LOKASI LUKA (beri tanda X)

Depan Belakang
28.03.13 5.04.13
ITEMS PENGKAJIAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL
1. UKURAN LUKA 1=P X L < 4cm 08-07-2017 09-07-2017 18-07-2017
2=P X L < 16cm
3=P X L 16<36cm
4=P X L 36 < 80cm
2 2 2
5=P X L >80cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1 3 3 3
2= stage
3= stage 3
4= stage 4
5= necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat 3 3 3
2= batas tepi terlihat,
menyatu dengan luka
3= jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
4= jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut
tebal / hyperkeratonic

4. GOA 1= tidak ada 2 2 2

2= goa < 2 cm di area
manapun
3= goa 2-4 cm < 50%
pinggir luka
4= goa 2-4 cm > 50%
pinggir luka
5= goa > 4 cm di area
manapun
5. TIPE EKSUDAT 1= tidak ada 4 4 3
2= bloody
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent
6. Jumlah 1=kering 3 3 3
2= moist
eksudat 3= sedikit
4= sedang
5= banyak
7. Warna kulit 1= pink 5 5 3
2=merah terang jika
sekitar luka ditekan
3= putih / pucat /
hipopigmentasi
4= merah gelap
5= hitam /
hyperpigmentasi

8. Jarigan yang 1= non swelling / edema 2 2 2

2= non pitting edema <4
edema cm disekitar luka
3= non pitting edema >4
cm disekitar luka
4= pitting edema <4 cm
disekitar luka
5= krepitasi / pitting
edema >4 cm disekitar
luka

9. Jaringan 1= kulit utuh / stage 1 4 4 4

2= terang 100% jaringan
granulasi granulasi
Terang 50 % jaringan
granulasi
4= granulasi 25%
5= tidak ada jaringan
granulasi
10. Epitelisasi 1= 100% epitelisasi 5 5 5
2= 75%-100% epitelisasi
3= 50%-75% epitelisasi
4= 25%-50% epitelisasi
5= < 25% epitelisasi

Skor Total 33 33 30
Paraf Dan Nama Petugas

Status Kondisi Luka

1 15 30 55

Jaringan Regenerasi 36 Degenerasi

Sehat Luka Luka

(beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka) X = 33

N = 33 X 12 / 55
= 7.2 / setara dengan 7 minggu
Tanggal 09-07-2017

X = 33
N = 33 X 12 / 55
= 7.2 / setara dengan 7 minggu

Tanggal 18-07-2017

X = 30
N = 30 X 12 / 55
= 6,5 / setara dengan 6 minggu
 LOKASI LUKA (beri tanda X)

Depan Belakang
28.03.13 5.04.13
ITEMS PENGKAJIAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL
11. UKURAN 1=P X L < 4cm 20-07-2017 22-07-2017 24-07-2017
LUKA 2=P X L < 16cm
3=P X L 16<36cm
4=P X L 36 < 80cm
2 2 2
5=P X L >80cm
12. KEDALAMA 1= stage 1 3 3 3
N 2= stage
3= stage 3
4= stage 4
5= necrosis wound
13. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat 3 3 2
2= batas tepi terlihat, menyatu
dengan luka
3= jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
4= jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal /
hyperkeratonic

14. GOA 1= tidak ada 2 1 1

2= goa < 2 cm di area
manapun
3= goa 2-4 cm < 50% pinggir
luka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir
luka
5= goa > 4 cm di area
manapun
15. TIPE 1= tidak ada 3 2 2
EKSUDAT 2= bloody
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent
 16. Jumlah eksudat 1=kering 3 2 2
2= moist
3= sedikit
4= sedang
5= banyak
17. Warna kulit sekitar 1= pink 3 3 2
2=merah terang jika ditekan
luka 3= putih / pucat /
hipopigmentasi
4= merah gelap
5= hitam / hyperpigmentasi

18. Jarigan Yang Edema 1= non swelling / edema 2 2 1

2= non pitting edema <4 cm
disekitar luka
3= non pitting edema >4 cm
disekitar luka
4= pitting edema <4 cm
disekitar luka
5= krepitasi / pitting edema
>4 cm disekitar luka

19. Jaringan granulasi 1= kulit utuh / stage 1 4 3 3

2= terang 100% jaringan
granulasi
3=Terang 50 % jaringan
granulasi
4= granulasi 25%
5= tidak ada jaringan
granulasi
20. Epitelisasi 1= 100% epitelisasi 5 5 5
2= 75%-100% epitelisasi
3= 50%-75% epitelisasi
4= 25%-50% epitelisasi
5= < 25% epitelisasi

Skor Total 30 26 23
Paraf Dan Nama Petugas

Status Kondisi Luka

1 15 30 55

Jaringan Regenerasi 36 Degenerasi

Sehat Luka Luka

(beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka) X = 30

N = 30 X 12 / 55
= 6,5 / setara dengan 7 minggu
Tanggal 22 juli 2017

X = 26
N = 30 X 12 / 55
= 5,6 / setara dengan 6 minggu

Tanggal 24 juli 2017

X = 23
N = 23 X 12 / 55
= 5,0 / setara dengan 5 minggu
LOKASI LUKA (beri tanda X)

Depan Belakang
28.03.13 5.04.13
ITEMS PENGKAJIAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL
21. UKURAN 1=P X L < 4cm 26-07-2017
LUKA 2=P X L < 16cm
3=P X L 16<36cm
4=P X L 36 < 80cm
2
5=P X L >80cm
22. KEDALAMAN 1= stage 1 2
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5= necrosis wound
23. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat 2
2= batas tepi terlihat, menyatu
dengan luka
3= jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
4= jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal /
hyperkeratonic

24. GOA 1= tidak ada 2

2= goa < 2 cm di area
manapun
3= goa 2-4 cm < 50% pinggir
luka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir
luka
5= goa > 4 cm di area
manapun
25. TIPE 1= tidak ada 1
EKSUDAT 2= bloody
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent
26. Jumlah 1=kering 1
2= moist
eksudat 3= sedikit
4= sedang
5= banyak
27. Warna 1= pink 1
2=merah terang jika
kulit sekitar ditekan
luka 3= putih / pucat /
hipopigmentasi
4= merah gelap
5= hitam /
hyperpigmentasi

28. Jarigan 1= non swelling / edema 2

2= non pitting edema <4
yang edema cm disekitar luka
3= non pitting edema >4
cm disekitar luka
4= pitting edema <4 cm
disekitar luka
5= krepitasi / pitting
edema >4 cm disekitar
luka

29. Jaringan 1= kulit utuh / stage 1 2

2= terang 100% jaringan
granulasi granulasi
Terang 50 % jaringan
granulasi
4= granulasi 25%
5= tidak ada jaringan
granulasi
30. Epitelisasi 1= 100% epitelisasi 4
2= 75%-100% epitelisasi
3= 50%-75% epitelisasi
4= 25%-50% epitelisasi
5= < 25% epitelisasi

Skor Total 19
Paraf Dan Nama Petugas

Status Kondisi Luka

1 15 30 55

Jaringan Regenerasi 36 Degenerasi

Sehat Luka Luka

(beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka) X = 19

N = 19 X 12 / 55
= 4,1 / setara dengan 4 minggu