LAPORAN PENDAHULUAN

SEPSIS
RUANGAN GICU A RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun oleh:

Nama : Ihsan Fauzi

NIM : 4006220067

Pembimbing Akademik

( )

PROGRAM PROFESI NERS

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG

 2022/2023

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Sepsis adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik
(inflammatory sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus, jamur
atau parasit. Selain itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh adanya kuman-kuman yang
berproliferasi dalam darah dan osteomyelitis yang menahun. Efek yang sangat berbahaya
dari sepsis adalah terjadinya kerusakan organ dan dalam fase lanjut akan melibatkan lebih
dari satu organ.
Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala
sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis neonatorum dapat
berlangsung cepat sehingga seringkali tidak terpantau, tanpa pengobatan yang memadai
bayi dapat meninggal dalam 24 sampai 48jam.(perawatan bayi beriko tinggi, penerbit buku
kedoktoran, jakarta : EGC)
Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat
minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1
dalam 600 kelahiran hidup.

B. ETIOLOGI

Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi bakteri gram

negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa disebabkan oleh infeksi-infeksi
jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab-penyebab lain dari infeksi atau agen-
agen yang mungkin menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri,
mulai menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam (contohnya,
kulit, paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena, dll.). Agen-agen yang
menginfeksi atau racun-racun mereka (atau kedua-duanya) kemudian menyebar secara
 langsung atau tidak langsung kedalam aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk
menyebar ke hampir segala sistim organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh
mencoba untuk melawan kerusakan yang dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah
ini. Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi bakteri
aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus

Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli, Klebsiella
Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp. Bakteri gram negative mengandung
liposakarida pada dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk
ke dalam aliran darah, endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang
merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang
timbulnya shock sepsis.

Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah staphilococus,

streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif melepaskan eksotoksin yang
berkemampuan menggerakkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin.

C. MANIFESTASI
Tanda dan gejala umum dari sepsis adalah:
a. Demam atau hypothermia
b. Berkeringat
c. Sakit kepala
d. Nyeri otot
Pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan:
a. Perubahan sirkulasi
b. Penurunan perfusi perifer
c. Tachycardia
d. Tachypnea
e. Pyresia atau temperature <36°C
f. Hypotensi
D. PATHWAY
 Perfusi
Perifer Tidak
Efektif

E. PATOFISIOLOGI

Septikimia karena hasil gram negatif infeksi ekstrapulmonal merupakan

faktor penyebab penting edema paru karena peningkatan permeabilitas kapiler paru.
Edema paru difus dapat terjadi tanpa multiplikasi aktif mikroorganisme dalam paru.
Edema paru adalah gambaran yang sering dijumpai pada syok sepsis. Hal ini
jelas tidak berhubungan dengan hipotensi saja, karena hal ini juga dapat timbul pada
klien dengan sepsis tanpa syok
Sepsis sering ditemukan pada klien yang diduga menderita insufisiensi paru
pascatrauma
sehingga
diperkirakan
sebahai faktor
penyebab kecuali
pada luka bakar,
lesi intrakranial,
atau kontusio
paru.
F. KOMPLIKASI
1.      Meningitis
2.      Hipoglikemi
3.      Aasidosis
4.      Gagal ginjal
5.      Disfungsi miokard
6.      Perdarahan intra cranial
7.      Icterus
8.      Gagal hati
9.      Disfungsi system saraf pusat
10.  Kematian
11.  Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Kultur (luka, sputum, urine, darah) untuk mengindentifikasi organisme penyebab
sepsis. Sensitivitas menentukan pilihan obat-obatan yang paling efektif. Ujung jalur
kateter intravaskuler mungkin diperlukan untuk memindahkan dan memelihara jika
tidak diketahui cara memasukannya.
b. SDP : Ht mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.
Leukopenia (penurunan SDP) terjadi sebelumnya, dikuti oleh pengulangan
leukositosis (15.000 – 30.000) dengan peningkatan pita (berpiondah ke kiri) yang
mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
c. Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan
asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal.
d. Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan (trombositopenia) dapat terjadi
karena agregasi trombosit. PT/PTT mungkin memanjang mengindentifikasikan
koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati atau sirkulasi toksin atau status
syok.
e. Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic,disfungsi hati, syok.
 f. Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneogenesis dan
glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari perubahan selulaer dalam
metabolisme.
g. BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi ,
ketidakseimbangan / gagalan hati.
h. GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya dalam tahap
lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi karena kegagalan
mekanisme kompensasi.
i. Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein dan SDM.
j. Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindentifikasikan udara bebas
didalam abdomen dapat menunjukan infeksi karena perforasi abdomen / organ pelvis.
k. EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan disritmia yang
menyerupai infark miokard.

