LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI

RUANG NICU RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG 2023

Disusun oleh :

FAISAL, S. Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAMZAR
LOMBOK TIMUR - NTB
2023

i
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI

RUANG NICU RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG 2023

Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan anak dan maternitas
Laporan Pendahuluan Kasus di Ruang NICU
RSUD Dr. R. Soedjono Selong 2023

oleh

FAISAL., S. Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAMZAR

LOMBOK TIMUR - NTB
2023

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI

RUANG NICU RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG 2023
Lombok Timur-NTB
Tanggal 20 s/d 25 Nobember 2023

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(FAISAL, S.Kep )

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )

iii
 Kata pengantar

Puji syukur penulis panjatkan kehadiran Tuhan YME, karena atas segala berkat
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat melaksanakan kegiatan yang berlangsung pada
tanggal, 20-25 november 2023 di Ruang NICU Rumah Sakit Dr. R Soedjono Selong,
sehingga penulis dapat menyusun laporan ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan
Dengan Diagnosa Medis SEPSIS Di Ruang Nicu Rsud Dr. R. Soedjono Selong 2023 ”.
Selama pelaksanaan pembuatan Laporan ini, penulis banyak mendapatkan
dukungan dan bimbingan dari berbagai Pihak. Pada kesempatan ini penulis
menyampaikan rasa terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Kepala ruangan Rumah Sakit yang telah memberi kesempatan kepada penulis
untuk melaksanakan kegiatan.
2. Clicinal Educator (CE) beserta perawat Rumah Sakit yang sudah bersedia
mendampingi dan memberikan arahan.
3. Pembimbing akademik yang telah memberi bimbingan pada penulis dalam
pelaksanaan kegiatan dan penyusunan laporan ini.
Penulis menyadari bahwa hasil laporan pendahuluan ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, Penulis berharap kepada semua pihak yang sekiranya
membaca laporan ini dapat memberikan saran dan kritik yang bertujuan demi
kesempurnaan laporan ini, penulis terima dengan senang hati, agar di kemudian hari
penulis dapat menyempurnakan laporan ini.

Demikianlah kata pengantar ini penulis sampaikan, semoga hasil laporan ini
bermanfaat bagi pengembangan pendidikan di Indonesia, khususnya dalam
pengembangan dan pemantapan Profesional Keperawatan.

Lombok Timur,…..…..november 2023

Penyusun

4
1. Definisi
Sepsis adalah keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa yang
disebabkan karena disregulasi respon tubuh terhadap yang parah yang
berkembang ke arah septisma dan syok.

Sepsis adalah adanya respon sistemik terhadap infeksi di dalam tubuh

yang dapat berkembang menjadi sepsis berat dan syok septik. Sepsis berat dan
syok septik adalah masalah kesehatan utama dan menyebabkan kematian terhadap
jutaan orang setiap tahunnya. Sepsis Berat adalah sepsis disertai dengan kondisi
disfungsi organ, yang disebabkan karena inflamasi sistemik dan respon
prokoagulan terhadap infeksi. (supartodkk, 2018)

Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi. Pada sepsis gejala
klinis yang terdapat pada SIRS diikuti oleh adanya bukti infeksi. Terminologi
sepsis masih membingungkan karena penggunaan yang tidak tepat dan berbagai
macam definisi yang meyebabkan kebingungan pada literatur medis. saat ini telah
dibuat standardisasi terminologi infeksi, bakteriemia, sepsis, dan septik syok
sebagai usaha untuk meningkatkan kemampuan untuk mendiagnosis, mengobati,
dan membuat formulasi untuk prognosa dari infeksi ini. Dalam terminologi yang
baru, sepsis mewakili subgrup dalam “Systemic Inflamatory Response Syndrome”
(SIRS) (Gordon MC 1997, Wheeler AP 2004).
2. Etiologi
1. Bakteri gram (-)
2. Eksotoksi yang dihasilkan berbagai macam kuman,misalnya S.aurens,
E.coli.
3. Kerusakan jaringan yang menyebabkan kegagalan penggunn oksigen
4. Pertolongan persainan yang tidak higenis pada partus lama
3. Manifestasi klinis

Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda-tanda
sepsis non septik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitusif seperti
lelah,malaise, gelisah dan kebingungan. Sumber infeksi merupakan diterminan
penting untuk terjadinya berat atau tidaknya gejala sepsis. Tempat infeksi yang
paling sering adalah : paru, traktus digestivus, traktus urinarius, kulit, jaringan
lunak, dan saraf pusat.

Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai manifestasi respon sistemik (systemic

inflammatory response sindrom/ SIRS) terhadap infeksi. Respon inflamasi
sistemik adalah keadaan yang melatarbelakangi sepsis. Respon ini tidak hanya
disebabkan oleh adanyabakteriemia, tetapi juga oleh sebab-sebab lain.

5
 Dapat dikatakan sepsis bila terdapat SIRS (systemic inflammatory response
sindrom) ditambah dengan infeksi yang diketahui (ditemukan dengan biakan
positif terhadap organisme dari tempat tersebut).

SIRS adalah pasien yang memiliki 2 atau lebih kriteria berikut :

a. Suhu >380C atau <360C

b. Denyut jantung > 90 denyut/menit
c. Resprasi >20/menit atau PCO2 < 32mmHg
d. Hitung leukosit >12.000 atau >10% sel immatur (band)

Selain infeksi,penyebab lain dari SIRS termasuk pankreatitis, iskemia,

hemorargia, syok,kerusakan organ immune-mediated, dan luka bakar.

Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan
hipoperfusi meliputi: asidosis laktat,oliguria,atau perubahan akut pada status
mental.

4. Patofisiologi
Sepsis dipahami sebagai keadaan yang melibatkan aktivasi awal dari
respon pro-inflamasi dan anti-inflamasi tubuh. Bersamaan dengan kondisi ini,
abnormalitas sirkular seperti penurunan volume intravaskular, vasodilatasi
pembuluh darah perifer, depresi miokardial, dan peningkatan metabolisme akan
menyebabkan ketidakseimbangan antara penghantaran oksigen sistemik dengan
kebutuhan oksigen yang akan menyebabkan hipoksia jaringan sistemik atau syok.
Presentasi pasien dengan syok dapat berupa penurunan kesadaran, takikardia,
penurunan kesadaran, anuria. Syok merupakan manifestasi awal dari keadaan
patologis yang mendasari. Tingkat kewaspadaan dan pemeriksaan klinis yang
cermat dibutuhkan untuk mengidentifikasi tanda awal syok dan memulai
penanganan awal.

6
 5. Pathway

Infeksi kuman

Bakteri gram (+): infeksi kulit,

Bakteri gram (-): saluran
saluran respirasi, luka terbuka
empede, saluran seperti luka bakar
gastrointestinum

Disfungsi dan kerusakan endotel

dan disfungsi organ multipel

sepsis

Perubahan ambilan Terganggunya

Perubahan fungsi
dan penyerapan O2 sistem
miokardium
terganggu penrcernaan

Nafsu makan menurun

Kontraksi jantung Suplai O2 terganggu
menurun

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
Curah jantung sesak kebutuhan tubuh
menurun

Gangguan
pertukaran gas
Suplai O2 menurun

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

7
6. Faktor Risiko

Faktor risiko yang dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya sepsis menurut

beberapa penelitian adalah sebagai berikut:

1. Usia
Pasien yang berusia kurang dari 1 tahun dan lebih dari 65 tahun
2. Pemasangan alat invasive
a) Venous catheter
b) Arterial lines
c) Pulmonary artery catheters
d) Endotracheal tube
e) Tracheostomy tubes
f) Intracranial monitoring catheters
g) Urinary catheter
3. Prosedur invasive
a) Cystoscopic
b) Pembedahan
4. Medikasi/Therapeutic Regimens
a) Terapi radiasi
b) Corticosteroids
c) Oncologic chemotherapy
d) Immunosuppressive drugs
e) Extensive antibiotic use
5. Underlying Conditions
a) Poor state of health
b) Malnutrition
c) Chronic Alcoholism
d) Pregnancy
e) Diabetes Melitus
f) Cancer
g) Major organ disease – cardiac, hepatic, or renal dysfunction

