PERAWATAN

LUKA
 LUKA ADALAH?

terputusnya kontinuitas jaringan tubuh oleh sebab-sebab fisik,

mekanik, kimia dan termal.
 Perawatan luka

* Tindakan merawat luka dengan upaya untuk mencegah

infeksi, membunuh atau menghambat pertumbuhan
kuman/bakteri pada kulit dan jaringan tubuh lainnya
 tujuan
* Untuk menghentikan pendarahan
* Mencegah infeksi
* Menilai kerusakan

Tujuan utama manajemen luka adalah mendapatkan penyembuhan

yang cepat dengan fungsi dan hasil estetik yang optimal.
Keterlambatan penyembuhan luka dapat diakibatkan oleh penatalaksanaan luka
yang kurang tepat, seperti :
• Tidak mengidentifikasi masalah-masalah pasien yang dapat mengganggu
penyembuhan luka.
• Tidak melakukan penilaian luka (wound assessment) secara tepat.
• Pemilihan dan penggunaan larutan antiseptik yang kurang tepat.
• Penggunaan antibiotika topikal dan ramuan obat perawatan luka yang kurang
tepat.
• Teknik balutan (dressing)kurang tepat, sehingga balutan menjadi kurang efektif
atau justru menghalangi penyembuhan luka.
• Pemilihan produk perawatan luka kurang sesuai dengan kebutuhan pasien atau
justru berbahaya.
 Penilaian Luka
1. Riwayat luka :
• Mekanisme terjadinya luka.
• Kapan terjadinya luka : setelah 3 jam (golden periode< 6 jam), kolonisasi bakteri
dalam luka akan meningkat tajam.
• Di mana pasien mendapatkan luka tersebut.
• Bila saat pasien datang luka telah dibersihkan tetap harus ditanyakan adakah
kontaminan dalam luka, misalnya logam, kotoran hewan atau karat. Adanya
kontaminan dalam luka meningkatkan risiko terjadinya infeksi dan tetanus.
• Perdarahan dan jumlah darah yang keluar
2. Keluhan yang dirasakan saat ini :
• Rasa nyeri
Rasa nyeri pada luka kronis dirasakan sebagai nyeri hebat, persisten dan
mengakibatkan pasien sulit tidur, gangguan emosi, rendah diri serta depresi.
• Gejala infeksi : kemerahan, bengkak, demam, nyeri.
• Gangguan fungsi motorik atau sensorik : menunjukkan kemungkinan
terjadinya kerusakan otot, ligamentum, tendo atau saraf.

3. Riwayat kesehatan dan penyakit pasien secara keseluruhan

4. Riwayat penanganan luka yang sudah diperoleh
5. Konsekuensi luka dan bekas luka bagi pasien
6. Pemeriksaan Fisik
 PENILAIAN TERHADAP LUKA

Inspeksi Luka
Meliputi :
1. Jenis luka
2. Tahapan penyembuhan luka
3. Ukuran luka
 PENILAIAN STATUS
LOKALISASI
Benda asing dalam luka
Adakah pasir, aspal, kotoran binatang, logam atau
karat dan lain-lain. Benda asing dalam luka akan
mengganggu penyembuhan luka dan
meningkatkan risiko infeksi.

Dasar luka/ tingkat Identifikasi jenis jaringan di dasar luka penting

penyembuhan untuk menentukan penatalaksanaan dan pemilihan
luka dressing (balutan)

Posisi luka Posisi luka mempengaruhi kecepatan

penyembuhan dan pemilihan dressing
 Ukuran luka • Ukur panjang, lebar, kedalaman dan luas dasar
- luka.
• Amati adakah pembentukan sinus, kavitas dan
traktus.
• Amati adanya undermining (menggaung).
• Dinilai adakah penambahan atau pengurangan
ukuran luka.
• Gunakan alat ukur yang akurat, jangan
berganti-ganti alat ukur.
• Penyembuhan luka ditandai dengan pengurangan
ukuran luka

Jumlah discharge • Lakukan penilaian kelembaban luka (luka kering,

lembab atau basah).
• Lakukan penilaian jumlah discharge(sedikit, sedang,
banyak).
• Lakukan penilaian konsistensi discharge (berupa pus,
Bau Tidak berbau, berbau, sangat berbau

Nyeri • Penyebab nyeri (adakah inflamasi atau infeksi)

• Lokasi nyeri
• Derajat nyeri
• Kapan nyeri terasa (sepanjang waktu, saat mengganti
pembalut)
Tepi Luka Teratur, tidak teratur, menggaung, adakah tanda
radang, dinilai kurang lebih sampai 5 cm dari tepi
luka
Jaringan disekitar luka Jaringan nekrotik di sekeliling luka menghambat
penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.
Macam _ Macam Cairan pencuci Luka