H. PENATALAKSANAAN
Menurut Opal (2012), penatalaksanaan pada pasien sepsis dapat dibagi menjadi :
1. Nonfarmakologi Mempertahankan oksigenasi ke jaringan dengan saturasi >70%
dengan melakukan ventilasi mekanik dan drainase infeksi fokal.
2. Sepsis Akut Menjaga tekanan darah dengan memberikan resusitasi cairan IV dan
vasopressor yang bertujuan pencapaian kembali tekanan darah >65 mmHg,
menurunkan serum laktat dan mengobati sumber infeksi.
a. Hidrasi IV, kristaloid sama efektifnya dengan koloid sebagai resusitasi cairan
b. Terapi dengan vasopresor (mis., dopamin, norepinefrin, vasopressin) bila rata-rata
tekanan darah 70 sampai 75 mm Hg tidak dapat dipertahankan oleh hidrasi saja.
Penelitian baru-baru ini membandingkan vasopresin dosis rendah dengan
norepinefrin menunjukkan bahwa vasopresin dosis rendah tidak mengurangi angka
kematian dibandingkan dengan norepinefrin antara pasien dengan syok sepsis.
c. Memperbaiki keadaan asidosis dengan memperbaiki perfusi jaringan dilakukan
ventilasi mekanik ,bukan dengan memberikan bikarbonat.
d. Antibiotik diberikan menurut sumber infeksi yang paling sering sebagai
rekomendasi antibotik awal pasien sepsis. Sebaiknya diberikan antibiotik spektrum
 luas dari bakteri gram positif dan gram negative.cakupan yang luas bakteri gram
positif dan gram negative (atau jamur jika terindikasi secara klinis).
e. Pengobatan biologi Drotrecogin alfa (Xigris), suatu bentuk rekayasa genetika
aktifasi protein C, telah disetujui untuk digunakan di pasien dengan sepsis berat
dengan multiorgan disfungsi (atau APACHE II skor >24); bila dikombinasikan
dengan terapi konvensional, dapat menurunkan angka mortalitas. Universitas
Sumatera Utara

3. Sepsis kronis Terapi antibiotik berdasarkan hasil kultur dan umumnya terapi
dilanjutkan minimal selama 2 minggu.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1. Data Fokus Pengkajian
A. Identitas
 1) Identitas Klien
Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan, agama, pendidikan,
suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS, diagnosa medis.
2) Identitas penanggung jawab
Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan alamat.
B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada
gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami dan efek gejala tersebut terhadap
gaya hidup serta citra diri pasien.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di anamesa meliputi
palliative, provocative, quality, quantity, region, radiaton, severity scale dan time.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar
untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya. Biasanya
sebelumnya mempunyai penyakit infeksi seperti pneumonia, dan lain-lain.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang mejadi
faktor resiko, 3 generasi.
5) Riwayat psikososial dan spiritual
a. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan
terhadap penyakitnya, mengkaji dampak penyakit pasien pada keluarga dalam
hal perawatan di rumah, perubahan hubungan, masalah keuangan, keterbatasan
waktu dan masalah-masalah dalam keluarga.
b. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit.
c. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit.
d. Lingkungan
e. Kaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari kebersihan, polusi dan bahaya.
f. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
 g. Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi terhadap
makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan, pola eliminasi,
insensible water loss, pola personal hygiene, pola istirahat tidur, pola aktivitas
dan latihan, pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.
2. Pemeriksaan fisik
Kaji keadaan umum dan kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS.
A. Airway
1) Yakinkan kepatenan jalan napas
2) Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
3) Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan
4) Bawa segera mungkin ke ICU

