BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan : NICU

Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019

Tanggal Masuk RS : 08 Mei 2019

No.RM : 882518

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
Nama : By. Ny. K
Tanggal Lahir :08 Mei 2019
Umur : 14 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
2. Orang Tua Klien
a. Ibu
Nama : Ny. K
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : IRT
b. Ayah
Nama : Tn. F
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
c. Saudara Klien
Jenis Status
No Usia Hubungan
kelamin Kesehatan
1. Laki-laki - Saudara kandung Sehat
2. - - - abortus
3. Perempuan 14 hari pasien Sakit

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan Berkunjung
2. Keluhan Utama
3. Riwayat keluhan utama
4. Diagnosa Medis
Down Score pada Neonatus
: sesak
: sesak
: saat ini klien masih tampak sesak dengan RR:
70xi, Down Score 8 . Terpasang alat bantu
napas.sesak di alami sejak masuk rumah sakit
: Distress Respiratory New Born

0 1 2 Score
Frekuensi < 60 60 – 80 > 80 1
Napas x/menit x/menit x/menit

Sianosis Tidak Sianosis Sianosis 2

 sianosis hilang menetap
dengan O2 walaupun
diberi O2
Retraksi Tidak ada Retraksi Retraksi 2
retraksi ringan berat
Air Entry Udara Penurunan Tidak 2
masuk ringan ada udara
bilateral udara masuk
baik masuk
Merintih Tidak Dapat Dapat 1
merintih didengar didengar
dengan tanpa alat
stetoskop bantu
Total 8
Keterangan:
- 0-4 : Distress Napas Ringan; membutuhkan O2 nasal atau headbox
- 4-7 : Distsres Napas Sedang; membutuhkan Nasal CPAP
- >7 : Distres Napas Berat; Ancaman Gagal Napas; membutuhkan
Intubasi (perlu diperiksa Analisa Gas Darah/AGD)
C. Riwayat Kesehatan Kelahiran
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan : Rutin : Trimester I : 1x; Trimester II :
1x dan Trimester III : 2x
b. Terapi pemberian obat : Vitamin dan Tablet tambah darah
c. Keluhan selama hamil : mual muntah pada trimester pertama
d. Kenaikan BB selama hamil : sebelum hamil : 47 kg; saat hamil : 55
kg
e. Imunisasi TT : Lengkap
f. Golongan Darah Ibu/Ayah : -/-
2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Rumah Sakit
b. Jenis Persalinan : Sectio Caesar
 c. Penolong : Dokter
d. Apgar Score : tidak di ketahui
e. Komplikasi waktu melahirkan : -
3. Post Natal
a. Berat Badan : 1200 gram
b. Panjang Badan Lahir : 36 cm
D. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/Tidak Reaksi
Pemberian Setelah
Pemberian
1. BCG - - -
2. Hepatitis 0 - - -

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama Kali di susui : belum pernah
2) Cara Pemberian : OGT
3) Lama Pemberian : 2-3 menit
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan pemberian :-
2) Jumlah Pemberian :-
3) Cara Pemberian :-
2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 1140 gram
b. Panjang Badan : 36 cm
F. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

14 HARI

Komentar
Generasi I : kakek dan nenek klien tidak menderita penyakit yang sama dengan
klien.
Generasi II : orang tua klien tidak pernah penyakit yang sama dengan klien.
Generasi III : Klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, ibu klien dan saudara
klien tidak pernah mendapat penyakit seperti klien

G. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan : keluarga klien mengatakan lingkungan tempat
perawatan klien bersih
2. Bahaya : keluarga klien mengatakan lingkungan tempat
perawatan klien aman
3. Polusi : keluarga klien mengatakan lingkungan perawatan
klien bebas dari Polusi
H. Aktifitas Sehari-Hari
No Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. - ASI
12x 5 cc

No Cairan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. ASI ASI
12x 5 cc cc/24 jam
Nutrisi parenteral 192
cc/24 jam

