BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sepsis adalah kegawatdaruratan medis dimana imun sistemik tubuh

berespon terhadap proses infeksius dalam tubuh yang dapat menyebabkan
disfungsi organ fatal dan kematian (Gyawali, Ramakrishna, & Dhamoon,
2019).

Syok septik adalah komplikasi terburuk dari kasus sepsis dengan

angka mortalitas yang tinggi (Mahapatra & Heffner, 2020). Dalam perawatan
di rumah sakit, mortalitas syok septik masih dalam rentag 30-50%.
Pengenalan dini dan implementasi penanganan terbaik untuk kasus ini
dapat

menurunkan angka mortalitas. Pasien yang selamat dari sepsis dapat

mengalami deficit kognitif jangka panjang dan fungsional (Hotchkiss et al.,
2016). Kematian akibat sepsis berat mencapai > 200.000 jiwa per tahunnya di
US dengan kasus yang terus meningkat tiap tahunnya (Fauci, Braunwald,
Kasper, Hauser, & Longo, 2018).

Faktor resiko sepsis adalah diabetes, keganasan, penggunaan

korikosteroid, keadaan immunosupresan, luka bakar, trauma, hemodialisis,
dan usia tua (Mahapatra dan Heffner, 2020).

Sepsis terjadi karena adanya proses inflamasi dalam tubuh. Interaksi

yang terjadi antara agen penginduksi (misal endotoksin bakteri dan beta-
glukan jamur [pathogen- associated molecular patterns] atau ATP dan DNA
mitokondrial [damage-associated molecular patterns]) dengan reseptor-
reseptor permukan sel imun seperti toll-like receptors (TLRs), reseptor
leptin tipe C, reseptor nucelotide-binding oligomerization domain – like (NOD-
like) dan reseptor retinoid acid inducible gene 1 (RIG-1) yang ada pada
monosit, makrofag, natural killers dan neutrofil akan merangsang
pelepasan sitokin pro-inflamatorik (TNF-alfa, IL-1, dan IL-6), protease,
kinin, reactive oxygen

1
species, dan nitrit oksida. Sebagai tempat utama terjadinya reaksi tersebut,

2
 endotel akan mengalami kerusakan mikrovaskular yang menyebabkannya
mengaktivasi kaskade koagulasi dan komplemen yang memperburuk
kerusakan yang telah ada berupa kebocoran kapiler (Gyawali et al., 2019;

Mahapatra & Heffner, 2020).

Prevalensi tingkat kejadian sepsis tergolongan besar dan angka
mortalitas cukup tinggi bagi pasien yang mengalami perburukkan
kondisi menjadi severe sepsis atau syok. Menurut data Center for Disease
Control/CDC (2016) tingkat kematian akhibat sepsis mencapai 28%
sampai 50%. Sedangkan menurut data dari National sepsis reports (2016)
melaporkan jumlah angka kematian terkait sepsis sebanyak 8.888
kasus dengan angka kenaikan kasus mencapai 37% pada tahun 2015.

Meskipun pemahaman patofisiologi dan terapi meningkat, penelitian

Cristie et al (2017) menyatakan sepsis tetap dilaporkan menjadi
penyebab dari kematian non- cardiac di Intensive Care Unit (ICU).

Berdasarkan data rekam medis selama bulan Januari–Maret 2021 di

Ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang, didapatkan jumlah pasien
sepsis dengan observasi gangguan ventilasi spontan rata-rata dalam tiga bulan
sebanyak 22 pasien dan mengalami peningkatan yang cukup signifikan.
Pada bulan Januari 2021 sebanyak 5 pasien sepsis dengan gangguan
ventilasi spontan, bulan Pebruari 2021 sebanyak 9 pasien, dan bulan
Maret 2021

sebanyak 8 pasien.
1.2 Rumusan masalah
Rumusan masalah pada laporan akhir ini adalah Penerapan
perawatan ETT pada Tn.W dengan gangguan ventilasi spontan sepsis di
ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan umum

Setelah mempelajari dan membahas kasus tentang Perawatan ETT

3
 pada gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis di harapkan
mahasiswa mampu melakukan / memberikan keperawatan ETT dengan
gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis

1.3.2 Tujuan khusus

1.3.2.1 Mahasiswa mampu menjelaskan konsep penyakit Sepsis pada Tn. w di
ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021.
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menyusun konsep dasar Penerapan
perawatan ETT pada Tn. w di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz
Singkawang tahun 2021
1.3.2.3 Mahasiswa mampu menerapkan Perawatan ETT pada Tn.W
dengan gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis ( pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi ) asuhan
keperawatan KGD di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
tahun 2021.

1.3.2.4 Mahasiswa mampu membandingkan konsep dasar dengan tinjauan

kasus pada Penerapan perawatan ETT pada Tn. W dengan gangguan
ventilasi
spontan pada kasus Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz
Singkawang tahun 2021.
1.3.2.5 Mahasiswa mampu membuat pendokumentasian keperawatan
terhadap proses keperawatan yang telah dilakukan pada penerapan
perawatan ETT pada Tn. W dengan gangguan ventilasi spontan pada
kasus Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun
2021.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan
Sebagai tolak ukur mahasiswa dalam mempelajari, memahami
dan mengaplikasikan praktik asuhan keperawatan pada
penerapan perawatan ETT dengan gangguan ventilasi spontan
pada kasus Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz
Singkawang tahun 2021.

4
1.4.2 Bagi Mahasiswa
Mahasiswa dapat memahami tentang asuhan keperawatan
penerapan perawatan ETT dengan gangguan ventilasi spontan

pada kasus Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz

Singkawang tahun 2021.
1.4.3 Bagi RSUD Dr. Abdul Aziz
Sebagai salah satu tambahan informasi dan pedoman dalam
melakukan asuhan keperawatan penerapan perawatan ETT
dengan gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis di
ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun
2021.

5
 BAB II

KONSEP

DASAR

A. Difinisi
Sepsis adalah peradangan ekstrem akibat infeksi yang berpotensi
mengancam nyawa. Sepsis terjadi ketika infeksi dalam tubuh memicu
infeksi lain di seluruh tubuh Anda. Ini terjadi saat sistem imun bereaksi
berlebihan dengan melepas zat kimia ke dalam pembuluh darah untuk
melawan infeksi mikroorganisme penyebab penyakit.
Sepsis dapat terjadi akibat septikemia alias keracunan darah, yaitu
kondisi saat infeksi bakteri telah menyerang aliran darah. Beberapa penyakit
infeksi yang bisa memicu reaksi ini adalah infeksi saluran kemih, infeksi
luka operasi, pneumonia, meningitis termasuk COVID-19.
Peradangan akibat sepsis berisiko mengakibatkan penyumbatan dan
kebocoran pada pembuluh darah. Pada kondisi ini, sepsis dapat
merusak berbagai sistem organ bahkan menyebabkan kegagalan organ tubuh.
Jika berkembang menjadi syok septik, tekanan darah akan turun secara
drastis. Pada tahap ini, sepsis dapat menyebabkan kematian.

