LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI

RUANG NICU RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG 2023

Disusun oleh :

MARDIANA, S. Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAMZAR
LOMBOK TIMUR - NTB
2023

i
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DAN

BBLR DI RUANG NICU RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG 2023

Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan anak
Laporan Pendahuluan Kasus di Ruang NICU
RSUD Dr. R. Soedjono Selong 2023

oleh

MARDIANA., S. Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAMZAR

LOMBOK TIMUR - NTB
2023

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DAN

BBLR DI RUANG NICU RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG 2023
Lombok Timur-NTB
Tanggal 27 November s/d 02 Desember 2023

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(MARDIANA, S.Kep )

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Ns. Ririnisahawaitun, M. Kep ) ( Zuhriah,S.Kep,Ns )

Kepala Ruangan

( Zuhriah,S.Kep,Ns )

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadiran Tuhan YME, karena atas segala
berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat melaksanakan kegiatan yang
berlangsung pada tanggal, 20-25 november 2023 di Ruang NICU Rumah Sakit Dr.
R Soedjono Selong, sehingga penulis dapat menyusun laporan ini yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis SEPSIS Di Ruang Nicu Rsud Dr.
R. Soedjono Selong 2023 ”.
Selama pelaksanaan pembuatan Laporan ini, penulis banyak mendapatkan
dukungan dan bimbingan dari berbagai Pihak. Pada kesempatan ini penulis
menyampaikan rasa terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Kepala ruangan Rumah Sakit yang telah memberi kesempatan kepada penulis
untuk melaksanakan kegiatan.
2. Clicinal Educator (CE) beserta perawat Rumah Sakit yang sudah bersedia
mendampingi dan memberikan arahan.
3. Pembimbing akademik yang telah memberi bimbingan pada penulis dalam
pelaksanaan kegiatan dan penyusunan laporan ini.
Penulis menyadari bahwa hasil laporan pendahuluan ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, Penulis berharap kepada semua pihak yang
sekiranya membaca laporan ini dapat memberikan saran dan kritik yang bertujuan
demi kesempurnaan laporan ini, penulis terima dengan senang hati, agar di
kemudian hari penulis dapat menyempurnakan laporan ini.

Demikianlah kata pengantar ini penulis sampaikan, semoga hasil laporan ini
bermanfaat bagi pengembangan pendidikan di Indonesia, khususnya dalam
pengembangan dan pemantapan Profesional Keperawatan.

Lombok Timur,…..…..november 2023

Penyusun

4
 LAPORAN PENDAHULUAN

(SEPSIS DAN BBLR)

A. KONSEP DASAR SEPSIS

1. Definisi
Sepsis adalah keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa yang
disebabkan karena disregulasi respon tubuh terhadap yang parah yang
berkembang ke arah septisma dan syok.

Sepsis adalah adanya respon sistemik terhadap infeksi di dalam tubuh

yang dapat berkembang menjadi sepsis berat dan syok septik. Sepsis berat dan
syok septik adalah masalah kesehatan utama dan menyebabkan kematian
terhadap jutaan orang setiap tahunnya. Sepsis Berat adalah sepsis disertai
dengan kondisi disfungsi organ, yang disebabkan karena inflamasi sistemik
dan respon prokoagulan terhadap infeksi. (supartodkk, 2018)

Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi. Pada sepsis

gejala klinis yang terdapat pada SIRS diikuti oleh adanya bukti infeksi.
Terminologi sepsis masih membingungkan karena penggunaan yang tidak
tepat dan berbagai macam definisi yang meyebabkan kebingungan pada
literatur medis. saat ini telah dibuat standardisasi terminologi infeksi,
bakteriemia, sepsis, dan septik syok sebagai usaha untuk meningkatkan
kemampuan untuk mendiagnosis, mengobati, dan membuat formulasi untuk
prognosa dari infeksi ini. Dalam terminologi yang baru, sepsis mewakili
subgrup dalam “Systemic Inflamatory Response Syndrome” (SIRS) (Gordon
MC 1997, Wheeler AP 2004).
2. Etiologi
a. Bakteri gram (-)
b. Eksotoksi yang dihasilkan berbagai macam kuman,misalnya S.aurens,
E.coli.
c. Kerusakan jaringan yang menyebabkan kegagalan penggunn oksigen
d. Pertolongan persainan yang tidak higenis pada partus lama
3. Manifestasi klinis

Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda-
tanda sepsis non septik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitusif
seperti lelah,malaise, gelisah dan kebingungan. Sumber infeksi merupakan
diterminan penting untuk terjadinya berat atau tidaknya gejala sepsis. Tempat

5
 infeksi yang paling sering adalah : paru, traktus digestivus, traktus urinarius,
kulit, jaringan lunak, dan saraf pusat.

Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai manifestasi respon sistemik (systemic

inflammatory response sindrom/ SIRS) terhadap infeksi. Respon inflamasi
sistemik adalah keadaan yang melatarbelakangi sepsis. Respon ini tidak hanya
disebabkan oleh adanyabakteriemia, tetapi juga oleh sebab-sebab lain.

Dapat dikatakan sepsis bila terdapat SIRS (systemic inflammatory response

sindrom) ditambah dengan infeksi yang diketahui (ditemukan dengan biakan
positif terhadap organisme dari tempat tersebut).

SIRS adalah pasien yang memiliki 2 atau lebih kriteria berikut :

a. Suhu >380C atau <360C

b. Denyut jantung > 90 denyut/menit
c. Resprasi >20/menit atau PCO2 < 32mmHg
d. Hitung leukosit >12.000 atau >10% sel immatur (band)

Selain infeksi,penyebab lain dari SIRS termasuk pankreatitis, iskemia,

hemorargia, syok,kerusakan organ immune-mediated, dan luka bakar.

Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan
hipoperfusi meliputi: asidosis laktat,oliguria,atau perubahan akut pada status
mental.

4. Patofisiologi
Sepsis dipahami sebagai keadaan yang melibatkan aktivasi awal dari
respon pro-inflamasi dan anti-inflamasi tubuh. Bersamaan dengan kondisi ini,
abnormalitas sirkular seperti penurunan volume intravaskular, vasodilatasi
pembuluh darah perifer, depresi miokardial, dan peningkatan metabolisme
akan menyebabkan ketidakseimbangan antara penghantaran oksigen sistemik
dengan kebutuhan oksigen yang akan menyebabkan hipoksia jaringan
sistemik atau syok. Presentasi pasien dengan syok dapat berupa penurunan
kesadaran, takikardia, penurunan kesadaran, anuria. Syok merupakan
manifestasi awal dari keadaan patologis yang mendasari. Tingkat
kewaspadaan dan pemeriksaan klinis yang cermat dibutuhkan untuk
mengidentifikasi tanda awal syok dan memulai penanganan awal.

6
7
 5. Pathway

Infeksi kuman

Bakteri gram (+): infeksi kulit,

Bakteri gram (-): saluran
saluran respirasi, luka terbuka
empede, saluran seperti luka bakar
gastrointestinum

Disfungsi dan kerusakan

endotel dan disfungsi organ
multipel

sepsis

Perubahan ambilan Terganggunya

Perubahan fungsi
dan penyerapan O2 sistem
miokardium
terganggu penrcernaan

Nafsu makan menurun

Kontraksi jantung Suplai O2 terganggu
menurun

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
Curah jantung sesak kebutuhan tubuh
menurun

Gangguan
pertukaran gas
Suplai O2 menurun

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

8
6. Faktor Risiko

Faktor risiko yang dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya sepsis

menurut beberapa penelitian adalah sebagai berikut:

a. Usia

Pasien yang berusia kurang dari 1 tahun dan lebih dari 65 tahun

b. Pemasangan alat invasive

a) Venous catheter

b) Arterial lines

c) Pulmonary artery catheters

d) Endotracheal tube

e) Tracheostomy tubes

f) Intracranial monitoring catheters

g) Urinary catheter

c. Prosedur invasive

a) Cystoscopic

b) Pembedahan

d. Medikasi/Therapeutic Regimens
a) Terapi radiasi
b) Corticosteroids
c) Oncologic chemotherapy
d) Immunosuppressive drugs
e) Extensive antibiotic use
e. Underlying Conditions
a) Poor state of health
b) Malnutrition
c) Chronic Alcoholism
d) Pregnancy
e) Diabetes Melitus
f) Cancer
g) Major organ disease – cardiac, hepatic, or renal dysfunction
7. Pemeriksaan Penunjang

9
 a. Kultur (luka, sputum, urine, darah) untuk mengindentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitivitas menentukan pilihan obat-obatan yang
paling efektif. Ujung jalur kateter intravaskuler mungkin diperlukan
untuk memindahkan dan memelihara jika tidak diketahui cara
memasukannya.

b. SDP : Ht mungkin meningkat pada status hipovolemik karena

hemokonsentrasi. Leukopenia (penurunan SDP) terjadi sebelumnya,
dikuti oleh pengulangan leukositosis (15.000 – 30.000) dengan
peningkatan pita (berpiondah ke kiri) yang mempublikasikan produksi
SDP tak matur dalam jumlah besar.

c. Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan

menyebabkan asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal.

d. Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan

(trombositopenia) dapat terjadi karena agregasi trombosit. PT/PTT
mungkin memanjang mengindentifikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan iskemia hati atau sirkulasi toksin atau status syok.

e. Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic,disfungsi hati, syok.

f. Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneo-

genesis dan glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari perubahan
selulaer dalam metabolisme.

g. BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi ,

ketidakseimbangan / gagalan hati.

h. GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi

sebelumnya dalam tahap lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan
asidosis metabolic terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi.

i. Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul

protein dan SDM.

j. Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang

mengindentifikasikan udara bebas didalam abdomen dapat menunjukan
infeksi karena perforasi abdomen / organ pelvis.

k. EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan

disritmia yang menyerupai infark miokard.

