STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

Standar Operating Procedure (SOP)

PENGKAJIAN LUKA
Pengertian Pengkajian Luka merupakan pengkajian terhadap luka, bukan hanya menentukan
mengapa luka itu ada namun juga menemukan berbagai faktor yang dapat
menghambat penyembuhan luka, yang dilakukan secara holistik. (Carvile K 1998).
Tujuan 1. Mendapatkan informasi yang relevan tentang pasien dan luka
2. Memonitor proses penyembuhan luka
3. Menentukan program perawatan luka pada pasien
4. Mengevaluasi keberhasilan perawatan
Indikasi Klien yang menjalani perawatan luka
Petugas 1. Dosen S1 Keperawatan STIKes Patria Husada Blitar
2. Perawat
3. Mahasiswa S1 Keperawatan
Persiapan 1. Diagnosis awal & keadaan klien
Klien 2. Anamnesis
3. Menjelaskan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
Persiapan Memberikan lingkungan yang tenang, aman dan nyaman.
lingkungan
Persiapan 1. Alat pengukur luka yang disposible dan lentur
alat 2. Kapas lidi steril (alat yang digunakan untuk mengukur goa / undermining)
3. Format pengkajian luka
4. Penerangan yang cukup
5. Peralatan tulis
6. Alat dokumentasi (kamera, ponsel)
7. Set rawat luka (jika selanjutkan dilakukan rawat luka)
Komponen 1. Location/Letak luka
pengkajian 2. Derajat luka/ stage (1 - 4)
luka 3. Warna dasar luka/ Wound base
4. Type of tissue/ type jaringan
5. Tipe penyembuhan
6. Dimention/ Ukuran luka
7. Cairan luka/ eksudasi
8. Odor/Bau
9. Wound edge/Tepi luka
10. Periwound skin/Kulit sekitar luka
11. Sign of infection/Tanda infeksi
12. Pain/Nyeri
13. Implikasi psikososial
14. Status vaskuler
15. Status Neurologik
Prosedur A. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mempersiapakan kebutuhan peralatan yang digunakan

1
B. Tahap Orientasi
1. Mengucapkan salam sebagai pendekatan therapeutic dan memperkenalkan diri
kepada klien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan

C. Tahap Kerja
1. Mengatur posisi klien dengan nyaman sehingga permukaan luka dapat terlihat
jelas
2. Pasang sketsel/ jaga privasi klien
3. Perawatan mencuci tangan
4. Siapkan peralatan ke dekat klien
5. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai, dan lepaskan plester dan balutan
dengan menggunakan pinset dengan menarik ke arah luka.
6. Balutan kotor buang ke dalam kantong sampah medis
7. Siapkan peralatan untuk mengkaji luka
8. Gunakan sarung tangan steril
9. Bersihkan luka dengan larutan NaCl 0,9 % dengan kasa steril secara lembut mulai
area yang paling bersih sampai menjauhi area tersebut (dari dalam ke luar)
kemudian keringkan
10. Mengkaji luka:
a. Letak/ lokasi Luka
 Lokasi atau letak luka, dihubungkan dengan posisi anatomis tubuh dan
mudah dikenali di dokumentasikan sebagai referensi utama.
 Lokasi luka mempengaruhi waktu penyembuhan luka dan jenis perawatan
yang diberikan.
 Lokasi luka di area persendian cenderung bergerak dan tergesek, mungkin
lebih lambat sembuh karena regenerasi dan migrasi sel terkena trauma
(siku, lutut, kaki).
 Menetukan lokasi luka:
- Sediakan gambar bagian dan posisi tubuh secara anatomis
- Gambar area luka sesuai dengan keadaan pada luka yang
sebernanya pada gambar yang sudah disediakan.

2
b. Derajat luka
Kehilangan jaringan menggambarkan kedalaman kerusakan jaringan atau
berkaitan dengan stadium kerusakan jaringan kulit.
 Partial Thickness: Hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan derimis
paling atas. Terbagi dalam:
Stadium I : Kulit berwarna merah, eritema tetapi belum tampak adanya
lapisan epidermis yang hilang
Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/ lecet sampai batas dermis paling
atas

 Full Thickness : Hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subkutan.

Terbagi dalam:
Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hinggal lapisan
subkutan
Stadium IV : Rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang

3
c. Warna dasar luka (RYB)
 Red (R)
 Luka dengan warna dasar merah tua, atau terang dan selalu tampak
lembab. Merupakan luka bersih, dengan banyak vaskularisasi dan
sudah muncul granulasi, sehingga mudah berdarah.
 Warna dasar luka merah muda/pucat merupakan lapisan epitelisasi.
Merupakan fase akhir proses penyembuhan

 Yellow (Y)
 Luka dengan dasar warna kuning atau kuning kucoklatan atau kuning
kehijauan atau kuning pucat adalah jaringan nekrosis.
 Merupakan kondisi luka yang terkontaminasi atau terinfeksi dan
avaskularisasi (Slough)
 Terinfeksi tidaknya luka dapat dinilai dengan adanya peningkatan
jumlah leukosit darah dalam tubuh dan perubahan tanda infeksi
lainnya, seperti peningkatan suhu tubuh.