B. Gejala sepsis
Berdasarkan tingkat keparahan gejalanya, sepsis dapat dibagi menjadi
gejala sepsis, sepsis parah, dan syok septik.
Penting untuk segera mencari pertolongan medis jika Anda mengalami
gejala sepsis di bawah ini. Kenali dengan baik tanda-tanda dari sepsis
karena semakin cepat ditangani, semakin tinggi kemungkinan mencegah
terjadinya syok septik.
1. Gejala sepsis

6
 Pada awalnya, sepsis akan memasuki tahap Systemic Inflammatory
Response Syndrome (SIRS). Gejala awal sepsis ditandai dengan dua atau
lebih gangguan kesehatan, termasuk:

a. Demam
b. Berkeringat
c. Hipotermia (suhu badan terlalu rendah)
d. Denyut nadi terlalu cepat
e. Frekuensi napas terlalu cepat
f. Perubahan jumlah leukosit darah
Secara medis, tanda-tanda pasien yang mengalami sepsis dapat
diketahui melalui:

a. Tekanan darah sistolik (angka pertama/atas) kurang atau sama dengan 100

mmHg.
b. Laju pernapasan lebih tinggi atau sama dengan 22 napas per menit.
c. Suhu tubuh di atas 38,3℃C atau di bawah 36℃C
2. Gejala sepsis parah
Jika infeksi di aliran darah terus dibiarkan, kerusakan organ mungkin
terjadi. Ini karena infeksi yang terjadi membuat organ kekurangan suplai
oksigen.
Pada kondisi ini, tingkat keparahan gejala sepsis akan lebih serius
hingga membutuhkan penanganan medis. Gejalanya di antara lain:

a. Bercak atau ruam merah

b. Kulit berubah warna
c. Produksi urine berkurang drastis
d. Perubahan mendadak dalam status kejiwaan
e. Berkurangnya jumlah trombosit
f. Sulit bernapas
g. Detak jantung abnormal
h. Sakit perut
i. Ketidaksadaran

j. Kelemahan ekstrem

7
3. Gejala syok septik

Kondisi yang lebih parah bisa berkembang menjadi syok septik

yang dapat menyebabkan kematian. Syok septik menunjukkan adanya
gangguan serius pada sistem peredaran darah dan metabolisme sel-sel
tubuh. Kondisi ini utamanya ditandai dengan tekanan darah yang
menurun.
Menurut Mayo Clinic, beberapa gejala dan tanda-tanda syok
septik, antara lain:
a. Tekanan darah sangat rendah hingga harus mengonsumsi obat untuk
menjaga tekanan darah agar lebih tinggi dari atau sama dengan 65 mm

Hg.
b. Tingginya kadar asam laktat dalam darah (serum laktat) setelah
menerima penggantian cairan yang memadai. Memiliki terlalu
banyak asam laktat dalam darah berarti sel-sel Anda tidak
menggunakan oksigen dengan baik.

C. PENYEBAB
Penyebab sepsis adalah infeksi bakteri, virus, atau jamur yang memicu sistem imun berak
Menurut , sepsis bisa terjadi akibat infeksi yang berlangsung di dalam paru-paru, ginjal, a
Semua penyakit infeksi berpeluang menjadi penyebab sepsis. Namun, penyakit infeksi da
1. dan infeksi paru-paru lainnya

8
2. Infeksi pada usus dan saluran cerna
3. Infeksi luka operasi
4. Infeksi saluran kemih

5. Infeksi pada ginjal

6. Infeksi pembuluh darah oleh bakteri (septikemia)
Penyebab lainnya adalah kondisi sistem imun yang melemah yang
bisa disebabkan oleh penyakit seperti HIV, pengobatan kanker atau obat
transplantasi organ, dan pertambahan usia.
Selain itu, bakteri yang kebal terhadap antibiotik juga dapat menjadi
penyebab sepsis. Hal ini kerap terjadi akibat konsumsi antibiotik secara
sembarangan sehingga infeksi bakteri tidak lagi ampuh diatasi dengan
antibiotik.

D. Faktor risiko
Terdapat beberapa pasien penyakit infeksi yang dirawat di rumah sakit
berisiko lebih tinggi mengalami kondisi ini. Faktor-faktor yang menyebabkan
dapat memicu terjadi sepsis di antaranya adalah:
1. Berusia kurang dari satu tahun, terlebih jika bayi lahir secara prematur
atau ibunya terkena infeksi saat hamil.

2. Berusia lebih dari 75 tahun.

3. Memiliki penyakit diabetes atau sirosis (kerusakan hati).

4. Pasien rawat inap di ICU

5. Memiliki sistem imun yang lemah, seperti mereka yang melalui
pengobatan kemoterapi atau yang baru melakukan transplantasi organ
tubuh.

6. Baru melahirkan atau mengalami keguguran.

7. Memiliki luka atau cedera, misalnya luka bakar.
8. Memiliki alat invasif, misalnya kateter intravena atau selang pernapasan.

D.1 Faktor risiko pada bayi baru lahir

9
 Sepsis neonatal terjadi ketika bayi mengalami infeksi aliran darah
pada bulan-bulan awal kehidupannya. Kondisi ini dibagi
berdasarkan waktu infeksi, apakah infeksi tertular selama proses kelahiran
atau setelah

kelahiran.
a. Berat badan lahir rendah dan bayi prematur lebih rentan
terhadap kondisi ini karena sistem kekebalan tubuhnya yang
belum matang.
b. Kondisi ini masih menjadi penyebab utama kematian pada bayi.
Namun dengan diagnosis dan perawatan dini, bayi akan pulih dan tak
mengalami masalah kesehatan lain.
D.2 Faktor risiko pada lansia
Mengingat sistem imun tubuh manusia menurun seiring
bertambahnya umur, lanisa juga bisa mengalami infeksi ini. Selain itu,

penyakit kronis, seperti diabetes, penyakit ginjal, kanker, tekanan darah

tinggi, dan HIV, umumnya ditemukan pada mereka yang mengalami
sepsis.
Jenis infeksi paling umum yang menyebabkan kondisi
tersebut pada lansia adalah masalah pernapasan, seperti
pneumonia, atau genitourinari, seperti infeksi saluran kemih.
Infeksi lain dapat terjadi dengan kulit yang terinfeksi karena luka
tekanan atau robeknya kulit. Kebingungan atau disorientasi adalah
gejala umum yang harus diperhatikan ketika mengidentifikasi
infeksi pada

manula.

E. Komplikasi
Sepsis parah dan syok septik juga bisa mengakibatkan komplikasi.
Komplikasi terberat dari sepsis adalah kematian. Angka kematian akibat
syok septik adalah 50 persen dari seluruh kasus.
Penggumpalan darah kecil dapat terbentuk di seluruh tubuh Anda.
Gumpalan ini menghalangi aliran darah dan oksigen ke organ vital dan bagian

10
lain tubuh Anda. Ini meningkatkan risiko kegagalan organ dan kematian

jaringan.

