STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TINDAKAN PENGKAJIAN LUKA, MENGKAJI RESIKO DEKUBITUS

Dosen Pengampu :

Trijati Puspita Lestari, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh :

Kelompok 5 (6B-Keperawatan)

1. David Wahyu Eka S (2002013035)

2. Hana Nurkamilah (2002013066)
3. Intan Berliana Dwi C (2002013053)
4. Riska Nella Ayunda (2002013013)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

2023
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TINDAKAN
PENGKAJIAN LUKA

Definisi Luka adalah gangguan integritas kulit

Pengkajian luka adalah tindakan yang dilakukan untuk
mengetahui kondisi luka yang terjadi pada pasien
Tujuan 1. Mendapatkan informasi yang relevan tantang pasien dan luka
2. Memonitor proses penyembuhan luka
3. Menentukan program perawatan luka pada pasien
4. Mengevaluasi keberhasilan perawatan luka
Indikasi Klien yang menjalani perawatan luka
Prosedur tindakan
Persiapan Alat Alat Alat Jumlah
1. Sarung tangan 1
2. Status pengkajian luka 1
3. Alat ukur luka 1
4. Spidol/pen 1
Persiapan 1. Mempertahankan privasi klien
Lingkungan 2. Memperhatikan cahaya ruangan yang cukup
Persiapan Pasien 1. Memberikan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Pelaksanaan 1. Cuci tangan, desinfektan dengan alkohol gel dan
gunakan sarung tangan.
2. Balutan luka dibuka dan dicuci, dengan sabun dan air
hingga bersih
3. Kemudian, melakukan pemeriksaan terhadap luka :
- Mengukur luas luka , panjang X lebar X kedalaman /
ketinggian
- Periksa adanya goa / undermining
- Menilai persentase dasar luka ( merah, kuning, hitam )
- Menilai tepi luka ( oedema, kallus, epitel )
- Menilai adanya bau tidak sedap / odour
- Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka, catat ada
perubahan suhu, warna kulit, atau kondisi abnormal
- Inspeksi stadium luka ( grade 1,2,3 atau 4 )
- Catat adanya tanda2 infeksi ( rubor, kalor, dolor,
fungsio laesa )
- Catat adanya nyeri tekan
- Catat kondisi eksudat ( darah, cairan, pus ) sesuai
konsistensi dan jumlahnya.
4. Catat seluruh hasil penilaian di status pengkajian
5. Buat analisa data dan skoring penilaian luka sesuai
format pengkajian
 6. Buat rencana perawatan yang kemudian disetujui oleh
pasien dan perawat PJ (ETN/WOCN/CWCC)
- ETN : Enterostomal Therapy Nurse
- CWCC : adalah pelatihan perawatan luka modern

Dokumentasi 1. Mencatat seluruh hasil penilaian di status pengkajian

2. Mencatat identitas pasien dan perswat yang melakukan
pengkajian
3. Mencatat waktu dilakukan pengkajian
(Hari,Tanggal,Bulan,Tahun)
Referensi Ruth A Bryant,DeniseP.Nix. 2007. Acute and Chronic Wounds.
3rd edition.Mosby.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TINDAKAN
PENGKAJIAN RISIKO LUKA DEKUBITUS

