LAPORAN PENDAHULUAN

SEPSIS
DI RUANG PERAWATAN ICU RSUD PEMANGKAT

DISUSUN OLEH :

NUR AYU

NIM.221122019

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK

KESEHATAN PONTIANAK JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM
SARJANA TERAPAN DAN PROFESI NERS
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

SEPSIS
DI RUANG PERAWATAN ICU RSUD PEMANGKAT

Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik (Clinical Teacher) dan

Pembimbing Klinik (Clinical Instructure).

Telah disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa

NUR AYU
NIM.221122019

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Wiradianto Putro, S.Kep, MPH) ( Ns. Donnie Al Ifhan, S.kep. MAP )

NIP. 19871008 200912 1 003 NIP. 19760324 199502 1 001
 LAPORAN PENDAHULUAN
Pada Pasien dengan “SEPSIS”
Di Ruang ICU

A. DEFINISI

Sepsis adalah bakteri umum generalisasi yang biasanya terjadi pada bulan pertama
kehidupan . ( Mansjoer, 2000 )
Sepsis adalah sindrom yang berkarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala
infeksi yang parah yang berkembang kearah septisma dan syok. ( Doenges marilin E,
2000)
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan adanya penyakitsistemik
simptomatik dan adanya bakteri dalam darah (Behrman, 1998)
Sepsis merupakan respons sistemik pejamu terhadap infeksi, saat patogen atau
toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi.
( Keputusan Menteri Kesehatan RI, 2017)

B. ETIOLOGI

1. Bakteri Gram (-), dengan prosentase 60-70% kasus.

2. Eksotoksi yang dihasilkan brbagai macam kuman , misalnya S.aurens ,E. coli.
3. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan oksigen
sehingga menyebabkan MOSF.
4. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.

C. KRITERIA DIAGNOSIS SEPSIS DAN SEPSIS BERAT

Kriteria diagnosis sepsis
1. Variabel umum
 Demam (>38,3’C)
 Hipotermia (suhu inti tubuh <36’C)
 Laju jantung >90/menit atau lebih dari dua SD di atas nilai normal untuk usia
tertentu
 Takipnea
 Perubahan status mental
 Edema signifikan atau keseimbangan cairan positif (> 20mL/kg dalan 24 jam)
  Hiperglikemia (glukosa plasma >140 mg/dL atau 7,7 mmol/L) tanpa ada
diabetes
2. Variabel inflamasi
 Leukositosis (hitung leukosit >12.000/µL)
 Leukopenia (hitung leukosit <4000/µL)
 Hitung leukosit normal dengan lebih dari 10% bentuk imatur
 C-reactive protein plasma lebih dari dua SD di atas nilai normal
 Prokalsitonin plasma lebih dari dua SD di atas nilai normal
3. Variabel hemodinamik
Hipotensi arterial (TDS <90mmHg, MAP <70 mmHg, atau penurunan TDS >40
mmHg pada dewasa, atau kurang dari dua SD di bawah nilai normal usia tertentu
4. Variabel disfungsi organ
 Hipoksemia arterial (PaO2/FiO2 < 300 mmHg)
 Oliguria akut (produksi urin < 0,5 mL/kg/jam selama paling tidak 2 jam
meskipun mendapatkan resusitasi cairan adekuat)
 Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL atau 44,2 µmol/L
 Kelainan koaglukosasi (INR . 1,5 atau aPTT > 60 detik)
 Ilius (tidak adanya bising usus)
 Trombositopenia (hitung trombosit < 100.000/µL)
 Hiperbilirubinemia (bilirubin total plasma > 4 mg/dL atau 70 µmol/L)
5. Variabel perfusi jaringan
 Hiperlaktatemia (> 1 mmol/L)
 Perlambatan pengisian kapiler kulit atau kulit berbercak-bercak (mottle)

Definisi sepsis berat

Definisi sepsis berat sama dengan hipoperfusi jaringan atau disfungsi organ diinduksi
sepsis.
 Hipotensi diinduksi sepsis
 Laktat di atas batas nilai normal laboratorium
 Produksi urin < 0,5 mL/kg/jam selama lebih dari 2 jam meskipun mendapat
resusitasi cairan adekuat
  Acute lung injury dengan PaO2/FiO2 < 250 mmHg tanpa ada pneumonia sebagai
sumber infeksi
 Acute lung injury dengan PaO2/FiO2 < 200 mmHg dengan pneumonia sebagai
sumber infeksi
 Kreatinin > 2,0 mh/dL (176,8 µmol/L)
 Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 µmol/L)
 Hitung trombosit < 100.000/µL
 Koagulopati (international normalized ratio > 1,5)
( Keputusan Menteri Kesehatan RI, 2017)