8. PENATALAKSANAAN

10
RAPID ASSESSMENT
a. Immediate Question
1) Survey Primer
Cek Airway, Breathing, Circulation
a) Airway: clear
b) Breathing:
Gangguan pada breathing ditemukan bila ada gangguan lanjut
setelah adanya gagal sirkulasi. Biasanya ditemukan pada suara
nafas crackles (+), Respirasi rate > 30 x/menit. Pernafasan
kusmaul.
c) Circulation:
Gangguan sirkulasi jelas tampak terlihat pada fase awal
(hiperdinamik): akral teraba hangat karena suhu tubuh yang
meningkat.
Pada fase lanjut yaitu fase hipodinamik ditandai dengan
penurunan tekanan darah/hipotensi, penurunan perfusi ke jaringan
ditandai dengan akral yang dingin, CRT lebih dari 2 detik, urin
output < 2 cc/kgbb/jam. Nadi teraba lemah dengan frekuensi >
100 x/menit
2) Bagaimana status mental dan vital sign ?
Status mental pasien pada fase awal masih baik perlahan terjadi
penurunan status mental seiring dengan gangguan sirkulasi yang
semakin berat. Vital sign pada fase hiperdinamik terdapat
peningkatan suhu, tekanan darah masih tergolong pada rentang
normal, nadi cepat >100 x/menit. Pada fase hipodinamik terjadi
penurunan suhu tubuh < 37 C, tekanan darah dan nadi semakin lemah
dan cepat.
3) Bagaimana tanda dan gejala secara umum ?
hipertherma/hipotermia, takikardia, takipnea, hiperperfusi perifer
(hangat), hipotensi, ekstremitas dingin, bingung, crt > 2 detik,
penurunan urin output
4) Riwayat penyakit ?
a) Pulmonal . batuk, dispnea, takipnea,nyeri dada pleuritik, produksi
sputum, hemoptysis
b) Genitourinary. Disuria, frekuensi, urgensi,hematuri, nyeri
abdomen,muntah, riwayat penggunaan katete folley, riwayat

11
 penyakit prostat, riwayat nyeri panggul, nyeri perineal atau
testicular, aborsi.
c) CNS. Sakit kepala, meningismus, kebingungan, koma, riwayat
autitis media / sinusitis.
d) GI/Intra abdomen. Nyeri abdomen, muntah, anoreksia, jaundice,
e) Kulit. Luka bakar, injuri karena trauma, cellulitis, abses, ulkus
dekubitus, riwayat drakius,
f) Cardiovaskular. Nyeri dada, emboli perifer, perdarahan, kelainan
congenital.
g) Muskuloskeletal. Bengkak terlokalisasi, nyeri dan hangat pada
daerah persendian, otot atau tulang. Riwayat trauma terutama
fraktur terbuka, riwayat pembedahan,
h) Riwayat penyakit masa lalu? Riwayat penyakit Imunosupresi
( HIV, diabetes, gangguan autoimun, kanker).
i) Medikasi? Obat-obatan imunosupresi (corticosteroids,
kemoterapi).
b. Laboratory data
1) Darah. Test kimia, kultur, ABG, CBC.
2) Urin. Kultur.
3) CSF. Kultur,
4) Sputum. Kultur.
5) Drainase luka. Kultur.
9. Konsep Asuhan Keperawatan Sepsis
a. Pengkajian Pendekatan ABCDE
Airway

 yakinkan kepatenan jalan napas

 berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
 jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi
dan bawa segera mungkin ke ICU
Breathing

 kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala
yang signifikan
 kaji saturasi oksigen
 periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis
 berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

12
  auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
 periksa foto thorak
Circulation

 kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
 monitoring tekanan darah, tekanan darah </>
 periksa waktu pengisian kapiler
 pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
 berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
 pasang kateter
 lakukan pemeriksaan darah lengkap
 siapkan untuk pemeriksaan kultur
 catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature
kurang dari 36oC
 siapkan pemeriksaan urin dan sputum
 berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran
dengan menggunakan AVPU.

Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

b. PengkajianUmum
1) Aktifitas: Gejala : Malaise
2) Sirkulasi
Tanda :
a) Tekanan darah normal atau sedikit dibawah normal (selama hasil
curah jantung tetap meningkat).
b) Denyut perifer kuat, cepat (perifer hiperdinamik):
lemah/lembut/mudah hilang, takikardi ekstrem (syok).
c) Suara jantung : disritmia dan perkembangan S3 dapat mengakibatkan
disfungsi miokard, efek dari asidosis atau ketidak seimbangan
elektrolit.
d) Kulit hangat, kering, bercahaya (vasodilatasi), pucat,lembab,burik
(vasokontriksi).

13
 3) Eliminasi
Gejala : Diare
4) Makanan/Cairan
Gejala : Anoreksia, Mual, Muntah: Penurunan haluaran, konsentrasi
urine, perkembangan ke arah oliguri,anuria.
5) Nyeri/Kenyamanan: Kejang abdominal,lakalisasi rasa sakit atau ketidak
nyamanan, urtikaria, pruritus.
6) Pernafasan
Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan, pengguna-
an kortikosteroid, infeksi baru, penyakit viral.
Suhu : umumnya meningkat (37,9°C atau lebih) tetapi mungkin normal
pada lansia atau mengganggu pasien, kadang subnormal.
Luka yang sulit atau lama sembuh, drainase purulen,lokalisasi eritema.
Ruam eritema macular
7) Seksualitas
Gejala : Pruritus perineal.
Tanda : Maserasi vulva, pengeringan vaginal purulen.
8) Pendidikan kesehatan
Gejala : Masalah kesehatan kronis atau melemah, misalnya hati, ginjal,
sakit jantung, kanker,DM, kecanduan alcohol.
Riwayat splenektomi: Baru saja menjalani operasi / prosedur invasive,
luka traumatic.Penggunaan antibiotic ( baru saja atau jangka panjang).
c. Diagnosa Keperawatan
 Hipertermi
 Defisit Nutrisi
 Pola nafas tidak efektif

14
 d. Intervensi Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan SLKI(StandarLuaran Keperawatan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Indonesia)

1 Hipertermi (D.0130) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermi (I. 15506)
keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
Penyebab
termoregulasi Neonatus normal (L.14135) 1. Identifikasi penyebab hipertermi
Dehidrasi 2. Monitor suhu tubuh
1. Konsumsi oksigen normal 3. Monitor kadar elektrolit
1. Terpapar lingkungan 2. Kutis memorata
4. Monitor haluaran urine
panas 3. Dasar kuku tidak sianotik 5. Monitor komplikasi akibat hipertermi
2. Proses infeksi 4. Suhu tubuh normal
3. Ketidaksesuaian pakaian 5. Suhu kulit normal
Terapeutik
dengan suhu lingkungan 6. Frekuensi nadi normal 1. Sediakan lingkungan yang dingin
4. Penigkatan laju 7. Kadar glukosa darah normal
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
metabolisme 8. CRT < 3 detik 3. Berikan cairan oral
5. Penggunaan inkubator 9. Ventilasi normal 4. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat berlebihan)
5. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
6. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
7. Berikan oksigen jika perlu

15
 Edukasi
1. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
perlu
2 Defisit nutrisi (D. 0019) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nutrisi (I03120)
selama 3 x 24 jam diharapkan status
Penyebab Observasi
nutrisi bayi meningkat (L.03031)
1. Ketidakmampuan reflek 1. Identifikasi status nutrisi
1. Berat badan meningkat
menelan 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
2. Panjang badan tetap atau meningkat
2. Ketidakmampuan 3. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
3. Membrane mukosa tampak merah
mencerna makanana 4. Monitor asupan gizi
4. Kulit tampak kemerahan
3. Ketidakmampuan 5. Monitor berat badan
5. Sklera normal
mengabsorpsi nutrient 6. Monitor hasil pemeriksaan lanoratorium
6. Bayi tidak cengeng
4. Peningkatan kebutuhan
7. Tidak tampak pucat Terapeutik
metabolism
8. Tidak terjadi kesulitan menyusui
5. Faktor fisiolois 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
9. Pola menyusui teratur
(mis.stress, keengganan 2. Berikan ASI ibu untuk mencegah konstipasi
10. Turgor kulit baik
untuk makan ) 3. Berikan suplemen makanan jika perlu
11. Proses tumbuh kembang normal
4. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik jika
12. Lapisan lemak elastis
asupan oral dapat di toleransi

