LAPORAN PENDAHULUAN FILE TRIP KEPERAWATAN LUKA

DENGAN DIAGNOSA MEDIS (DIABETIK MIK)

Disusun Guna Memenuhi Tugas : Keperawatan Medikal Bedah

1. Faisal
2. Hermawan
3. Anggi Hidayat
4. Baiq Nita Ayu WS
5. Elma Nurul Wulan

PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) HAMZAR
LOMBOK TIMUR
TA.2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan field trip dengan judul asuhan keperawatan luka dengan diagnosa
medis Diabetik MIX di klinik Al-Muchlisin

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

(Ns. Maruli Taufands M.Kep) (Ns. Khaerul Azmi, S.Kep. WOC(ET) N)

Direktur Klinik Al-Muchlisin

(Ns. Khaerul Azmi, S.Kep. WOC(ET) N)

 RESUME

PENGKAJIAN KEPRAWATAN LUKA

A. Identitas Pasien
Nama : Tajuddin
Jenis Kelamin/Usia : Laki-Laki/50 thn
Pendidikan/Perkerjaan : Pengawas Perikanan
Alamat : Padak Kayangan
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Hanita
Jenis Kelamin/Usia : Wanita/25 Tahun
Alamat : Padak Kayangan
C. Deskripsi Luka
1. Tipe Luka : Diabetik Mix
2. Lokasi Luka : Di jari-jari Kaki sebelah kanan
3. Luas Luka : Lebar 4 cm dan panjang 8cm
4. Kedalaman luka, dan derajat luka : pada tulang dengan derajat unstage
5. Wond Bed : Granulasi 20% Epitelisasi 80%
6. Wond Edge (tepi luka) : Pale (pucat)
7. Periwound (sekitar luka) : kering/bersisik
8. Cairan luka : bau luka : Strong, jenis eksudat : serosanguineous (darah merah
pucat/muda) moisture balance : lembab
9. Kondisi luka : kronis
10. Tanda Infeksi dan Wound Kontinum : Kontaminasi
11. Nyeri : derajat 3 (mild)
12. Pemeriksaan Pendukung :
a. TTV : Suhu : 36.3, Nadi : 78x/menit, RR : 18x/menit TD : 130/90 MMHG
b. Kesadaran Umum : baik
c. Kesadaran : compos mintis
d. Riwayat Pengobatan : med Formin (2x1), Albumin (3x1), PCT 500mg (3x1)
e. Status Nutrisi : Adekuat
f. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
D. Pemilihan Dresing “Konsep Time”
1. Tissue Managment : Debridment
2. Infection dan inflamation control : di cuci menggunakan sabun antiseptik
kemudian di berikan zink cream setelah itu di tutup dengan melolin.
3. Moisture balance : zink cream, honey, melolin, Absorbent deressing
4. Epitheliel edge : Suport Protein dan Suport Albumin
E. Action Debridement Mecanikal
1. Mecanikal : membuka balutan dan lakukan irigasi luka lalu mencuci luka dengan
sabun anti septic setelah itu dilakukan pengangkatan jaringan mati menggunkan
pinset dan gunting dan diberikan zink cream, di sertai honey di bagian garanulasi
lalu di tutup dengan melolin lalu di balut dengan elastis bandage
F. Pengkajian Luka

INSTRUMEN PENGKAJIAN LUKA WINNER SCALE

ITEM PENGKAJIAN TGL TGL TGL
26/07/2023
1.UKURAN 1. P X L < 4 CM
LUKA 2. P X L 4 < 16 CM
3. P X L 16 < 36 CM 2
4. P X L 36 < 80 CM
5. P X L > 80 CM
2.KEDALAMAN 1. Stage
2. Stage 2
3. Stage 3 4
4. Stage 4
5. Nekrosis wound
3.TEPI LUKA 1. Samar, tidak
terlihat jelas
2. Batas tepi terlihat ,
menyatu dengan
dasar luka
3. Jelas, tidak
menyatu dengan
dasar luka 2
4. Jelas, tidak
menyatu dengan
dasar luka, tebal
5. Jelas,fibrotic,
parut tebal/
hyperkerotic
4.GOA 1. Tidak ada
2. Goa < 2 cm di 1
area manapun
 3. Goa 2-4 cm < 50
% di pinggir luka
4. Goa 2-4 > di
pinggir luka
5. Goa > 4 cm di
area manapun
5.TIPE 1. Tidak ada
EKSUDAT 2. Bloody 2
3. Serosasanguineous
4. Serous
5. Purulent
6.JUMLAH 1. Kering
EKSUDAT 2. Moist
3. Sedikit 2
4. Sedang
5. Banyak
7.WARNA 1. Pink atau normal
KULIT 2. Merah terang jika
SEKITAR ditekan
LUKA 3. Putih atau pucat 1
atau
hipopigmentasi
4. Merah gelap
5. Hitam atau
hyperpigmantasi
8.JARINGAN 1. No swelling atau
YANG EDEMA edema
2. Non pitting edema
< 4 cm disekitar
luka
3. Non pitting edema 1
> cm di sekitar
luka
4. Pitting edema < 4
cm disekitar luka
9.JARINGAN 1. Kulit utuh atau
GRANULASI stage 1
2. Terang 100 %
jaringan ganulasi
3. Terang 50 % 2
jaringan granulasi
4. Granulasi 25 %
5. Tidak ada jaringan
granulasi
 10.EPITELISASI 1. 100 % Epitelisasi
2. 75%-100%
epitelisasi 2
3. 50 %- 75 %
epitelisasi
4. 25 %- 50 %
epiteisasi
5. < 25 % epitelisasi

SKOR TOTAL 19
PARAF DAN
NAMA
PETUGAS

G. Resume
 Berdasarkan dari hasil scoring di dapatkan skor sebanyak 19, jadi di
perkirakan luka diabetik mix pada Tn.T akan selsai perawatan selama 4
minggu.
 Asuhan Keprawatan Luka

TGl DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI

Tujuan RencanaTindakan
26.07.2 Ganguan Setelah di lakukan 1. Monitor 1. Usia pasien 50 DS
tahun dengan jenis nye
023 integeritas kulit asuhan keperawatan karakteristik
kelamin laki-laki seb
berhubungan diharapkan pasien 2. Karakteristik luka har
pasien tipe luka
dengan perubahan integeritas kulit dan 2. Monitor
diabetic Mik, DO
sirkulasi, dan jaringan meningkat karakteristik lokasi luka di jari- -
jari kaki sebelah -
kerusakan jaringan dengan kritria hasil : luka
kanan dengan
1. Kerusakan 3. Intervensi lebar 4 cm dan
panjang 8 cm, -
jaringan menurun menggunakan
kedalaman pada -
2. Kerusakan 3M tulang dengan -
derajat unstage,
lapisan kulit 4. KIE Nutrisi
kondisi luka
menurun yang adekuat kronis -
3. Konsep 3 M A:
5. KIE control
- Mencuci luka kul
gula darah menggunakan
sabun P
antiseptic kon
- Membuang
jaringan yang
sudah mati I:3
- Menggunakan -
balutan yang
lembab
4. Menganjurkan -
pasien
mengkonsumsi -
sayuran yang
tinggi atioksidan
dan serat, support
protein dan
support albumin
5. GDS 257 mg/dL