PROGRAM PROFESI NERS

Nama : Andi Sri hartawan, S.Kep

Nim : 18 3145 901 041
Ruangan : NICU
Tanggal Pengkajian : 16 April 2019
Tanggal Masuk RS :16 April 2019
No RM : 880375

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Klien
Nama : By. Ny. “ A“
Tempat/tgl lahir : Makassar 16/04/2019
Umur : 03 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan :-
Alamat : Jln A.P Pettarani 3 No.23A
2. Orang Tua Klien
a. Ayah
Nama : Tn. “M”
Tanggal Lahir : 11/03/1991
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln A.P Pettarani 3 No.23A
 b. Ibu
Nama : Ny. “A”
Tanggal Lahir : 01/06/1992
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln A.P Pettarani 3 No.23A
a. Saudara Klien
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 By.Ny 7 hari Saudara Meninggal
“A”

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan : keluarga klien mengatakan klien sesak nafas sejak lahir
2. Keluhan utama : sesak nafas
3. Riwayat keluhan utama : Ayah klien mengatakan klien sesak nafas. Tidak
segera menangis saat dilahirkan
4. Diagnosa Medik : BBLR dan respiratory distress of the new born
III. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 4 kali
b. Terapi Pemberian Obat : vitamin
c. Keluhan Selama Hamil : mual/muntah
d. Kenaikan BB Selama Hamil : Sebelum Hamil (55) , Selama Hamil (59)
e. Imunisasi TT : 2 kali
f. Golongan Darah Ayah/Ibu : -
2. Natal
1) Tempat Melahirkan : Rumah Sakit
2) Jenis Persalinan : Sectio Caesaria
3) Penolong Persalinan : Dokter
4) Komplikasi Waktu Melahirkan : Pre eklamsia
5) Usia gestasi : 34 minggu
3. Post Natal
a. Berat Badan lahir : 1285 gram
b. Panjang Badan Lahir : 38 cm
c. Riwayat Kesehatan : Baik
IV. RIWAYAT IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/tidak Reaksi Setelah

Pemberian Diberikan
1 BCG 0 – 1 bulan Tidak -
2 Hepatitis 0 1 bulan Tidak -
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama Kali di Susui : -
2) Cara Pemberian : OGT
3) Lama Pemberian : 3 hari
4) Jumlah Pemberian : 8x2 cc
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan Pemberian :-
2) Jumlah Pemberian :-
3) Cara Pemberian :-
2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan sekarang : 1285 gr
b. Panjang/Tinggi Badan : 38 cm

VI. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

? ?
GI :

GII :
? ? ? ?
? ? ? ?

28 27
GIII :
3 hr

Keterangan :

GI : kakek dari kedua orang tua klien sudah meninggal, nenek klien masih
hidup
GII : kedua orang tua klien masih hidup

GIII : klien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Saudara klien sudah
meninggal dunia. Klien lahir pada usia kehamilan 34 minggu (prematur),
klien menderita BBLR dan di rawat di Ruang NICU.
VII. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan/Bahaya/Polusi : keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya
bersih.
VIII. Aktifitas Sehari-hari
Kebutuhan Sebelum Saat Sakit
No
Sakit
- - -
1

Cairan
2 ASI - 2 cc melalui OGT

Eliminasi BAB
3 Pasien BAB melalui - Popok di ganti ± 3 x sehari, lunak
popok
Eliminasi BAK
4 Pasien BAK melalui - Popok di ganti ± 3 x sehari
popok
Istrahat/Tidur
5 Pasien selalu tidur - Pasien hanya tidur