* Normal Saline
* Chlorhexidine Gluconate
* Centrimide (Savlon)
* Tap water,
* Larutan ringer lactat,
* Hypochlorous acid,
* Polyhexamethylene biguanide (PHMB)
* Natrium hipoklorit (NaClO),
* Electrolyzed strong water acid ( ESWA)
* Hydrogen Peroxide
 Prosedur perawatan luka

* cuci tangan 6 langkah ( Hand Hygiene)

* Lepaskan kassa/balutan dengan cara menyentuh bagian luarnya saja.
* Jika kassa/balutan menempel pada luka, basahi dengan larutan Nacl, buka jika sudah longgar
* Buang kassa/balutan yang kotor ke dalam kantong
* Buka kassa steril tanpa menyentuh bagian dalam, lalu siram/basahi dengan larutan Nacl
* Gunakan sarung tangan steril
* Bersihkan luka dengan hati-hati, mulai dari bagian terdekat luka sampai terluar luka dengan sekali
usapan saja
* Tekan pinggir luka untuk mengeluarkan nanah
* Buang kassa yang digunakan setiap sekali membersihkan luka
* Setelah selesai, keringkan luka dengan kassa kering
* Tutup luka dengan kassa/balutan
* Eratkan dengan plester
* Cuci tangan
Perawatan luka bersih
 LUKA BERSIH
Luka bersih adalah luka tidak terinfeksi yang
memiliki inflamasi minimal. Tidak sampai m
engenai saluran pernapasan, pencernaan, gen
ital atau perkemihan
1. Persiapan
a. Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley
- Pinset anatomis (2 buah)
- Pinset chirurgis (2 buah)
-
Handscoon steril
-
Kom steril (2 buah)
- Kassa dan kapas steril secukupnya
- (jika
Gunting jaringan/ Gunting Up Hecting

diperlukan)
 Alat Lain:
- Gunting Verband/plester
- Plester
- Nierbekken (Bengkok)
- Lidi kapas
- Alas / Perlak
- Kapas Alkohol dalam tempatnya
- Betadine dalam tempatnya
- Larutan dalam botolnya (NaCL 0,9%)
- Lembar catatan klien
 Pinset sirugis Pinset anatomis Handscoon steril Kom steril

nierbekken
Kassa/ kapas steril Gunting verban
 PERAWATAN
LUKA
a. Mencuci tangan
b. Lakukan inform consent dan inform choice lisan pada klien/

keluarga dan intruksikan klien untuk tidak menyentuh area

luka atau peralatan steril.

c.
Menjaga privacy dan kenyamanan klien
d.
Siapkan plester untuk fiksasi (bila perlu)
e. Pasang alas/perlak

g. Dekatkan nierbekken/ bengkok

h. Paket steril dibuka dengan benar
i. Kenakan sarung tangan sekali pakai
j. Membuka balutan lama:
- Basahi plester yang melekat dengan lidi kapas.
- Lepaskan plester menggunakan pinset anatomis ke 1 dengan me
lepaskan ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar dengan
kulit ke arah balutan.
-
Kemudian buang balutan ke nierbekken
-
Simpan pinset on steril ke nierbekken yang sudah terisi larutan
chlorin 0,5%
Kaji luka:
• Jenis luka
• luas/kedalaman luka
• grade luka, warna dasar luka
• fase proses penyembuhan
• tanda-tanda infeksi perhatikan kondisinya
• letak drain
• kondisi jahitan
• bila perlu palpasi luka denga tangan non dominan untuk
• mengkaji ada tidaknya puss
 1) Larutan NaCl/normal salin (NS) di tuang ke kom kecil
2) Ambil pinset, tangan kanan memegang pinset chirurgis dan
tangan kiri memegang pinset anatomis
3) Membuat kassa lembab secukupnya untuk membersihkan luka

Membersihkan (dengan cara memasukkan kapas/kassa ke dalam kom berisi NaCL

0,9% dan memerasnya dengan menggunakan pinset
luka 4) Lalu mengambil kapas basah dengan pinset anatomis dan

dipindahkan ke pinset chirurgis.

5) Luka dibersihkan menggunakan kasa lembab dengan kassa terpis

ah untuk sekali usapan. Gunakan teknik dari area kurang terkon

taminasi ke area terkontaminasi.

 6) Bila sudah bersih, luka dikeringkan dengan kassa steril kering yang
diambil dengan pinset anatomis kemudian dipindahkan ke pinset

chirurgis di tangan kanan.

