FORMAT PENGKAJIAN

LUKA BAKAR

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

1. Klien

Nama : Tn.“A”

Umur/Tgl. Lahir : 31 Tahun/17-07-1987

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Bontomate’ne Takalar

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Suku : Bugis

No RM : 879319

Tanggal Masuk RS : 05-04-2019

Tanggal Pengkajian : 08-04-2019

2. Penanggung Jawab

Sumber Informasi : Tn “L”

Umur : 29 Tahun

Keluarga Dihubungi : Saudara klien

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Takalar
B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama : Nyeri Luka Bakar

2. Riwayat Keluhan Utama :

Di alami kurang lebih 6 jam sebelum masuk RS akibat

terkena sengatan listrik saat memasang atap baja. Karena keadaan

tersebut sehingga keluarga memutuskan untuk membawa klien ke

RS Daya, karena luka bakar parah sehingga klien di rujuk ke RSUP

DR Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 05 April 2019.

Pada saat di kaji tanggal 08 April 2019. Klien mengatakan

nyeri pada luka bakar akibat terkena sengatan listrik saat

memasang atap baja, area luka bakar , tangan kanan dan kiri,

bokong perut, kaki kanan dan kiri. Nyeri dirasakan seperti

tertusuk-tusuk dan bersifat hilang timbul sekitar 1-2 menit dengan

skala nyeri 4 (0-10) NRS. Klien mengatakan nyeri bertambah pada

saat klien bergerak dan pada saat ganti verban. Klien mengatakan

nyeri pada saat luka bakar ditekan. Klien mengatakan luka terjadi

karena sengatan listrik. Ekspresi wajah klien meringis, keadaan

umum lemah, terpasang infuse RL 20 tpm pada kaki kanan.

P : Nyeri akibat luka bakar

Q : tertusuk-tusuk.

R : - Luka bakar pada ekstremitas atas

 Luka bakar tangan kanan : 3 %

 Luka bakar tangan kiri : 2 %

 - Luka bakar pada abdomen : 4 %

- Luka bakar pada bokong : 3 %

- Luka bakar pada pergelangan kaki kanan : 1 %

- Luka bakar pada pergelangan kaki kiri : 1 %

3. Diagnosa Medis : Electrical Burn Injury TBSA 14%

4. Upaya untuk mengatasinya : dengan tidak banyak bergerak

C. Pengkajian Primer

1. Airway :

a. Tidak ada secret pada jalan nafas

b. Tidak ada distress pernapasan

c. Tidak ada bunyi nafas tambahan ronchi

2. Breathing :

a. Frekuensi nafas 20x/menit

b. Pergerakan dinding dada simetris

c. Pernafasan teratur

d. Tidak ada sianosis

3. Circulation :

a. Tekanan darah : 149/84 mmHg

b. Akral teraba hangat

c. Nadi : 84x/menit

4. Disentegrity :

a. GCS 15 (E:4, M:6, V:5)

 b. Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar (sengatan listrik

karena memasang atap baja) dengan skala nyeri 4 (0-10) NRS

c. Klien meringis pada saat di sentuh

5. Exposure :

a. Suhu : 37,50C

b. Terdapat luka bakar pada ekstremitas atas tangan kanan derajat

III : 3%

c. Terdapat luka bakar pada ekstremitas atas tangan kiri derajat

IIb : 2%

d. Terdapat luka bakar abdomen derajat IIa dan IIb : 4%

e. Terdapat luka bakar pada bokong derajat IIa dan IIb : 3%

f. Terdapat luka bakar pada ekstremitas bawah kaki kanan derajat

IIa : 1 %

g. Terdapat luka bakar pada ekstremitas bawah kaki kiri derajat

IIa: 1 %

D. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

a. Inspeksi :

- Tampak rambut berwarna hitam

b. Palpasi :

- Ada nyeri tekan pada wajah

2. Mata

a. Inspeksi :

- Kelopak mata : tidak ada pembengkakan

- Konjungtiva : anemis

- Sclera : tidak ikterus

- Ukuran pupil : isokor

b. Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

- Penglihatan baik

3. Hidung

a. Inspeksi :

- Lubang hidung tampak simetris kiri dan kanan

b. Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

4. Mulut dan Tenggorokan

a. Inspeksi :

- Tidak terdapat luka

- Reaksi alergi : tidak ada

5. Leher

a. Inspeksi :

- Tidak tampak adanya pembengkakan/pembesaran kelenjar

tiroid

b. Palpasi :
 - Tidak ada nyeri tekan

6. Dada

a. Inspeksi :

- Bentuk dada : simetris kiri dan kanan

- Pengembangan dada mengikuti pola nafas

b. Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

- Tidak ada massa

7. Kardivaskuler

a. Inspeksi :

- CRT < 2 detik

b. Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

c. Auskultasi :

- Bunyi jantung S1 “Lub” ketika terjadi penutupan katub

tricuspidalis dan mitral pada ICS 5 line midclavicula kiri

- Bunyi jantung S2 “Dub” ketika terjadi penutupan katub

pulmonal dan aorta pada ICS 1 dan 2

8. Abdomen

a. Inspeksi :

- Regio abdomen 4% derajat IIa dab IIb

b. Auskultasi :

- Peristaltik usus : 8x/menit

 c. Palpasi :

- Ada nyeri tekan

9. Ekstremitas

a. Atas : terdapat luka bakar, ada nyeri tekan

b. Bawah : terdapat luka bakar, ada nyeri tekan

Kekuatan otot :

2 2

3 3

Keterangan :

0 : Otot sama sekali tidak dapat bergerak

1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan

2 : Mampu mengangkat tungkai tetapi tidak dapat menahan

gravitasi

3 : Mampu menahan gravitasi tetapi sedikit akan jatuh

4 : mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang

kuat akan dapat jatuh

5 : Dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitas

E. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik Tanggal 06-04-2019

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan
RBC 5.49 106/mm3 3.80-5.80
HGB 18.0 g/dL 11.5-16.0
HCT 51.2 % 37.0-47.0
 MCV 93 µm3 80-100
MCH 32.8 pg 27.0-32.0
MCHC 35.2 g/dL 32.0-36.0
RDWcv 11.6 % 11.0-16.0
RDWsd 39 µm3 39-52
PLT 196 103/mm3 150-500
MPV 7.9 µm3 6.0-11.0
PCT 0.155 % 0.150-0.500
PDW 13.3 % 11.0-18.0
WBC 11.8 103/mm3 4.0-10.0

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.4 10-14 Detik
INR 1.10 --
APTT 24.9 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 137 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 25 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.75 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 1308 < 38 U/L
SGPT 474 < 41 U/L
Albumin 3.7 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 135 136-145 mmol/l
Kalium 3.4 3.5-5.1 mmol/l
 Klorida 107 97-111 mmol/l

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH 7.507 7.35 – 7.45
SO2 97.8 95 – 98 %
PO2 94.8 80.0 – 100 mmHg
ctO2 19.1 15.8 – 22.3 ml/dl
PCO2 36.1 35.0 – 45.0 mmHg
ctCO2 30.0 23 – 27 mmol/l
HCO3 28.8 22 – 26 mmol/l
BE 5.6 -2 s/d +2 mmol/l
F. Terapi Medis

1. IVFD RL 20 tpm

2. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV

3. Omeprazole 40 mg/12 jam/IV

4. Metamizole 1 gr /8 jam/IV