16
 Edukasi
1. Anjurkan posisi setengah duduk jika memungkinkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam pemberian medikasi sebelum makan, jika
perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

3 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan respirasi (I.01014)
(D.0005) selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas
Observasi
efektif (L. 01004)
Penyebab
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
1. Ventilasi semenit
1. Defresi pusat pernapasan 2. Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea,
2. Kapasitas vital
2. Hambatan upaya napas hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokes)
3. Diameter thorak anterior posterior
(nyeri saat bernafas , 3. Monitor produksi sputum
4. Tekanan ekspirasi dalam rentang normal
kelemahan otot 4. Monitor sumbatan jalan napas
5. Tekanan inspirasi dalam rentang normal
pernafasan ) 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Tidak dyspnea
3. Penurunan energy 6. Auskultasi bunyi napas
7. Tidak tampak penggunaan otot bantu
4. Posisi tubuh yang 7. Monitor saturasi oksigen
napas
menghambat ekspansi 8. Monitor nilai AGD
8. Pemanjangan fase ekspirasi
paru 9. Monitor foto thorax
9. Tidak terjadi pernapasan cuping hidung
10. Frekuensi napas normal Terapeutik
11. Kedalaman napas normal
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

17
 2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan

18
B. KONSEP DASAR BBLR
1. Definisi
BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan lahir kurang dari 2500
gram (Arief dan Weni, 2016). Bayi berat lahir rendah (BBLR) Acuan lain
dalam pengukuran BBLR juga terdapat pada Pedoman Pemantauan Wilayah
Setempat (PWS) gizi. Dalam pedoman tersebut bayi berat lahir rendah
(BBLR) bayi yang lahir dengan berat kurang dari 2500 gram diukur pada saat
lahir atau sampai hari ke tujuh setelah lahir (Putra,2012).
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa semua bayi baru
lahir yang berat badannya kurang atau sama dengan 2.500 gram disebut low
birth weight infant (bayi berat lahir rendah/ BBLR), karena morbiditas dan
mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya tetapi juga
pada tingkat kematangan (maturitas) bayi tersebut (Pantiawati, 2010).
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, BBLR dibedakan
dalam :
a. Bayi berat lahir rendah (BBLR), berat lahir 1500-2500 gram
b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), berat lahir <1500 gram
c. Bayi berat lahir ekstrem rendah (BBLER), berat lahir <1000 gram (
Karwati,2011).
2. Faktor Risiko BBLR
Mengenai faktor risiko/ penyebab BBLR pada bagian ini diuraikan
beberapa kelompok penyebab BBLR sebagai berikut:
a. Faktor Ibu
1) Penyakit
a)Toksemia gravidarum (keracunan kehamilan) ialah segala penyakit
kehamilan dengan tanda-tanda hipertensi, edema dan
proteinurin sampai pada tahap terparah yaitu kejang yang
terjadi pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu
pertama setelah persalinan. Dan merupakan penyebab kematian
terbesar pada ibu hamil (Arief dan Weni, 2016).
b) Perdarahan antepartum Perdarahan antepartum adalah
perdarahan pervaginam semasa kehamilan dimana umur
kehamilan telah melebihi 28 minggu atau berat janin lebih
dari 1000 gram. Jadi dapat disimpulkan perdarahan antepartum
adalah perdarahan yang terjadi pada akhir usia kehamilan
c) Trauma fisik dan psikologis Trauma adalah cedera fisik atau

19
 emosional. secara medis, ”trauma” memiliki makna yang
berbeda dan mengacu pada pengalaman emosional yang
menyakitkan, menyedihkan, atau mengejutkan, yang sering
menghasilkan efek mental dan fisik berkelanjutan.
d) Nefritis akut Nefritis adalah kerusakan pada bagian glomerulus
ginjal akibat infeksi kuman umumnya bakteri streptococcus.
Akibat nefritis ini seseorang akan menderita uremia atau
edema. Sedangkan nefritis kronis yang diderita oleh orang tua
ditaandai dengan tekanan darah tinggi dan pengerasan
peembuluh darah ginjal
e) Diabetes mellitus Diabetes melitus adalah kelainan metabolik
yang disebabkan oleh banyak faktor seperti kurangnya insulin
atau ketidakmampuan tubuh untuk memanfaatkan insulin
2) Usia ibu
a) Usia < 16 Tahun
kehamilam usia dini memuat risiko yang tidak kalah berat.
Pasalnya, emosional ibu belum stabil dan ibu mudah tegang.
Sementara kecacatan kelahiran bisa muncul akibat ketegangan
saat dalam kandungan, adanya rasa penolakan secara emosional
ketika si ibu mengandung bayinya
b) Usia > 35 tahun
Kesulitan untuk hamil adalah hambatan terbesar bagi perempuan
berusia 35 tahun atau lebih. Hal ini disebabkan oleh menurunnya
kualitas sel telur perlahan ketika seorang perempuam memasuki
usia 30 tahun, dan diikuti dengan jarangnya terjadi pembuahan
meskipun siklus menstruasi.
c) Multigravida yang jarak kelahirannya terlalu dekat
3) Keadaan sosial
a) Golongan social ekonomi rendah
b) Perkawinan yang tidak sah
4) Sebab lain
a) Ibu yang perokok
Kebiasaan merokok yang tidak dapat dihentikan dan ekstrim
telah banyak memakan korban baik perokok aktif muapun
perokok aktif maupun perokok pasif. Kebiasaan ini akan lebih
berakibat buruk bila terjadi pada ibu yang sedang menyusui
karena akan mengganggu kesehatan ibu dan anak

20
 b) Ibu peminum alkohol
Hasil penelitian membuktikan bahwa mengonsumsi minuman
beralkohol dalam jumlah tertentu dapat menyebabkan kecacatan
pada bayi. Meski begitu, belum ada penelitian yang berhasil
membuktikan apakah mengonsumsi sedikit minuman keras juga
berdampak sama pada janin
c) Ibu pecandu narkotik
Kehamilan merupakan satu proses luar biasa, dimana ibu
bertanggung jawab untuk melindungi si calon bayi dari segala
bentuk ancaman seperti narkotik. Penyebab banyaknya pemakai
tersebut antara lain kurangnya pengetahuan calon ibu akan
dampak pemakaian narkoba tersebut yang juga berakibat fatal
terhadap janin serta kemudahan untuk mendapatkannya (Arief
dan Weni, 2016).
b. Faktor Janin
1) Hidramnion
Hidramnion adalah suatu kondisi dimana terdapat keadaan dimana
jumlah air ketuban meebihi dari batas normal
2) Kehamilan ganda
kehamilan ganda merupakan dimana terdapata dua atau lebih embrio
atau janin sekaligus, kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih
ovum dilepaskan dan dibuahi atau bila satu ovum yang dibuahi
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada
stadium massa sel dalam atau lebih awal
3) Kelainan kromosom
Kelainan kromosom adalah untaian material genetik yang terdapat
didalam setiap sel makhluk hidup
c. Faktor lingkungan Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal
didaratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi dan paparan zat- zat racun (Arief
dan Weni, 2016)
3. Klasifikasi BBLR
Berdasarkan defenisi tersebut di atas, bayi berat lahir rendah (BBLR) dapat di
kelompokkan menjadi prematuritas dan dismaturitas.
a. Prematur murni
1) Pengertian prematur murni Adalah bayi dengan masa kehamilan
kurang dari 37 minggu dan berat badan sesuai dengan berat badan
untuk usia kehamilan atau disebut neonatus kurang bulan sesuai masa