11
 Meskipun berpotensi mengancam jiwa, dalam kasus yang ringan,
tingkat pemulihan bisa lebih tinggi. Namun, pasien yang selamat dari syok
sepsis berat berisiko lebih tinggi untuk terjangkit penyakit infeksi di masa

depan.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dokter membutuhkan tes untuk menentukan apakah Anda mengalami
sepsis serta mengidentifikasi keparahan infeksi. Pemeriksaan untuk
mendiagnosis sepsis adalah:
1. Tes darah
Tes darah mungkin merupakan langkah pertama yang Anda butuhkan.
Hasil tes darah dapat memberikan informasi, seperti:

a. Kondisi infeksi, masalah penyumbatan, fungsi hati atau ginjal

abnormal.
b. Kadar oksigen dan ketidakseimbangan elektrolit di dalam tubuh serta
tingkat keasaman darah.
2. Tes pencitraan
Jika lokasi infeksi tidak diketahui dengan jelas, dokter mungkin meminta
Anda melakukan tes pencitraan, seperti di bawah ini:

a. X-ray untuk melihat paru-paru.

b. Computed tomography (CT) scan untuk melihat kemungkinan infeksi

di dalam usus buntu, pankreas, atau area usus.

c. Ultrasound untuk melihat infeksi di dalam kantung kemih atau
ovarium.
d. Magnetic resonance imaging (MRI), yang bisa mengidentifikasi
infeksi jaringan lunak adalah yang bisa dilakukan apabila tes di atas
tidak mampu membantu menemukan sumber infeksi.
3. Tes laboratorium lainnya
Tergantung dari gejala yang Anda rasakan, dokter mungkin akan meminta
Anda melakukan pemeriksaan lain, di antaranya:

a. Tes urine

12
 Tes ini dilakukan jika dokter menduga ada infeksi saluran urine. Selain
itu, tes ini juga dilakukan untuk mengecek apakah terdapat bakteri di
dalam urine.

b. Sekresi luka
Jika Anda memiliki luka yang diduga infeksi, menguji sampel
sekresi luka dapat membantu menunjukkan jenis antibiotik apa
yang paling berhasil.
c. Sekresi pernapasan
Jika Anda batuk lendir (sputum), mungkin Anda akan melakukan
pemeriksaan untuk menentukan jenis kuman apa yang menyebabkan
infeksi.

G. PENGOBATAN
Perawatan dini dapat meningkatkan peluang Anda untuk selamat
dari kondisi tersebut. Orang yang mengalami kondisi ini memerlukan
pemantauan dan perawatan yang ketat di unit perawatan intensif rumah
sakit.
Jika Anda mengalami sepsis atau syok septik, tindakan
penyelamatan hidup mungkin diperlukan untuk menstabilkan fungsi
pernapasan dan jantung. Beberapa pengobatan yang bisa membantu mengatasi
sepsis adalah:
1. Antibiotik
Apabila Anda mendeteksi sepsis pada tahap awal, saat organ vital

belum terdampak, Anda boleh menggunakan antibiotik untuk

mengobatinya di rumah. Dalam situasi ini, Anda mungkin saja untuk
pulih
seutuhnya.
Namun, jika tidak menjalani perawatan apa pun, kondisi ini dapat
berkembang menjadi syok septik dan bahkan menyebabkan kematian pada
akhirnya. Dalam kasus ini, dokter biasanya menggunakan sejumlah obat-
obatan untuk mengobati sepsis.
2. Cairan intravena

13
 Obat bisa berupa antibiotik lewat infus untuk melawan infeksi,

obat vasoactive untuk meningkatkan tekanan darah, insulin untuk

14
 menstabilkan gula darah, kortikosteroid untuk mengurangi radang, dan obat
penghilang rasa sakit.

Bila sepsis menjadi parah, cairan infus dalam jumlah besar dan

respirator untuk bernapas penting bagi Anda.

3. Dialisis
Dialisis mungkin diperlukan bila ginjal sudah mulai terdampak.
Selama dialisis, mesin menggantikan fungsi ginjal seperti menyaring
sampah yang berbahaya, garam, dan air berlebihan dari dalam darah.
4. Operasi
Dalam beberapa kasus, operasi mungkin dibutuhkan untuk
menghilangkan sumber infeksi, termasuk penyerapan abses bernanah atau
pengangkatan jaringan yang terinfeksi.

Beberapa obat-obatan lainnya yang mungkin dianjurkan

adalah dosis rendah kortikosteroid, insulin untuk membantu
mempertahankan
kadar gula darah yang stabil, obat-obatan yang memodifikasi
respons sistem kekebalan tubuh, dan obat penghilang rasa sakit atau obat
penenang.

5. Pengobatan di rumah
Sebagian besar orang pulih total dari kondisi ini. Namun, hal itu
membutuhkan waktu. Anda mungkin akan tetap mengalami gejala fisik
dan emosional. Ini bisa terjadi berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun.

Keadaan tersebut disebut dengan post-sepsis syndrome atau

sindrom setelah sepsis. Gejalanya adalah:

a. Merasa lelah dan lemah, dan kesulitan tidur
b. Kehilangan selera makan
c. Lebih sering sakit
d. Perubahan dalam suasana hati Anda, seperti cemas dan depresi
e. Mimpi buruk
F. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1. Data Fokus Pengkajian

15
A. Identitas

16
 1) Identitas Klien
Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan,
agama, pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal

masuk RS, diagnosa medis.

2) Identitas penanggung jawab
Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan
alamat.
B.Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik
difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami dan
efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )

Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat

di anamesa meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region,
radiaton, severity scale dan time.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat ini
dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya. Biasanya sebelumnya mempunyai
penyakit infeksi seperti pneumonia, dan lain-lain.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
yang mejadi faktor resiko, 3 generasi.

5) Riwayat psikososial dan spiritual

a. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan,
fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji dampak
penyakit pasien pada keluarga dalam hal perawatan di rumah,

perubahan hubungan, masalah keuangan, keterbatasan waktu dan

17
 masalah-masalah dalam keluarga.
b. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat
sakit.

c. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit.

d. Lingkungan
e. Kaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari kebersihan, polusi dan
bahaya.

f. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

g. Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi
terhadap makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola
cairan, pola eliminasi, insensible water loss, pola personal
hygiene, pola istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan, pola
kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan.
2. Pemeriksaan fisik
Kaji keadaan umum dan kesadaran, tekanan darah, nadi,
pernapasan, suhu, TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS.
A. Airway
1) Yakinkan kepatenan jalan napas
2) Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
3) Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli
anestesi dan

4) Bawa segera mungkin ke ICU

B. Breathing
1) Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan
gejala yang signifikan

2) Kaji saturasi oksigen

3) Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis
4) Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

18
5) Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada

19
 6) Periksa foto thorak

C. Circulation

1) Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda

signifikan

2) Monitoring tekanan darah, tekanan darah

3) Periksa waktu pengisian kapiler
4) Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
5) Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
6) Pasang kateter
7) Lakukan pemeriksaan darah lengkap
8) Siapkan untuk pemeriksaan kultur

9) Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature

kurang dari 36oc

10)Siapkan pemeriksaan urin dan sputum

11)Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

D. Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis
padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat
kesadaran dengan menggunakan AVPU.

E. Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan
tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang
menyebabkan kegagalan fungsi organ. Jika sudah menyembabkan
ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa ke ICU,
adapun indikasinya sebagaiberikut:

1) Penurunan fungsi ginjal

2) Penurunan fungsi jantung

20
 3) Hipoksia
4) Asidosis
5) Gangguan pembekuan

6) Acute respiratory distress syndrome (ARDS) – tanda cardinal

oedema pulmonal.
Pemeriksaan fisik :
1) Sistem penglihatan :
Kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan bola mata, konjungtiva,
kornea, sklera, pupil, adanya penurunan lapang pandang, penglihatan kabur,
tanda- tanda radang, pemakaian alat bantu lihat dan keluhan lain.

2) Sistem pendengaran :
Kaji kesimetrisan, serumen, tanda radang, cairan telinga, fungsi

pendengaran, pemakaian alat bantu, hasil test garpu tala.

3) Sistem wicara :
Kaji kesulitan atau gangguan bicara.
4) Sistem pernafasan :
Kaji jalan nafas, RR biasanya meningkat, irama, kedalaman, suara nafas,
batuk, penggunaan otot dan alat bantu nafas.

5) Sistem kardiovaskuler :
Kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya takikardia), distensi vena jugularis,
temperatur kulit biasanya dingin atau hipertemik, warna kulit biasanya

pucat, CRT, flebitis, varises, edema), sirkulasi jantung (bunyi jantung,

kelainan jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri dada, ictus cordis,
kardiomegali, hipertensi).
6) Sistem neurologi :
Kaji GCS, gangguan neurologis nervus I sampai XII, pemeriksaan reflek,
kekuatan otot, spasme otot dan kebas/kesemutan.

7) Sistem pencernaan :
Kaji keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri daerah perut,
bising usus, massa pada abdomen, ukur lingkar perut, asites, palpasi dan
perkusi

21
 hepar, gaster; nyeri tekan, nyeri lepas, pemasangan colostomi, pemasangan
NGT.

8) Sistem imunologi :

Kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening.

9) Sistem endokrin :
Kaji nafas bebau keton, luka, exopthalmus, tremor, pembesaran kelenjar
thyroid, tanda peningkatan gula darah.

10) Sistem urogenital :

Kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi, urine, penggunaan
kateter dan keadaan genital. (jika sudah terjadi kegagalan organ multipel
yang menyerang ginjal biasanya nyeri pada ginjal pada saat di palpasi
dan perkusi)

11) Sistem integumen :

Kaji keadaan rambut, kuku, kulit.
12) Sistem muskuloskeletal :
Kaji keadaan ekstremitas, keterbatasan rentang gerak dan adanya
kontraktur, kaji bagaimana pasien berfungsi, bergerak dan berjalan;
beradaptasi terhadap kelemahan atau palisis, tonus otot/kekuatan otot.

2. Diagnosa yang akan muncul sesuai (SDKI 2017):

1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot
pernapasan
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan napas
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme
5. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder dan primer : penurunan hemoglobin , leukopenia,

22
 kerusakan integritas kulit

NO DIAGNOSA / MASALAH INTERVENSI

DX KEPERAWATAN (0004) TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
.
1 Gangguan ventilasi LUARAN : 1. Dukungan ventilasi
spontan berhubungan a. Ventilasi spontan Observasi
dengan : b. Keseimbangan asam-basa a. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
c. Konservasi energy napas
a. gangguan
metabolisme d. Pemulihan pascabedah b. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
e. Pertukaras gas status pernapasan
b.kelelahan otot
pernapasan f. Respons ventilasi mekanik c. Monitor status respirasi dan oksigenasi
Dibuktikan dengan: (m i s. F r ek u e n s i, k ed
g g . St at u s k p en g guna a n o t o t b antu n ap
DS : e hn yTa inm ga knan
a t al a m an n a p a s ,
a n s ie ta s a s , b unyi n a p a s tambahan,
a. Dyspnea
DO: i. Tingkat keletihan saturasi oksigen)
a.Penggunaan otot bantu Terapeutik
napas meningkat a. Pertahankan kepatenan jalan napas
b. Volume tidal Tujuan : Setelah dilakukan b. Berikan posisi semi fowler atau fowler
menurun intervensi keperawatan selama 1 x c. Fasilitasi mengubah posisi senyaman
c. PCO2 meningkat mungkin
24 jam ventilasi spontan
d. PO2 menurun meningkat dengan kriteria hasil: d. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis.
e. SaO2 menurun Nasal kanul, masker wajah, masker
a. Volume tidal meningkat rebreathing atau nonrebreathing)
f. Gelisah
g.Takikardia b. Dispnea, Penggunaan otot
e. Gunakan bag-valve mask, jika perlu
bantu napas, Gelisah menurun
Edukasi
c. PCO2, Po2, PO2, Takikardia
membaik
a. Ajarkan melakukan tehnik relaksasi napas
dalam
b. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
c. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
d. Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika
perlu

2. Pemantauan respirasi
Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksis)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
f. Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi nafas

23
 h. Monitor saturasi oksogen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil X-ray thorax
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikna hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 Bersihan jalan nafas LUARAN : 1. Latihan batuk efektif
tidak efektif
berhubungan dengan : a. Bersihan jalan nafas Observasi:
b. Kontrol gejala a. Identifikasi kemampuan batuk
Fisiologis c. Pertukaran gas b. Monitor adanya retensi sputum
a. Spasme jalan d. Respon alergi lokal c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
nafas e. Respon alergi sistemik nafas
b. Hipersekresi jalan f. Respon ventilasi d. Monitor input dan output cairan (mis.
nafas mekanik Jumlah dan karakter)
c. Disfungsi g. Tingkat infeksi
neuromuskular Terapeutik

d. Benda asing Setelah dilakukan tindakan a. Atur posisi semi-fowler atau fowler
dalam jalan nafas keperawatan selama 1x24 jam b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
e. Adanya jalan pasien
bersihanjalannafasmeningkat,
nafas buatan c. Buang sekret pada tempat sputum
dengankriteriahasil :
f. Sekresi yang
tertahan a. Batukefektifmeningkat Edukasi
b. Produksi sputum, Mengi a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
g. Hiperplasia (wheezing), Mekonium
dinding jalan b. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
(padaneonatus), hidung selama 4 detik, ditahan selama
nafas
Dispnea, Orthopnea, 2 detik, kemudian dikeluarkan dari
h. Proses infeksi Sulitbicara, mulut dengan bibir mencucu
i. Respon alergi gelisahmenurun
j. Efek agen (dibulatkan) selama 8 detik
farmakologi (mis: c. Frekuensi dan pola nafas c. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam
membaik hingga 3 kali
anastesi)
d. Anjurkan batuk dengan kuat
Situasional langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke-3
a. a k t if
b . Merokok p a s i f
c. Terpajan polutan Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian mulokitik atau
Dibuktikan dengan ekspektoran, jika perlu
: DS :
a. Dispnea 2. Manajemen jalan nafas
b. Sulit bicara
c. Ortopnea Observasi
a. Monitor nafas (frekuensi, kedalaman,
DO: usaha nafas)
a. Batuk tidak efektif b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
e. Tidak mampu batuk gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
f. Sputum berlebih kering)
g. Mengi, wheezing c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
dan atau ronkhi
kering Terapeutik
h. Mekonium jalan nafas a. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
(pada neonatus) head tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika

