 : Melda
Feb ‘19 infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya tidak ada keluhan
O : Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 3 x 5,5 cm2 dalam
bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada, tidak
ada nekrosis, slough 80%, granulasi 15%, epitelisasi 5%, kulit sekitar luka
berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka. Pada luka 2 regio tibia dengan luas 1,5 x 1,5 cm2 dalam bentuk Abrasi,
luka tidak terasa, derajat 2, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent,
kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada, tidak ada nekrosis,
slough 10%, granulasi 60%, epitelisasi 30%, kulit sekitar luka berwarna merah
gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka.
Luka 2 :
2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip steril
dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua steril
dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing: essential
lotion, iodosorb powder dan secondary dressing: kassa hidrofil. Pada luka 2
memilih balutan menggunakan primary derssing : alginate dan secondary
dressing: allevyn foam. (M & E from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging, ikan
gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
 - Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
4 Kamis/ 7 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, dan Luka 1 : Melda
Feb ‘19 infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya tidak ada keluhan
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2,8 x 5 cm2 dalam
bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada,
tidak ada nekrosis, slough 80%, granulasi 10%, epitelisasi 10%, kulit sekitar
luka berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka. Pada luka 2 regio tibia dengan luas 1,5 x 1,5 cm2 dalam bentuk
Abrasi, luka tidak terasa, derajat 2, tidak ada eksudat, kondisi kulit sekitar
kering, tidak ada edema, bau tidak ada, tidak ada nekrosis, tidak ada slough,
granulasi tidak ada, epitelisasi 100%, kulit sekitar luka berwarna gelap/ abu-
abu.
Luka 2 :

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip steril
dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua steril
dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing:
dermazone salf dan secondary dressing: kassa hidrofil. Pada luka 2 sudah
tidak dibalut. (M & E from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

 - Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging, ikan
gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat

5 Senin/11 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, dan Luka 1 : Melda
Feb ‘19 infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya berair, rembes dari perban sejak hari jum’at
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2,8 x 4 cm2 dalam
bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, ada bau, tidak ada
nekrosis, slough 60%, granulasi 20%, epitelisasi 20%, kulit sekitar luka
berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka.

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip steril
dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua steril
dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing:
dermazone salf dan secondary dressing: kassa hidrofil. Pada luka 2 sudah
tidak dibalut. (M & E from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging, ikan
 gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
3 Hyperglikemia management Melda
- Memantau kadar glukosa darah, seperti yang ditunjukkan
- Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia : poliuria, polidipsia,
polifagia, lemah, kelesuan, malaise, mengaburkan visi, atau sakit kepala
- Mendorong asupan cairan oral
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Mendorong pemantauan diri kadar glukosa darah
- Membantu pasien untuk menafsirkan kadar glukosa
S:
- Klien mengatakan makan buah-buahannya sudah dibatasi
O:
- GDS : 141 mg/dl
- Klien kooperatif dengan perawat
6 Kamis/ 14 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, dan Luka 1 : Melda
Feb ‘19 infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya berair, rembes dari perban sejak hari senin sore
dari sini dan warna kehijauan serta berbau
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2,8 x 4 cm2 dalam
bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, ada bau, tidak ada
nekrosis, slough 10%, granulasi 85%, epitelisasi 5%, kulit sekitar luka
berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka.

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip steril
 dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua steril
dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing:
dermazone salf dan secondary dressing: kassa hidrofil. Pada luka 2 sudah
tidak dibalut. (M & E from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging, ikan
gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
7 Senin/ 18 1 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, dan Luka 1 : Melda
Feb ‘19 infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya berair, rembes dari perban sejak hari senin sore
dari sini dan warna kehijauan serta berbau
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2,8 x 4 cm2 dalam
bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, ada bau, tidak ada
nekrosis, slough 10%, granulasi 85%, epitelisasi 5%, kulit sekitar luka
berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka.