21
 kehamilan. Menurut WHO, bayi prematur adalah bayi lahir hidup
sebelum usia kehamilan minggu ke 37 (di hitung dari hari pertama
haid terakhir). Bayi prematur atau bayi preterm adalah bayi yang
berumur kehamilan 37 minggu tanpa memperhatikan berat badan.
Sebagian besar bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram
adalah bayi prematur (Pantiawati, 2010).
2) Tanda bayi prematuritas murni
a) Berat badan kurang dari 2.500 gram, PB 45 cm, lingkar
kepala kurang dari 33 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm.
b) Masa gestasi kurang dari 37 minggu
c) Kulit tipis dan transparan, tampak mengkilat dan licin
d) Kepala lebih besar dari badan
e) Lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis,telinga dan lengan.
f) Ubun-ubun dan sutura lebar
g) Rambut tipis, halus
h) Tulang rawan dan daun telinga immatur
i) Putting susu belum terbentuk dengan baik
j) Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltic usus dapat
terlihat.
k) Genitalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh
labia mayora (pada wanita), testis belum turun (pada laki-laki)
l) Bayi masih posisi fetal
m) Pergerakan kurang dan lemah
n) Otot masih hipotonik
o) Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan
sering mengalami serangan apnoe
p) Refleks tonic neck lemah .
q) Refleks menghisap dan menelan belum sempurna (Arief dan
Weni, 2016).
b. Dismaturitas
1) Pengertian dismaturitas
Adalah bayi dengan berat badan kurang dari berat badan yang seharusnya
untuk usia kehamilannya, yaitu berat badan dibawah persentil 10 pada
kurva pertumbuhan intra uterin, biasa disebut dengan bayi kecil untuk masa
kehamilan (pantiawati, 2010). Berdasarkan umur kehamilan atau masa
gestasi yang ditetapkan, maka bayi BBLR digolongkan dalam tiga
kelompok :

22
 a. Bayi berat lahir rendah (BBLR) yaitu berat lahir 1500-2500 gram.

b. Bayi berat lahir sangat rendah yaitu bayi berat lahir <1500 gram

c. Bayi berat sangat rendah yaitu bayi yang berat lahirnya <1000 gram
2) Tanda dan gejala bayi dismaturitas
a) Kulit pucat, meconium kering keriput, tipis
b) Vernix aseosa tipis/ tidak ada
c) Jaringan lemak di bawah kulit tipis
d) Bayi tampak gesit, aktif dan kuat
e) Tali pusat berwarna kuning kehijauan (Arief dan Weni, 2016).
4. Patoisiologi BBLR
Tingkat kematangan fungsi sistem organ neonatus merupakan syarat
untuk dapat beradaptasi dengan kehidupan diluar rahim. Secara umum bayi
berat badan lahir rendah ini berhubungan dengan usia kehamilan yang belum
cukup bulan atau prematur dan disebabkan karena dismaturitas. Biasanya hal
ini terjadi karena adanya gangguan pertumbuhan bayi sewaktu dalam
kandungan yang disebabkan oleh faktor ibu, komplikasi hamil, komplikasi
janin, plasenta yang menyebabkan suplai makanan ibu ke bayi berkurang.
Faktor lainnya yang menyebabkan bayi berat badan lahir rendah yaitu faktor
genetik atau kromosom, infeksi, kehamilan ganda, perokok, peminum
alkohol,dan sebagainya (Mochtar, 2012).
Konsekuensi dari anatomi dan fisiologi yang belum matang,bayi
prematur cenderung mengalami masalah yang bervariasi. Hal ini harus
diantisipasi dan dikelola pada masa neonatal. Berkaitan denganhal itu, maka
menghadapi bayi prematur harus memperhatikan masalah masalah sebagai
berikut:
a. Sistem pengaturan suhu tubuh (Hipotermia)
Dalam kandungan, bayi berada dalam suhu lingkungan yang normal dan
stabil yaitu 36° sampai dengan 37° C. Segera setelah lahir bayi
dihadapkan pada suhu lingkungan yang umumnya lebih rendah.
Perbedaan suhu ini memberi pengaruh pada kehilangan panas tubuh
bayi. Hipotermia terjadi apabila suhu tubuh turun dibawah 36,5° C.
Apabila seluruh tubuh bayi teraba dingin maka bayi sudah mengalami
hipotermia sedang (suhu 32° sampai dengan 36° C). Disebut hipotermia
berat apabila suhu tubuh kurang dari 32° C (Pantiawati, 2010).
Hipotermia dapat terjadi karena kemampuan untuk
mempertahankan panas dan kesanggupan menambah produksi panas

23
 sangat terbatas karena pertumbuhan otot-otot yang belum cukup
memadai, lemak subkutan yang sedikit, belum matangnya sistem saraf
pengatur suhu tubuh, luas permukaan tubuh relatif lebih besar
dibandingkan dengan berat badan sehingga mudah kehilangan panas
(Maryunani, Puspita 2013).
b. Gangguan pernafasan Asfiksia adalah suatu keadaan kegagalan bernafas
secara spontan dan teratur beberapa saat setelah lahir. Kegagalan ini
menyebabkan terjadinya hipoksia yang diikuti dengan asidosis
respiratorik. Apabila proses berlanjut maka metabolisme sel dalam
suasana anaerob akan menyebabkan asidosis metabolik yang selanjutnya
terjadi perubahan kardiovaskuler. Menurunnya atau terhentinyadenyut
jantung menyebabkan iskemia. Iskemia setelah mengalami asfiksia
selama 5 menit menyebabkan penyumbatan pembuluh darah kecil dimana
akan mengakibatkan kerusakan-kerusakan menetap (Maryunani, Puspita
2014).
c. Hipoglikemia Glukosa merupakan sumber utama energi selama masa
janin.Kecepatan glukosa yang diambil janin tergantung dari kadar gula
darah ibu karena terputusnya hubungan plasenta dan janin menyebabkan
terhentinya pemberian glukosa. Bayi aterm dapat mempertahankan kadar
gula darah 50-60 mg/dL selama 72 jam pertama, sedangkan bayi berat
badan lahir rendah dalam kadar 40 mg/dL. Hal ini disebabkan cadangan
glikogen yang belum mencukupi. Hipoglikemia bila kadar gula darah
sama dengan atau kurang dari 20 mg/dL (Pantiawati, 2010).
d. Sistem imunologi Kemungkinan terjadi kerentanan pada bayi dengan
berat lahirrendah terhadap infeksi mengalami peningkatan. Konsentrasi Ig
G serum pada bayi sama dengan bayi matur. Imunoglobulin G
ibuditransfer secara aktif melalui plasenta ke janin pada trimester
terakhir. Konsentrasi Ig G yang rendah mencerminkan fungsi plasenta
yang buruk berakibat pertumbuhan janin intra uterin yang buruk dan
meningkatkan risiko infeksi post natal. (Maryunani, Puspita 2014)
e. Perdarahan intracranial Pada bayi dengan berat badan lahir rendah
pembuluh darah masih sangat rapuh hingga mudah pecah. Perdarahan
intracranial dapat terjadi karena trauma lahir, disseminated
intravascularcoagulopathy atau trombositopenia idiopatik. Matriks
germinal epidimal yang kaya pembuluh darah merupakan wilayah yang
sangat rentan terhadap perdarahan selama minggu pertama kehidupan
(Pantiawati, 2010)

24
 f. Rentan terhadap infeksi Pemindahan substansi kekebalan dari ibu ke janin
terjadi pada minggu terakhir masa kehamilan. Bayi dengan berat badan
lahir rendah mudah menderita infeksi karena imunitas humoral dan
seluler masih kurang hingga bayi mudah menderita infeksi. Selain itu,
karena kulit dan selaput membran bayi dengan berat badan lahir rendah
tidak memiliki perlindungan seperti bayi cukup bulan (Pantiawati, 2010).
g. Hiperbilirubinemia Pada bayi dengan berat badan lahir rendah lebih
sering mengalami hiperbilirubinemia dibandingkan dengan bayi cukup
bulan. Hiperbilirubinemia merujuk pada tingginya kadar bilirubin
terakumulasi dalam darah ditandai dengan jaundis dan ikterus.
Hiperbilirubinemia dapat terjadi akibat peningkatan bilirubin tidak
terkonjugasi dan terkonjugasi (Wong, 2009)
5. Manifstasi klinis
a. Sebelum bayi lahir
1) Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus dan lahir mati.
2) Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
3) Pergerakan janin yang pertama (quickening) terjadi lebih lambat,
gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak
lanjut.
4) Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang
seharusnya
5) Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion, hiperemesis
gravidarum, dan pada hamil lanjut dengan toksemia gravidarum,atau
perdarahan antepartum
b. Setelah bayi lahir
1) Berat badan lahir < 2.500 gram
2) Lingkar dada < 30 cm.
3) Panjang badan < 45 cm
4) Lingkar kepala < 33 cm
5) Kepala lebih besar dari badannya
6) Kulitnya tipis transparan dan banyak lanugo.
7) Lemak subkutan minimal
Bayi dismatur dapat terjadi dalam masa preterm, term dan post
term. Karakteristik bayi dismatur pre term dan term sama dengan
karakteristik bayi prematur murni. Bayi dismatur dalam masa post
term, memiliki karakteristik sebagai berikut, kulit pucat/bernoda,