8
7. Pemeriksaan Penunjang

a. Kultur (luka, sputum, urine, darah) untuk mengindentifikasi organisme penyebab

sepsis. Sensitivitas menentukan pilihan obat-obatan yang paling efektif. Ujung
jalur kateter intravaskuler mungkin diperlukan untuk memindahkan dan
memelihara jika tidak diketahui cara memasukannya.
b. SDP : Ht mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.
Leukopenia (penurunan SDP) terjadi sebelumnya, dikuti oleh pengulangan
leukositosis (15.000 – 30.000) dengan peningkatan pita (berpiondah ke kiri)
yang mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
c. Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal.
d. Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan (trombositopenia) dapat
terjadi karena agregasi trombosit. PT/PTT mungkin memanjang
mengindentifikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati atau
sirkulasi toksin atau status syok.
e. Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic,disfungsi hati, syok.
f. Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneo-genesis
dan glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari perubahan selulaer dalam
metabolisme.
g. BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi ,
ketidakseimbangan / gagalan hati.
h. GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya
dalam tahap lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi
karena kegagalan mekanisme kompensasi.
i. Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein dan
SDM.
j. Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindentifikasikan
udara bebas didalam abdomen dapat menunjukan infeksi karena perforasi
abdomen / organ pelvis.
k. EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan disritmia
yang menyerupai infark miokard.

1. PENATALAKSANAAN

9
RAPID ASSESSMENT

I. Immediate Question
a. Survey Primer
Cek Airway, Breathing, Circulation
- Airway: clear
- Breathing:
Gangguan pada breathing ditemukan bila ada gangguan lanjut setelah
adanya gagal sirkulasi. Biasanya ditemukan pada suara nafas crackles
(+), Respirasi rate > 30 x/menit. Pernafasan kusmaul.
- Circulation:
Gangguan sirkulasi jelas tampak terlihat pada fase awal (hiperdinamik):
akral teraba hangat karena suhu tubuh yang meningkat.
Pada fase lanjut yaitu fase hipodinamik ditandai dengan penurunan
tekanan darah/hipotensi, penurunan perfusi ke jaringan ditandai dengan
akral yang dingin, CRT lebih dari 2 detik, urin output < 2 cc/kgbb/jam.
Nadi teraba lemah dengan frekuensi > 100 x/menit
b. Bagaimana status mental dan vital sign ?
Status mental pasien pada fase awal masih baik perlahan terjadi penurunan
status mental seiring dengan gangguan sirkulasi yang semakin berat. Vital
sign pada fase hiperdinamik terdapat peningkatan suhu, tekanan darah
masih tergolong pada rentang normal, nadi cepat >100 x/menit. Pada fase
hipodinamik terjadi penurunan suhu tubuh < 37 C, tekanan darah dan nadi
semakin lemah dan cepat.
c. Bagaimana tanda dan gejala secara umum ?
hipertherma/hipotermia, takikardia, takipnea, hiperperfusi perifer (hangat),
hipotensi, ekstremitas dingin, bingung, crt > 2 detik, penurunan urin output
d. Riwayat penyakit ?
1. Pulmonal . batuk, dispnea, takipnea,nyeri dada pleuritik, produksi
sputum, hemoptysis
2. Genitourinary. Disuria, frekuensi, urgensi,hematuri, nyeri
abdomen,muntah, riwayat penggunaan katete folley, riwayat penyakit
prostat, riwayat nyeri panggul, nyeri perineal atau testicular, aborsi.
3. CNS. Sakit kepala, meningismus, kebingungan, koma, riwayat autitis
media / sinusitis.
4. GI/Intra abdomen. Nyeri abdomen, muntah, anoreksia, jaundice,
5. Kulit. Luka bakar, injuri karena trauma, cellulitis, abses, ulkus
dekubitus, riwayat drakius,

