PROSES PERAWATAN LUKA

A. Mengkaji Luka
1. Kondisi luka
a. Warna dasar luka
Slough (yellow)
Necrotic tissue (black)
Infected tissue (green)
Granulating tissue (red)
Epithelialising (pink)
b. Lokasi ukuran dan kedalaman luka (panjang x lebar x

dalam)
Eksudat dan bau
Tanda-tanda infeksi
Keadaan kulit sekitar luka : warna dan

kelembaban
Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung
c. Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin
d. Status vascular : Hb, TcO2
e. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan

immunosupresan yang lain

 f. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan

vaskularisasi lainnya
B. Mencuci Luka
Persiapan
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley
Alat Steril dalam bak instrumen ukuran sedang tertutup:
Pinset anatomis (2 buah)
Pinset chirurgis (2 buah)
Handscoon steril
Kom steril (2 buah)
Kassa dan kapas steril secukupnya
Gunting jaringan/ Gunting Up Hecting (jika diperlukan)

Alat Lain:

Gunting Verband/plester
Plester
Nierbekken (Bengkok)
Lidi kapas
Was bensin
Alas / Perlak
Selimut Mandi
Kapas Alkohol dalam tempatnya
Betadine dalam tempatnya
Larutan dalam botolnya (NaCL 0,9%)
Lembar catatan klien
3. Setelah lengkap bawa peralatan ke dekat klien.
Melakukan perawatan luka
1. Mencuci tangan
2. Lakukan inform consent lisan pada klien/keluarga dan

intruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau

peralatan steril.
3. Menjaga privacy dan kenyamanan klien dan mengatur

kenyamanan klien
4. Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh

selain bagian luka dengan selimut mandi.

5. Siapkan plester untuk fiksasi (bila perlu)
6. Pasang alas/perlak
7. Dekatkan nierbekken
8. Paket steril dibuka dengan benar
9. Kenakan sarung tangan sekali pakai
10. Membuka balutan lama dengan cara :
Basahi plester yang melekat dengan was bensin dengan

lidi kapas.
Lepaskan plester menggunakan pinset anatomis ke 1

dengan melepaskan ujungnya dan menarik secara

perlahan, sejajar dengan kulit ke arah balutan.

Kemudian buang balutan ke nierbekken.
Simpan pinset on steril ke nierbekken yang sudah terisi

larutan chlorin 0,5%

11. Kaji Luka:
Jenis, tipe luka, luas/kedalaman luka, grade luka, warna dasar

luka, fase proses penyembuhan, tanda-tanda infeksi perhatikan

kondisinya, letak drain, kondisi jahitan, bila perlu palpasi luka

dengan tangan non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.

12. Membersihkan luka:
Larutan NaCl/normal salin (NS) di tuang ke kom kecil ke

1
Ambil pinset, tangan kanan memegang pinset chirurgis

dan tangan kiri memegang pinset anatomis ke-2

Membuat kassa lembab secukupnya untuk

membersihkan luka (dengan cara memasukkan

 kapas/kassa ke dalam kom berisi NaCL 0,9% dan

memerasnya dengan menggunakan pinset)

Lalu mengambil kapas basah dengan pinset anatomis

dan dipindahkan ke pinset chirurgis

Luka dibersihkan menggunakan kasa lembab dengan

kassa terpisah untuk sekali usapan. Gunakan teknik dari

area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.

13. Menutup Luka
Bila sudah bersih, luka dikeringkan dengan kassa steril

kering yang diambil dengan pinset anatomis kemudian

dipindahkan ke pinset chirurgis di tangan kanan.

Beri topikal therapy bila diperlukan/sesuai indikasi
Kompres dengan kasa lembab (bila kondisi luka basah)

atau langsung ditutup dengan kassa kering (kurang lebih

2 lapis)
Kemudian pasang bantalan kasa yang lebih tebal
Luka diberi plester secukupnya atau dibalut dengan

pembalut dengan balutan yang tidak terlalu ketat.