B. Breathing
1) Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
2) Kaji saturasi oksigen
3) Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
4) Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
5) Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
6) Periksa foto thorak

C. Circulation
1) Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
2) Monitoring tekanan darah, tekanan darah
3) Periksa waktu pengisian kapiler
4) Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
5) Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
6) Pasang kateter
7) Lakukan pemeriksaan darah lengkap
 8) Siapkan untuk pemeriksaan kultur
9) Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari
36oc
10) Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
11) Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

D. Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya
tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan
AVPU.
E. Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan
tempat sumber infeksi lainnya.
Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi
organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus
dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagaiberikut:
1) Penurunan fungsi ginjal
2) Penurunan fungsi jantung
3) Hipoksia
4) Asidosis
5) Gangguan pembekuan
6) Acute respiratory distress syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema pulmonal.
Pemeriksaan fisik :
1) Sistem penglihatan :
Kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan bola mata, konjungtiva, kornea, sklera, pupil,
adanya penurunan lapang pandang, penglihatan kabur, tanda-tanda radang, pemakaian alat
bantu lihat dan keluhan lain.
2) Sistem pendengaran :
Kaji kesimetrisan, serumen, tanda radang, cairan telinga, fungsi pendengaran, pemakaian
alat bantu, hasil test garpu tala.
3) Sistem wicara :
Kaji kesulitan atau gangguan bicara.
4) Sistem pernafasan :
Kaji jalan nafas, RR biasanya meningkat, irama, kedalaman, suara nafas, batuk,
penggunaan otot dan alat bantu nafas.
5) Sistem kardiovaskuler :
Kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya takikardia), distensi vena jugularis, temperatur kulit
biasanya dingin atau hipertemik, warna kulit biasanya pucat, CRT, flebitis, varises,
edema), sirkulasi jantung (bunyi jantung, kelainan jantung, palpitasi, gemetaran,
kesemutan, nyeri dada, ictus cordis, kardiomegali, hipertensi).
6) Sistem neurologi :
Kaji GCS, gangguan neurologis nervus I sampai XII, pemeriksaan reflek, kekuatan otot,
spasme otot dan kebas/kesemutan.
7) Sistem pencernaan :
Kaji keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri daerah perut, bising usus, massa
pada abdomen, ukur lingkar perut, asites, palpasi dan perkusi hepar, gaster; nyeri tekan,
nyeri lepas, pemasangan colostomi, pemasangan NGT.
8) Sistem imunologi :
Kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening.
9) Sistem endokrin :
Kaji nafas bebau keton, luka, exopthalmus, tremor, pembesaran kelenjar thyroid, tanda
peningkatan gula darah.
10) Sistem urogenital :
Kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi, urine, penggunaan kateter dan
keadaan genital. (jika sudah terjadi kegagalan organ multipel yang menyerang ginjal
biasanya nyeri pada ginjal pada saat di palpasi dan perkusi)
11) Sistem integumen :
Kaji keadaan rambut, kuku, kulit.
12) Sistem muskuloskeletal :
 Kaji keadaan ekstremitas, keterbatasan rentang gerak dan adanya kontraktur, kaji
bagaimana pasien berfungsi, bergerak dan berjalan; beradaptasi terhadap kelemahan atau
palisis, tonus otot/kekuatan otot.

2. Diagnosa yang akan muncul sesuai (SDKI 2017):

1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder dan
primer : penurunan hemoglobin , leukopenia, kerusakan integritas kulit

3. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA / MASALAH INTERVENSI

DX. KEPERAWATAN (0004) TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1 Gangguan ventilasi LUARAN : 1. Dukungan ventilasi
spontan berhubungan a. Ventilasi spontan Observasi
dengan : b. Keseimbangan asam-basa a. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
a. gangguan metabolisme c. Konservasi energy napas
b.kelelahan otot d. Pemulihan pascabedah b. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
pernapasan e. Pertukaras gas status pernapasan
Dibuktikan dengan: f. Respons ventilasi mekanik c. Monitor status respirasi dan oksigenasi
g. Status kenyamanan (mis. Frekuensi, kedalaman napas,
DS :
h. Tingkat ansietas penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
a. Dyspnea i. Tingkat keletihan tambahan, saturasi oksigen)
DO:
Terapeutik
a.Penggunaan otot bantu
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
napas meningkat
Tujuan : Setelah dilakukan b. Berikan posisi semi fowler atau fowler
b.Volume tidal menurun
intervensi keperawatan selama 1 x c. Fasilitasi mengubah posisi senyaman
c. PCO2 meningkat
24 jam ventilasi spontan mungkin
d. PO2 menurun
d. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis.
e. SaO2 menurun meningkat dengan kriteria hasil:
Nasal kanul, masker wajah, masker
a. Gelisah a. Volume tidal meningkat rebreathing atau nonrebreathing)
b.Takikardia b. Dispnea, Penggunaan otot e. Gunakan bag-valve mask, jika perlu
bantu napas, Gelisah menurun Edukasi
c. PCO2, Po2, PO2, Takikardia
a. Ajarkan melakukan tehnik relaksasi napas
membaik
dalam
b. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
c. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
d. Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika
perlu
 2. Pemantauan respirasi
Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksis)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
f. Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi nafas
h. Monitor saturasi oksogen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil X-ray thorax
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikna hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 Bersihan jalan nafas LUARAN : 1. Latihan batuk efektif
tidak efektif
berhubungan dengan : a. Bersihan jalan nafas Observasi:
b. Kontrol gejala a. Identifikasi kemampuan batuk
Fisiologis c. Pertukaran gas b. Monitor adanya retensi sputum
a. Spasme jalan d. Respon alergi lokal c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
nafas e. Respon alergi sistemik nafas
b. Hipersekresi jalan f. Respon ventilasi d. Monitor input dan output cairan (mis.
nafas mekanik Jumlah dan karakter)
c. Disfungsi g. Tingkat infeksi
neuromuskular Terapeutik
d. Benda asing Setelah dilakukan tindakan a. Atur posisi semi-fowler atau fowler
dalam jalan nafas keperawatan selama 1x24 jam b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
e. Adanya jalan pasien
bersihanjalannafasmeningkat,
nafas buatan c. Buang sekret pada tempat sputum
f. Sekresi yang dengankriteriahasil :
tertahan a. Batukefektifmeningkat Edukasi
g. Hiperplasia b. Produksi sputum, Mengi a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
dinding jalan (wheezing), Mekonium b. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
nafas (padaneonatus), Dispnea, hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
h. Proses infeksi Orthopnea, Sulitbicara, detik, kemudian dikeluarkan dari mulut
i. Respon alergi gelisahmenurun dengan bibir mencucu (dibulatkan)
j. Efek agen c. Frekuensi dan pola nafas selama 8 detik
farmakologi (mis: membaik c. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam
anastesi) hingga 3 kali
d. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
Situasional setelah tarik nafas dalam yang ke-3
a. Merokok aktif
b. Merokok pasif Kolaborasi
c. Terpajan polutan a. Kolaborasi pemberian mulokitik atau
ekspektoran, jika perlu
Dibuktikan dengan :
DS : 2. Manajemen jalan nafas
a. Dispnea
b. Sulit bicara Observasi
c. Ortopnea a. Monitor nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
DO: b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
a. Batuk tidak efektif gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
e. Tidak mampu batuk kering)
f. Sputum berlebih c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
g. Mengi, wheezing dan
atau ronkhi kering Terapeutik
h. Mekonium jalan nafas a. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
(pada neonatus) head tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
i. Gelisah curiga trauma servikal)
j. Sianosis b. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
k. Bunyi nafas menurun c. Berikan minum hangat
l. Frekuensi nafas berubah d. Berikan fisioterapi dada, jika perlu
m. Pola nafas berubah e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
f. Lakukan hiperoksigenisasi sebelum
menghisap endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forcep McGill
h. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

3. Pemantauan respirasi

Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksis)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
f. Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi nafas
h. Monitor saturasi oksogen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil X-ray thorax

Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikna hasil pemantauan
 Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3 Perfusi perifer tidak LUARAN : Perawatan sirkulasi
efektif berhubungan a. Perfusi perifer Observasi
dengan : b. Fungsi sensori a. Periksa sirkulasi perifer
a. Hiperglikemia c. Mobilitas fisik b. Identifikasi faktor resiko gangguan
b. Penurunan konsentrasi d. Penyembuhan luka sirkulasi
hemoglobin e. Status sirkulasi c. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
c. Peningkatan tekanan 1. Tingkat cedera bengkak pada ektremitas
darah 2. Tingkat perdarahan Terapeutik
d. Kekurangan volume Tujuan : Setelah dilakukan a. Hindari pemasangan infus atau
cairan intervensi keperawatan selama 3 pengambilan darah
e. Penurunan aliran arteri x 24 jam perfusi perifer b. Hindari pengukuran tekanan darah pada
dan atau vena meningkat, dengan kriteria hasil: extremitas
f. Kurang terpapar a. Denyut nadi perifer, c.Hindari penekanan dan pemasangan torniquet
informasi tentang penyembuhan luka, d. Lakukan pencegahab infeksi
faktor pemberat (mis. sensasi meningkat e.Lakukan perawatan kaki dan kuku
Merokok, gaya hidup b. Warna kulit pucat,edema f. Lakukan hidrasi
monoton, trauma, perifer, nyeri ektremitas, Edukasi
obesitas, asupan parastesia, kelemahan a. Anjurkan berhenti merokok
garam,imobilitas) otot,kram otot, bruit b. Anjurkan berolahraga rutin
g. Kurang terpapar femoralis, nekrosis c.Anjurkan mengecek air mandi untuk
informasi tentang menurun menghindari kulit terbakar
proses c. Pengisian kapiler, akral, d. Anjurkan menggunakan obat penurun
penyakit(mis.diabetes turgor kulit,tekanan tekanan darah, antikoagulan dan upenurun
meilitus, darah sistolik, tekanan kolesterol jika perlu
hiperlipidemia) darah diastolik, tekanan e.Anjurkan minum obat pengontrol tekana darah
h. Kurang aktivitas fisik arteri rata-rata, indeks secara teratur
Dibuktikan dengan: ankle-brachial membaik f. Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta
DS : g.Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
a. Parastesia tepat
b. Nyeri ektremitas ( h. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
klaudikasi i. Anjurkan program diet untuk memperbaiki
intermiten) sirkulasi
DO: j. Informasikan tanda dan gejala darurat yang
a. Pengisian kapiler harus dilaporkan( mis.rasa sakit yang tidak
> 3 detik hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
b. Nadi perifer hilangnya rasa
menurun atau
tidak teraba c. Manajemen sensasi perifer
c. Akral teraba Observasi
dingin a. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
d. Warna kulit b. Identifikasi penggunaan alat pengikat,
pucat protesis, sepatu dan pakaian
e. Turgor kulit c.Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
menurun d. Periksa perbedaan sensasi panas atau
f. Edema dingin
g. Penyembuhan e.Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi
luka lambat dan tekstur benda
h. Indeks ankle- f. Monitor terjadinya parestesia jika perlu
brachial<0,90 g.Monitor perubahan kulit
i. Bruit femoral h. Monitor adanya tromboflebitis dan
 tromboembolo vena
Terapeutik
a. Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya

Edukasi
a. Anjurkan penggunaan termometer untuk
menguju suhu air
b. Anjurkan penggunaan sarung tangan termal
saat memasak.
c. Anjurkan memakai sepatu lembut dan
bertumit rendah