D. MANIFESTASI KLINIS
Perjalanan sepsis akibat bakteri diawali oleh proses infeksi yang ditandai dengan
bakteremia selanjutnya berkembang menjadi systemic inflammatory response syndrome
(SIRS) dilanjutkan sepsis, sepsis berat, syok sepsis dan berakhir pada multiple organ
dysfunction syndrome (MODS).
Sepsis dimulai dengan tanda klinis respons inflamasi sistemik (yaitu demam,
takikardi, takipnea, leukositosis) dan berkembang menjadi hipotensi pada kondisi
vasodilatasi perifer (renjatan septik hiperdinamik atau “hangat” dengan muka kemerahan
dan hangat yang menyeluruh serta peningkatan curah jantung) atau vasokonstriksi perifer
(renjatan septik hipodinamik atau “dingin” dengan anggota gerak yang biru atau putih
dingin). Pada pasien dengan manifestasi klinis ini dan gambaran pemeriksaan fisik yang
konsisten dengan infeksi, diagnosis mudah ditegakkan dan terapi dapat dimulai secara
dini.
Pasien yang semula tidak memenuhi kriteria sepsis mungkin berlanjut menjadi
gambaran sepsis yang terlihat jelas sepenuhnya selama perjalanan tinggal di unit gawat
darurat, dengan permulaan yang ditemukan perubahan samar-samar pada pemeriksaan.
Perubahan status mental seringkali merupakan tanda klinis pertama disfungsi organ,
kerena perubahan status mental dapat dinilai tanpa pemeriksaan laboratorium, tetapi
mudah terlewatkan pada pasien tua, sangat muda, dan pasien dengan kemungkinan
penyebab perubahan tingkat kesadaran, seperti intoksikasi. Penurunan produksi urine
(≤0,5 ml/kgBB/jam) merupakan tanda klinis yang lain yang mungkin terlihat sebelum
hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan
E. PATOFISIOLOGI

Infeksi adalah istilah untuk menamakan keberadaan berbagai kuman yang masuk ke
dalam tubuh manusia. Bila kuman berkembang biak dan menyebabkan kerusakan
jaringan disebut penyakit infeksi. Pada penyakit infeksi terjadi jejas sehingga timbul
reaksi inflamasi. Meskipun dasar proses inflamasi sama, namun intensitas dan luasnya
tidak sama, tergantung luas jejas dan reaksi tubuh. Inflamasi akut dapat terbatas pada
tempat jejas saja atau dapat meluas serta menyebabkan tanda dan gejala sistemik. (Rizal
I, 2011)
Ketika jaringan terluka atau terinfeksi, akan terjadi pelepasan faktor-faktor
proinflamasi dan anti inflamasi secara bersamaan. Keseimbangan dari sinyal yang saling
berbeda ini akan membantu perbaikan dan penyembuhan jaringan. Ketika keseimbangan
proses inflamasi ini hilang akan terjadi kerusakan jaringan yang jauh, dan mediator ini
akan menyebabkan efek sistemik yang merugikan tubuh. Proses ini dapat berlanjut
sehingga menimbulkan multiple organ dysfunction syndrome (MODS). (Rizal I, 2011).

F. TANDA DAN GEJALA

1. Umum : demam , menggigil, leleh ,malaise , dan gelisah .
2. Saluran cerna : distensi abdomen ,anoreksia , muntah dan diare.
3. Saluran nafasan : apsnea ,dipsnea, sianosis .
4. System kardiovaskuler : pucat,hipotensi bradikardi.
5. Hematologi : ikterus, pucat.
G. PATHWAY

Infeksi kuman

Bakteri gram (-) saluran Bakteri gram (+): infeksi

empedu, saluran kulit, saluran respirasi, luka
gastrointestinum terbuka seperti luka bakar

Disfungsi dan kerusakan

endotel dan disfungsi
organ multipel

Sepsis

Perubahan fungsi Terganggunya

Perubahan ambilan Terhambatnya
miokardium sistem pencernaan
dan penyerapan fungsi mitokondria
O2 terganggu
Kontraksi jantung
menurun Nafsu makan
Kerja sel menurun menurun
Suplai O2
Curah jantung terganggu
menurun
Defisit nutrisi
Penurunan respon
Suplai O2 imun
Sesak
menurun

Perfusi jaringan Gangguan Risiko infeksi

perifer tidak pertukaran gas
efektif
H. KOMPLIKASI
1. Meningitis
2. Hipoglikemi
3. Aasidosis
4. Gagal ginjal
5. Disfungsi miokard
6. Perdarahan intra cranial
7. Icterus
8. Gagal hati
9. Disfungsi system saraf pusat
10. Kematian
11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan mengeliminasi penyebab
infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme penyebab
sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.
Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan
leukositosis (1500-30000) d4engan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang
mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan
asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yangdiasosiasikan
dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan
glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam
metabolisme
 8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.
9. .GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam tahap
lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi karena
kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia menyerupai
infark miokard