24
 i. Gelisah curiga trauma servikal)
j. Sianosis b. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
k. Bunyi nafas menurun c. Berikan minum hangat
l. Frekuensi nafas berubah d. Berikan fisioterapi dada, jika perlu
m.Pola nafas berubah e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
d e t ik
f. L a k uk an hiperoksigenisasi
sebelum menghisap endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forcep McGill
h. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

3. Pemantauan respirasi

Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksis)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
f. Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi nafas
h. Monitor saturasi oksogen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil X-ray thorax

Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikna hasil pemantauan

Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3 Perfusi perifer tidak LUARAN : Perawatan sirkulasi
efektif berhubungan a. Perfusi perifer Observasi
dengan : b. Fungsi sensori a. Periksa sirkulasi perifer
a. H c. Mobilitas fisik b. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
iperglikemia d. Penyembuhan luka c. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
b. P e. Status sirkulasi bengkak pada ektremitas
enurunan konsentrasi 1. Tingkat cedera Terapeutik
hemoglobin 2. Tingkat perdarahan a. Hindari pemasangan infus atau pengambilan
c. P Tujuan : Setelah dilakukan darah

25
 eningkatan tekanan intervensi keperawatan selama b.Hindari pengukuran tekanan darah pada
darah 3 x 24 jam perfusi perifer extremitas
d. K meningkat, dengan kriteria hasil: c. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet
ekurangan volume a. Denyut nadi perifer, d.Lakukan pencegahab infeksi
cairan penyembuhan luka, e. Lakukan perawatan kaki dan kuku
e. enurunan aliran s en s a s i
P b. W a r n a Ef.dLuakkauski an hidrasi
arter i dan atau vena kmuelintinpgukcaatt,ede a. Anjurkan berhenti merokok
f. K ma perifer, nyeri b.Anjurkan berolahraga rutin
urang terpapar ektremitas, parastesia, c. Anjurkan mengecek air mandi untuk
informasi tentang kelemahan otot,kram menghindari kulit terbakar
faktor pemberat otot, bruit femoralis, d. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
(mis. Merokok, gaya nekrosis darah, antikoagulan dan penurun kolesterol
hidup monoton, jika perlu
menurun
trauma, e. Anjurkan minum obat pengontrol tekana
c. Pengisian kapiler, akral,
obesitas, asupan turgor kulit,tekanan darah secara teratur
garam,imobilitas) darah sistolik, tekanan f. Anjurkan menghindari penggunaan obat
g. K darah diastolik, tekanan penyekat beta
urang terpapar arteri rata-rata, indeks g.Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
informasi tentang ankle-brachial membaik tepat
proses h.Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
penyakit(mis.diabetes i. Anjurkan program diet untuk
meilitus, memperbaiki sirkulasi
hiperlipidemia) j. Informasikan tanda dan gejala darurat yang
h. K harus dilaporkan( mis.rasa sakit yang
urang aktivitas fisik tidak hilang saat istirahat, luka tidak
Dibuktikan dengan: sembuh, hilangnya rasa

DS : c. Manajemen sensasi perifer

a. Parastesia Observasi
b. Nyeri ektremitas a. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
( klaudikasi b.Identifikasi penggunaan alat pengikat,
intermiten) protesis, sepatu dan pakaian
DO: c. Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
a. Pengisian kapiler d.Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
> 3 detik e. Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi
b. Nadi perifer dan tekstur benda
menurun atau f. Monitor terjadinya parestesia jika perlu
tidak teraba g.Monitor perubahan kulit
c. Akral teraba h.Monitor adanya tromboflebitis dan
dingin tromboembolo vena
d. Warna kulit Terapeutik
pucat a. Hindari pemakaian benda-benda yang
e. Turgor kulit berlebihan suhunya
menurun
f. Edema Edukasi
g. Penyembuhan a. Anjurkan penggunaan termometer untuk
luka lambat menguju suhu air
h. Indeks ankle- b. Anjurkan penggunaan sarung tangan termal
brachial<0,90 saat memasak.
i. Bruit femoral c. Anjurkan memakai sepatu lembut dan
bertumit rendah

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgesik dan

26
 kortikosteroid jika perlu
4 Defisit nutrisi LUARAN: 1. Manajemen nutrisi
berhubungan dengan :
a. Kemampuan menelan a. Status nutrisi Observasi
makanan b. Berat badan a. Identifikasi status nutrisi
b . K e m ampuan c c. E E li m i n a s i f b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
m ak a n an d d . F u n gs i g ast c. Identifikasi makanan yang disukai
mencerna ek a l
r o in testinal
c. Ketidakmampuan e. Nafsu makan d. Identifikasi kalori dan jenis nutrisi
mengabsorbsi nutrisi f. Perilaku meningkatkan e. Identifikasi perlunya penggunaan selang
d. Peningkatan kebutuhan berat badan nasogastrik
metabolisme g. Status menelan f. Monitor asupan makanan
e. Faktor ekonomi h. Tingkat depresi g. Monitor berat badan
(mis. finansial tidak i. Tingkat nyeri h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
mencukupi)
f. Faktor psikologis (mis. Tujuan : Setelah dilakukan Terapeutik
stres, keenganan untuk tindakan keperawatan selama
a. Lakukan oral higiene sebelum makan, jika
makan) 3x24 jam status nutrisi membaik
perlu
Dibuktikan dengan: dengan kriteria hasil:
b. Fasilitasi menetukan pedoman etik (min.
DS : Piramida makanan)
a. Cepat kenyang a. Porsi makanan yang c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
setelah makan dihabiskan meningkat yang sesuai
KmKmeeknugautnaynah d. Berikan
b. dKdKernagma/ b. mencegahmakanan
konstipasi tinggi serat untuk
nnyeraitauabdotamne , kekuaottaont otot
e. Berikan makanan tinggi kalori tinggi
pan patologi menelan, serum protein
DO: albumin, verbalisasi f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
a. Berat badan 10 % keinginan untuk g. Hentikan pemberian makan melalui selang
atau lebih di bawah meningkatkan nutrisi, nasogastrik jika asupan oral dapat
ideal pengetahuan tentang ditoleransi
b.Bising usus hiperaktif pilihan makanan/
c. Otot pengunyah lemah minuman yang sehat, Edukasi
d.Membran mukosa pucat pengetahuan tentang
a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
e. Sariawan standar asuhan nutrisi
yang tepat, penyiapan b. Ajarkan diet yang diprogramkan
f. Serum albumin turun
dan penyimpanan
g.Rambut rontok Kolaborasi
berlebihan minuman yang aman,
sikap terhadap makanan/ a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
Diare makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik) jika
minuman sesuai dengan
tujuan kesehatan perlu
meningkat b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
c. Perasaan cepat
yang dibutuhkan, jika perlu
kenyang, nyeri abdomen,
sariawan, rambut
rontok, diare menurun 2. Promosi berat badan

d. Berat badan indeks

Observasi
massa tubuh (IMT),
frekuensi makan, a. Identifikasi kemungkinan penyebab BB
nafsu makan, bising kurang
usus, tebal lipatan kulit b. Monitor adanya mual dan muntah
trisep, membran c. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
mukosa sehari-hari
membaik d. Monitor berat badan
e. Monitor albumin, limfosit dan elektrolit
serum