No Eliminasi (BAB) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 2-3 x sehari dengan 2-3 x sehari dengan
konsistensi lembek konsistensi lembek
berwarna kuning berwarna kuning

No Eliminasi (BAK
1. 5-6 x sehari dengan 5-6 x sehari berwarna
berwarna kuning kuning

No Istirahat/Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit

12-15 jam 10-12 jam

No Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit

Belum di mandikan Belum dimandikan
sejak lahir sejak lahir
I. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan Umum : Pasif
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : -
b. Heart Rate : 156 x/m
c. Respirasi : 70 x/m
d. Suhu Tubuh : 36,7
4. Antropometri
a. Panjang Badan : 36 cm
b. Berat Badan : 1140 gram
c. Lingkat Lengan Atas : 6 cm
d. Lingkar Kepala : 25,8 cm
e. Lingkar Dada : 22 cm
f. Lingkar Perut : 20 cm
5. Sistem Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : tidak ada
2) Sekret : Tidak ada
3) Polip : tidak ada
4) Epistaksis : tidak ada
b. Dada
1) Bentuk Dada : normal
2) Gerakan dinding dada : Simetris kiri dan kanan
3) Bunyi napas : brongkovesikular
4) Bunyi tambahan : tidak ada
c. Clubbing Finger : Tidak ada
6. Sistem Kardio Vaskular
a. Konjungtiva : putih
b. Mukosa bibir : lembab
c. Tekanan Vena jugularis : tidak dilakukan
d. Pembesaran jantung : tidak ada
e. Bunyi jantung : isokor
f. Bising aorta : tidak di kaji
g. CRT : < 2 detik
7. Sistem Pencernaan
a. Warna sclera : putih
b. Mukosa bibir : lembab
c. Kelembapan bibir : baik
d. Jumlah gigi : tidak ada
e. Kemampuan menelan : baik
f. Gerakan peristaltic : 17x/i
g. Nyeri tekan : tidak ada
h. Kembung : tidak ada
i. Tali pusat : bersih/baik
j. Warna feses : kuning
k. Obstipasi : tidak ada
l. Konstipasi : tidak ada
m. Ruam popok : ada
8. Sistem Indera
a. Mata
1) Warna kelopak mata : putih
2) Funsi penglihatan : tidak di kaji
b. Hidung
1) Epistaksis : tidak ada
 2) Secret : tidak ada
3) Trauma pada hidung : tidak ada
c. Telinga
1) Daun telinga : simetris
2) Serumen : ada
3) Fungsi pendengaran : tidak di kaji
9. Sistem saraf
a. Fungsi serebral
Kesadaran : Compos Mentis
b. Fungsi motorik
Kekuatan otot :3
c. Fungsi sensorik
Suhu : 36,70C
Nyeri : tidak menangis saat diberi
rangsangan nyeri
d. Reflex
1) Moros’s : pasien tersedasi
2) Palmar : Normal
3) Rooting : Tidak ada reflek mengarah ke
arah sentuhan (pasien tersedasi)
4) Babinski :Jari tidak terbuka atau
perengang ketika di beri
sentuhan
5) Mengisap : refleks menghisap kurang
6) Neck righting : normal
7) Tonic neck : normal
10. Sistem musculoskeletal
a. Kepala
Bentuk kepala : Normal
Gerakan : lemah
b. Kaki
Bengkak : tidak ada
Geraknan : lemah
c. Tangan
Bengkak : tidak ada
Gerakan : aktif
11. Sistem integument
a. Rambut
Warna : hitam
Mudah tercabut : tidak
b. Kulit
Warna : kuning
Suhu : 36,70C
Kelembapan : lembap
Ruam : tidak ada
Tekstur : baik
Masalah lain :-
c. Kuku
Warna : Putih
Mudah patah : tidak
Kebersihan : bersih
12. Sistem imun
a. Alergi : tidak ada
 13. Ekstremitas
a. Atas
Jari tangan : lengkap
Terpasang infus : Tangan kiri
b. Bawah
Bentuk kaki : normal
Jari kaki : lengkap
Terpasang infus : tidak
Kulit memar : tidak ada
Memar : tidak ada
Lebam : tidak ada
Terdapat luka : tidak ada

