Dian Maharani Kusumawati

Materi Yang Mendasari Tindakan TT

 Lapisan Kulit : epidermis, dermis, hypodermis. Jaringan subcutan, otot
 Macam2 luka : luka tusuk, luka sayat, luka tembak, luka gigitan, luka tembus, luka
terpotong, luka sobek, luka kontusio.

 Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka :

- Derajat luka, luka sebelumnya.
- Riwayat trauma
- karakteristik luka
- Riwayat penyakit
- Kondisi merokok,
- obat-obatan dan alergi.

 Pengkajian Luka :
- Lokasi anatomi
- Durasi luka
- Panjang, lebar dan undermeaning
- Warna dasar luka: hitam, kuning,merah
- Luas kehilangan jaringan
- Drainase: warna, bau, jumlah, tampulan
- Terasa hagat, dingin, keras, lembut sekitar luka
- Keberadaan benda asing
- Keluhan subyektif
 Pengkajian luka
1. Stage
- Stadium I : Kulit berwarna merah namun belum nampak adanya lapisan epidermis
yang hilang
- Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/lecet sampai bagian paling atas dari dermis
- Stadium III: Lapisan dermis bagian bawah sampai dengan subkutan
- Stadium IV : Kerusakan jaringan sampai ke tendon dan tulang

2. Warna dasar luka

- Merah merupakan tujuan dari warna dasar luka yang baik / Normal.
- Kuning kehijauan atau kuning kecoklatan adalah warna dasar luka nekrotik.
- hitam merupakan jaringan nekrosis.

3. Tipe jaringan (epitelisasi, granulasi, slough)

4. Odor (bau tidak sedap)
5. Dimention (pengukuran luka) dilakukan dengan mengukur serta ada tidaknya
undermining/goa yang mana pengukurannya dengan arah jarum jam.
6. Wound edge (tepi luka) ada tidaknya oedem, tanda-tanda dari infeksi serta ada
tidaknya jaringan nekrosis ataupun callus.
7. Periwound skin (kulit sekitar luka) adakah keluhan-keluhan gatal, maserasi,
hiperpigmentasi ataupun oedem.
8. Wound pain / nyeri : Identifikasi ada tidaknya nyeri pada luka.
9. Exudate : Identifikasi luka dari sebelum balutan dibuka. Hal tersebut dapat juga sebagai
pertimbangan perencanaan penggantian balutan akan dipercepat atau diperlambat.
10. Sign of infection (tanda infeksi)
- Adanya Tumor/pembengkakan sekitar luka akan muncul sebagai salah satu dari
proses inflamasi.
- Rubor/kemerahan, Pada pasien dengan luka yang terinfeksi, akan muncul
kemerahan pada luka dan sekitar luka.
- Dolor, Nyeri mungkin akan timbul pada luka ataupun sekitar luka.
- Kalor, Perabaan yang hanya di sekitar luka, merupakan salah satu tanda infeksi pada
luka. Raba area sekitar luka dan bandingkan rabaan dengan area yang jauh dengan
luka.

 Penyebab kerusakan jaringan :

- Imobilisasi
- Ketidakadekuatan nutrisi
- Tingkat hidrasi
- Kelembapan eksternal
- Gangguan status mental
- Usia lanjut/ bayi
- Kerusakan imun
- Keganasan/neoplasma
- Gangguan sirkulasi

PRINSIP PERAWATAN LUKA

T Tissue Management
I Inflamtory and Control infection
 M Moice Balance
E Ephitelial Advancement / edge

SOP Merawat Luka Trakeostomy Tube

( TT )
I. Persiapan alat
1. Set ganti luka steril
a. Sarung tangan steril.
b. Bengkok.
c. Gunting jaringan.
d. 2 pinset (anatomis dan chirurgis).
e. 7 Kasa steril.
f. 2 galipot.
g. 2 Lidi kapas.
2. Korentang pada tempatnya.
3. Bethadine solutio
4. NaCl 0.9%
5. 2 Spuit 10cc dan 1 transofix.
6. Tali kanul trakeostomy 20 – 30 cm
7. Gunting kasa.
8. Pinset bersih dalam larutan desinfektan.
9. Bengkok dan plastik untuk sampah.
10. Pengalas : underpad
11. Suction unit.
12. APD: yas, masker dan sarung tangan.

II. Persiapan pra interaksi

a. Lakukan verifikasi order.
b. Persiapan diri perawat.
c. Siapkan alat.
d. Siapkan lingkungan: jaga privacy pasien.

III. Tahap Orientasi

1. Berikan salam terapeutik.
2. Klarifikasi kontrak waktu perawatan trakeostomy.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan trakeostomy.
4. Beri pasien kesempatan untuk bertanya.
5. Persiapan alat didekatkan pasien.
IV. Tahap Kerja
1. Perawat cuci tangan.
2. Meletakkan pengalas di atas dada pasien.
3. Mendekatkan bengkok dan plastik tempat sampah.
4. Melakukan suction (suction terlebih dahulu daerah stoma, kemudian suction bagian
mulut).
5. Membuka bak instrumen/ set alat steril dengan prinsip steril.
6. Masukkan semua bahan dan alat yang perlu dipersiapkan dalam bak steril (seperti
NaCl 0,9% , herpavix yg sudh dilobangi, spuit 10cc, dan Bethadine solutio).
7. Memakai sarung tangan steril.
8. Melepas sumber oksigen dengan tangan kiri, membersihkan kanul trakeostomy
dengan kasa steril menggunakan larutan NaCl 0,9% dari arah dalam keluar,
keringkan dengan menggunakan kasa kering.
9. Mengangkat kasa kotor di bawah kanul trakea dengan pinset bersih.
10. Mengobservasi adanya kemerahan, pus, pembengkakan pada area sekitar stoma
trakeostomy.
11. Merawat luka trakeostomy dengan NaCl 0,9%.
12. Mengoleskan bethadine dengan kasa steril menggunakan pinset steril, kemudian
keringkan.
13. Memasang kasa steril pada stoma trakeostomy (tidak digunting, karena guntingan
kasa atau benang dapat menjadi benda yang mengganggu luka).
14. Keluarkan udara dalam cuff trakeostomy biarkan beberapa saat dan isi kembali cuff
dengan udara secukupnya.
15. Melepas tali pengikat trakeostomy yang kotor secara hati – hati dengan cara
memegang trakeostomy tube dan memasang tali trakeostomy yang bersih.
16. Menutup secara sempurna stoma dan sayap trakeostomy dengan hepavix yang
dibagi tengahnya.
17. Memasang sumber oksigen kembali dan menutup lubang kanul trakeostomy dengan
menggunakan kasa lembab yang dibasahi NaCl 0,9% atau cairan listerine.
18. Alat dibereskan (dibersihkan dan dikembalikan ke tempat semula).
19. Lepas yas, masker dan sarung tangan.
20. Perawat cuci tangan.

V. Tahap terminasi
a. Evaluasi respon pasien.
b. Simpulkan hasil kegiatan.
c. Pemberian pesan.
d. Kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/ kegiatan).
e. Kesempatan klien untuk bertanya
VI. Dokumentasikan
a. Waktu perawatan trakeostomy.
b. Kondisi/ respon pasien.