27
 Terapeutik
a. Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makanan, jika perlu
b. Sediakan makanan yang tepat sesuai pasien
(mis. Makanan dengan tekstur halus,

makanan
cair yangyang diblender,
diberikan makanan
melalui NGT yang
atau
gastrostomi, total parenteral nutrition sesuai
indikasi)
c. Hidangkan makanan secara menarik
d. Berikan suplemen, jika perlu
e. Berikan pujian pada pasien/ keluarga untuk
peningkatan yang disetujui

Edukasi
a. Jelaskan jenis makanan yan bergizi tinggi,
namun tetap terjangkau
Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan.
5 Risiko infeksi Luaran : 1. Pencegahan infeksi
berhubungan dengan : Observasi
a. Tingkat Infeksi a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
a. kronis(diabetes b. Integritas kulit dan dan sistemik
mellitus) jaringan b. Terapeutik
b. Efek prosedur invasif c. Kontrol risiko c. Batasi jumlah pengunjung
c. Malnutrisi d. Status imun d. Berikan perawatan kulit pada area edema
d. Peningkatan paparan e. Status nutrisi e. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
organism pathogen dengan pasien dan lingkungan pasien
lingkungan O Tujuan : Setelah dilakukan f. Pertahankan tehnik aseptik pada pasien
e. Ketidakadekuatan tindakan keperawatan selama beresiko tinggi
pertahanan tubuh 3x24 jam tingkat infeksi menurun Edukasi
primer denganKriteriaHasil : a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
f. Gangguan peristaltik a. Kebersihan tangan, b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
g. Kerusakan integritas Kebersihan badan, Nafsu c. Ajarkan etika batuk
kulit makan meningkat d. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
h. Perubahan sekresi pH b. Demam, kemerahan, luka operasi
i. Penurunan kerja siliaris nyeri, bengkak, vesikel, e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
j. Ketubah pecah lama cairan berbau busuk, f. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
k. Ketuban pecah sebelum sputum berwarna hijau, Kolaborasi
waktunya drainase purulen, a. Kolaborasi pemberian antibiotik/imunisasi
l. Merokok piuria, periode malaise,
m.Statis cairan tubuh periode menggigil, Manajemenisolasi
n. Ketidakadekuatan letargi, Observasi
pertahanan tubuh gangguan kognitif a. Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan
sekunder: menurun isolasi
o. Penurunan hemoglobin c. Kadar sel darah putih, b. Lakukan skrining pasien isolasi dengan
p. Imunosupresi kultur darah, kultur kriteria (mis. Batuk> 2 minggu, suhu > 37◦C,
q. Leukopeni urine, kultur sputum, riwayat perjalanan dari daerah endemik)
r. Supresi respon kultur area luka, kultur Terapeutik
inflamasi feses, kultur sel darah a. Tempatkan satu pasien untuk satu kamar
s. Vaksinasi tidak adekuat putih menurun b. Pasang poster kewaspadaan standar di pintu
kamar pasien
Dibuktikan dengan: b. Sediakan seluruh kebutuhan harian dan
DS : pemeriksaan sederhana di kamar pasien
c. Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera

28
a. mengeluh demam mungkin setelah digunakan
DO: d. Lakukan kebersihan tangan psada 5 moment
a. Temperatur....℃C e. Pasang alat proteksi diri sesuai SPO
b. Kemerahan f. Lepaskan alat proteksi diri segera setelah
c. Nyeri kontak dengan pasien
d. Bengkak
e. Vesikel g. P a k ai k a n pakaian sendiri dan
s u h u 6 0 ◦ C
f. cairan berbau busuk dicuci pada
g. sputum berwarna hijau h. Masukkan bahan-bahan linen yang terkena
h. drainase purulen cairan tubuh ke dalam trolley infeksius
i. piuria i. Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai
j. periode malaise kebutuhan
k. periode menggigil j. Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar
l. letargi setiap hari dengan desinfektan
m.gangguan kognitif k. Batasi transportasi pasien seperlunya
menurun l. Pakaikan masker selama proses transportasi
n. Kadar sel darah pasien
putih:......... m. Batasi pengunjung
o. kultur darah hasil...... n. Pastikan kamar pasien selalu dalam kondisi
p. , kultur urine hasil...... bertekanan negatif
q. kultur sputumhasil...... o. Hindari pengunjung berusia di bawah 12
tahun
r . Edukasi
s . kultur
a re a lu k a h a s i l.. a. Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga
fe se s h as il . .. .. . dan pengunjung
... b. Anjurkan keluarga/ pengunjung melapor
sebelum ke kamar pasien
t. kultur sel darah putih
hasil...... c. Anjurkan keluarga/ pengunjung melakukan
kebersihan tangan sebelum masuk dan
sesudah meninggalkan kamar

2. Manajemen imunisasi/
vaksinasi Observasi
a. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat
alergi
b. Identifikasi kontraindikasi pemberian
imunisasi(reaksi anafilaksis terhadap vaksin
sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau
tanpa demam)
c. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan
ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
a. Berikan suntikan pada bayi di bagian paha
anterolateral
b. Dokumentasikan informasi vaksinasi (nama
produsen dan tangga kadaluarsa)
c. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
yang tepat
Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi,
jadwal, dan efek samping
b. Informasikan imunisasi yang diwajibkan
pemerintah
( mis. Hepatitis B, BCG, Difteri, tetanus,
pertusis, H.Influenza, polio, campak,

29
 measles, rubela)
d. Informasikan imunisasi yang melindungi terhad

e. Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus

(mis rabies, tetanus)
f. Informasikan penundaan pemberian imunisasi t
Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi
Nasional yang menyediakan vaksin gratis.