10
 6. Cardiovaskular. Nyeri dada, emboli perifer, perdarahan, kelainan
congenital.
7. Muskuloskeletal. Bengkak terlokalisasi, nyeri dan hangat pada daerah
persendian, otot atau tulang. Riwayat trauma terutama fraktur terbuka,
riwayat pembedahan,
e. Riwayat penyakit masa lalu? Riwayat penyakit Imunosupresi ( HIV,
diabetes, gangguan autoimun, kanker).
f. Medikasi? Obat-obatan imunosupresi (corticosteroids, kemoterapi).
II. Database
A. Poin utama pengkajian fisik
1. Mental Status
2. Vital sign
3. Kulit. Eteki, luka terinfeksi, cellulitis.
4. Heent. Sinusitis, otitis media
5. Leher. Lympha denopathy, nuchal rigidity
6. Suara paru. Wheezing, rhonchi, rales, takipnea, ards, batuk,
7. Suara jantung. Takikardi, murmur.
8. Abdomen. Abdominal tenderness
9. Genitourinary. Suprapubik atau panggul tenderness, pendarahan/ discharge
vagina.
10. Muskuloskeletal. Vocal redness, swelling, tenderness, krepitasi.
11. Neurologic. Perubahan status mental ; kebingungan, delirium, koma.

11
III. Laboratory data
1. Darah. Test kimia, kultur, ABG, CBC.
2. Urin. Kultur.
3. CSF. Kultur,
4. Sputum. Kultur.
5. Drainase luka. Kultur.

IV. Radiographic dan pengkajian diagnosis lainnya

TATA LAKSANA SEPTIK

Tiga prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis:

1. Stabilisasi pasien langsung

Pasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam ICU. Tanda vital pasien
harus dipantau. Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang memadai dengan
obat. Pertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan tekanan
darah arteri pada pasien hipotensif dengan obat vasoaktif, misal dopamin,
dobutamin, dan norepinefrin.

a. Jalan nafas dan pernafasan.

Gagal nafas sering terjadi dan dapat berkembang menjadi

keadaanyang buruk sehingga diperlukan pemeriksaan yang berulang-
ulang.Penurunan kesadaran adalah yang paling sering menyebabkan
obstruksi.Pasien dengan refleks jalan nafas yang tidak adekwat harus
dirawat padaposisi pemulihan dan jika memungkinkan dilakukan intubasi
dan ventilasimekanik.

Jalan nafas yang bersih tidak menggambarkan pernafasan yangefektif.

Kegagalan pertukaran udara dapat disebabkan oleh masalahparenkim paru
(pneumonia, kolaps paru, edema paru), kegagalan ventilasi mekanik
(pneumotorak, hemotorak, ruptur jalan nafas) atauberkurangnnya pengatur
pernafasan (ensepalopati).Kegagalan pernafasan dapat diperkirakan
dengan tanda dari distres pernafasan termasuk dispnu, meningkatnya
respiratory rate, penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, sianosis,
kebingungan,takikardi, berkeringat. Diagnosa dibuat secara klinis, tetapi
dapatdikonfirmasi dengan pulse oximetery dan analisa gas darah. Pasien
dengan kesadaran yang menurun dapat tidak bereaksi secara normal
terhadap hipoksia dan tanda dari gagal nafas ,sehingga menjadi sulit untuk
dideteksi. Pasien dengan ventilasi, pertukaran gas yang tidak

12
 adekwat,membutuhkan alat bantu pernafasan. Biasanya pada keadaan
inidibutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis walaupun pertukaran gas
dandan oksigenasi dapat diperbaiki dengan penggunaan continous
positiveairway pressure (CPAP) dengan face mask atau ventilasi non
invasif.

b. Sirkulasi.