Definisi Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan

dibawah kulit,bahkan menembus otot sampai mengenai
tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus
menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat.
Tujuan 1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke
dalam kulit membran mukosa.
2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan.
3. Mempercepat penyembuhan.
4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris.
Indikasi Pada pasien yang mengalami luka dekubitus di daerah
bokong, daerah pangkal paha, daerah siku, daerah tumit.
Kontra Indikasi Pada pasien yang tidak mengalami luka dekubitus.
Prosedur Tindakan
Persiapan Alat 1. Set steril terdiri atas:
- kapas alcohol
- kasa steril
- baki untuk larutan NaCl 0,9%
- pinset anatomi
- pinset chirurgis
2. Gunting plester
3. Plester atau hipafix
4. Alkohol 70%
5. Larutan NaCl 0,9%
6. Handscoon bersih
7. Handscoom steril
8. Pencahayaan yang adekuat
9. Derian tule/cutimed sorbad
10. Penggaris milimeter disposabl
Persiapan 1. Mempertahankan privasi klien
Lingkungan 2. Memperhatikan cahaya ruangan yang cukup
3. Pasang sketsel
Persiapan Pasien 1. Memberikan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Pelaksanaan 1. Cuci tangan
2. Pakai handscoon bersih
3. Buka balutan dengan menggunakan kapas alkohol
dan buang pada tempat sampah atau kantong plastik
yang telah disediakan
4. Observasi luka, ukur panjang, lebar dan kedalaman
luka dengan menggunakan penggaris millimeter
disposable. Kemudian lihat juga keadaan luka, warna
luka, warna sekitar tepi luka, derajat luka dan ada
cairan atau tidak. Catat semua hasil observasi
NO Parameter Pengkajian Nilai
1. Ukuran Luka 0= Panjang dan atau
lebar tetap
1= Panjang dan atau
lebar mengecil <0,5
cm
2= Panjang dan atau
lebar mengecil 0,5-1
cm
3= Panjang dan atau
lebar mengecil 1-1,5
cm
4= Panjang dn atau
lebar mengecil >1,5
cm
2. Kedalaman 0= Seluruh
Luka ketebalan kulit
hilang dengan
kerusakan, nekrotik
atau kerusakan
jaringan yang
melebar hingga otot,
tulang atau struktur
penyangga
1= Nekrosis yang
tidak jelas
2= Seluruh
ketebalan kulit
hilang melibatkan
kerusakan atau
nekrosis jaringan
sub kutan, dapat
meluas kebawah
tetapi tidak melalui
facia dibawahnya
dan atau gabungan
antara ketebalan
parsial dan
seluruhnya dan atau
lapisan jaringan
yang tidak jelas oleh
jaringan granulasi
 3= Sebagian
ketebalan kulit
hilang termasuk
epidermis atau
dermis
4= Eritema yang
tidak pucat bila
ditekan pada kulit
utuh
3. Warna Luka 0= Hitam atau
hiperpigmentasi
1= Putih atau abu-
abu dan tidak bisa
pucat saat ditekan
2= Putih atau abu-
abu pucat atau
hipopigmentasi
3= Merah terang
dan atau pucat saat
ditekan
4= Kulit normal
atau etnik tertentu

5. Buka set steril

6. Kasa digulungkan ke ujung pinset chirurgi kemudian
tangan yang satu memegang pinset anatomi
7. Bersihkan luka dengan menggunakan kasa steril yang
telah diberi NaCl 0,9% dengan cara dari dalam
keluar (pergerakan melingkar) sambil memencet luka
untuk mengeluarkan eksudat
8. Kasa hanya dipakai satu kali dan diganti lagi
9. Ulangi pembersihan sampai semua luka bersih dan
cairan eksudat keluar
10. Buang handscoon bersih
11. Pakai handscoon steril
12. Pakai cutimed sorbad untuk luka yang banyak
mengandung eksudat
13. Balut luka dengan menggunakan kasa steril. Jika luka
masih basah atau banyak mengeluarkan cairan maka
balut luka dengan kasa sampai 7 lapisan. Dan jika
luka sudah mulai kering maka 3 lapis kasa saja
14. Fiksasi dengan menggunakan plester atau hipafix
15. Buang handscoon dan kasa ditepat yang telah
disediakan
16. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang nyaman
 17. Angkat peralatan dan kantong plastik yang berisi
balutan dan handscoon kotor. Bersihkan alat dan
buang sampah dengan baik
18. Cuci tangan
19. Laporkan adanya perubahan pada luka kepada
perawat yang bertanggung jawab. Catat penggantian
balutan, kaji keadaan luka dan respon pasien
Dokumentasi 1. Mencatat seluruh hasil penilaian di status pengkajian
2. Mencatat identitas pasien dan perswat yang
melakukan pengkajian
3. Mencatat waktu dilakukan pengkajian
(Hari,Tanggal,Bulan,Tahun)
Referensi Marylin E. Doenges. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan:
Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta.
 PENGKAJIAN RESIKO LUKA TEKAN/ DEKUBITUS
DENGAN SKALA BRADEN