Personal hygiene
Pasien selalu di - Pasien di bersihkan / washlap
6
bersihkan / washlap ± 2 x sehari
IX. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : compos mentis
2. Keadaan umum : Lemah
3. Tanda-tanda Vital :
TD : - N : 148 x/i
P : 67x/i S : 36,5 º C
4. Antropometri
a. Berat badan : 1285 gr
b. Panjang/Tinggi Badan : 38 cm
c. LILA : 7 cm
d. Lingkar Kepala : 30 cm
e. Lingkar Dada : 24 cm
5. Sistem Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : tidak ada, terpasang CPAP FIO2 21%
Flow 8 lpm, PEEP : 7 cmH2O
2) Sekret : tidak ada
3) Polip : tidak ada
4) Epistaksis : tidak ada
b. Dada
1) Bentuk : normal
2) Gerakan Dinding Dada : simetris kiri dan kanan
3) Bunyi Napas : vesikuler
4) Bunyi Napas Tambahan : Tidak ada
c. Clubbing Finger : Tidak ada
6. Sistem Cardiovaskuler
a. Konjungtiva : Tidak anemis
b. Mukosa Bibir : Lembab
c. Tekanan Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
d. Pembesaran Jantung : tidak ada
e. Bunyi Jantung : -
f. CRT < 3 detik
 g. Clubbing Finger : tidak ada
7. Sistem Pencernaan
a. Warna Sklera : Tidak ikterus
b. Mukosa Bibir : Lembab
c. Kemampuan Menelan : baik
d. Nyeri Tekan : tidak ada
e. Kembung : tidak ada
f. Warna Feses : kuning
g. Obstipasi : tidak ada
h. Konstipasi :tidak ada
i. Ruam Popok : tidak ada
8. Sistem Indra
a. Mata
1) Warna kelopak mata : sawo matang
2) Fungsi penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Hidung
1) Epistaksis : tidak ada
2) Sekret : tidak ada
3) Trauma Pada Hidung : tidak ada
e. Telinga
1) Daun Telinga : simetris kiri dan kanan
2) Serumen : tidak ada
3) Fungsi Pendengaran : tidak dilakukan pemeriksaan
9. Sistem Saraf
a. Fungsi Srebral
1) Kesadaran : AVPU
b. Fungsi Motorik
1) Massa otot : tidak dilakukan pemeriksaan
2) Kekuatan otot : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Fungsi Sensorik
1) Suhu : 36.5 °C
2) Nyeri : tidak ada
d. Fungsi Cerebellum
1) Koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan
2) Keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan
e. Refleks
1) Moro’s : ada
2) Babinski : tidak ada
3) Menghisap : -
f. Sistem Muskuloskeletal
1) Kepala
a) Bentuk : mesenfalon
b) Gerakan : baik
2) Kaki
a) Bengkak : tidak
b) Gerakan : aktif
c) Kemampuan jalan : klien belum bisa jalan
3) Tangan
a) Bengkak : tidak ada
b) Gerakan : baik
c) ROM : akfif kiri dan kanan
g. Sistem Integumen
1) Rambut
a) Warna : hitam
b) Mudah tercabut : tidak
2) Kulit
a) Warna : kemerahan
b) Suhu : 36.5 °C
c) Kelembaban : kulit lembab
3) Kuku
a) Warna : merah muda
b) Mudah patah : tidak
c) Kebersihan : kuku kilen bersih
h. Sistem Reproduksi
 1) Laki-laki
a) Glans penis : bersih, uretra ada
i. Sistem Imun
1) Alergi : tidak ada
j. Ekstremitas
1) Atas
a) Jari tangan : lengkap
b) Terpasang infus : dextrosa 10% di tangan kanan
2) Bawah
a) Jari kaki : lengkap
b) Terpasang infus : tidak
c) Kulit kaki
- Memar : tidak
- Lebam : tidak
- Terdapat luka : tidak
X. Terapi Medis
Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi
Mengembalikan Pemberian tidak boleh
keseimbangan dilakukan melalui IM dan SC
Dextrosa 10 % 31,1/ 24jam/IV
elektrolit pada
dehidrasi
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Objektif

Ayah klien mengatakan klien sesak
nafas sejak lahir
- Klien lemah
- BB lahir 1285 gram
- BB sekarang 1285 gram
- Usia bayi 03 hari
- RR : 67x/menit
- Suhu : 36,5ºC
- Terpasang CPAP FIO2 21% Flow 8
lpm, PEEP : 7cmH2O
- Pemberian susu melalui OGT
- Bayi lahir dengan usia gestasi 34
minggu
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1 Ds :
Ayah klien mengatakan klien sesak nafas
Do :
Ketidakefektifan pola nafas
a. RR : 67x/menit
b. Terpasang CPAP FIO2 21% Flow 8 lpm,
PEEP : 7 cmH2O
2 Faktro resiko :
a. Klien lemah
Risiko ketidakefektifan
b. Usia bayi 03 hari
termoregulasi
c. Bayi lahir dengan usia gestasi 34 minggu
d. Suhu 36,5ºC
3 Faktor resiko :
a. Usia bayi 03 hari
Risiko ketidakseimbangan
b. Klien lemah
nutrisi kurang dari
c. Pemberian susu melalui OGT
kebutuhan tubuh
d. BB sekarang 1285 gram
e. Bayi lahir dengan usia gestasi 34 minggu
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi

1 Ketidakefektifan pola nafas 16/04/2019 -
2 Risiko ketidakefektifan termoregulasi 16/04/2019 -
Risiko ketidakseimbangan nutrisi
3 16/04/2019 -
kurang dari kebutuhan tubuh