Takikardi dan hipotensi adalah temuan yang hampir selalu adapada

pasien sepsis dan menyebabkan beberapa masalah kardiovaskuler.Pada
sepsis awal, dan pada pasien yang telah mendapatkan resusitasicairan,
tekanan darah yang rendah dan dan denyut jantung yang tinggi disebabkan
oleh tingginya cardiac output dan rendahnya resisitensi vaskular dengan
perifer yang hangat dan nadi yang meningkat.Kebalikannya pasien yang
belum dilakukan resusitasi terdapat cardiac output yang rendah dan
resistensi vaskuler sisitemik yang tinggi. Padapasien ini didapatkan akral
yang dingin, berkeringat, dengan nadi yang lemah dan dibutuhkan
resusitasi segera. Banyak pasien datang dengangambaran klinik yang tidak
jelas atau campuran. Resusitasi bertujuanuntuk mengembalikan volume
sirkulasi,cardiac output dan memperbaiki hipotensi.Infus inisial dengan
cairan kristaloid atau koloid secara cepat dengan panduan dari respon
klinik. Pada akral yang hangat, pada pasiendengan vasodilatasi dan
kardiak output yang tinggi beberapa liter cairankristaloid dibutuhkan untuk
mencapai pengisisan intra vaskuler yangadekuat. Pada pasien dengan
gambaran klinik campuran atau gambaranklinik yang tidak jelas susah
untuk menilai secara klinis. Pemberian cairandengan jumlah yang banyak
pada pasien yang diketahui mempunyaipenyakit jantung atau disfungsi
miokard disesuaikan dengan masalahpenyakit akutnya. Pada pasien-pasien
ini penggunaan kateter venasentral akan membantu dengan cara mengukur
tekanan vena sentral(CVP) untuk memandu resuisitasi cairan dan untuk
mendapatkan jalaninfus obat-obat vasopresor atau inotropik.

2. Darah harus cepat dibersihkan dari mikroorganisme

Perlu segera perawatan empirik dengan antimikrobial, yang jika diberikan secara
dini dapat menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah sampel
didapatkan dari pasien, diperlukan regimen antimikrobial dengan spektrum
aktivitas luas. Bila telah ditemukan penyebab pasti, maka antimikrobial diganti
sesuai dengan agen penyebab sepsis tersebut (Hermawan, 2007).

13
Sebelum ada hasil kultur darah, diberikan kombinasi antibiotik yang kuat,
misalnya antara golongan penisilin/penicillinase—resistant penicillin dengan
gentamisin.

1. Golongan penicillin

Procain penicillin 50.000 IU/kgBB/hari im, dibagi dua dosis

Ampicillin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-10 hari

14
 2. Golongan penicillinase—resistant penicillin

Kloksasilin (Cloxacillin Orbenin) 4×1 gram/hari iv selama 7-10 hari

sering dikombinasikan dengan ampisilin), dalam hal ini masing-masing
dosis obat diturunkan setengahnya, atau menggunakan preparat
kombinasi yang sudah ada (Ampiclox 4 x 1 gram/hari iv).

Metisilin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-14 hari.

3. Gentamycin

Garamycin, 5 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis im selama 7 hari, hati-hati

terhadap efek nefrotoksiknya.

Bila hasil kultur dan resistensi darah telah ada, pengobatan disesuaikan. Beberapa bakteri
gram negatif yang sering menyebabkan sepsis dan antibiotik yang dianjurkan:

Bakteri Antibiotik Dosis

Escherichia coli Ampisilin/sefalotin

Klebsiella,
Gentamisin
Enterobacter - Sefalotin: 1-2 gram tiap 4-6
jam, biasanya dilarutkan dalam
Proteus
Ampisilin/sefalotin 50-100 ml cairan, diberikan per
mirabilis
drip dalam 20-30 menit untuk
Pr. rettgeri, Pr. menghindari flebitis.
morgagni, Pr. Gentamisin
- Kloramfenikol: 6 x 0,5 g/hari
vulgaris
iv

Mima-Herellea Gentamisin
- Klindamisin: 4 x 0,5 g/hari iv

Pseudomonas Gentamisin

Bacteroides Kloramfenikol/klindamisin

(Purwadianto dan Sampurna, 2000).

3. Fokus infeksi awal harus diobati

Hilangkan benda asing. Salurkan eksudat purulen, khususnya untuk infeksi

anaerobik. Angkat organ yang terinfeksi, hilangkan atau potong jaringan yang
gangren (Hermawan, 2007).