25
 mekonium kering keriput dan tipis, vernicks caseosa tipis/tak ada,
jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat,
tali pusat berwarna kuning kehijauan. Bayi berat lahir rendah dapat
juga di bagi 3 stadium:
a) Stadium 1
Bayi tampak kurus dan relatif lebih panjang, kulit longgar, kering
seperti permen karet, namun belum terdapat noda mekonium
b) Stadium 2
Bila didapatkan tanta-tanda stadium I ditambah warna kehijauann
pada kulit, plasenta dan umbilikus hal ini disebabkan oleh
mekonium yang tercampur dalam amnion kemudian mengendap
ke dalam kulit, umbilikus dan plasenta sebagai akibat anoksia
intrauterus
c) Stadium 3
Ditemukan tanda stadium II ditambah kulit berwarna kuning,
demikian pula kuku dan tali pusat.
6. Masalah jangka pendek yang terjadi pada BBLR
Pada bayi BBLR banyak sekali risiko terjadi permasalahan pada sistem
tubuh, oleh karena kondisi tubuh yang tidak stabil. Kematian perinatal pada
bayi BBLR adalah 8 kali lebih besar dari bayi normal. Prognosis akan lebih
buruk bila berat badan semakin rendah, kematian sering disebabkan karena
komplikasi neonatal seperti asfiksia, aspirasi, pneumonia, perdarahan intra
kranial, hipoglikemia. Bila hidup akan dijumpai kerusakan saraf, gangguan
bicara, tingkat kecerdasan rendah. Prognosis ini juga tergantung dari keadaan
sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan perawatan pada saat hamil,
persalinan dan postnatal. Pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan,
pencegahan infeksi, mengatasi pernapasan, asfiksia, hiperbilirubiinemia,
hipoglikemia, dan lain-lain
Di bawah ini adalah risiko permasalahan yang sering terjadi pada bayi
BBBLR dan memerlukan perawatan khusus. Pada bayi prematur dengan
BBLR, ada beberapa risiko permasalahan yang mungkin timbul:
a. Gangguan metabolik
1) Hipotermia Terjadi karena hanya sedikitnya lemak tubuh dan sistem
pengaturan suhu tubuh pada bayi baru lahir belum matang. Adapun
ciri-ciri bayi BBLR yang mengalami hipotermia adalah sebagai
berikut:
a)Suhu tubuh < 32° C

26
 b) Mengantuk dan sukar dibangunkan

c)Menangis sangat lemah

d) Seluruh tubuh dingin

e)Pernafasan lambat

f) Pernapasan tidak teratur

g) Bunyi jantung lambat

h) Mengeras kaku (sklerema)

i)Tidak mau menetek, sehingga berisiko dehidrasi

2) Hipoglikemia
Gula darah berfungsi sebagai makanan otak dan membawa oksigen ke
otak. Jika asupan glukosa ini kurang, akibatnya sel-sel syaraf di otak
mati dan mempengaruhi kecerdasan bayi kelak. BBLR membutuhkan
ASI sesegera mungkin setelah lahir dan minum sangat sering (setiap 2
jam) pada minggu pertama.
3) Hiperglikemia
Hiperglikemia sering merupakan masalah pada bayi yang sangat amat
prematur yang mendapat cairan glukosa berlebihan secara intravena
tetapi mungkin juga terjadi pada bayi BBLR lainnya
4) Masalah pemberian ASI
Masalah pemberian ASI pada BBLR terjadi karena ukuran tubuh bayi
dengan BBLR kecil, kurang energi, lemah, lambungnya kecil dan tidak
dapat mengisap. Bayi dengan BBLR sering mendapatkan ASI dengan
bantuan, membutuhkan pemberian ASI dalam jumlah yang lebih
sedikit tetapi sering. Bayi BBLR dengan kehamilan kurang dari 35
minggu dan berat lahir kurang dari 2000 gram umumnya bisa langsung
menetek
b. Gangguan imunitas
1) Gangguan imunologi
Daya tahan tubuh terhadap infeksi bekurang karena rendahnya kadar
ig G, maupun gamma globulin. Bayi prematur relative belum
sanggup membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi
terhadap infeksi belum baik.Karena sistem kekebalan tubuh bayi
BBLR belum matang.Bayi juga dapat terkena infeksi saat di jalan
lahir atau tertular infeksi ibu melalui plasenta. Keluarga dan tenaga
kesehatan yang merawat bayi BBLR harus melakukan tindakan

27
 pencegahan infeksi antara lain dengan mencuci tangan dengan baik
2) Kejang saat dilahirkan
Biasanya bayi akan dipantau 1 kali 24 jam untuk dicari penyebabnya.
Misal apakah karena infeksi sebelum lahir (prenatal), perdarahan
intrakrania, atau karena vitamin B6 yang dikomsumsi ibu. Selain itu
bayi akan dijaga jalan nafasnya agar tetap dalam kondisi bebas
3) Ikterus (kadar bilirubin yang tinggi
Ikterus adalah menjadi kuningnya warna kulit, selaput lender dan
berbagai jaringan oleh zat warna empedu. Ikterus neonatal adalah
suatu gejala yang sering ditemukan pada bayi baru lahir.Bayi BBLR
menjadi kuning lebih awal dan lebih lama daripada bayi yang cukup
berat badannya.
c. Gangguan pernapasan
1) Sindroma gangguan pernapasan
Sindroma gangguan pernapasan pada bayi BBLR adalah
perkembangan imatur pada sistem pernapasan atau tidak adekuatnya
jumlah surfaktan pada paru-paru. Secara garis besar, penyebab
sesak napas pada neonatus dapat dibagi menjadi 2 (dua) yaitu:
kelainan medik HMD, sindroma aspirasi meconium, pneumonia
atau kasus bedah choana atresia, fistula trachea oesophagus,
empisema lobaris kongenital.
Gangguan napas yang sering terjadi pada bayi BBLR kurang
bulan(masa gestasi yang pendek) adalah penyakit membrane hialin,
dimana angka kematian ini menurun dengan meningkatnya umur
kehamilan. Membrane hialin ini jarang terjadi pada bayi besar yang
lahir pada waktunya kecuali bayi yang lahir dengan bedah sesar dan
bayi dari ibu penderita diabetes mellitus. Sedangkan gangguan
napas yang sering terjadi pada bayi BBLR dapat mengalami
ganggun pernapasan oleh karena bayi menelan air ketuban sehingga
masuk ke dalam paru-paru dan kemudian mengganggu
pernapasannya. Ini tidak hanya dialami bayi BBLR saja tetapi juga
bayi cukup bulan. Khusus bayi prematur umumnya gangguan
pernapasannya berkaitan dengan organ paru-paru yang belum
matang. Bayi BBLR yang mengalami gangguan nafas harus segera
dirujuk ke fasilitas rujukan yang lebih tinggi.
2) Asfiksia
Bayi BBLR bisa kurang, cukup atau lebih bulan, semuanya

28
 berdampak pada proses adaptasi pernapasan waktu lahir sehingga
mengalami asfiksia lahir. Bayi BBLR membutuhkan kecepatan dan
keterampilan resusitasi.
3) Apneu periodic (henti napas)
Kerap terjadi pada bayi BBLR karena prematuritas. Organ paru- paru
dan susunan saraf pusat yang belum sempurna mengakibatkan
kadang-kadang bayi berhenti bernapas. Hal ini tentu memerlukan
pemantauan dengan seksama
4) Paru belum berkembang
Sehingga menyebabkan bayi seak napas (asfiksia). Pada bayi BBLR
baik kurang, cukup atau lebih bulan, semuanya berdampak pada
proses adaptasi pernapasan waktu lahir sehingga mengalami asfiksia
lahir. Bayi BBLR membutuhkan kecepatan dan keterampilan
resusitasi
5) Retinopathy of prematurity (ROP)
Penyakit ini ditemukan pada bayi prematur dimana disebabkan
oleh gangguan oksigen yang berlebihan. Pemberian oksigen dengan
konsentrasi tinggi maka akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah
retina. kemudian setelah bayi bernapas dengan udara biasa lagi,
pembuluh darah ini akan mengalami vasodilatasi yang selanjutnya
akan diikuti dengan proliferasi kapiler- kapiler baru secara tidak
teratur. Namun keadaan kelainan ini biasanya terjadi secara
beraturan. Kelainan ini biasanya terlihat pada bayi yang berat
badannya kurang dari 2 kg dan telah mendapat oksigen dengan
konsentrasi tinggi (lebih dari 40 %).
Stadium akut ini dapat terlihat pada umur 3-6 minggu dalam
bentuk dilatasi arteri dan vena retina. Kemudian diikuti oleh
pertumbuhan kapiler baru secara tidak teratur pada ujung vena.
Kumpulan pembuluh darah baru ini tampak sebaga perdarahan.
Akhirnya sebagai kapiler bari ini tumbuh ke arah korpus vitreum dan
lensa. Selanjutnya akan terjadi edema pada retina dan retina dapat
terlepas dari dasarnya dan keadaan ini merupakan keadaan yang
ireversibel. Pada stadium akhir akan terdapat masa retrolental yang
terdiri dari jaringan ikat. Keadaan ini dapat terjadi bilateral dengan
mikroftalmus, kamar depan yang menyempit, pupil mengecil dan
tidak teratur serta visus menghilang. Selain itu dapat pula disertai
retardasi mental dan cerebral palsy. Pengobatan pada stadium ini