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax Tanggal 08 Mei 2019
Kesan :
1. Terpasang ETT pada trachea dengan tip +/-1.0 cm di atas carina
2. Terpasang gastric tube
3. Hyaline membrane disease grade 1
Pemeriksaan laboratorium Tanggal 08 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Darah
Analisa Gas Darah
PH 7,313 7,35-7,45
SO2 96,8 95-98 %
PO2 96,2 80,0-100,0 mmHg
ctO2 - 15,8-22,3 ml/dl
PCO2 39,5 35,0-45,0 mmHg
ctCO2 21,4 23-27 mmol/l
HCO3 20,2 22-26 mmol/l
BE -6,2 -2 s/d +2 mmol/l
Kesan : Asidosis Metabolik

Tanggal 08 Mei 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Glukosa
96 140 mg/dl
GDS
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi lain
prokalsitonin
16,10 <0,05 ng/ml

Kesan : Peningkatan Penanda Infeksi

Tanggal : 10 Mei 2019

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hematologi
Anemia
Eritrosit Normositik normokrom, anisositosis,
ovalosit(+), benda inklusi (-), normoblast
- (-)
-
Leukosit Jumlah cukup, PMN > limfosit, granulasi
toksik (+), shift to the left (+), blast (-)
 Trombosit Jumlah menurun, morfologi normal

Kesan/saran Leukosit dengan tanda infeksi ( curiga

sepsis ?)
Trombositopenia ringan
Saran : prokalsitonin, CRP, kultur darah

K. TERAPI MEDIS
- Fentanyl 1 mcg/kg BB/jam/IV
- Midazolan 1 mcg/kg BB/ menit
- Ceffazidime 30 mg/ kg BB/ 12 jam/ IV
- Amicasin 18 g/kg BB/ 12 jam/ IV

II. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien tampak sesak.
- Terdapat suara napas bronkhoveskular
- Frekuensi pernapasan 70x/i
Hasil Lab :
- Prokalsitonin : 16,10
- Leukosit dengan tanda infeksi ( curiga sepsis ?)
- Asidosis metabolik
Hasil foto thorax
- Hyaline membrane disease grade 1
- Refleks mengisap kurang
Down score :
- Respirasi : 70x/i (1)
- Retraksi : retraksi berat (2)
- Sianosis : sianosis menetap walau di beri O2
(2)
- Air entry : Tidak ada udara masuk (2)
- Merintih : Dapat didengar dengan stetoskop (1)
Score 8 Distres Napas Berat
III. ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS:- Gangguan Pertukaran Gas
DO:
- Klien tampak sesak.
- Terdapat suara napas
bronkhoveskular
- Frekuensi pernapasan 70x/i
- Asidosis metabolik
- Hyaline membrane disease
grade 1
Down score :
- Respirasi : 70x/i (1)
- Retraksi : retraksi berat (2)
- Sianosis : sianosis
menetap walau di beri O2
(2)
- Air entry : Tidak ada udara
masuk (2)
- Merintih : Dapat didengar
dengan stetoskop (1)
- Score : 8 Distres Napas
Berat
DS:- - Pola Napas Tidak
DO: Efektif
- Klien tampak sesak.
- Terdapat suara napas
bronkhoveskular
- Frekuensi pernapasan 70x/i
- Asidosis metabolik
- Hyaline membrane disease
grade 1

Down score :
- Respirasi : 70x/i (1)
- Retraksi : retraksi berat (2)
- Sianosis : sianosis
menetap walau di beri O2
(2)
- Air entry : Tidak ada udara
masuk (2)
- Merintih : Dapat didengar
dengan stetoskop (1)