Lampiran 5

30
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAW
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : ASMARA SRI ASTUTI

N I M 201133010
Ruangan : ICU-ICCU-PICU
Tanggal/Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg/MR
:
Umur : Tgl. MRS
:
Jenis Kelamin : Diagnosa
:
Suku/Bangsa :
Agama : PDti9Gt‘s LDb9l:

Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
TD :
N :
CRT :
Warna dan Temperatur kulit :
Lain-lain :

b. Airway
Kepatenan jalan nafas :
Suara nafas :
Lain-lain :
c. Breathing

RR :

31
 Pola Nafas spontan/tidak :
Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen
: Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :
Penggunaan Otot bantu nafas :
Integritas dinding dada :
Warna Kulit :
Lain-lain :

d. Disability
Kesadaran :
GCS :
Respon Pupil :
Reflek syaraf :
Kekuatan otot :

Lain-lain :

e. Exposure
Temperatur :
Lain-lain :

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
• Airway:
• Breathing :
• Circulation :

• Disability :
Exposure :

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

A : Allergic :

M : Medications :

32
 P : Past Health History:

L : Last Meal :

E : Even/history :

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( )

total TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain

……………...
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( )
batuk darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( )
respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( )

clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )

33
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas () extremitas bawah ( )
ascites ( ) tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma

( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: V: M: Nilai total :

Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid (

), PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ),
Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk
Kernig Sign (()), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I (), Bruzinski’s II (),

Persepsi sensori :
Pendengaran :
-Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
-Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Panit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
-Kiri : ( ) baik ( ) tidak
-kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………

34
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi : …………..

x/hari
Warna : …………….. Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri (

) dipasang kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( )
tadak ada masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan
menelan ( )
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : …… x/hari, konsistensi : ……………………

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah( ) tidak terasa ( )
kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( )
lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
-Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( )
patah tulang ( ) perlukaan
Lokasinya ………………..
-Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah
tulang ( ) perlukaan

35
 Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

K uli t :
- - W a rn a : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan
kulit
( ) pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( )
dingin basah
-Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap
panas ( ) Tidak toleran
terhadap dingin ( ) Polidipsi
( )
Poliphagi ( )
Poliuria
( ) Postural
hipotensi ( )
Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System
Reproduksi Laki-
laki:
-Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan)
……………………………. ……

VI. POLA AKTIVITAS.

Makan :

36
Frekuensi : …… x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur (
) teratur
Jenis menu :

37
 Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Minum :
Frekuensi : …… x/hari...................cc
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Keberasihan diri:
Mandi : x/hari.
Keramas : x/minggu.
Sikat gigi : x/hari.
Memotong Kuku : x/minggu.
Ganti Pakaian : x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Tidur malam : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Aktivitas sehari-hari :

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Du k u n g an ( ) kurang ( ) tidak ada

( ) a k t if
keluarga :

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( )
defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan)
……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)
………………………..
38
Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama

yang diharapkan saat ini :
( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( )
lainnya (sebutkan) ……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi

situasi sakit saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

) H u k um an( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya

(se bu t k an ) … …

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak ( )
keliru Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi

39
 ( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :

R R d i o lo gi
L ai n n y a :
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan)
……………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah :

- Urin :

- Sputum :

- X Ray :

Lain-lain (sebutkan)

40
IX. TERAPI MEDIS

Tanda tangan

( ……………………………… )

BAB IV

PEMBAHASAN

41
A. Analisa Kasus

Sepsis adalah peradangan ekstrem akibat infeksi yang berpotensi

mengancam nyawa. Sepsis terjadi ketika infeksi dalam tubuh memicu infeksi

lain di seluruh tubuh Anda. Ini terjadi saat sistem imun bereaksi berlebihan
dengan melepas zat kimia ke dalam pembuluh darah untuk melawan infeksi
mikroorganisme penyebab penyakit.

Sepsis dapat terjadi akibat septikemia alias keracunan darah, yaitu

kondisi saat infeksi bakteri telah menyerang aliran darah. Beberapa penyakit
infeksi yang bisa memicu reaksi ini adalah infeksi saluran kemih, infeksi
luka operasi, pneumonia, meningitis termasuk COVID-19.

Peradangan akibat sepsis berisiko mengakibatkan penyumbatan dan

kebocoran pada pembuluh darah. Pada kondisi ini, sepsis dapat
merusak berbagai sistem organ bahkan menyebabkan kegagalan organ
tubuh.Jika berkembang menjadi syok septik, tekanan darah akan turun
secara drastis. Pada tahap ini, sepsis dapat menyebabkan kematian.

Pada kasus Tn. w ini merupakan kasus sepsis pada kondisi tertentu
yang paling sering memicu penyebaran infeksi ke aliran darah adalah:
infeksi luka operasi dan infeksi pembuluh darah oleh bakteri (septikemia).

Faktor-faktor yang menyebabkan dapat memicu terjadi sepsis di

antaranya adalah: Pasien rawat inap di ICU Sepsis parah dan syok septik
juga bisa mengakibatkan komplikasi. Komplikasi terberat dari sepsis
adalah kematian. Angka kematian akibat syok septik adalah 50 persen dari
seluruh kasus.Penggumpalan darah kecil dapat terbentuk di seluruh tubuh
Anda. Gumpalan ini menghalangi aliran darah dan oksigen ke organ vital
dan bagian lain tubuh Anda. Ini meningkatkan risiko kegagalan organ
dan kematian jaringan.

42
 Meskipun berpotensi mengancam jiwa, dalam kasus yang ringan,
tingkat pemulihan bisa lebih tinggi. Namun, pasien yang selamat dari syok sepsis berat
depan.

Sesuai dengan konsep teori, etiologi dan komplikasi sepsis , diagnosa

keperawatan yang sering muncul pada penderita dengan kasus ini adalah :
6.Gangguanventilasispontanberhubungandengankelelahanotot pernapasan

7. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan

napas
8. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin

9. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme

10.Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder dan primer : penurunan hemoglobin , leukopenia, kerusakan
integritas kulit,
Dalam kasus ini penulis membuat diagnosa keperawatan
berdasarkan SDKI (2017) yang sudah sesuai dengan kriteria mayor dan
minor. Adapun diagnosa keperawatan yang penulis angkat dalam kasus
Tn.W ini tidak ada didapatkan kesenjangan antara teori dan kasus pasien di
lahan praktek.

B. Analisa Intervensi Keperawatan

Dari ke dua diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan pada Tn.W

penulis rencanakan intervensi sesuai dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia SIKI 2018 dengan melihat standar luaran (SLKI)
dengan melihat standar iuran (SLKI) yang harus tercapai sebagai outcome
dalam penyelesaian masalah asuhan. Lima diagnosa yang penulis ambil
dan tegakkan serta diintervensi selama tiga hari semua masalah dapat
teratasi sebagian dan baru terdapat sedikit peningkatan dan perbaikan
kondisinya, semua diagnosa baru
43
teratasi sebagian dan perlu tindakan berkelanjutan baik dalam pemeriksaan

44
diagnostik maupun perawatan diruang icu , namun dari dokter penanggung
jawab pelayanan pasien tsb belum mengizinkan pasien untuk penyapihan dari
alat ventilator karena pasien perlu dukungan ventilasi dan pemantauan
respirasi dan intervensi dilanjutkan edukasi kepada keluarga.