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgesik dan
kortikosteroid jika perlu
4 Defisit nutrisi LUARAN: 1. Manajemen nutrisi
berhubungan dengan :
a. Kemampuan menelan a. Status nutrisi Observasi
makanan b. Berat badan a. Identifikasi status nutrisi
b. Kemampuan mencerna c. Eliminasi fekal b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
makanan d. Fungsi gastrointestinal c. Identifikasi makanan yang disukai
c. Ketidakmampuan e. Nafsu makan d. Identifikasi kalori dan jenis nutrisi
mengabsorbsi nutrisi f. Perilaku meningkatkan e. Identifikasi perlunya penggunaan selang
d. Peningkatan kebutuhan berat badan nasogastrik
metabolisme g. Status menelan f. Monitor asupan makanan
e.Faktor ekonomi (mis. h. Tingkat depresi g. Monitor berat badan
finansial tidak i. Tingkat nyeri h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
mencukupi)
f.Faktor psikologis (mis. Tujuan : Setelah dilakukan Terapeutik
stres, keenganan untuk tindakan keperawatan selama a. Lakukan oral higiene sebelum makan, jika
makan) 3x24 jam status nutrisi membaik perlu
Dibuktikan dengan: dengan kriteria hasil: b. Fasilitasi menetukan pedoman etik (min.
DS :
Piramida makanan)
a. Cepat kenyang a. Porsi makanan yang c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
setelah makan dihabiskan meningkat yang sesuai
b. Kram/nyeri abdomen b. Kekuatan otot d. Berikan makanan tinggi serat untuk
dengan atau tanpa mengunyah, kekuatan mencegah konstipasi
patologi otot menelan, serum e. Berikan makanan tinggi kalori tinggi
DO: albumin, verbalisasi protein
a. Berat badan 10 % keinginan untuk f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
atau lebih di bawah meningkatkan nutrisi, g. Hentikan pemberian makan melalui selang
ideal pengetahuan tentang nasogastrik jika asupan oral dapat
b. Bising usus pilihan makanan/ ditoleransi
hiperaktif minuman yang sehat,
c.Otot pengunyah lemah pengetahuan tentang Edukasi
d. Membran mukosa standar asuhan nutrisi
pucat a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
yang tepat, penyiapan
e.Sariawan b. Ajarkan diet yang diprogramkan
dan penyimpanan
f. Serum albumin turun minuman yang aman,
g.Rambut rontok Kolaborasi
sikap terhadap makanan/
berlebihan minuman sesuai dengan a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
Diare tujuan kesehatan makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik) jika
meningkat perlu
c. Perasaan cepat kenyang, b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
 nyeri abdomen, sariawan, yang dibutuhkan, jika perlu
rambut rontok, diare
menurun 2. Promosi berat badan
d. Berat badan indeks
massa tubuh (IMT), Observasi
frekuensi makan, nafsu a. Identifikasi kemungkinan penyebab BB
makan, bising usus, tebal kurang
lipatan kulit trisep, b. Monitor adanya mual dan muntah
membran mukosa c. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
membaik sehari-hari
d. Monitor berat badan
e. Monitor albumin, limfosit dan elektrolit
serum

Terapeutik
a. Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makanan, jika perlu
b. Sediakan makanan yang tepat sesuai pasien
(mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblender, makanan yang
cair yang diberikan melalui NGT atau
gastrostomi, total parenteral nutrition sesuai
indikasi)
c. Hidangkan makanan secara menarik
d. Berikan suplemen, jika perlu
e. Berikan pujian pada pasien/ keluarga untuk
peningkatan yang disetujui