Faktor Resiko: Resiko Ketidakseimbangan

- GDS : 96 mg/dl Nutrisi Kurang Dari
- Berat Badan : 1140 Gram Kebutuhan
- Panjang Badan : 36 Cm
- Lingkat Lengan Atas : 6
Cm
- Refleks mengisap kurang
Faktor resiko Resiko Infeksi
- Terpasang infus
 - Terpasang ETT
- Terpasang OGT
- Prokalsitonin : 16,10
- Leukosit dengan tanda
infeksi ( curiga sepsis ?)
Faktor resiko : Resiko Jatuh
- Usia kurang dari 2 tahun
- Rawat inkubator

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas
2. Pola napas tidak efektif
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

V. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
Gangguan pertukaran gas Tujuan : - Monitor respirasi dan status O2
Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi pasien perlunya
keperawatan selama 3 x 24 jam pola pemasangan alat jalan napas
napas pasien di harapkan status buatan
pernapasan membaik - Auskultasi suara napas, catat
Kriteria hasil: adanya suara tambahan
- Mendemonstrasikan peningkatan - Posisikan pasien untuk
ventilasi dan oksigenasi yang memaksimalkan ventilasi
 adekuat
- Bebas dari tanda-tanda distress
pernapasan
- TTV dalam rentang normal

Pola Napas Tidak Efektif Tujuan : - Mengobservasi frekuensi, Irama

Setelah dilakukan intervensi dan kedalaman suara nafas
keperawatan selama 3 x 24 jam pola - Mengobservasi penggunaan otot
napas pasien di harapkan dalam batas bantu pernapasan
normal dengan - Memberikan posisi semi fowler
Kriteria hasil: jika tidak ada kontra indikasi
- Mempertahankan pernapasan - Memperhatikan pengembangan
normal dan efektif dinding dada
- Frekuensi dalam batas normal 40- - Kolaborasi pemberian O2
60 x/i
Resiko Ketidakseimbangan Tujuan: - Observasi vital sign
Nutrisi Kurang Dari Setelah di lakukan tindakan - Pantau intake dan output
Kebutuhan keperawatan selama 3x24 jam di - Balance cairan/24 jam
harapkan nutrisi seibang dengan - Berikan enteral sesuai kebutuhan
Kriteria hasil:
- Adanya peningkatan berat badan
sesuai tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Resiko infeksi Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
keperawatan selama 3x24 jam di sistemik dan lokal
harapkan tidak terjadi infeksi dengan 2. Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil: 3. Instruksikan pada pengunjung
- Klien bebas dari tanda dan gejala untuk mencuci tangan saat
infeksi berkunjung dan setelah berkunjung
- Mendeskripsikan proses meninggalkan pasien
penularan penyakit, faktor yang 4. Gunakan sabun antimikrobia untuk
mempengaruhi penularan serta cuci tangan
penatalaksanaannya 5. Cuci tangan setiap sebelum dan
- Jumlah leukosit dalam batas sesudah tindakan keperawatan
normal 6. Tingkatkan intake nutrisi
7. Dorong masukan cairan
8. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Resiko Jatuh NOC 1. Identifikasi karakteristik
 Trauma Risk For lingkungan yang dapat
 Injury Risk For meningkatkan potensial jatuh.
Kriteria hasil: 2. Pastikan roda inkubator terkunci
- Tidak ada kejadian jatuh 3. Pasang penanda resiko jatuh pada
gelang identifikasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama
No. Implementasi
Tanggal Waktu Evaluasi
Dx
Dx 1 08.00 1. Memonitor respirasi dan status O2 06.00
Hasil : S:-
RR : 71x/I SPO2: 93% O:
2. Mengidentifikasi pasien perlunya - Belum dapat
pemasangan alat jalan napas buatan endemonstrasikan
08.00 Hasil : peningkatan ventilasi
Down score : dan oksigenasi yang
- Respirasi : 70x/i (1) adekuat
08.00 - Retraksi : retraksi berat (2) - Belum Bebas dari
- Sianosis : sianosis menetap walau di beri tanda-tanda distress
O2 (2) pernapasan
- Air entry : Tidak ada udara masuk (2) - TTV belum dalam
- Merintih : Dapat didengar dengan stetoskop rentang normal
 (1) - A:Masalah belum teratasi
Score : 8 Distres Napas Berat P: Pertahankan Intervensi
- Perlu pemasanagn alat bantu napas.
3. Mengauskultasi suara napas, catat adanya
suara tambahan
Hasil :
Suara napas brongkoveskuler, tidak ada
ronkhi dan wheezing.
4. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Hasil :
Pemberian posisi semi fowler dalam
inkubator