29
 dapat dicoba dengan memberikan ACTH.
d. Gangguan sistem peredaran darah
1) Masalah perdarahan
Perdarahan pada neonatus mungkin dapat disebabkan karena
kekurangan faktor pembekuan darah dan faktor fungsi pembekuan
darah abnormal atau menurun.Sebagai tindakan pencegahan terhadap
perdarahan otak dan saluran cerna pada bayi BBLR, dapat diberikan
injeksi vitamin K. Vitamin K ini penting untuk mempertahankan
mekanisme pembekuan darah normal. Pada bayi baru lahir, karena
ususnya masih steril, maka bayi belum mampu membentuk vitamin K
nya sendiri untuk beberapa hari pertama. Begitu juga pada bayi yang
memperoleh ASI secara eksklusif juga berisiko mengalami
kekurangan vitamn K.
2) Anemia
Anemia fisiologik pada bayi BBLR disebabkan oleh supresi
eritropoesis pasca lahir, persediaan besi janin yang sedikit, serta
bertambah besarnya volume darah sebagai akibat pertumbuhan yang
relative lebih cepat. Oleh karena itu, anemia pada bayi BBLR terjadi
lebih dini. Kehilangan darah pada janin atau neonatus akan
memperberat anemianya. Persediaan zat besi pada neoatus termasuk
bayi dengan BBLSR biasanya mencukupi sampai berat badannya
menjadi 2 kali berat lahir. Pemberian tambahan zat besi pada bayi
dengan risiko terhadap defisiensi vitamin E (umumnya bayi dengan
masa gestasi kurang dari 34 minggu) akan memperberat hemolisis dan
mengurangi absorbs vitamin E. oleh karena itu, vitamin E diberikan
terlebih dahulupada saat bayi mencapai berat badan dua kai lipat dari
berat lahir, kemudian dimulai pemberian zat besi sebanyak 2
mg/kg/24jam
3) Kejang
Suatu kondisi apabila ditemukan adanya tremor yng disertai adanya
penurunan kesadaran, terjadi gerakan yang tidak terkendali pada
mulut, mata, atau anggota gerak lain, atau terjadi mulut mencucu,
terjadi kekakuan seluruh tubuh tanpa adanya rangsangan
e. Gangguan cairan dan elektrolit
1) Gangguan eliminasi
Kerja ginjal masih belum matang.Kemampuan mengatur pembuangan
sisa metebolisme dan air masih belum sempurna. Ginjal yang imatur

30
 baik secara anatomis maupun fungsinya. produksi urine yang sedikit,
urea clearene yang renda, tidak sanggup mengurangi kelebihan air
tubuh dan elektrolit dari badan dengan akibat mudah terjadi edema dan
asidosis metabolik
2) Distensi abdomen
Yaitu kelainan yang berkaitan dengan usus bayi. Distensi abdomen
akibat dari motilitas usus berkurang, volume lambung berkurang,
sehingga waktu pengosongan lambung bertambah, daya untuk
mencernakan dan mengabsorbsi lemak, laktosa, vitamin yang larut
dalam lemak dan beberapa mineral tertentu berkurang. Kerja dari
sfingter kardioesofagus yang belum sempurna memudahkan terjadinya
regurgitasi isi lambung ke esophagus dan mudah terjadi aspirasi.
3) Gangguan pencernaan
Saluran pencernaan pada bayi BBLR belum berfungsi sempurna
sehingga penyerapan makanan dengan lemah atau kurang baik.
Aktifitas otot pencernaan masih belum sempurna, sehingga
pengosongan lambung berkurang. Bayi BBLR mudah kembung, hal
ini disebabkan oleh karena stenosis anorektal, atresia ileum, peritonitis
meconium, dan mega colon. Evakuasi meconium lebih dari 24 jam
pertama dapat dicurigai kelainan bedah. Bayi prematur yang mendapat
makanan cukup akan buang air besar dengan konsistensi semisolid
sebanyak 1-6 kali sehari. Jika jumlahnya bertambah banyak dan
berbentuk air, harus di cari penyebabnya dan diawasi. Seharusnya bayi
yang prematur tidah boleh muntah. Bayi yang baru selesai minum
tampaknya tenang. Namun beberapa saat sebelum minum bayi akan
melakukan gerakan tertentu yang menandakan dia lapar
4) Gangguan elektrolit
Cairan yang diperlukan tergantung dari masa gestasi, keadaan
lingkungan dan penyakit bayi. Diduga kehilangan cairan melalui tinja
dari janin yang tidak mendapat makanan melalui mulut, sangat sedikit.
Kebutuhan akan cairan sesuai dengan kehilangan cairan insensibel,
cairan yang di keluarkan ginjal, dan pengeluaran cairan yang
diebabkan keadaan lainnya. Kehilangan cairan insensible berhubung
tidak langsung dengan masa gestasi. Bayi prematur sangat imatur berat
lahir kurang dari 1000 gram mendapat makanan melalui mulut, sangat
sedikit. Kebutuhan akan cairan sesuai dengan kehilangan cairan
insensible berhubung tidak langsung engan masa gestasi

31
Bayi prematur yang sangat imatur memerlukan sebanyak 2-3
ml/kgBB/jam yang sebagian disebabkan oleh kulit tipis, kekurangan
jaringan subkutan, dan oleh luasnya permukaan tubuh. Kehilangan air
insensible meningkat di tempat udara panas, selama terapi sinar, dan
pada kenaikan suhu tubuh. Kehilangan air tesebut dapat berkurang bila
bayi di beri pakaian, incubator sebelah dalam ditutupi pleksiglas,
bernapas dengan udara lembab, atau pada bayi yang mendekati cukup
bulan. Bayi prematur yang besar (2000-2500 gram) akan kehilangan
air insensible ini sebanyak 0,6-0,7 ml/kgBB/jam bila dirawat dalam
inkubator
Pemberian cairan juga diperlukan agar zat yang larut dalam air kemih
seperti urea, elektrolit dan fosfat dapat dikeluarkan.Jumlahnya
berbeda-beda menurut makanan yang diberikan, tingkat anabolik dan
katabolic nutrisinya. Formula yang pekat, alimentasi yang seluruhnya
melalui pembuluh darah akan memerlukan air yang lebih banyak agar
hasil katabolisme dapat dikeluarkan melalui air kemh. Beban zat yang
terlarut dalam ginjal berkisar 7,5-30 mOsm/kg. Bayi baru lahir,
terutama BBLSR, kurang mampu memekatkan air kemih, oleh sebab
itu perlu ditambah cairan agar bayi dapat mengeluarkan zat yang tidak
diperlukan tubuhnya
Jumlah cairan yang dianjurkan untuk neonatus yang memerlukan susu
botol atau cairan melalui pembuluh darah adalah 60-70ml/kgBB pada
hari pertama, dinaikkan menjadi 100-120 ml/kgBB pada hari ke 2- 3,
pada hari ke 4-5 mencapai 150 ml/kgBB dan selanjutnya dapat
mencapai 160-180 ml/kgBB/hari. Volume cairan yang diberikan harus
disesuaikan dengan kebutuhan setiap bayi . Yang perlu dipantau pada
bayi premtatur adalah berat badan yang harus ditimbang setiap hari,
pengeluaran air kemih dan berat jenisnya serta kadar nitrogen urea
serum dengan elektrolit. Dengan pemantauan ini dapat diketahui
secara dini kelainan hidrasinya
Pemeriksaan tersebut diperlukan oleh karena pengamatan klinis dan
pemeriksaan fisik saja susah untuk menentukan derajat hidrasi
prematur. Kehilangan cairan yang meningkat seperti pada glikosuria,
polyuria pada nekrosis tubular akut dan diare akan menyebabkan bayi
menjadi dehidrasi karena ginjal tidak sanggup menahan air dan
elektrolit yang keluar. Sebaliknya jumlah cairan yang berlebihan
memudahkan terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan duktus

32
 arteriosus paten (Proverawati, 2010).

7. Masalah jangka panjang yang terjadi pada BBLR

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat
badan lahir rendah (BBLR) antara lain adalah sebagai berikut:
a. Gangguan perkembangan dan pertumbuhan Pada bayi BBLR,
pertumbuhan dan perkembangan lebih lambat berkaitan dengan maturitas
otak
b. Gangguan bicara dan komunikasi Penelitian longitudional menunjukkan
perbedaan kecepatan bicara yang menarik antara BBLR dan berat lahir
normal (BLN). Pada bayi BBLR kemampuan bicaranya akan terlambat
dibandingkan BLN sampai usia 6 tahun
c. Gangguan belajar/ masalah pendidikan Sulit menilai untuk Negara
berkembang karena factor kemiskinan juga berperan pada kinerja
sekolah.Suatu penelitian di Negara maju menunjukkan bahaya lebih
banyak anak BBLR dimasukkan ke sekolah khusus.