Definisi Skala Braden merupakan salah satu jenis skala atau metode
yang digunakan dalam menilai resiko terjadinya luka tekan
pada pasien dengan tirah baring lama. Dalam skala Braden
terdapat 6 (enam) subskala untuk menentukan tingkatan
risiko terjadinya luka tekan, Subskala tersebut antara lain
adalah: Persepsi Sensorik, Kelembapan, Aktivitas.
Mobilisasi, Nutrisi, Gesekan.
Tujuan Skala Braden digunakan untuk menilai resiko terjadinya
luka tekan pada pasien dengan tirah baring lama dengan
keterbatasan mobilisasi.
Persiapan Klien 1. Berikan salam, dan dengan identifikasi klien
keluarga perkenalkan diri anda dan memeriksa
identitas klien secara cermat.
2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan
keluarga untuk bertanya dilakukan, berikan
kesempatan kepada dan jawab seluruh pertanyaan
keluarga.
3. Beri privasi kepada keluarga.
Persiapan Alat Formulir Braden Scale
Alat tulis
Berkas pasien rawat inap
Prosedur Kerja CARA BEKERJA :

Tahap PraInteraksi
1. Mengecek ulang identitas klien untuk memastikan
identitas penanggungjawab klien.
2. Mengecek ulang hasil catatan perkembangan
keperawatan klien.
3. Mencuci tangan.Menyiapkan alat

Tahap Orientasi
1. Megucapkan salam terapeutik, sapa klien dan
keluarga, serta perkenalkan nama perawat
2. Memeriksa identitas klien dan mencocokkan dengan
status keperawatan klien.
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
tindakan.
4. Merumuskan kontrak (waktu dan tempat) dengan
klien atau Keluarga
5. Menanyakan persetujuan/kesiapan (informed
concent) klien maupun keluarga.
 6. Berikan kesempatan klien atau keluarga untuk
bertanya hal-hal yang ingin diketahui dan jawab
seluruh pertanyaan klien atau Keluarga
7. Menjaga privasi klien.

Tahap Kerja

1. Gunakan Braden Scale untuk melakukan pengkajian

resiko luka Tekan

2. Pengkajian resiko luka tekan dengan menggunakan

Braden Scale Dilakukan setiap hari dan dievaluasi
setiap tiga hari.

3. Penilaian dapat dilakukan secara langsung ketika

memeriksa resiko luka tekan pada klien

4. Jika hasil skor menunjukkan nilai resiko yang ringan

maka tidak diperlukan intervensi khusus terkait
pencegahan luka tekan

5. Analisa skor skala Braden yang didapat dengan

kriteria:
a. Resiko ringan jika skor 15-23
b. Resiko sedang jika skor 13-14
c. Resiko berat jika skor 10-12
d. Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10