J. KONSEP ASHA KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Data fokus pengkajian
1) Identitas : identitas pasien dan penanggung jawab pasien
2) Riwayat kesehatan
 Keluhan utama
 Riwayat kesehatan sekarang
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat psikososial dan spiritual
b. Pemeriksaan fisik
1) Airway
 Yakinkan kepatenan jalan napas
 Berikan alat bantu napas jika perlu
2) Breathing
 Kaji jumlah pernapasan
 Kaji status oksigen
 Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigen dan kemungkinan
asidosis
 Berikan oksigen
 Auskultasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
 Periksa foto thorak
3) Circulation
 Kaji denyut jantung
 Monitor tekanan darah
  Pasang infus, berikan cairan koloid
 Pasang kateter
 Lakukan pemeriksaan darah lengkap
4) Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah. Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan
AVPU
5) Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
6) Sistem penglihatan
7) Sistem pendengaran
8) Sistem wicara
9) Sistem pernapasan
10) Sistem kardiovaskuler
11) Sistem neurologi
12) Sistem pencernaan
13) Sistem imunologi
14) Sistem endokrin
15) Sistem urogenital
16) Sistem integumen
17) Sistem muskuloskeletal

2. Diagnosis keperawatan
Diagnosis yang muncul pada pasien dengan sepsis yaitu :
a. Gangguan ventilasi spontan b.d kelemahan otot pernapasan
b. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas
c. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri dan/atau vena
d. Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metobolisme
e. Risiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanantubuuh sekunder dan primer :
penurunan hemoglobin, leukopenia, kerusakan integritas kulit.
 3. Intervensi keperawatan
NO SDKI SLKI SIKI
1 D.0004 Gangguan ventilasi spontan L.01007 Setelah dilakukan tindakan I.01002 Dukungan ventilasi
b.d kelemahan otot pernapasan d.d keperawatan selama 3 x24 jam Observasi
Ds : Dispnea diharapkan ventilasi spontan meningkat - Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
Do : dengan kriteria hasil : - Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
- Penggunaan otot bantu napas - Dispnea menurun pernapasan
meningkat - Penggunaan otot bantu napas menurun - Monitor status respirasi dan oksigenasi
- Volume tidal menurun - Takikardia menurun Terapeutik
- PCO2 meningkat - Gelisah menurun - Pertahankan kepatenan jalan napas
- PO2 menurun - Volume tidal membaik - Berikan posisi semifowler atau fowler
- SaO2 menurun - PCO2 membaik - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
- PO2 membaik Edukasi
- Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
2 (D.0001) Bersihan jalan napas tidak (L.01001) Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan napas (I.01011)
efektif b.d Hipersekresi jalan nafas selama 3 x 24 menit maka bersihan jalan Observasi
d.d nafas meningkat, dengan kriteria hasil : - Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman) tiap 30
Ds :- - Produksi sputum menurun menit
Do : - Batuk efektif meningkat - Monitor bunyi nafas wheezing 30 menit
- Sputum berlebih - Dispnea menurun - Monitor sputum (jumlah,warna, aroma) tiap 3o menit
- Batuk tidak efektif - RR…..x/menit Terapeutik
- Tidak mampu batuk - Posisikan semi fowler atau fowler
- Dispnea - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Terdengar wheezing - Berikan oksigen… L/menit via…
- RR… x/menit - Berikan minum hangat
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik :……jika perlu
NO SDKI SLKI SIKI
3 (D.0009) Perfusi perifer tidak efektif (L.02011) Setelah dilakukan intervensi (I.02079) Perawatan sirkulasi
b.d penurunan aliran arteri/ vena selama 3 x 24 menit maka perfusi perifer Observasi
Ds: - meningkat, dengan kriteria hasil : - Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian
Do : - Kekuatan nadi perifer meningkat kapiler, warna, suhu)
- Pengisian kapiler > 3 detik - Penyembuhan luka meningkat - Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
- Nadi perifer menurun atau tidak - Sensasi meningkat - Monitor panas, kemerahan, nyeri, bengkak pada
teraba - Warna kulit pucat menurun ekstremitas
- Akral teraba dingin - Edema perifer menurun Terapeutik
- Warna kulit pucat - Pengisian kapier akral membaik - Hindari pemasangan infus, pengambilan darah di area
- Turgor kulit menurun - Turgor kulit membaik keterbatasan perfusi
- Hindari mengukur tekanan darah di area keterbatasan
perfusi
- Lakukan pencegahan infeksi
Edukasi
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan
4. Implementasi Keperawatan
Menurut Yustiana & Ghofur (2016) Implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran implementasi keperawatan
yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses

keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah
dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan mengukur
keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan
dalam memenuhi kebutuhan klien. Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah
tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan yaitu pada komponen
kognitif, afektif, 51 psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejala yang spesifik
(Yustiana & Ghofur, 2016)
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E.dkk. 2000. Rencana Perawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor HK.01.07/MENKES/342/2017.

2017. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Sepsis

Mansjoer, Arif. dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius FK UI.

Prof Dr. H.Rab.tabirin .(1998), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.

Setyohadi ,Bambang dkk. 2006. Buku ajar penyakit dalam .Jakarta . Fakultas Kedokteran UI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Yustiana Olfah & Abdul Ghofur .2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.