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip steril
dengan perawat menggunakan handscoon
 S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua steril
dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing: Algisate,
cutimed sorbact dan Allevyn dan secondary dressing: kassa hidrofil. (M & E
from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging, ikan
gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
8 Kamis/ 21 1 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, dan Luka 1 : Melda
Feb ‘19 infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya rembes dari perban sejak hari selasa warna
merah
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2,6 x 3,8 cm2 dalam
bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, tidak ada bau,
tidak ada nekrosis, slough 5%, granulasi 95%, kulit sekitar luka berwarna
merah gelap/abu-abu, batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka .

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip steril
dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
 - EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua steril
dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing: w care
aha dan secondary dressing: kassa hidrofil. (M & E from TIME
Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging, ikan
gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
9 Senin/ 25 1 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, dan Luka 1 :
Feb ‘19 infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya rembes dari perban sejak hari selasa warna
merah
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2 x 3,3 cm2 dalam
bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, tidak ada bau,
tidak ada nekrosis, slough 2%, granulasi 98%, kulit sekitar luka berwarna
merah gelap/abu-abu, batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka .

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip steril
dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua steril
dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
 - M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing: w care
DC, Algisate dan secondary dressing: kassa hidrofil. (M & E from TIME
Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging, ikan
gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
3 Hyperglikemia management Melda
- Memantau kadar glukosa darah, seperti yang ditunjukkan
- Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia : poliuria, polidipsia,
polifagia, lemah, kelesuan, malaise, mengaburkan visi, atau sakit kepala
- Mendorong asupan cairan oral
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Mendorong pemantauan diri kadar glukosa darah
- Membantu pasien untuk menafsirkan kadar glukosa
S:
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan minum kopi saja sudah tidak pake gula
O:
- GDS : 115 mg/dl
- Klien kooperatif dengan perawat
EVALUASI
Hari/ No.
EVALUASI TTD
Tanggal Dx
Selasa, 29 1 S : Klien mengatakan tidak terasa nyeri di lukanya setelah Melda
Januari ‘19 selesai dibalut
O:
- Ulkus diabetikum Pada luka 1 regio fibula dengan
luas 3,3 x 6 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa
dan langsung melebar, derajat 3, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar
kering, ada edema, bau tidak ada, slough 100%, kulit
sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, belum
mulai epitelisasi. Pada luka 2 regio tibia dengan luas 2
x 2,5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa dan
langsung melebar, derajat 2, jumlah eksudat minimal,
tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, bau tidak ada, slough 5%, granulasi 95%, kulit
sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, belum
mulai epitelisasi
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien belum
teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka selanjutnya
pada hari Jum’at 1 Feb ‘19
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi protein
(putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan lele, dan
lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
2 S : Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang Melda
disampaikan perawat
O:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran
yang disampaikan perawat
- Klien berhati-hati saat berjalan
- Klien mengatakan tidak akan masuk ke kolam ikan
lagi
A : Masalah kurang pengetahuan pada klien teratasi
P : Mengevaluasi tentang proses penyakit, diet dan
perawatan dan pengobatan luka DM
Jum’at/ 1 1 S : Klien mengatakan luka tidak terasa sakit Melda
Feb ‘19 O : Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan luas 3,2
x 6 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3,
jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent, kondisi
kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada, tidak ada
nekrosis, slough 80%, granulasi 15%, epitelisasi 5%, kulit
sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas,
tidak menyatu dengan dasar luka. Pada luka 2 regio tibia
dengan luas 1,8 x 2 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak
terasa, derajat 2, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat
purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak
 ada, tidak ada nekrosis, slough 10%, granulasi 75%,
epitelisasi 15%, kulit sekitar luka berwarna merah
gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien belum
teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka selanjutnya
pada hari Senin 4 feb ‘19
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi protein
(putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan lele, dan
lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
3 S : Klien mengatakan tidak akan makan durian lagi Melda
O : GDS = 187 mg/dl
A : Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P : Mengevaluasi kadar glukosa darah
Senin, 4 1 S : Klien mengatakan luka tidak terasa sakit Melda
Feb 2019 O:
- Ulkus pada luka 1 regio fibula dengan luas 3 x 5,5
cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3,
jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent,
kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada,
tidak ada nekrosis, slough 80%, granulasi 15%,
epitelisasi 5%, kulit sekitar luka berwarna merah
gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka. Pada luka 2 regio tibia dengan luas 1,5 x
1,5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 2, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat
purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau
tidak ada, tidak ada nekrosis, granulasi 70%,
epitelisasi 30%, kulit sekitar luka berwarna merah
gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien belum
teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka selanjutnya
pada hari Kamis 7 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi protein
(putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan lele, dan
lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering

Kamis, 7 1 S : Klien mengatakan luka tidak terasa sakit Melda

Feb‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan
luas 2,8 x 5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak
terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat
purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau
tidak ada, tidak ada nekrosis, slough 80%, granulasi
10%, epitelisasi 10%, kulit sekitar luka berwarna
merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka. Pada luka 2 regio tibia dengan luas
1,5 x 1,5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 2, tidak ada eksudat, kondisi kulit sekitar
kering, tidak ada edema, bau tidak ada, tidak ada
nekrosis, tidak ada slough, granulasi tidak ada,
epitelisasi 100%, kulit sekitar luka berwarna gelap/
abu-abu.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien belum
teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka selanjutnya
pada hari Senin 11 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi protein
(putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan lele, dan
lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
Senin/ 11 1 S : Klien mengatakan perbannya sekarang lebih tebel Melda
Feb ‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan luas
2,8 x 4 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent,
kondisi kulit sekitar kering, ada edema, ada bau, tidak
ada nekrosis, slough 10%, granulasi 80%, epitelisasi
10%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu,
tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien belum
teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka selanjutnya
pada hari Kamis 14 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi protein
(putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan lele, dan
lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
3 S : Klien mengatakan minum kopi saja sudah tidak pake gula Melda
O:
- GDS : 141 mg/dl
 A : Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P : Mengevaluasi kadar glukosa darah
Kamis/ 14 1 S : Klien mengatakan perbannya sekarang lebih tebel Melda
Feb ‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan luas
2,8 x 4 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent,
kondisi kulit sekitar kering, ada edema, ada bau, tidak
ada nekrosis, slough 5%, granulasi 85%, epitelisasi
10%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu,
tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien belum
teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka selanjutnya
pada hari Senin 18 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi protein
(putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan lele, dan
lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
Senin/ 18 1 S : Klien mengatakan perbannya sekarang lebih tebel Melda
Feb ‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan luas
2,8 x 4 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent,
kondisi kulit sekitar kering, ada edema, ada bau, tidak
ada nekrosis, slough 5%, granulasi 85%, epitelisasi
10%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu,
tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien belum
teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka selanjutnya
pada hari kamis 21 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi protein
(putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan lele, dan
lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
Kamis/ 21 1 S : Klien mengatakan perbannya sekarang lebih tebel Melda
Feb ‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan luas
2,6 x 3,8 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent,
kondisi kulit sekitar kering, ada edema, ada bau, tidak
ada nekrosis, slough 2%, granulasi 88%, epitelisasi
 10%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu,
batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien belum
teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka selanjutnya
pada hari Senin 25 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi protein
(putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan lele, dan
lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
Senin/ 25 1 S : Klien mengatakan balutannya ganti warna lagi Melda
Feb ‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan luas
2 x 3,3 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent,
kondisi kulit sekitar kering, ada edema, ada bau, tidak
ada nekrosis, slough 2%, granulasi 88%, epitelisasi
10%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu,
batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien belum
teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka selanjutnya
pada hari Kamis 28 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi protein
(putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan lele, dan
lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
3 S : klien mengatakan tadi sebelum kesini hanya nyemil Melda
belum makan nasi
O:
- GDS : 115 mg/dl
A : Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah tidak
terjadi
P : Mengevaluasi kadar glukosa darah
 GAMBARAN PERKEMBANGAN LUKA
.
1. Gambar Perkembangan Per Kunjungan

Kunjungan 1
Kunjungan 2

Kunjungan 3

Kunjungan 4
Kunjungan 5

Kunjungan 6

Kunjungan 7
Kunjungan 8

Kunjungan 9