Hasil HASIL:
1. Dokumentasikan nama tindakan tanggal/jam
tindakan, respon klien selama tindakan.
2. Catat dan interpretasikan hasil pemeriksaan dan
respon klien selama tindakan berdasarkan ketentuan
berikut:
- Kolom nama pasien diisi dengan nama lengkap
pasien
- Kolom No. medikal record diisi dengan no
medikal record milik pasien
- Kolom tanggal diisi dengan tanggal
dilakukannya pengkajian resiko luka tekan
- Kolom Skor pada karakteristik Persepsi Sensori
diisi dengan angka 1-4 sesuai dengan hasil
penilaian resiko pasien dengan ketentuan :
- Skor 1 jika pasien tidak dapat merasakan respon
terhadap stimulus nyeri, dan pasien mengalami
penurunan kesadaran.
- Skor 2 jika pasien mengalami gangguan sensori
pada bagian ½ permukaan tubuh atau hanya
berespon pada stimuli nyeri.
- Skor 3 jika pasien mengalami Gangguan sensori
pada 1 atau 2 ekstremitas atau berespon pada
perintah verbal tapi tidak selalu mampu
mengatakan ketidaknyaman
- Skor 4 jika Tidak ada gangguan sensori,
berespon penuh terhadap perintah verbal.
- Kolom Skor pada karakteristik Kelembaban diisi
dengan angka 1-4 sesuai dengan hasil penilaian
resiko pasien dengan ketentuan:
a. Skor I jika pasien selalu terpapar oleh
keringat atau urine basah.
b. Skor 2 jika kondisi kulit pasien sangat
lembab.
c. Skor 3 jika kondisi kulit pasien kadang
lembab.
d. Skor 4 jika kondisi kulit pasien kulit kering.
- Kolom Skor pada karakteristik Aktivitas diisi
dengan angka 1-4 sesuai dengan hasil penilaian
resiko pasien dengan ketentuan:
a. Skor 1 jika pasien terbaring ditempat tidur.
b. Skor 2 jika pasien tidak bisa berjalan.
c. Skor 3 jika pasien berjalan dengan atau tanpa
bantuan.
d. Skor 4 jika pasien dapat berjalan sekitar
ruangan.
- Kolom Skor pada karakteristik Mobilitas diisi
dengan angka 1-4sesuai dengan hasil penilaian
resiko pasien dengan ketentuan:
a. Skor 1 jika pasien tidak mampu bergerak
b. Skor 2 jika pasien tidak dapat merubah posisi
secara tepat dan teratur.
c. Skor 3 jika pasien dapat membuat perubahan
posisi tubuh atau ekstremitas dengan mandiri.
d. Skor 4 jika pasien dapat merubah posisi tanpa
bantuan.
- Kolom Skor pada karakteristik Nutrisi diisi
dengan angka 1-4 sesuaidengan hasil penilaian
resiko pasien dengan ketentuan :
a. Skor 1 jika pasien tidak dapat menghabiskan
1/3 porsi makannya,sedikit minum, puasa
atau minum air putih, atau mendapat
infuslebih dari 5 hari.
 b. Skor 2 jika pasien jarang mampu
menghabiskan porsimakanannya atau intake
cairan kurang dari jumlah optimum
c. Skor 3 jika pasien mampu menghabiskan
lebih dari ½ porsi makannya.
d. Skor 4 jika pasien dapat menghabis kan porsi
makannya, tidakmemerlukan suplementasi
nutrisi.
- Kolom Skor pada karakteristik Gesekan diisi
dengan angka 1-3Sesuai dengan hasil penilaian
resiko pasien dengan ketentuan:
a. Skor 1 jika pasien tidak mampu mengangkat
badannya sendiri, atau spastik, kontraktur
atau gelisah
b. Skor 2 jika pasien membutuhkan bantuan
minimal mengangkat tubuhnya.
c. Skor 3 jika pasien membutuhkan bantuan
minimal mengangkat tubuhnya.
- Kolom total skor diisi dengan menjumlahkan
skor dari karakteristik Persepsi Sensori sampai
dengan karakteristik Gesekandengan skor
terendah 6 dan skor tertinggi 23.
3. Catat dan dokumentasikan tindakan yang dilakukan
pada berkasrawat inap pasien.

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR TINDAKAN
PENGKAJIAN RISIKO LUKA
DEKUBITUS

Kategori Penilaian Deskripsi Peringkat Intervensi

Persepsi sensori 1-Sepenuhnya Terbatas Semua intervensi yang

Tidak responsif (tidak mengerang, disebutkan dalam 2-
tersentak, atau menggenggam) terhadap Sangat Terbatas
rangsangan nyeri, karena penurunan ditambah:
• Gunakan bantal di
tingkat kesadaran atau sedasi.
antara lutut dan
tonjolan tulang untuk
 menghindari kontak
langsung.
2-Sangat Terbatas

Merespons hanya terdapat rangsangan Semua intervensi yang

yang menyakitkan. Tidak dapat disebutkan dalam 3-
mengomunikasikan ketidaknyamanan Slightly Limited plus:
kecuali dengan erangan atau • Pertimbangkan kasur
kegelisahan. atau tempat tidur
ATAU khusus.
Memiliki gangguan sensorik yang
membatasi kemampuan untuk
merasakan nyeri atau ketidaknyamanan
pada separuh tubuh.