Dx.2 14-05-2019 10.00 1. Mengobservasi frekuensi, Irama dan 06.00

kedalaman suara nafas S:-
Hasil: O:
- RR: 73x/i - Belum mampu
- Irama reguler mempertahankan
10.00 2. Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan normal dan
pernapasan efektif
Hasil: - Frekuensi belum dalam
Tidak ada perngunaan otot bantu batas normal
pernapasan - A:Masalah belum teratasi
10.03 3. Memberikan posisi semi fowler jika tidak P: Pertahankan Intervensi
ada kontra indikasi
Hasil: pasien di beri posisi semi fowler
10.04 4. Penatalaksanaan pemberian alat bantu
 napas
Hasil:
- RR : 73
- Bantuan pernapasan dengan Ventilator
mekanik mode CPAP, FiO2 21 %, PI 20
cmH2O, PEEP 6 cmH2O, RR 40
x/menit
11.00 5. Mengobservasi frekuensi, Irama dan
kedalaman suara nafas
Hasil:
- RR: 75x/i
- Irama reguler
11.00 6. Mengobservasi penggunaan otot bantu
pernapasan
Hasil:
Tidak ada perngunaan otot bantu
pernapasan
11.00 7. Memberikan posisi semi fowler jika tidak
ada kontra indikasi
Hasil: pasien di berri posisi semi fowler

Dx 14-05-2019 15.05 1. Mengbservasi vital sign 06.00

3 Hasil: Faktor resiko
- Refleks mengisap
15.08 - RR: 71x/i
kurang
- S : 36,8 - Adanya peningkatan
15.10 - DBJ : 131x/i berat badan sesuai
2. Memerikan enteral sesuai kebutuhan tujuan
Hasil: A: Faktor resiko masih
 ASI 5 cc via OGT. ada
P: Lanjutkan intervensi
Dx 14-05-2019 21.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 06.00
4 sistemik dan lokal Faktor resiko
- Terpasang infus
Hasil:
- Terpasang infus
Tidak terjadi tanda-tanda infeksi lokal
- Terpasang ETT
21.01 2. Membatasi pengunjung bila perlu
- Terpasang OGT
Hasil:
- Prokalsitonin : 16,10
Di anjurkan hanya satu pengunjung.
21.02 3. Menggunakan sabun antimikrobia untuk A: faktor resiko masih
cuci tangan ada
Hasil: P: Lanjutkan intervensi
Tangan bersih
22.00 4. Meningkatkan intake nutrisi
Hasil:
Pemberian susu fornula Via OGT 5 ml.
23.00 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
ceftazidme 30 mg/IV
Hasil:
Pasien tidak alergi

Dx 00.00 1. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan 06.00

5 yang dapat meningkatkan potensial jatuh. Faktor resiko
- Usia kurang dari 2
Hasil:
tahun
Lantai tidak licin
- Rawat inkubator
00.01 2. Memastikan roda inkubator terkunci
A: Faktor resiko masih
Hasil:
ada
Pengunci inkubator telah di kunci P: Lanjutkan intervensi
00.02 3. Memasang penanda resiko jatuh pada
gelang identifikasi
Hasil:
penanda dan telah di pasang pada Gelang
identifikasi klien.