15
16
2. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Pendekatan ABCDE
Airway

 yakinkan kepatenan jalan napas

 berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
 jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa
segera mungkin ke ICU
Breathing

 kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
 kaji saturasi oksigen
 periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
 berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
 auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
 periksa foto thorak
Circulation

 kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
 monitoring tekanan darah, tekanan darah </>
 periksa waktu pengisian kapiler
 pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
 berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
 pasang kateter
 lakukan pemeriksaan darah lengkap
 siapkan untuk pemeriksaan kultur
 catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari
36oC
 siapkan pemeriksaan urin dan sputum
 berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya
tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.

Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan
tempat sumber infeksi lainnya.

17
Tanda ancaman terhadap kehidupan

Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi
organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus
dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:

a) Penurunan fungsi ginjal

b) Penurunan fungsi jantung
c) Hyposia
d) Asidosis
e) Gangguan pembekuan
f) Acute respiratory distress syndrome (ards) – tanda cardinal oedema pulmonal.

B. PengkajianUmum
1. Aktifitas: Gejala : Malaise
2. Sirkulasi
Tanda :
a) Tekanan darah normal atau sedikit dibawah normal (selama hasil curah
jantung tetap meningkat).
b) Denyut perifer kuat, cepat (perifer hiperdinamik): lemah/lembut/mudah
hilang, takikardi ekstrem (syok).
c) Suara jantung : disritmia dan perkembangan S3 dapat mengakibatkan
disfungsi miokard, efek dari asidosis atau ketidak seimbangan elektrolit.
d) Kulit hangat, kering, bercahaya (vasodilatasi), pucat,lembab,burik
(vasokontriksi).
3. Eliminasi
Gejala : Diare
4. Makanan/Cairan
Gejala : Anoreksia, Mual, Muntah: Penurunan haluaran, konsentrasi urine,
perkembangan ke arah oliguri,anuria.
5. Nyeri/Kenyamanan: Kejang abdominal,lakalisasi rasa sakit atau ketidak
nyamanan, urtikaria, pruritus.
6. Pernafasan
Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan, pengguna-an
kortikosteroid, infeksi baru, penyakit viral.
Suhu : umumnya meningkat (37,9°C atau lebih) tetapi mungkin normal pada
lansia atau mengganggu pasien, kadang subnormal.
Luka yang sulit atau lama sembuh, drainase purulen,lokalisasi eritema. Ruam
eritema macular

18
 7. Seksualitas
Gejala : Pruritus perineal.
Tanda : Maserasi vulva, pengeringan vaginal purulen.
8. Pendidikan kesehatan
Gejala : Masalah kesehatan kronis atau melemah, misalnya hati, ginjal, sakit
jantung, kanker,DM, kecanduan alcohol.
Riwayat splenektomi: Baru saja menjalani operasi / prosedur invasive, luka
traumatic.Penggunaan antibiotic ( baru saja atau jangka panjang).

3. Diagnosa Keperawatan
 Risiko Syok
 Risiko Infeksi
 Gangguan pertukaran gas

4. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan RENCANA KEPERAWATAN

SLKI(StandarLuaran SIKI (Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia) Keperawatan Indonesia)
1 Hipertermi (D.0130) Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen hipertermi (I.
tindakan keperawatan 3x24 15506)
Penyebab Observasi
jam diharapkan
1. Dehidrasi 1. Identifikasi penyebab
termoregulasi Neonatus
2. Terpapar lingkungan normal (L.14135) hipertermi
2. Monitor suhu tubuh
panas
3. Monitor kadar elektrolit
3. Proses infeksi 1. Konsumsi oksigen
4. Monitor haluaran urine
4. Ketidaksesuaian normal 5. Monitor komplikasi akibat
pakaian dengan suhu 2. Kutis memorata hipertermi
lingkungan 3. Dasar kuku tidak Terapeutik
5. Penigkatan laju sianotik 1. Sediakan lingkungan yang
metabolisme 4. Suhu tubuh normal dingin
6. Penggunaan 5. Suhu kulit normal 2. Longgarkan atau lepaskan
inkubator pakaian
6. Frekuensi nadi normal
7. Kadar glukosa darah
normal
8. CRT < 3 detik
9. Ventilasi normal

