STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

Standar Operating Procedure (SOP)

PENGKAJIAN LUKA
Pengertian Pengkajian Luka merupakan pengkajian terhadap luka, bukan hanya menentukan
mengapa luka itu ada namun juga menemukan berbagai factor yang dapat
menghambat penyembuhan luka, yang dilakukan secara holistik. (Carvile K 1998).
Tujuan 1. Mendapatkan informasi yang relevan tentang pasien dan luka
2. Memonitor proses penyembuhan luka
3. Menentukan program perawatan luka pada pasien
4. Mengevaluasi keberhasilan perawatan
Indikasi Klien yang menjalani perawatan luka
Petugas 1. Dosen S1 Keperawatan STIKes Patria Husada Blitar
2. Perawat
3. Mahasiswa S1 Keperawatan semester 5
Persiapan 1. Diagnosis awal & keadaan klien
Klien 2. Anamnesis
3. Menjelaskan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
Persiapan Memberikan lingkungan yang tenang, aman dan nyaman.
lingkungan
Persiapan 1. Alat pengukur luka yang disposible dan lentur
alat 2. Kapas lidi steril (alat yang digunakan untuk mengukur goa / undermining)
3. Format pengkajian luka
4. Penerangan yang cukup
5. Peralatan tulis
6. Alat dokumentasi (kamera, ponsel)
7. Set rawat luka (jika selanjutkan dilakukan rawat luka)
Komponen 1. Location/Letak luka
pengkajian 2. Derajat luka/ stage (1 - 4)
luka 3. Warna dasar luka/ Wound base
4. Type of tissue/ type jaringan
5. Tipe penyembuhan
6. Dimention/ Ukuran luka
7. Cairan luka/ eksudasi
8. Odor/Bau
9. Wound edge/Tepi luka
10. Periwound skin/Kulit sekitar luka
11. Sign of infection/Tanda infeksi
12. Pain/Nyeri
13. Implikasi psikososial
14. Status vaskuler
15. Status Neurologik
Prosedur A. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mempersiapakan kebutuhan peralatan yang digunakan

1
B. Tahap Orientasi
1. Mengucapkan salam sebagai pendekatan therapeutic dan memperkenalkan diri
kepada klien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan

C. Tahap Kerja
1. Mengatur posisi klien dengan nyaman sehingga permukaan luka dapat terlihat
jelas
2. Pasang sketsel/ jaga privasi klien
3. Perawatan mencuci tangan
4. Siapkan peralatan ke dekat klien
5. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai, dan lepaskan plester dan balutan
dengan menggunakan pinset dengan menarik ke arah luka.
6. Balutan kotor buang ke dalam kantong sampah medis
7. Siapkan peralatan untuk mengkaji luka
8. Gunakan sarung tangan steril
9. Bersihkan luka dengan larutan NaCl 0,9 % dengan kasa steril secara lembut mulai
area yang paling bersih sampai menjauhi area tersebut (dari dalam ke luar)
kemudian keringkan
10. Mengkaji luka:
a. Letak/ lokasi Luka
 Lokasi atau letak luka, dihubungkan dengan posisi anatomis tubuh dan
mudah dikenali di dokumentasikan sebagai referensi utama.
 Lokasi luka mempengaruhi waktu penyembuhan luka dan jenis perawatan
yang diberikan.
 Lokasi luka di area persendian cenderung bergerak dan tergesek, mungkin
lebih lambat sembuh karena regenerasi dan migrasi sel terkena trauma
(siku, lutut, kaki).
 Menetukan lokasi luka:
- Sediakan gambar bagian dan posisi tubuh secara anatomis
- Gambar area luka sesuai dengan keadaan pada luka yang
sebernanya pada gambar yang sudah disediakan.

2
b. Derajat luka
Kehilangan jaringan menggambarkan kedalaman kerusakan jaringan atau
berkaitan dengan stadium kerusakan jaringan kulit.
 Partial Thickness: Hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan derimis
paling atas. Terbagi dalam:
Stadium I : Kulit berwarna merah, eritema tetapi belum tampak adanya
lapisan epidermis yang hilang
Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/ lecet sampai batas dermis
paling atas

 Full Thickness : Hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subkutan.