C. Rancangan ide – ide baru

Distress pernafasan merupakan salah satu alasan yang sering pasien

dibawa ke ruang intensif. Pasien di ruang intensif dapat dipantau
secara kontinyu mengenai status pernafasannya, karena manifestasi klinis
distress pernafasan menyebabkan hipoksemia. Kondisi ini memerlukan
penanganan segera karena akan berlanjut pada kondisi hipoksia jaringan.
Pengelolaan O2 pada pasien kritis seiring dengan lamanya pemasangan.
Pengembangan cuff

ETT yang kurang akan mengakibatkan kebocoran dan masuknya udara

ke lambung atau aspirasi dari cairan lambung menuju jalan nafas dan ke
paru-
paru.

Ketidaktepatan pemberian tekanan cuff ETT akan mempengaruhi

perubahan saturasi oksigen arteri (SaO2). Pengembangan cuff ETT yang
di bawah ideal akan menyebabkan SaO2 yang tidak optimal karena
kebocoran oksigen melalui ETT yang akan menyebabkan pengurangan
volume tidal

45
 BAB 5

PENUTUP

Pada bab ini akan mengemukakan kesimpulan dari hasil pembahasan

serta memberikan saran kepada beberapa pihak agar dapat dijadikan pedoman
untuk pekembangan keilmuan khususnya dibidang keperawatan.

1. KESIMPULAN
a. Mahasiswa telah mampu mengerti konsep dasar sepsis (Pengertian,
etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik, penatalaksanaan,
komplikasi) pada Tn. W selama di ruangan perawatan ICU-ICCU-
PICU dari tanggal 5 juli 2021 sd tgl 7 juli 2021 sekarang pasien
masih dirawat di ICU-ICCU-PICU.
b. Mahasiswa sudah mampu melakukan asuhan keperawatan kepada
klien dengan diagnosa pada kasus gangguan sistem syok septik

Mahasiswa sudah mampu melakukan salah satu intervensi

keperawatan sesuai dengan jurnal terkait hubungan tekanan cuff
endotracheal tube (ETT) dengan saturasi oksigen pada pasien
terpasang ventilasi mekanik. Berdasarkan penelitian tidak ada
hubungan antara tekanan cuff endotracheal tube dengan saturasi
oksigen pada pasien terpasang ventilasi mekanik, akan tetapi
terdapat perbedaan rata-rata tekanan cuff endotracheal tube pada
pengukuran awal dengan tekanan cuff endotracheal tube setelah
empat jam pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik.

c. Mahasiswa sudah mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan

pada klien dengan diagnosa pada kasus gangguan sistem syok septik.

4
2. SARAN

a. Bagi penulis

Diharapkan hasil ini bisa dijadikan pedoman untuk menerapkan

dan meningkatkan pengetahuan serta keterampilan untuk
melakukan asuhan keperawatan sehingga dapat memberikan pelayanan
profesional.

b. Bagi instansi pendidikan

Diharapkan hasil ini dapat bermanfaat sebagai bahan ajar
perbandingan dalam asuhan keperawatan gawat darurat secara teori dan
praktik.

c. Bagi RSUD Dr Abdul Aziz

Hendaknya dilakukan pengontrolan tekanan cuff endotracheal
tube secara periodik. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan
mengamati lebih lama mengenai waktu terjadinya perubahan tekanan
cuff endotracheal tube sampai menyebabkan terjadinya air leak atau
kebocoran serta jumlah responden yang lebih besar. Diharapkan hasil
ini bisa diterapkan diruangan yang terkait dan selalu meningkatkan
sumber daya manusia.

4
 PERAWATAN PASIEN DENGAN RAWATAN
ENDOTRACHEAL TUBE
STANDAR
No. Dokumen No. Revisi Halaman
PROSEDURAL

OPERASIONAL

PENGERTIAN Melakukan perawatan setiap hari pada pasien yang terpasang Endotracheal
Tube

1. Perawat memastikan bahwa kondisi ETT dalam keadaan baik dan tepat
2. Menghindari terjadinya sumbatan slem didalam ETT
3. Memberikan rasa nyaman kepada pasien
TUJUAN 4. Melakukan pemantauan penggantian ETT sesuai dengan prosedur rumah

s a k it
5. S t a f m a m pu menerapkan prinsip-prinsip pengendalian infeksi
sesuai dengan pedoman pengendalian infeksi di rumah sakit

1. Semua perawat yang bekerja di Rumah Sakit dr. Abdul Aziz

berkewajiban melaksanakan prosedur keperawatan sesuai dengan SPO
yang dibuat oleh rumah sakit
KEBIJAKAN 2. SPO ini adalah acuan yang menjadi titik tolak pelaksanaan
pelayanan keperawatan
3. SPO ini dapat disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi keperawatan dan telah terbukti keabsahannya secara ilmiah

Perlengkapan

PROSEDUR
1 1 . P Pl e ste r/ hypafix
2 . G u n in g
3. Sarung tangan
4. Cairan pembersih (Bactidol, betadin kumur)
5. Kassa Steril
6. Tongue spatel kayu/pinset anatomis
7. Handuk bersih
8. Suction Cath Steril sesuai kebutuhan
9. Receptal linier
10. Suction Connecting Tube
11. High Suction
12. Cuff inflator
13. NaCI 0.9% 25 ml
14. Spuit 10cc

4
 15. Bengkok
16. Googles
17. Skort
18. Masker

Langkah-langkah

1. Mencuci tangan
2. Menjelaskan kepeda pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Menyiapkan alat dan bawa ke dekat pasien
4. Memakai sarung tangan, skort, kacamata, dan masker. Letakkan
handuk didada pasien
5. Melakukan suction ke dalam ETT dengan menggunakan suction
cath sterile, jika ada sumbatan, lakukan hidrasi dengan NaCI 0.9%
± 2cc dengan menggunakan spuit. Sebelumnya lakukan
hiperventilasi dengan menekan O 2 100% di ventilator

6. M M e m s u k k a n s u c t io n d i d ae r a h mulut dengan
b a n tua n o r o f ar i n g e a l t u b e
keteter suction dan
7. Memastikan tekanan balon ETT cukup dengan cuff inflator ± 14-
24cmH 2O
8. Mengecek posisi ETTpada Ro Thorax sebelumnya dan
pastikan bahwa posisi ujung ETT benar dan batas bibir ±
22cm (sesuai anatomi pasien)
9. Melakukan oral hygiene dengan cairan pembersih
10. Mengganti pengikat ETT dengan plester baru
11. Keluarkan udara dari cuff ETT bila mengubah posisi ETT pada sisi
kiri/kanan sudut mulut
12. Jika sudah bergeser kesisi sebelahnya, masukkan udara melalui cuff
ETT
13. Pastikan bahwa udara melalui cuff sudah terisi dan udara tidak bocor
dengan auskultasi dada pasien
14. Rapikan alat-alat dan cuci tangan
15. Mendokumentasikan letak ETT (panjang), tekanan cuff ETT pada
lembar observasi pasien ICU

UNIT TERKAIT
ICU-ICCU-PICU