19
2 Risiko Infeksi sss Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
D.0142 Tujuan: Setelah Observasi:
dilakukan tindakan
 Monitor tanda gejala
keperawatan 3x24 jam
glukosa derajat infeksi infeksi lokal dan sistemik
Berisiko mengalami
menurun. Terapeutik
peningkatan terserang
oganisme patogenik Keritria hasil :  Batasi jumlah pengunjung
10. Dema
 Berikan perawatan kulit
m
11. Keme pada daerah edema
rahan  Cuci tangan sebelum dan
12. Nyeri sesudah kontak dengan
13. Beng pasien dan lingkungan
kak pasien
14. Kadar  Pertahankan teknik
sel darah putih aseptik pada pasien
k berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara memeriksa
luka
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi, Jika perlu

3 Gangguan Pertukaran Tujuan: Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

Gas tindakan keperawatan 3x24
Observasi:
jam diharapkan
karbondioksida pada  Monitor pola nafas,
D.0003 membran alveolus-kapiler monitor saturasi oksigen
dalam batas normal  Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya
Kelebihan atau napas
kekurangan oksigenasi Keritria hasil :  Monitor adanya sumbatan
dan/atau eliminasi jalan nafas
Terapeutik
karbondioksida pada 1. Tingkat Kesadaran
membran alveolus-  Atur Interval pemantauan
kapiler 2. Dispneu respirasi sesuai kondisi
pasien
3. Bunyi napas tambahan
Edukasi
4. Gelisah
 Jelaskan tujuan dan
5. Diaforesis prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
6. Sianosis pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
 Monitor kecepatan

20
 aliran oksigen
 Monitor posisi alat
terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada
mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan
jalan napas
 Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara
menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen

RENCANA KEPERAWATAN
No SLKI(StandarLuaran SIKI (Standar
Keperawatan Indonesia) Intervensi
Diagnosa Keperawatan
Keperawatan
Indonesia)
1 Hipertermi (D.0130) Tujuan: Setelah Manajemen
dilakukan tindakan hipertermi (I.
Penyebab keperawatan 3x24 jam 15506)
Dehidrasi diharapkan termoregulasi Observasi
Neonatus normal 1. Identifikasi
7. Terpapar lingkungan (L.14135) penyebab
panas hipertermi
8. Proses infeksi 1. Konsumsi oksigen 2. Monitor suhu
9. Ketidaksesuaian normal tubuh
pakaian dengan suhu 2. Kutis memorata 3. Monitor kadar
lingkungan 3. Dasar kuku tidak elektrolit
10. Penigkatan laju sianotik 4. Monitor
metabolisme 4. Suhu tubuh normal haluaran urine
11. Penggunaan inkubator 5. Suhu kulit normal 5. Monitor
6. Frekuensi nadi komplikasi
normal akibat
7. Kadar glukosa darah

21
 normal hipertermi
8. CRT < 3 detik Terapeutik
9. Ventilasi normal 1. Sediakan
lingkungan
yang dingin
2. Longgarkan
atau lepaskan
pakaian

22
23
 DAFTAR PUSTAKA

Dolan’s,1996, Critical care nursing clinical management through the nursing process, Davis
Company, USA.

Emergency Nurses association, 2005, Manual of emergency care, Mosby, st Louis.

Hudak galo, 1996, keperawatan Kritis pendekatan holistik edisi IV, EGC, Jakarta.

Linda D, Kathleen, M Stacy, Mary E,L, 2006, Critical care nursing diagnosis and management,
Mosby, USA.

Monahan, Sand, Neighbors, 2007.Phipps Medical surgical nursing, Mosby, St Louis.

Persatuan Dokter spesialis penyakit dalam Indonesia.2006, Buku ajar ilmu penyakit dalam,
PDSPDI. Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta :
PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta :
PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta :
PPNI

24
25