Terbagi dalam:
Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hinggal lapisan
subkutan
Stadium IV : Rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang

3
c. Warna dasar luka (RYB)
 Red (R)
 Luka dengan warna dasar merah tua, atau terang dan selalu tampak
lembab. Merupakan luka bersih, dengan banyak vaskularisasi dan
sudah muncul granulasi, sehingga mudah berdarah.
 Warna dasar luka merah muda/pucat merupakan lapisan epitelisasi.
Merupakan fase akhir proses penyembuhan

 Yellow (Y)
 Luka dengan dasar warna kuning atau kuning kucoklatan atau kuning
kehijauan atau kuning pucat adalah jaringan nekrosis.
 Merupakan kondisi luka yang terkontaminasi atau terinfeksi dan
avaskularisasi (Slough)
 Terinfeksi tidaknya luka dapat dinilai dengan adanya peningkatan
jumlah leukosit darah dalam tubuh dan perubahan tanda infeksi
lainnya, seperti peningkatan suhu tubuh.

 Black (B)
 Luka dengan dasar warna luka hitam adalah jaringan nekrosis.
 Merupakan jaringan avaskularisasi.
 Bisa dalam keadaan kering atau lembab.
 Ada yang keras dan lunak

4
d. Type of tissue
Merupakan karakteristik jaringan pada luka. Menunjukkan stadium luka dan
warna dasar luka yang nantinya akan diukur.

e. Type Penyembuhan
 Primary Intention Healing (Penyembuhan Luka Primer).
- Jika terdapat kehilangan jaringan minimal dan kedua tepi luka
dirapatkan baik dengan suture (jahitan), clips atau tape (plester).
Jaringan parut yang dihasilkan minimal atau tidak ada.
- Contoh: luka operasi atau luka tusuk dengan benda tajam.
 Secondary Intention Healing (Penyembuhan Luka Sekunder).
- Adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
- Penyembuhan luka terlambat dan terjadi melalui proses granulasi,
kontraksi dan epithelization.
- Jaringan parut cukup luas dan kemungkinan infeksi lebih besar
- Contoh: Luka akibat tekanan (pressure ulcer), diabetic ulcer
 Tertiary Intention Hialing (Penyembuhan luka tertiar)
- Merupakan penyembuhan luka yang terakhir
- Jika luka terinfeksi atau mengandung benda asing dan membutuhkan
pembersihan intensif.
- Terdapat keterlambatan penyembuhan
- Memerlukan lebih banyak jaringan penutup (jaringan scar)
- Contoh: luka abdomen yang dibiarkan terbuka oleh karena adanya
drainagge
 Skin Graft.
Skin graft tipis dan tebal digunakan untuk mempercepat proses
penyembuhan dan mengurangi resiko infeksi.
 Flap.
Pembedahan relokasi kulit dan jaringan subcutan pada luka yang berasal
dari jaringan terdekat.

5
f. Ukuran luka
- Dimensi ukuran meliputi ukuran panjang, lebar, kedalaman atau diameter
( lingkaran ).
- Menggunakan pengkajian 2 dimensi pada luka terbuka dan pengkajian 3
dimensi pada luka berrongga atau berterowongan.
a. Pengkajian dua dimensi.
 Pengukuran superfisial dapat dilakukan dengan alat seperti penggaris
untuk mengukur panjang dan lebar luka.
 Jiplakan lingkaran (tracing of circumference) luka direkomendasikan
dalam bentuk plastik transparan atau asetat sheet dan memakai
spidol.

b. Pengkajian tiga dimensi.

 Pengkajian kedalaman berbagai sinus tract internal memerlukan
pendekatan tiga dimensi.
 Metode paling mudah adalah menggunakan instrumen berupa
aplikator kapas lembab steril atau kateter/baby feeding tube.
 Pegang aplikator dengan ibu jari dan telunjuk pada titik yang
berhubungan dengan batas tepi luka.
 Hati-hati saat menarik aplikator sambil mempertahankan posisi ibu jari
dan telunjuk yang memegangnya.
 Ukur dari ujung aplikator pada posisi sejajar dengan penggaris
sentimeter (cm).
 Melihat luka ibarat berhadapan dengan jam.
 Bagian atas luka (jam 12) adalah titik kearah kepala pasien,
sedangkan bagian bawah luka (jam 6) adalah titik kearah kaki pasien.
 Panjang dapat diukur dari ” jam 12 – jam 6 ”. Lebar dapat diukur dari
sisi ke sisi atau dari ” jam 3 – jam 9 ”.
 Ukur juga bagian yang paling dalam pada goa/undermining