3-Sedikit Terbatas

Menanggapi perintah verbal, tetapi

tidak selalu dapat
Mengomunikasikan ketidaknyamanan.
Atau kebutuhan untuk diubah. • Kaji dan periksa kulit
ATAU setiap shift.
Memiliki beberapa gangguan sensorik • Perhatikan tumit.
yang membatasi kemampuan untuk • Tinggikan tumit dan
merasakan nyeri atau ketidaknyamanan gunakan pelindung.
pada 1 atau 2 ekstremitas.

4-Tidak Ada Kerusakan

Menanggapi perintah verbal. Tidak
memiliki defisit sensorik yang akan
membatasi kemampuan untuk
merasakan atau menyuarakan nyeri
atau ketidak nyamanan. • Dorong pasien untuk
melaporkan nyeri pada
penonjolan tulang.
• Periksa tumit setiap
hari.
Kelembapan 1-Terus- menerus Lembab Semua intervensi yang
disebutkan dalam 2-
Kulit dijaga tetap lembab hampir Sering Lembab plus:
secara konstan melalui keringat, urin, • Kaji dan periksa kulit
dll. setiap shift.
Kelembaban terdeteksi setiap kali • Periksa pembalut
pasien dipindahkan atau dibalik. inkontinensia sesering
mungkin. (setiap 2-3
jam) dan ganti sesuai
kebutuhan.
• Terapkan kateter
kondom jika sesuai.
• Jika inkontinensia
feses, pertimbangkan
latihan buang air besar
dan buang air setelah
makan atau slang
rektum jika perlu.

2-Sering Lembab Semua intervensi yang

disebutkan dalam 3-
Kulit sering tetapi tidak. selalu lembab. Kadang- kadang
Linen harus diganti setidaknya sekali Lembab plus:
per shift. • Periksa pembalut
inkontinensia sesering
mungkin (setiap 2-3
jam).
• Pertimbangkan
tempat tidur kehilangan
udara rendah.

Semua intervensi yang

3-Kadang- Kadang Lembab disebutkan dalam 4-
Jarang Lembab plus:
Kulit terkadang lembap, membutuhkan • Gunakan salep
penggantian linen ekstra kira-kira penghalang
kelembaban
sekali sehari.
(penghalang kulit
pelindung).
• Melembabkan kulit
kering tak pecah.
• Hindari air panas.
Gunakan sabun lembut
dan kain lembut atau
tisu pembersih
kemasan.
• Periksa pembalut
inkontinensia secara
rutin.
 • Hindari penggunaan
popok tetapi jika perlu,
sering periksan
sering periksa (setiap
2-3 jam) dan ganti
sesuai kebutuhan.
• Jika inkontinensia
feses, pertimbangkan
latihan buang air besar
dan buang air setelah
makan.

• Anjurkan pasien
4-Jarang Lembab untuk menggunakan
losion untuk mencegah
Kulit biasanya kering: linen hanya kulit pecah- pecah.
perlut diganti secara rutin. • Dorong pasien untuk
melaporkan masalah
kelembaban (seperti di
bawah payudara).
Aktivitas 1-Tempat tidur • Lakukan penilaian
dan inspeksi kulit
Dibatasi di tempat tidur. setiap shift.
• Posisikan tengkurap
jika sesuai atau
tinggikan kepala
tempat tidur tidak lebih
dari 30 Derajat.
• Posisikan dengan
bantal untuk
mengangkat titik
tekanan dari tempat
tidur.
• Pertimbangkan
tempat tidur khusus.
• Angkat tumit dari
tempat tidur dan/atau
gunakan pelindung
tumit.
• Pertimbangkan
konsultasi terapi fisik
untuk Pengkondisian
dan penilaian kursi
roda.
 • Putar/reposisi setiap
1-2 jam.
• Jadwal balik pos.
• Ajarkan atau lakukan
perubahan kecil berat
badan yang sering.