No Diagnosa dan Data Penunjang
1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan NOC
dengan imaturitas organ pernafasan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NOC NIC
NIC :
- Respiratory status : Ventilation 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Respiratory status : Airway patency 2. Monitor respirasi dan status O2
- Vital sign Status 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Kriteria Hasil : tambahan
a. Menunjukkan jalan nafas yang paten 4. Pertahankan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
b. Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
c. RR : 40-60 x/menit
d. Tidak retraksi
e. Tidak sianosis

2 Risiko ketidakefektifan termoregulasi
3 Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor intake nutrisi
dari kebutuhan tubuh
f. Air entry baik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam masalah teratasi
dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam batas normal
(36,5°C-37,5°C)
selama 3 x 24 jam masalah teratasi 2. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi
dengan kriteria hasil:
a. Adanya peningkatan BB
(10-20 gram/hari)
1. mempertahankan suhu tubuh dalam range
normal
2. Pantau suhu tubuh bayi baru lahir sampai
stabil
3. Pantau tekanan darah, nadi dan pernapasan
dengan tepat
4. Pantau warna dan suhu kulit
yang dibutuhkan
3. Jelaskan kepada keluarga pentingnya pemberian
ASI untuk klien
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI PERTAMA
NO.Dx TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Dx.1 16-04-2019 17.00 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 16/04/2019

21.00
Hasil : TD : -
S:
N : 148 x/i
P : 67x/i -Ayah klien mengatakan klien
S : 36,5 º C sesak nafas
2. Monitor respirasi dan status O2
17.05 O:
Hasil : RR : 64, SpO2 : 95
- RR : 67x/menit
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
17.10 - Terpasang CPAP FIO2 21%
suara tambahan
Flow 8 lpm
Hasil :suara nafas vesikular
A : Masalah belum teratasi
4. Pertahankan jalan nafas yang paten
17.15 P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Terpasang CPAP FIO2 21%
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
Flow 8 lpm
RR
 2. Monitor respirasi dan status
O2

3. Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

4. Pertahankan jalan nafas yang

paten

Dx II 16-04-2019 17.20 1. mempertahankan suhu tubuh 16/04/2019

dalam range normal 21.00
Hasil : suhu 36,5 º C Faktro resiko :
17.25 2. Pantau suhu tubuh bayi baru
- Klien lemah
lahir sampai stabil
Hasil : pemantauan suhu tubuh - Usia bayi 03 hari
dilakukan tiap 2 jam
- Bayi lahir dengan usia gestasi
17.30 3. Pantau tekanan darah, nadi dan
34minggu
pernapasan dengan tepat
A : Masalah belum teratasi
Hasil : TD : -
P : Lanjutkan intervensi
 1. mempertahankan suhu
N : 148 x/i tubuh dalam range normal
P : 67x/i 2. Pantau suhu tubuh bayi
S : 36,5 º C baru lahir sampai stabil
17.35 4. Pantau warna dan suhu kulit 3. Pantau tekanan darah, nadi
Hasil : warna kulit kemerahan dan pernapasan dengan
tepat

4. Pantau warna dan suhu

kulit
Dx III 16-04-2019 17.40 1. Monitor intake nutrisi 16/04/2019
21.00
Hasil : intake nutrisi 8 x 2 cc
Faktor resiko :
17.45 2. Kaji kemampuan klien untuk
- Usia bayi 03 hari
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Klien lemah
Hasil : Klien mengkomsumsi ASI
- Pemberian susu melalui OGT
17.50 3. Jelaskan kepada keluarga pentingnya
pemberian ASI untuk klien - BB sekarang 1285 gram
 Hasil : keluarga klien memahami
penjelasan yang diberikan
17.55 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Hasil : ASI 2cc x 8jam
- Bayi lahir dengan usia gestasi 34
minggu
A : Masalah belum teraatasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake nutrisi
2. Kaji kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
3. Jelaskan kepada keluarga
pentingnya pemberian ASI
untuk klien
4. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE DUA

NO.Dx TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Dx.1 16-04-2019 17.00 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 16/04/2019

21.00
Hasil : TD : -
S:
N : 148 x/i
P : 67x/i -Ayah klien mengatakan klien
S : 36,5 º C masih sesak nafas
2. Monitor respirasi dan status O2
17.05 O:
Hasil : RR : 67, SpO2 : 95
- RR : 67x/menit
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
17.10 - Terpasang CPAP FIO2 21%
suara tambahan
Flow 8 lpm
Hasil :suara nafas vesikular
A : Masalah belum teratasi
4. Pertahankan jalan nafas yang paten
17.15 P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Terpasang CPAP FIO2 21%
1.Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Flow 8 lpm
 2.Monitor respirasi dan status O2