8. Makanan bayi BBLR

a. Air susu ibu (ASI)
ASI adalah makanan terbaik bagi bayi, begitupun bagi bayi dengan
BBLR, bayi-bayi kecil biasanya belum mampu mengisap dengan baik
karena itu minumnya berupa ASI atau susu formula khusus untuk BBLR.
Bila ASI ibu belum keluar dilakukan melalui pipa lambung dan diberikan
secara bertahap sampai jumlah kebutuhannya terpenuhi. Yang perlu
diperhatikan tentang aktivitas menyusui pada kasus-kasus bayi yang lahir
prematur ataupun yang memiliki berat badan yang rendah adalah kondisi
si bayi tersebut, apakah harus dipisahkan terlebih dahulu oleh ibunya
atau tidak (Proverawati, dkk.2010).
Bayi kecil, prematur atau dengan berat badan lahir rendah (BBLR)
mempunyai masalah menyusui karena reflex mengisapnya masih relatif
lemah. Oleh karenanya bayi kecil justru harus cepat dan lebih sering
dilatih menyusu berikan sesering mungkin walaupun waktu menyusunya
pendek. Untuk merangsang mengisap sentuhlah langit-langit bayi dengan
jari ibu jari yang bersih. Bila bayi dirawat di RS, harus sering dijenguk,
dilihat, disentuh dengan kasih saying dan bila mungkin disusui langsung.
Bila belum bias menyusu, ASI dikeluarkan dengan tangan atau pompa,
yang kemudian diberikan dengan sendok atau cangkir (wulandari, dkk,

33
 2009).

b. Makanan Pertama
Prinsip utama pemberian makanan pada bayi prematur adalah sedikit
demi sedikit, secara perlahan dan hati-hati. Pemberian makanan ini
berupa glukosa, ASI akan mengurangi risiko hipoglikemia, dehidrasi dan
hiperbilirubinemia. Bayi dengan sindrom gawat napas atau penyakit berat
lainnya harus mendapat kalori dan pemberian makanan, elektrolit dan
cairan melalui pembuluh darah karena pada keadaan demikian makanan
melalui mulut memudahkan terjadinya aspirasi. Bayi yang daya isapnya
kuat dan tanpa sakit berat dapat dicoba minum melalui mulut. Umumnya
bayi dengan BB kurang dari 1500 gram dan kebanyakan juga yang lebih
besar memerlukan minum pertama dengan pipa lambung karena belum
adanya koordinasi antara gerakan mengisap dan menelan
c. Pemberian minuman bagi BBLR
Pemberian minum bagi bayi berat lahir rendah (BBLR) menurut berat
badan lahir dan keadaan bayi adalah sebagai berikut:
1) Berat lahir 1750-2500 gram
a) Bayi sehat
Biarkan bayi menyusu pada ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil
lebih mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu
lebih sering (contoh: setiap 2 jam) bila perlu. Pantau pemberian
minum dan kenaikan berat badan untuk menilai efektifitas
menyusui. Apabila bayi kurang dapat mengisap, tambahkan ASI
peras dengan menggunakan salah satu alternative cara pemberian
minum
b) Bayi sakit
Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan
intravena, berikan minum seperti pada bayi sehat. Apabila bayi
memerlukan cairan intravena :
a) Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama
b) Mulai berikan minum per oral pada hari ke-2 atau segera
setelah bayi stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada
dan bayi menunjukkan tanda-tanda siap untuk menyusu
2) Berat lahir 1250-1499 gram
a) Bayi sehat
a) Beri minum 8 kali dalam waktu 24 jam (contoh:setiap 3 jam)

34
 Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml /kgBB per
hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiapkali
minum.
b) lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok
c) apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunkan
cangkir, sendok, coba untuk menyusi langsung
b) Bayi sakit
a) Beri cairan intravena hanya selama 24 jam pertama
b) Beri ASI peras melalui pipa lambung mulai hari ke-2 dan
kurangi jumlah cairan intravena secara perlahan.
c) Beri minum 8 kali dalam 24 jam (setiap 3 jam). Apabila bayi
telah mendapatkan minum 160 ml/ kgBB per hari tetapi masih
tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum.
d) Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok.
e) Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan
cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung (Proverawati,
dkk, 2010).
9. Komplikasi
a. Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan barnapas pada bayi)
b. Hipoglikemi simptomatik, terutama pada laki-laki
c. Penyakit membrane hialin: disebabkan karena surfaktan paru belum
sempurna/cukup, sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan
inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu
dibutuhkan tenaga negative yang tinggi untuk untuk pernapasan
berikutnya.
d. Asfiksia neonatorum
e. Hiperbilirubinemia Bayi dismatur sering mendapatkan
hiperbilirubinemia, hal ini mungkin disebabkan karena gangguan
pertumbuhan hati
10. Penatalaksanaan pada bayi BBLR

a. Mempertahankan suhu dengan ketat

BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhutubuhnya

harus diperthankan dengan ketat (karwati, dkk, 2011). Bayi dengan
berat badan lahir rendah, dirawat didalam inkubator. Inkubator yang
modern dilengkapi dengan alat pengatur suhu dan kelembaban agar bayi
dapat mempertahankan suhu tubuhnya yang normal, alat oksigen yang

35
 dapat diatur, serta kelengkapan lain untuk mengurangi kontaminasi bila
incubator di bersihkan

b. Pengaturan dan pengawasan asupan cair

Pengaturan dan pengawasan intake nutrisi dalam hal ini adalah

menentukan pilihan susu, cara pemberian dan jadwal pemberian yang
sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR ASI (air susu ibu) merupakan
pilihan pertama jika bayi mampu mengisap. ASI merupakan makanan
yang paling utama, sehingga ASI adalah pilihan yang harus di
dahulukan untuk diberikan. ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan
pada bayi yang tidak cukup mengisap. Bila faktor mengisapnya kurang
maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-
lahan atau dengan memasang sonde kelambu. Pada bayi BBLR yang
lebih kecil, kurang giat dan mengisap dan sianosis ketika minum melalui
botol atau menetek pada ibunya, mkanan di berikan melalui Naso Gastric
Tube (NGT). Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan
dan berat badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam
dilakukan pada bayi dengan berat badan lebih rendah
c. Pencegahan infeksi
Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam
tubuh,khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat
infeksi.Infeksi ini disebabkan oleh infeksi nosocomial. Rentan terhadap
infeksi ini disebabkan oleh kadar immunoglobulin serum pada bayi
BBLR masih rendah, aktivitas bakterisidal neotrofil, efek sitotoksik
limfosit juga masih rendah dan fungsi imun belum berpengalaman.
Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi diagnosis
dini dapat ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan (kelainan)
tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum. Perubahan
tersebut antara lain: malas menetek, gelisah, suhu tubuh meningkat,
frekuensi pernapasan meningkat, muntah, diare dan berat badan
mendadak turun. Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan
terhadap bayi BBLR dari bahaya infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR
tidak boleh kontak dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun.
Digunakan masker dan baju khusus dalam penanganan bayi, perawat luka
tali pusat, perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptis dan antiseptik
alat-alat yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio
perawat pasien ideal, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang

36
 terlalu lama, mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik
yang tepat. Bayi prematur mudah sekali terken infeksi, karena daya
tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan
pembentukan antibody belum sempurna. Oleh karena itu, upaya
preventiv dapat dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak
terjadi persalinan prematuritas/ BBLR
d. Penimbangan berat badan
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi bayi dan
erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan
berat badan harus dilakukan dengan ketat
e. Pemberian oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm
BBLR, akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan
f. Pengawasan jalan napas
Terhambatnya jalan nafas dapat menimbulkan asfiksia, hipoksia, dan
akhirnya kematian. Selain itu BBLR tidak dapat beradaptasi dengan
asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir dengan
asfiksia perinatal. Dalm kondisi seperti ini diperlukan pembersihan
jalan napas segera setelah lahir (aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi
miring, merangsang pernapasan dengan menepuk atau menjentik tumit
(Proverawati, dkk, 2010).
11. ASUHAN KEPERAWATAN BBLR
a. Pengkajian
Pada saat kelahiran bayi baru harus menjalani pengkajian cepat namun
seksama untuk menentukan setiap masalah yang muncul dan
mengidentifikasi masalah yang menuntut perhatian yang cepat.
Pemeriksaan ini terutama ditujukan untuk mengevaluasi kardiopulmonal
dan neurologis. Pengkajian meliputi penyusunan nilai APGAR dan
evaluasi setiap anomaly congenital yang jelas atau adanya tanda gawat
neonatus (Wong, 2009).
1) Biodata Pasien
Biodata atau identitas pasien: meliputi nama tempat tanggal lahir jenis
kelamin.Biodata penanggung jawab meliputi : nama (ayah dan ibu),
umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan,
dan alamat
2) Riwayat kesehatan antenatal

a) Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk,

37
 merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti
diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
b) Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran
multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.
c) Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi
tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
d) Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan
(kehamilan postdate atau preterm).
e) Riwayat natalkomplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang
sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu
dikaji :
1. Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun
plasenta previa.
2. Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena
pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem
pusat pernafasan
3) Riwayat kesehatan Post natal
a. Pengkajian awal
Metode yang paling sering digunakan untuk mengkaji penyesuaian
segera bayii baru lahir terhadap kehidupan ekstrauterin adalah sistem
skoring APGAR. Skor ini didasarkan pada observasi denyut jantung,
usaha bernafas, tonus otot, reflek iritabilitas dan warna. Setiap item
diberi skor 0,1, atau 2. Evaluasi pada kelima kategori tersebutdibuat
pada menit 1 dan 5 setelah kelahiran dan diulang sampai kondisi bayi
stabil
b. Pengkajian umum

1. Timbang bayi tiap hari, atau lebih bila ada permintaan

denganmenggunakan timbangan elektronik.
2. Ukur panjang badan, dan lingkar kepala secara berkala.