7) Beri topikal therapy (salep) bila diperlukan/sesuai indikasi
8) langsung ditutup dengan kassa kering (kurang lebih 2 lapis).
4) Kemudian pasang bantalan kasa yang lebih tebal.

Menutup luka 5) Luka diberi plester secukupnya atau dibalut dengan pembalut
dengan balutan yang tidak terlalu ketat.
6) Alat-alat dibereskan.
7) Lepaskan sarung tangan dan buang ke tong sampah.
8) Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman.
9) Buang seluruh perlengkapan habis pakai dan cuci tangan dan beri
salam
 Dokumentasika/ catat:
a. Hasil observasi luka

dokumentasi b. Balutan dan atau drainase

c. Waktu melakukan penggantian balutan

d. Respon klien
Perawatan luka kotor
 Luka kotor atau luka terinfeksi adalah luka yang
Didalamnya terdapat pertumbuhan mikroorganisme
LUKA kemungkinan terjadinya infeksi pada luka jenis
ini akan semakin tinggi.
KOTOR
PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
a. Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley
- Pincet anatomi 1
- Pinchet chirurgie 2 - Bengkok/ kantong plastic
- Gunting Luka (Lurus dan bengkok)
- Pembalut
- Kapas Lidi
- - Cairan desinfeksi (seuai instruksi dokter)
Kasa Steril
- Kasa Penekan (deppers)
- Sarung Tanganbersih dan steril
- Mangkok / kom Kecil 2
- Gunting pembalut
- Plaster
PERAWATAN
LUKA
a. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
b. Buka pembalut lama dan buang pada tempatnya serta kajilah luka yang ada.

c. Bersihkan bekas plester dari arah dalam ke luar.

d. Desinfektan sekitar luka

e. Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatkan pada bengkok

dengan larutan desinfektan.

c.Bersihkan luka dengan cairan sesuai advice dokter
d. tutup luka dengan kasa steril.
i. Plesterilah verban atau kasa.
j. Rapikan pasien.
k. Alat bereskan dan cuci tangan.
l. Catat kondisi dan perkembangan luka
Mengganti Perban/
Balutan
 1. Tujuan
a. Melindungi luka dari kontaminasi mikroorga
nisme
b. Mempercepat penyembuhan luka dengan cara
Mengganti
menyerap drainase
Verban c. Menyangga tepi luka
d. Mempertahankan kelembaban yang tinggi dia
ntara luka dengan balutan
 Indikasi
Pada balutan yang sudah kotor
PERHATIKAN
Kontra Indikasi
a. Pembalutan dapat menimbulkan kondisi terlalu
lembab sehingga mikroorganisme dapat hidup
b. Pembalutan dapat menyebabkan iritasi pada luka
melalui gesekan – gesekan pembalut.
PRINSIP GANTI BALUT
1. Cuci tangan
2. Tidak boleh menyentuh luka secara langsung
3. Balutan diganti jika sudah terlihat kotor dan klien
menunjukkan adanya tanda dan gejala infeksi
 TEKNIK PEMASANGAN
BALUTAN
* Balutan basah-kering

* Balutan basah-basah
* Salep antibiotik
 Prinsip memilih balutan

* Untuk luka bersih, gunakan balutan basah-basah atau balutan

mengandung pelembab.
* Untuk luka yang memerlukan debridement, gunakan balutan
basah-kering sampai luka bersih dan diganti dengan regimen
balutan yang berbeda.
* Untuk luka yang tertutup oleh jaringan nekrotik, tetap harus
dilakukan debridement mekanis, baru kemudian ditutup
dengan balutan yang sesuai.
MENGANTI BALUTAN
Persiapan

a. Persiapan Klien
1. Berikan inform choice
2. Beri analgesic jika perlu

b. Alat-alat steril
1) Pinset anatomis 1 buah
2) Pinset sirugis 1 buah
3) Gunting bedah/jaringan 1 buah
5)
4) sarung tangandalam
Kassa kering 1 pasang
kom tertutup
6) korentang/forcep
Alat-alat tidak steril
1) Gunting verban 1 buah
2) Plester
3) Pengalas
4) Kom kecil 2 buah (bila dibut
uhkan)
5) Nierbeken 2 buah
6) Kapas alkohol
7) Sabun cair antiseptik
8) NaCl 9 % (bila dibutuhkan)
9) Cairan antiseptic (bila dibutuhkan)
10) Sarung tangan 1 pasang
11) Masker
12) Air hangat (bila dibutuhkan)
1) Kantong plastic/baskom untuk tem
pat sampah
Pelaksanaan umum

a. jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

b. Dekatkan alat-alat ke pasien
c. Pasang sampiran (privacy)
d.
Perawat cuci tangan
e.
f. Pakaisarung tangansesuai
Atur posisi pasien yang dengan
tidak steril
kebutuhan
g. Letakkan pengalas dibawah area luka
h. Letakkan nierbeken didekat pasien
i. Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka) dengan
menggunakan pinset anatomi, buang balutan bekas kedalam nierbeken.
Cont…
j. Buang balutan kotor
k. Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan dari luka
l. Buka set balutan steri
m. Siapkan larutan pencuci luka dan obat luka dengan memperhatikan tehnik
aseptic sesuai advice
n. Buka sarung tangan ganti dengan sarung tangan steril
o. Bersihkan luka sesuai program (kering/ basah kering)
p. Tutup luka (Pasang plester di atas balutan)
q. Lepas sarung tangan dan buang ke kantong sampah
r. Bantu klien dalam posisi nyaman dan buang seluruh perlengkapan dan cuci
tangan
s. Kaji Kembali respon klien terhadap penggantian balutan
t. dokumentasikan
Jenis Memasang Balutan
kering

Basah-kering
1) Memasang balutan kering
Cara:
a. Lakukan Teknik buka balut, setelah balutan terbuka gunakan sarung tangan
steril
b. Inspeksi penampakan luka
c. Bersihkan dengan cara:
1) Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke daerah terkontaminasi
d. Gunakan kassa kering untuk menyapu luka,
e. Oleskan antiseptic jika diperlukan
f. Pasang balutan kering pada daerah yang tidak terinsisi:
1) Jika terdapat drain, potong bagian tengah kassa agar dapat menutupi drain
2) Pasang lapisan kasa kedua
3) Pasang bantalan tenun yang lebih tebal
1) Memasang balutan basah- kering
Cara:
a. Lakukan Teknik buka balut
b. Tuangkan larutan yang telah diprogramkan ke dalam baskom steril dan
tambahkan kassa berserat halus
c. Kenakan sarung tangan steril
d. Inspeksi warna, jenis, dan kedalaman luka
e. Bersihkan luka dengan NaCl atau sesuai program ke area yang paling
terkontaminasi
f. Pasang kassa berserat halus yang lembab langsung ke permukaan luka. Apa
bila lukanya dalam, maka masukkan kassa dengan hati hati kedalam luka den
gan menggunakan forcep sampai semua permukaan dapat kontak dengan
kassa yang lembab
g. Pasang kassa kering streil di atas kassa yang basah
h. Tutup balutan dengan bantalan ABD, surgi pad, atau kassa
Mengangkat jahitan
 Perawatan jahitan
Tindakan pengangkatan jahitan dilakukan bila luka telah
kuat dan menyatu.
Contoh metode jahitan

• Jahitan continuous

• Jahitan subkutikuler
Persiapan Alat
Alat dan Bahan
a. Bak instrumen steril yang berisi :
1 buah pinset chirurgis
2 buah pinset anatomi
Gunting chirugis dan anatomis
b. kasa/ kapas
c. Sarung tangan steril
d. Korentang dan tempatnya
e. Perlak
f. plester/ hipafix
g. trolly
Persiapan pasien dan lingkungan

• Informed choice (beri tahu pasien tentang tujuan Tindakan, waktu

• pelaksanaan, dan kemungkinan yang terjadi saat pengangkatan jahitan.
• Berikan privasi kepada pasien
• Berikan posisi yang nyaman.
pelaksanaan
1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih
2. Pasang perlak di bawah lokasi angkat jahitan.
3. Buka plester dengan kapas alkohol
4. Buka balutan lama menggunakan pinset (teknik menggulung dan buang
ke dalam bengkok)
5. Lepas sarung tangan dan pakai saarung tangan steril
6. Lakukan prosedur perawatan luka.
7. Kaji keadaan luka, pastikan indikasi angkat jahitan
8. Bersihkan luka dengan betadine (disesuaikan dengan SOP setempat)
menggunakan pinset dan letakkan selembar kasa di dekat lokasi pengangkatan
pinset.
9. Mulai pengangkatan jahitan, dengan cara mengangkat simpul jahitan dengan
dengan pinset cirurgis, kemudian potong satu benang di bawah simpul dengan g
unting chirugis. Angkat jahitan mulai dari tepi (selang seling, seluruhnya atau sesu
ai kondisi pada luka infeksi)
10. cabut benang dari kulit secara perlahan, dan letakkan di kasa yang telah disiap
kan dekat luka.
11. Tutup kembali luka dengan kasa steril
12. Fiksasi dengan plester
13. Rapikan pasien dan kembalikan ke posisi semula
14. Rapikan alat
15. Lepas sarung tangan
16. Cuci tangan
TERIMAKASIH