• Pertimbangkan
2-Kursi dengan cepat bantalan kursi khusus.
• Pertimbangkan
Kemampuan untuk berjalan sangat penyelarasan postur
terbatas atau tidak ada sama sekali. tubuh, distribusi berat,
Tidak dapat menahan berat badannya keseimbangan,
sendiri dan/atau harus dibantu ke kursi stabilitas, dan pelepas
atau kursi roda. tekanan saat
memposisikan individu
di kursi atau kursi roda.
• Anjurkan pasien
untuk mengubah posisi
setiap 15 menit saat di
kursi.
• Berdiri setiap jam.
• Pad tonjolan tulang
dengan potongan busa,
selimut gulung, atau
handuk.
• Pertimbangkan.
konsultasi terapi fisik
untuk pengkondisian
dan penilaian kursi
roda.

• Sediakan rencana
3- Berjalan Sesekali mobilitas terstruktur.
• Pertimbangkan bantal
Berjalan sesekali di siang hari, tetapi kursi.
untuk jarak yang sangat dekat, dengan • Pertimbangkan
atau tanpa bantuan. Menghabiskan konsultasi terapi fisik.
sebagian besar setiap shift di tempat
tidur atau kursi.

• Dorong ambulasi di
4-Sering Berjalan luar ruangan.
 Berjalan di luar ruangan setidaknya dua • Periksa kulit setiap
kali sehari dan di dalam ruangan hari.
setidaknya sekali setiap dua jam selama • Pantau keseimbangan
jam bangun. dan daya tahan.
Mobilitas 1-Benar-Benar Tidak Bergerak ervensi yang sama
seperti untuk 2-Sangat
Tidak membuat sedikit pun perubahan Terbatas.
pada posisi tubuh atau ekstremitas
tanpa bantuan.

2-Sangat Terbatas • Lakukan penilaian

dan inspeksi kulit
Sesekali membuat perubahan kecil setiap shift.
pada posisi tubuh atau ekstremitas • Putar/reposisi 1- 2
jam.
tetapi tidak dapat membuat perubahan
• Jadwal balik pos.
yang sering atau signifikan secara • Ajarkan atau lakukan
mandiri. perubahan kecil berat
badan yang sering.
• Tinggikan tumit.
• Pertimbangkan
tempat tidur khusus.

• Periksa kulitsetiap
hari.
3-Sedikit Terbatas
• Putar/reposisi sering.
• Ajarkan perubahan
Sering melakukan sedikit perubahan
kecil berat badan yang
pada posisi tubuh atau ekstremitas sering.
secara mandiri. • Konsultasikan terapi
fisik untuk

penguatan/
pengkondisian.
• Gunakan sabuk
berjalan untuk bantuan.

• Periksa kulit setiap

hari.
• Dorong ambulasi di
4-Tanpa Batasan luar ruangan
setidaknya dua kali
sehari.
 Membuat perubahan besar dan sering • Tidak diperlukan
pada posisi tanpa bantuan. intervensi.

Nutrisi 1-Sangat Buruk vensi yang disebutkan

dalam 2- Mungkin
Tidak pernah makan makanan lengkap. tidak memadai
Jarang makan lebih dari sepertiga ditambah:
makanan yang ditawarkan. Makan dua • Lakukan penilaian
porsi protein (daging atau produk susu) dan inspeksi kulit
per hari. setiap shift.
Mengonsumsi cairan dengan buruk.
Tidak mengonsumsi suplemen
makanan cair

ATAU
Apakah NPO dan/atau dipertahankan
pada cairan bening atau IV selama
lebih dari 5 hari.