3.Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

4.Pertahankan jalan nafas yang

paten

Dx II 16-04-2019 17.20 1.mempertahankan suhu tubuh 16/04/2019

dalam range normal 21.00
Faktro resiko :
Hasil : suhu 36,5 º C
17.25 - Klien lemah
2.Pantau suhu tubuh bayi baru lahir - Usia bayi 03 hari
sampai stabil - Bayi lahir dengan usia gestasi
34minggu
Hasil : pemantauan suhu tubuh
A : Masalah belum teratasi
17.30 dilakukan tiap 2 jam
P : Lanjutkan intervensi
3.Pantau tekanan darah, nadi dan 1.mempertahankan suhu tubuh
dalam range normal
 pernapasan dengan tepat 2.Pantau suhu tubuh bayi baru
lahir sampai stabil
Hasil : TD : -

N : 148 x/i 3.Pantau tekanan darah, nadi

dan pernapasan dengan tepat
17.35 P : 67x/i

S : 36,5 º C 4.Pantau warna dan suhu kulit

4.Pantau warna dan suhu kulit

Hasil : warna kulit kemerahan

Dx III 16-04-2019 17.40 1. Monitor intake nutrisi 16/04/2019

Hasil : intake nutrisi 8 x 2 cc 21.00
2. Kaji kemampuan klien untuk
Faktor resiko :
mendapatkan nutrisi yang
17.45 dibutuhkan - Usia bayi 03 hari
Hasil : Klien mengkomsumsi ASI - Klien lemah
3. Jelaskan kepada keluarga - Pemberian susu melalui OGT
pentingnya pemberian ASI
- BB sekarang 1285 gram
untuk klien
17.50 Hasil : keluarga klien - Bayi lahir dengan usia gestasi 34
memahami penjelasan yang minggu
diberikan
A : Masalah belum teraatasi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
 untuk menentukan jumlah P : Lanjutkan intervensi
17.55 nutrisi yang dibutuhkan pasien 1. Monitor intake nutrisi
Hasil : ASI 2cc x 8jam
2. Kaji kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
3. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 IPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KETIGA

NO.Dx TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Dx.1 16-04-2019 17.00 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 16/04/2019

21.00
Hasil : TD : -
S:
N : 130 x/i
P : 68x/i -Ayah klien mengatakan klien
S : 36,5 º C masih sesak nafas
2. Monitor respirasi dan status O2
17.05 O:
Hasil : RR : 68, SpO2 : 95
- RR : 68x/menit
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
17.10 - Terpasang CPAP FIO2 21%
suara tambahan
Flow 8 lpm
Hasil :suara nafas vesikular
A : Masalah belum teratasi
4. Pertahankan jalan nafas yang paten
17.15 P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Terpasang CPAP FIO2 21%
1.Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Flow 8 lpm
 2.Monitor respirasi dan status O2

3.Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

4.Pertahankan jalan nafas yang

paten

Dx II 16-04-2019 17.20 1.mempertahankan suhu tubuh dalam 16/04/2019

range normal
Hasil : suhu 36,5 º C
17.25
2.Pantau suhu tubuh bayi baru lahir
sampai stabil
Hasil : pemantauan suhu tubuh
17.30
dilakukan tiap 2 jam
3.Pantau tekanan darah, nadi dan
21.00
Faktro resiko :
- Klien lemah
- Usia bayi 03 hari
- Bayi lahir dengan usia gestasi
34minggu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.mempertahankan suhu tubuh
 pernapasan dengan tepat dalam range normal
2.Pantau suhu tubuh bayi baru
Hasil : TD : -
lahir sampai stabil
N : 130 x/i 3.Pantau tekanan darah, nadi dan
17.35 pernapasan dengan tepat
P : 68x/i
4.Pantau warna dan suhu kulit
S : 36,5 º C

4.Pantau warna dan suhu kulit

Hasil : warna kulit kemerahan

Dx III 16-04-2019 17.40 1. Monitor intake nutrisi 16/04/2019

21.00
Hasil : intake nutrisi 8 x 2 cc
Faktor resiko :
17.45 2. Kaji kemampuan klien untuk - Usia bayi 03 hari
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan - Klien lemah
- Pemberian susu melalui OGT
Hasil : Klien mengkomsumsi ASI
- BB sekarang 1285 gram
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
17.50 - Bayi lahir dengan usia gestasi 34
menentukan jumlah nutrisi yang
dibutuhkan pasien minggu
A : Masalah belum teraatasi
Hasil : ASI 2cc x 8jam
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake nutrisi
2. Kaji kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
3. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah nutrisi yang
dibutuhkan pasien