3. Jelaskan bentuk dan ukuran tubuh secara umum, postur

saatistirahat, kemudian bernafas, dan adanya lokasi edema.
4. Observasi adanya deformitas yang tampak.
5. Observasi setiap tanda kegawatan, warna yang buruk,
hipotonia,tidak responsive, dan apnea
c. Pegkajian respirasi

1. Observasi bentuk dada (barrel, konkaf), simetri, adanya

38
 insisi,slang dada, atau devisiasi lainnya.
2. Observasi adanya penggunaan otot penapasan tambahan cuping
hidung atau retraksi substernal, interkostal atau subklavikular.
3. Tentukan frekuensi pernapasan dan keteraturannya.

4. Lakukan auskultasi dan jelaskan suara napas (stridor, krepitasi,

mengi, suara basah berkurang, daerah tanpa suara, grunting),
berkurangnya masukan udara, dan kesamaan suara napas.

5. Tentukan apakah diperlukan pengisapan

d. Pengkajian Kardiovaskuler
1. Tentukan denyut jantung dan iramanya.
2. Jelaskan bunyi jantung, termasuk adanya bising.
3. Tentukan titik intensitas maksimal (point of maximum
intensity/PMI), titik ketika bunyi denyut jantung paling keras
terdengar danteraba (perubahan PMI menunjukkan adanya
pergeseran imediastinum).
4. Jelaskan warna bayi (bisa karena gangguan jantung, respirasi
atauhematopoetik), sianosis pucat, plethora, jaundis, dan bercak-
bercak.
5. Kaji warna dasar kuku, membran mukosa, dan bibir.
6. Tentukan tekanan darah, dan tunjukkan ekstermitas yang dipakai
e. Pengkajian gastrointestinal
1. Tentukan adanya distensi abdomen, adanya edema
dindingabdomen, tampak pelistaltik, tampak gulungan usus, dan
status umbilicus.
2. Tentukan adanya tanda regurgitasi dan waktu yang berkaitan
dengan pemberian makanan, karakter dan jumlah residu jika
makanan keluar, jika terpasang selang nasogasrtik, jelaskan
tipepenghisap, dan haluaran (warna, konsistensi, pH).
3. Palpasi batas hati (3 cm dibawah batas kosta kanan).
4. Jelaskan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya
darah.
5. Jelaskan bising usus.
f. Pengkajian genitourinaria

1. Jelaskan setiap abnormalitas genitalia.

2. Jelaskan jumlah (dibandingkan dengan berat badan), warna

pH,temuan lab- stick, dan berat jenis kemih (untuk menyaring

39
 kecukupan hidrasi).
3. Periksa berat badan (pengukuran yang paling akurat dalam
mengkaji hidrasi).
g. Pengkajian neurologis-muskulos
1. Jelaskan gerakan bayi, kejang, kedutan, tingkat aktivitas
terhadaprangsang, dan evaluasi sesuai masa gestasinya.
2. Jelaskan posisi bayi atau perilakunya (fleksi, ekstensi).
3. Jelaskan refleks yang ada (moro, rooting, sucking, plantar,
tonickneck, palmar).
4. Tentukan tingkat respons dan kenyamanan
h. Suhu tubuh
1. Tentukan suhu kulit dan aksila.
2. Tentukan hubungan dengan suhu sekitar lingkungan
i. Pengkajian kulit
1. Terangkan adanya perubahan warna, daerah yang memerah, tanda
iritasi, melepuh, abrasi, atau daerah terkelupas, terutama
dimanaperalatan pemantau infus atau alat lain bersentuhan dengan
kulit.
2. Periksa juga dan catat preparat kulit yang dipakai (missal plester,
povidone- jodine).
3. Tentukan tekstur dan turgor kulit kering, lembut, bersisik,
terkelupas dan lain-lain.
4. Terangkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir

b. Diagnosis Keperawatan
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan Imaturitas neurologis,
penurunan energi ditandai dengan dispnea, penggunaan otot bantu
pernapasan, pola nafas abnormal, pernapasan cuping hidung. (D.0005)
2. Risiko Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien (D.0032)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan defek pertahanan imunologik
(D.0142)

40
j. Intervensi keperawatan
No SDKI SLKI SIKI

1 Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Manajemen Jalan Napas (I.01001)
berhubungan dengan Imaturitas selama ....... x 24 Jam maka pola nafas 1. Observasi
1
neurologis, penurunan energi membaik,  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
ditandai dengan dispnea,
Luaran (L.01004), dengan kriteria hasil napas)
penggunaan otot bantu
:  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
pernapasan, pola nafas
abnormal, pernapasan cuping 1. Ventilasi semenit meningkat mengi, weezing, ronchi)
hidung. (D.0005) 2. Dispnea menurun  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3. Penggunaan otot bantu nafas 2. Terapeutik
menurun  Pertahankan kepatnan jalan napas dengan head-
4. Pemanjangan fase ekspirasi tilt dan chin-lift (jaw-trush jika cuirga trauma
menurun cervical
5. Frekuensi nafas membaik  Posisikan semi fowler atau fowler
6. Kedalaman nafas membaik  Berian minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
Mc Gill
 berikan oksigen, jika perlu

41
 ‘3. Edukasi
2 Risiko defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan keperawatan  Manajemen Nutrisi (I.03119)
berhubungan dengan selama….. x 24 jam maka status nutrisi
2
ketidakmampuan mengabsorsi membaik, (L.03030).
nutrien`(D.0032)
dengan kriteria hasil:
- Porsi makan yang dihabiskan
meningka
- Kekuatan otot pengunyah dan
menelan meningkat
- Nyeri abdomen menurun
- Daire menurun
- IMT membaik
- frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Membrane mukosa membaik
42
 Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak
kontra indikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaboratif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektroran,
mukolitik, jika perlu
a. Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikais alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
- Monitor asupan makanan
- Monitor BB
- Monitor hasil lab
b. Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Berikan makanan tinggi serta untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Beirkan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberiana makanan melalui NGT jika
asupan oral dapat ditoleransi
c. Edukasi

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi
berhubungandengan efek keperawatan selama… x 24 jam maka
pertahanan imunologik (D.0142) tingkat infeksi menurun, (L.14137)
dengan kriteria hasil :
1. Kebersihan tangan meningkat
2. Kebersihan badan meningkat
3. Kemerahan menurun
4. Cairan berbau busuk menurun
5. Sputum berwarna hijau menurun
6. Periode menggil menurun
7. Letargi menurun
8. Kadar sel darah putih membaik
9. Kultur darah, urinem sputum,
feses Membaik
10.Ventilasi membaik
43
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
 PENCEGAHAN INFEKSI (I. 14539)
a. Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
b. Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan
- Pertahankan teknik aseptic pada apsien beesiko
tinggi
c. Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

44
 DAFTAR PUSTAKA

Dolan’s,1996, Critical care nursing clinical management through the nursing

process, Davis Company, USA.

Emergency Nurses association, 2005, Manual of emergency care, Mosby, st Louis.

Hudak galo, 1996, keperawatan Kritis pendekatan holistik edisi IV, EGC, Jakarta.

Linda D, Kathleen, M Stacy, Mary E,L, 2006, Critical care nursing diagnosis and
management, Mosby, USA.

Monahan, Sand, Neighbors, 2007.Phipps Medical surgical nursing, Mosby, St

Louis.

Persatuan Dokter spesialis penyakit dalam Indonesia.2006, Buku ajar ilmu penyakit
dalam, PDSPDI. Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Edisi 1. Jakarta : PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Jakarta : PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Jakarta : PPNI

45
46