14. Alat-alat dibereskan
15. Lepaskan sarung tangan dan buang ke tong sampah
16. Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman
17. Buang seluruh perlengkapan dan cuci tangan

Dokumentasi

1. Hasil observasi luka

2. Balutan dan atau drainase
3. Waktu melakukan penggantian balutan
4. Respon klien
C. Pemilihan Balutan Luka
 Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami

perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini.

Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil

penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962

yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan

yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2012),

adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini

antara lain:
1. Mempercepat fibrinolisis. Fibrin yang terbentuk pada luka kronis

dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel

dalam suasana lembab.

2. Mempercepat angiogenesis. Dalam keadaan hipoksia pada

perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan

pembuluh darah dengan lebih cepat.

3. Menurunkan resiko infeksi
4. Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan

dengan perawatan kering.

5. Mempercepat pembentukan Growth factor. Growth factor

berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk

stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi

komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan

yang lembab.
6. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan

lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan

limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

 Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan

untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:

a. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang

dikeluarkan oleh luka (absorbing)

b. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan

mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non

viable tissue removal)

c. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)
d. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan
e. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau

pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann,

1999; Ovington, 2009)

Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada :

1. Apakah suplai telah tersedia?

2. Bagaimana cara memilih terapi yang tepat?
3. Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih?
4. Bagaimana dengan pertimbangan biaya?
5. Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku?
6. Bagaimana cara mengevaluasi?

Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya

a. Film Dressing
1. Semi-permeable primary atau secondary dressings
2. Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive
3. Conformable, anti robek atau tergores
4. Tidak menyerap eksudat
5. Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi
 6. Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak Contoh:

Tegaderm, Op-site, Mefilm

b. Hydrocolloid
1. Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers
2. Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik

atau slough
3. Occlusive > hypoxic environment untuk mensupport

angiogenesis
4. Waterproof
5. Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal
6. Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV

Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

c. Alginate
1. Terbuat dari rumput laut
2. Membentuk gel diatas permukaan luka
3. Mudah diangkat dan dibersihkan
4. Bisa menyebabkan nyeri
5. Membantu untuk mengangkat jaringan mati
6. Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita
7. Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat
8. Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering.

Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

d. Foam Dressings
1. Polyurethane
2. Non-adherent wound contact layer
3. Highly absorptive
4. Semi-permeable
5. Jenis bervariasi
6. Adhesive dan non-adhesive
7. Indikasi : eksudat sedang s.d berat
 8. Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan

nekrotik hitam. Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle,

Allevyn, Versiva

e. Terapi alternative
1. Zinc Oxide (ZnO cream)
2. Madu (Honey)
3. Sugar paste (gula)
4. Larvae therapy/Maggot Therapy
5. Vacuum Assisted Closure
6. Hyperbaric Oxygen

Implementasi

1. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)

a. Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati

(slough tissue)
b. Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat
c. Untuk merangsang granulasi
d. Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
e. Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids,

alginates dan hydrofibre dressings

2. Luka Nekrotik
a. Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan

nekrotik (eschar)
b. Berikan lingkungan yg kondusif u/autolysis
c. Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
d. Hydrogels, hydrocolloid dressing
3. Luka terinfeksi
a. H Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan

mempercepat penyembuhan luka

b. Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka
c. Wound culture systemic antibiotics
d. Kontrol eksudat dan bau
 e. Ganti balutan tiap hari
f. Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%),

carbon dressings, silver dressings

4. Luka Granulasi
a. Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi

jaringan yang baru, jaga kelembaban luka

b. Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
c. Moist wound surface non-adherent dressing
d. Treatment overgranulasi
e. Hydrocolloids, foams, alginates
5. Luka epitelisasi
a. Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif

untuk re-surfacing
b. Transparent films, hydrocolloids
c. Balutan tidak terlalu sering diganti
6. Balutan kombinasi
a. Untuk hidrasi luka : hydrogel + film atau hanya hydrocolloid
b. Untuk debridement (deslough) : hydrogel + film/foam atau

hanya hydrocolloid atau alginate + film/foam atau hydrofibre

+ film/foam
c. Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra

absorbent foam atau extra absorbent alginate + foam atau

hydrofibre + foam atau cavity filler plus foam