6
g. Eksudasi
Hal yang perlu dicatat tentang exudate adalah jenis, jumlah, warna, konsistensi
dan bau.
a. Jenis Exudate:
 Serous: cairan berwarna jernih.
 Hemoserous: cairan serous yang mewarna merah terang.
 Sanguenous: cairan berwarna darah kental/pekat.
 Purulent: kental mengandung nanah.
b. Jumlah.
Kehilangan jumlah exudate luka berlebihan, seperti tampak pada luka
bakar atau fistula dapat mengganggu keseimbangan cairan dan
mengakibatkan gangguan elektrolit.
c. Warna.
Berhubungan dengan jenis exudate namun juga menjadi indikator klinik
yang baik dari jenis bakteri yang ada pada luka terinfeksi (contoh,
pseudomonas aeruginosa yang berwarna hijau/kebiruan).
d. Konsistensi.
Berhubungan dengan jenis exudate, sangat bermakna pada luka yang
edema dan fistula.
e. Bau.
Berhubungan dengan infeksi luka dan kontaminasi luka oleh cairan tubuh
seperti faeces terlihat pada fistula. Bau mungkin juga berhubungan dengan
proses autolisis jaringan nekrotik pada balutan oklusif (hidrocolloid).

h. Bau

7
 - Bau dapat disebabkan oleh adana kumpulan bakteri yang menghasilkan
protein
- Berhubungan dengan infeksi luka dan kontaminasi luka oleh cairan tubuh
seperti faeces terlihat pada fistula.
- Bau mungkin juga berhubungan dengan proses autolisis jaringan nekrotik
pada balutan oklusif (hidrocolloid).

i. Tepi luka
- Umumnya tepi luka akan dipenuhi oleh jaringan epitel, berwarna merah
muda
- Kegagalan penutupan terjadi jika tepi luka: edema, nekrosis/ callus, infeksi.

j. Kulit sekitar luka

- Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka akan menentukan apakah ada
sellulitis, edema, benda asing, ekzema, dermatitis kontak atau maserasi.
- Vaskularisasi jaringan sekitar dikaji dan batas-batasnya dicatat.
- Catat warna, kehangatan dan waktu pengisian kapiler jika luka
mendapatkan penekanan atau kompresi.
- Nadi dipalpasi terutama saat mengkaji luka di tungkai bawah.
- Penting untuk memeriksa tepi luka terhadap ada tidaknya epithelisasi
dan/atau kontraksi.

k. Tanda Infeksi
Berdasarkan kondisi infeksi, luka diklasifiksikan atas:
a. Bersih.
Tidak ada tanda-tanda infeksi. Luka dibuat dalam kondisi pembedahan
yang aseptik, tidak termasuk pembedahan pada sistem perkemihan,
pernafasan atau pencernaan.
b. Bersih terkontaminasi.

8
 Luka pembedahan pada sistem perkemihan, pernafasan atau pencernaan.
Luka terkontaminasi oleh flora normal jaringan yang bersangkutan namun
tidak ada reaksi host.
c. Kontaminasi.
Kontaminasi oleh bakteri diikuti reaksi host namun tidak terbentuk
pus/nanah.
d. Infeksi.
Terdapat tanda-tanda klinis infeksi dengan peningkatan kadar leukosit atau
macrophage, proses inflamasi/ peradangan yang memanjang, eksudatif
berwarna seroanginosa (mengandung serum dan darah), bau tidak sedap
dan hasil kultur menunjukkan infeksi.

l. Nyeri
- Penyebab nyeri pada luka, baik umum maupun lokal harus dipastikan.
- Apakah nyeri berhubungan dengan penyakit, pembedahan, trauma, infeksi
atau benda asing.
- Atau apakah nyeri berkaitan dengan praktek perawatan luka atau prodak
yang dipakai.
- Nyeri harus diteliti dan dikelola secara tepat.

m. Implikasi psikososial
 Efek psikososial dapat berkembang luas dari pengalaman perlukaan dan
hadirnya luka.
 Pengkajian terhadap masalah potensial atau aktual yang berpengaruh kuat
terhadap pasien dan perawatnya dalam kaitannya terhadap;
- Harga diri dan Citra diri.
- Perubahan fungsi tubuh.
- Pemulihan dan rehabilitasi.
- Issue kualitas hidup.
- Peran keluarga dan sosial.
- Status finansial.