2-Mungkin tidak memadai Semua intervensi yang

disebutkan dalam 3-
Jarang makan makanan lengkap dan Adequate plus:
umumnya hanya makan sekitar • Anjurkan asupan
setengah dari makanan yang cairan sesuai
ditawarkan. kebutuhan.
• Dapatkan konsultasi
Asupan protein hanya mencakup 3
nutrisi/diet.
porsi daging atau produk susu per hari. • Tawarkan suplemen
Kadang-kadang akan mengambil nutrisi dan air.
suplemen susu • Anjurkan keluarga
ATAU untuk membawa
makanan kesukaan.
Menerima makanan cair atau selang
• Berikan makanan
makanan dalam jumlah yang kurang
kecil dan sering.
optimal.

3-Cukup • Observasi dan pantau

asupan nutrisi.
Makan lebih dari setengah dari • Diskusikan rencana
kebanyakan makanan.
dengan penyedia jika
Makan total 4 porsi protein (daging dan
produk susu) setiap hari. pasien NPO lebih dari
24 jam.
 Kadang-kadang menolak makan, tetapi • Catat asupan
akan mengambil suplemen jika makanan dan 1&O Jika
ditawarkan sesuai.
ATAU
Sedang dalam pemberian makan
program tabung atau TPN yang
kemungkinan besar memenuhi
sebagian besar kebutuhan nutrisi.

4-Luar biasa
• Pindahkan pasien dari
Makan paling banyak setiap kali
tempat tidur untuk
makan. Tidak pernah menolak makan.
semua waktu makan.
Biasanya atau lebih dana produk susu.
• Berikan pilihan
Kadang-kadang makan total 4 porsi makanan.
daging kadang makan di antara waktu • Tawarkan suplemen
makan. Tidak memerlukan nutrisi.
suplementasi. • Diskusikan rencana
dengan penyedia jika
pasien NPO lebih dari
24 jam.
• Catat asupan
makanan.
Gesekan/Geser 1-Masalah Semua intervensi yang
disebutkan dalam 2-
Membutuhkan bantuan sedang hingga Potential Problem plus:
maksimal dalam bergerak. Mengangkat • Lakukan penilaian
sepenuhnya tanpa meluncur ke seprai dan inspeksi kulit
tidak mungkin dilakukan. Sering setiap shift.
meluncur di tempat tidur atau kursi, • Gunakan minimal dua
sering membutuhkan reposisi dengan orang untuk membantu
bantuan maksimal. Spastisitas, ditambah selembar
kontraktur, atau agitasi menyebabkan kertas menarik pasien
gesekan yang hampir konstan. di tempat tidur.
• Jaga seprai tetap
bersih, kering, dan
bebas kerut.
• Oleskan pelindung
siku/tumit pada kulit
utuh di atas siku dan
tumit.
• Tinggikan kepala
tempat tidur 30 derajat
atau kurang untuk
 mengurangi geser jika
memungkinkan.

2-Potensi Masalah
Semua intervensi yang
Bergerak lemah atau membutuhkan disebutkan dalam 3-
bantuan minimal. Selama bergerak, Tidak Ada Masalah
kulit mungkin batas tertentu terhadap yang Terlihat
seprai, bergeser sampai kursi, ditambah;
pengekangan, atau perangkat lain. • Hindari memijat titik-
Mempertahankan posisi yang relatif titik tekanan.
baik di kursi atau tempat tidur hampir •Oleskan pembalut
sepanjang waktu tetapi kadang- kadang transparan atau
meluncur ke bawah. pelindung siku/tumit
pada kulit utuh di atas
siku dan tumit.
3-Tidak Ada Masalah yang Jelas

Bergerak di tempat tidur dan kursi Jaga seprai tetap

secara mandiri dan memiliki kekuatan bersih, kering, dan
otot yang cukup untuk mengangkat bebas kerut.
sepenuhnya selama bergerak.
Mempertahankan posisi yang baik di
tempat tidur atau kursi setiap saat.