Edukasi
a. Jelaskan jenis makanan yan bergizi tinggi,
namun tetap terjangkau
Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan.
5 Risiko infeksi Luaran : 1. Pencegahan infeksi
berhubungan dengan : Observasi
a. Tingkat Infeksi a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
a. kronis(diabetes b. Integritas kulit dan sistemik
mellitus) jaringan b. Terapeutik
b. Efek prosedur invasif c. Kontrol risiko c. Batasi jumlah pengunjung
c. Malnutrisi d. Status imun d. Berikan perawatan kulit pada area edema
d. Peningkatan paparan e. Status nutrisi e. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
organism pathogen dengan pasien dan lingkungan pasien
lingkungan  Tujuan : Setelah dilakukan f. Pertahankan tehnik aseptik pada pasien
e. Ketidakadekuatan tindakan keperawatan selama beresiko tinggi
pertahanan tubuh 3x24 jam tingkat infeksi menurun Edukasi
primer denganKriteriaHasil : a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
f. Gangguan peristaltik a. Kebersihan tangan, b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
g. Kerusakan integritas Kebersihan badan, Nafsu c. Ajarkan etika batuk
kulit makan meningkat d. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
h. Perubahan sekresi pH b. Demam, kemerahan, luka operasi
i. Penurunan kerja siliaris nyeri, bengkak, vesikel, e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
j. Ketubah pecah lama cairan berbau busuk, f. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
k. Ketuban pecah sebelum sputum berwarna hijau, Kolaborasi
waktunya drainase purulen, piuria, a. Kolaborasi pemberian antibiotik/imunisasi
l. Merokok periode malaise, periode Manajemenisolasi
m. Statis cairan menggigil, letargi, Observasi
tubuh gangguan kognitif a. Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan
n. Ketidakadekuatan menurun isolasi
pertahanan tubuh c. Kadar sel darah putih, b. Lakukan skrining pasien isolasi dengan
sekunder: kultur darah, kultur kriteria (mis. Batuk> 2 minggu, suhu > 37◦C,
o. Penurunan hemoglobin urine, kultur sputum, riwayat perjalanan dari daerah endemik)
p. Imunosupresi kultur area luka, kultur Terapeutik
q. Leukopeni feses, kultur sel darah a. Tempatkan satu pasien untuk satu kamar
r. Supresi respon putih menurun b. Pasang poster kewaspadaan standar di pintu
inflamasi kamar pasien
s. Vaksinasi tidak adekuat b. Sediakan seluruh kebutuhan harian dan
pemeriksaan sederhana di kamar pasien
Dibuktikan dengan: c. Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera
DS : mungkin setelah digunakan
a. mengeluh demam d. Lakukan kebersihan tangan psada 5 moment
DO: e. Pasang alat proteksi diri sesuai SPO
a. Temperatur:....°C f. Lepaskan alat proteksi diri segera setelah
b. Kemerahan kontak dengan pasien
c. Nyeri g. Pakaikan pakaian sendiri dan dicuci pada
d. Bengkak suhu 60◦C
e. Vesikel h. Masukkan bahan-bahan linen yang terkena
f. cairan berbau busuk cairan tubuh ke dalam trolley infeksius
g. sputum berwarna hijau i. Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai
h. drainase purulen kebutuhan
j. Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar
i. piuria
setiap hari dengan desinfektan
j. periode malaise
k. Batasi transportasi pasien seperlunya
k. periode menggigil
l. Pakaikan masker selama proses transportasi
l. letargi
pasien
m. gangguan kognitif
m. Batasi pengunjung
menurun
n. Pastikan kamar pasien selalu dalam kondisi
n. Kadar sel darah
bertekanan negatif
putih:.........
o. Hindari pengunjung berusia di bawah 12
o. kultur darah hasil......
tahun
p. , kultur urine hasil......
Edukasi
q. kultur sputumhasil......
a. Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga
r. kultur area luka hasil.....
dan pengunjung
s. kultur feses hasil......
b. Anjurkan keluarga/ pengunjung melapor
t. kultur sel darah putih
sebelum ke kamar pasien
hasil......
c. Anjurkan keluarga/ pengunjung melakukan
kebersihan tangan sebelum masuk dan
sesudah meninggalkan kamar

2. Manajemen imunisasi/ vaksinasi

Observasi
a. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat
alergi
b. Identifikasi kontraindikasi pemberian
imunisasi(reaksi anafilaksis terhadap vaksin
sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau
tanpa demam)
c. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan
ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
 a. Berikan suntikan pada bayi di bagian paha
anterolateral
b. Dokumentasikan informasi vaksinasi (nama
produsen dan tangga kadaluarsa)
c. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
yang tepat
Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi,
jadwal, dan efek samping
b. Informasikan imunisasi yang diwajibkan
pemerintah
( mis. Hepatitis B, BCG, Difteri, tetanus,
pertusis, H.Influenza, polio, campak,
measles, rubela)
d. Informasikan imunisasi yang melindungi
terhadap penyakit namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah (Influenza,
pneumokokus)
e. Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
(mis rabies, tetanus)
f. Informasikan penundaan pemberian imunisasi
tidak berarti mengulang jadwal imunisasi
kembali
Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi
Nasional yang menyediakan vaksin gratis.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arif dkk. 2015. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius FK UI.

Suwondo, Victoria Natasha, dkk. 2015. Karakteristik Dasar Pasien Sepsis Yang Meninggal
Di ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode 1Januari-31 Desember 2014.Media
Medika Muda, volume 4
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: DPP PPNI