n. Status Vaskuler

9
Tujuan untuk mengetahui pengangkutan atau penyebaran oksigen yang
adekuat keseluruh lapisan sel yang merupakan unsur penting dalam proses
penyembuhan luka.
- Palpasi
Untuk menilai ada tidaknya denyut nadi, perabaan pada daerah tibial dan
dorsal pedis. Klien lanjut usia jika kesulitan meraba denyut nadi, dapat
dikerjakan dengan menggunakan stetoskop atau ultrasonik dopler.
- Tingkatan denyut nadi
o Absen/ tidak ada
o Ada denyut nadi sebentar
o Teraba kemudian hilang
o Normal
o Sangat jelas

- Capillary refil time (CRT)

Untuk pengesian kapiler dievaluasi dengan memberi tekanan pada ujung
jari, setelah tampak kemerahan, segera lepaskan tekanan dan lihat apakah
ujung jari segera kembali ke kuit normal.
Pada beberapa kasus, menurunnya atau hilangnya denyut nadi, pucat, kulit
dingin, kulit jari yang tipis dan rambut yang tidak tumbuh, merupakan
indikasi iskemia dengan CRT lebih dari 40 detik
Capillary Refill Time:
 Normal : 10 -15 detik
 Iskemia sedang : 15 – 25 detik
 Iskemia berat : 25 – 40 detik
 Iskemia sangat berat : > 40 detik
- Edema
Pengkajian ada tidaknya edema dilakukan dengan mengukur lingkar pada
ankle dan dorsum kai kemudian dilanjutkan dengan menekan jari pada
tulang yang menonjol ti tibia atau medial melleolus. Kulit yang edema akan
tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat, sering kali merupakan
tanda adanya gangguan aliran darah balik vena.

10
 - Temperature kulit
Temprature kulit memberikan informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan
fase inflamasi, serta merupakan variabel penting dalam peningktan atau
penurunan perfusi jaringan. Cara melakukan penilaian dengan
menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka dan
membandingkannya dengan kulit bagian lain yang sehat.

m. Status Neurologik
Fungsi Motorik
- Berhubungan dengan adanya kelemahan otot secara umum yang
menampakkan andanya kelemahan otot secara umum.
- Seperti pada jari yang menekuk/mencengkeram (clawed toes) dan telapak
kaki yang menonjol (prominent metatarsal heads)
Fungsi Sensorik
- Pengkajian berhubungan dengan penilaian terhadap adanya kehilangan
sensasi pada ujung-ujung ekstremitas
- Cara yang dilakukan adalah dengan memberikan rangsangan dengan
menggunakan kasa atau benda keras pada area luka, apakah masih ada
respon atau tidak

Fungsi Autonom
- Pengkajian dilakukan untuk menilai tingkat kelembanan kulit. Biasanya klien
mengatakan keringatnya berkurang dan kulitnya kering.
- Penurunan kelembaban kulit dapat menyebabkan terjadinya lecet
danpecah-pecah
11. Lepaskan sarung
12. Perawat cuci tangan
13. Bersihkan peralatan
14. Dokumentasikan luka pada format pengkajian untuk memastikan perkembangan

11
 luka, dan respon klien)

D. Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil tindakan
2. Mengucapkan salam penutup
3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
4. Mencatat setiap kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
Evaluasi 1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah
sikap 2. Menjamin privacy klien
3. Bekerja dengan teliti
4. Memperhatikan body mecanisme
Daftar Arisanti, IP. (2010). Strategic Management & Prevention of Pressure Ulcer. Pelatihan
Rujukan Wound Mangement. Bogor. Tidak dipublikasikan
Carvile K. Wound care manual. 3rd ed. St. Osborne Park: The Silver Chain
Foundation ; 1998
Ekaputra, E. (2010). Perawatan Luka Dengan Metode Moist Wound Healing. Materi
Seminar dan Workshop Penatalaksanaan Terkini Pasien dengan Cidera Otak.
RSUD. Dr. Soetomo. Tidak Dipublikasikan
Gitarja, WS. (2008). Perawatan Luka diabetes. Seri Perawatan Luka Terpadu. Bogor:
Wocare publishing.

12