 Black (B)
 Luka dengan dasar warna luka hitam adalah jaringan nekrosis.
 Merupakan jaringan avaskularisasi.
 Bisa dalam keadaan kering atau lembab.
 Ada yang keras dan lunak

4
d. Type of tissue
Merupakan karakteristik jaringan pada luka. Menunjukkan stadium luka dan
warna dasar luka yang nantinya akan diukur.

e. Type Penyembuhan
 Primary Intention Healing (Penyembuhan Luka Primer).
- Jika terdapat kehilangan jaringan minimal dan kedua tepi luka
dirapatkan baik dengan suture (jahitan), clips atau tape (plester).
Jaringan parut yang dihasilkan minimal atau tidak ada.
- Contoh: luka operasi atau luka tusuk dengan benda tajam.
 Secondary Intention Healing (Penyembuhan Luka Sekunder).
- Adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
- Penyembuhan luka terlambat dan terjadi melalui proses granulasi,
kontraksi dan epithelization.
- Jaringan parut cukup luas dan kemungkinan infeksi lebih besar
- Contoh: Luka akibat tekanan (pressure ulcer), diabetic ulcer
 Tertiary Intention Hialing (Penyembuhan luka tertiar)
- Jika luka terinfeksi atau mengandung benda asing dan membutuhkan
pembersihan intensif.
- Terdapat keterlambatan penyembuhan
- Memerlukan lebih banyak jaringan penutup (jaringan scar)
- Contoh: luka abdomen yang dibiarkan terbuka oleh karena adanya
drainagge

5
f. Ukuran luka
- Dimensi ukuran meliputi ukuran panjang, lebar, kedalaman atau diameter
( lingkaran ).
- Menggunakan pengkajian 2 dimensi pada luka terbuka dan pengkajian 3
dimensi pada luka berrongga atau berterowongan.
a. Pengkajian dua dimensi.
 Pengukuran superfisial dapat dilakukan dengan alat seperti penggaris
untuk mengukur panjang dan lebar luka.
 Jiplakan lingkaran (tracing of circumference) luka direkomendasikan
dalam bentuk plastik transparan atau asetat sheet dan memakai
spidol.

b. Pengkajian tiga dimensi.

 Pengkajian kedalaman berbagai sinus tract internal memerlukan
pendekatan tiga dimensi.
 Metode paling mudah adalah menggunakan instrumen berupa
aplikator kapas lembab steril atau kateter/baby feeding tube.
 Pegang aplikator dengan ibu jari dan telunjuk pada titik yang
berhubungan dengan batas tepi luka.
 Hati-hati saat menarik aplikator sambil mempertahankan posisi ibu jari
dan telunjuk yang memegangnya.
 Ukur dari ujung aplikator pada posisi sejajar dengan penggaris
sentimeter (cm).
 Melihat luka ibarat berhadapan dengan jam.
 Bagian atas luka (jam 12) adalah titik kearah kepala pasien,
sedangkan bagian bawah luka (jam 6) adalah titik kearah kaki pasien.
 Panjang dapat diukur dari ” jam 12 – jam 6 ”. Lebar dapat diukur dari
sisi ke sisi atau dari ” jam 3 – jam 9 ”.
 Ukur juga bagian yang paling dalam pada goa/undermining

6
g. Eksudasi
Hal yang perlu dicatat tentang exudate adalah jenis, jumlah, warna, konsistensi
dan bau.
a. Jenis Exudate:
 Serous: cairan berwarna jernih.
 Hemoserous: cairan serous yang mewarna merah terang.
 Sanguenous: cairan berwarna darah kental/pekat.
 Purulent: kental mengandung nanah.
b. Jumlah.
Kehilangan jumlah exudate luka berlebihan, seperti tampak pada luka
bakar atau fistula dapat mengganggu keseimbangan cairan dan
mengakibatkan gangguan elektrolit.
c. Warna.
Berhubungan dengan jenis exudate namun juga menjadi indikator klinik
yang baik dari jenis bakteri yang ada pada luka terinfeksi (contoh,
pseudomonas aeruginosa yang berwarna hijau/kebiruan).
d. Konsistensi.
Berhubungan dengan jenis exudate, sangat bermakna pada luka yang
edema dan fistula.
e. Bau.
Berhubungan dengan infeksi luka dan kontaminasi luka oleh cairan tubuh
seperti faeces terlihat pada fistula. Bau mungkin juga berhubungan
dengan proses autolisis jaringan nekrotik pada balutan oklusif
(hidrocolloid).

h. Bau
7
Evaluasi 1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah
sikap 2. Menjamin privacy klien
3. Bekerja dengan teliti
4. Memperhatikan body mecanisme
Daftar Arisanti, IP. (2010). Strategic Management & Prevention of Pressure Ulcer. Pelatihan
Rujukan Wound Mangement. Bogor. Tidak dipublikasikan
Carvile K. Wound care manual. 3rd ed. St. Osborne Park: The Silver Chain
Foundation ; 1998
Ekaputra, E. (2010). Perawatan Luka Dengan Metode Moist Wound Healing. Materi
Seminar dan Workshop Penatalaksanaan Terkini Pasien dengan Cidera Otak.
RSUD. Dr. Soetomo. Tidak Dipublikasikan
Gitarja, WS. (2008). Perawatan Luka diabetes. Seri Perawatan Luka Terpadu. Bogor:
Wocare publishing.