LAPORAN PENDAHULUAN

MODERN DRESSING

DISUSUN OLEH :

NAMA : RENNY V LOUHENAPESSY

NPM : 1420118026

PRODI : KEPRAWATAN

SEMESTER : VII/KAIRATU

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIkes)

MALUKU HUSADA

KAIRATU

TAHUN AJARAN 2020/2021

A. DEFENISI
Luka adalah terputusnya kontinuitas jaringan karena cedera atau pembedahan.
Lika bisa di klasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan, dan lama
penyembuhan.
1. Berdasarkan sifat yaitu : abrasi, kontusio, insisi, laserasi, terbuka, panetrasi, puncture,
sepsis, dll.
2. Berdasarkan struktur lapisan kulit, meliputi ; superfi sial, yang melibatkan lapisan epidermis,
partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis, dan full thickness yang
melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia, dan bahkan dampai ketulang.
3. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat di kategorikan menjadi tiga yaitu :
a. Penyembuhan primer (healing by primary intention) tepi luka bisa menyatu kembali,
permukaan bersih, tidak ada jaringan yang hilang. Biasanya terjadi setelah suatu insisi.
Penyembuhan luka berlangsung dari internal ke eksternal.
b. Penyembuhan sekunder (healing by secondary intention). Sebagian jaringan hilang,
proses penyembuhan berlangsung mulai dari pembentukan jaringa granulasi di dasar
luka dan sekitarnya.
c. Delayed primary healing (tertiary healing). Penyembuhan luka berlangsung lambat,
sering disertai infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.

 Proses penyembuhan luka.

Luka akan sembuh sesuai tahapan spesifik yang dapat terjadi tumpeng tindih. Fase
penyembuhan luka dibagi menjadi tiga fase, yaitu :
1. Fase inflamasi
a. Hari ke-0 sampai 5.
b. Respon segara setelah terjadi injuri berupa pembekuan darah untuk menjegah
kehilangan darah.
c. Karakteristik ; tumor, rudor, dolor, color, functiolaesa.
d. Fase awal terjadi hemostasis
e. Fase akhir terjadi humorstasis
f. Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi.
2. Fase proliferasi atau epitelisasi
a. Hari ke-3 sampai 14
b. Disebut juga fase granulasi karena adanya penyembuhan jaringa granulasi; luka tampak
merah segar, mengkilat.
c. Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi; fibriblas, sel inflamasi, pembuluh darah baru,
fibronectin, dan asam hialuronat.
d. Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis
pada tepian luka.
e. Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi.
3. Fase maturase atau remodeling
a. Berlangsung dari beberapa minggu sampai 2 tahun
b. Terbentuk kolagen baru yang mengubah bentuk luka serta meningkatkan kekuatan
jaringan (tensilestrength).
 c. Terbentuk jaringan parut (scar tissue) 50-80% sama kuatnya dengan jaringan
sebelumnya.
d. Pengurangan terhadap aktivitas seluler and vaskulerisasi jaringan yang mengalami
perbaikan.

 Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka

1. Status imunologi atau kekebalan tubuh.
2. Kadar gula darah
3. Rehidrasi dan pencucian luka
4. Nutrisi
5. Kadar albumin darah
6. Suplal oksigen dan vaskulerisasi
7. Nyeri
8. Kortikosteroid.

 Pengkajian luka
1. Status nutrisi pasien: BMI (body mass index), kadar albumin
2. Status vaskuler: Hb, TcO2
3. Status imunisasi: terapi kostikosteroid atau obat-obatan imunosupresan yang lain.
4. Penyakit yang mendasari: diabetes atau kelainan vaskulerisasi lainnya.
5. Kondisi luka
a. Warna dasar luka. Dasar pengkajian berdasarkan warna; slough(yellow), necrotic tissue
(black), infectec tissue (green), granulating tissue (red), epithelializing (pink).
b. Lokasi, ukuran, dan kedalaman luka.
c. Eksudat dan bau
d. Tanda-tanda infeksi
e. Keadaan kulit sekitaran luka; warna dan kelembapan
f. Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung.

6. Berdasarkan kondisi warna luka, metode yang sering dikenal adalah RYB/Red Yellow Black
(merah-kuning-hitam).
a. Luka dasar merah : tujuan perawatan luka dengan dasar warna merah adalah
mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan lembab, mencegah
trauma/perdarahan serta mencegah heksudat.
b. Luka dasar kuning : tujuan perawatan adalah meningkatkan sistem autolysis
debridement agar luka berwarna merah, control eksudat. Menghilangkan bau tidak
sedao dan mengurangi/menghindari kejadian infeksi.
c. Luka dasar hitam : tujuan perawatan sama dengan luka dasar warna kuning yaitu,
membersihkan jaringan mati dengan debridement, baik dengan autolysis debridement
maupun dengan bedahan.
 Merawat dan menggantikan balutan luka nekrotik lembab (warna dasar hitam atau kuning) :
1. PENGERTIAN
Luka kronis adalah luka yang mengalami kegagalan atau hambatan dalam proses penyembuhan
akibat faktor endogen dana tau exogen.
Warna dasar luka kuning adalah permukaan dasar luka berwarna kuning. Kuning kecoklatan,
kuning kehijauan, atau kuning pucat yang merupakan tanda adanya jaringan fibrous/slough
(avaskuler), lembab (jaringan nekrotik lembab).
Warna dasar luka hitam adalah permukaan dasar luka berwarna hitam. Hitam kecoklatan, hitam
kehijauan yang merupakan tanda adanya nekrosis jaringan (avaskuler) lembab atau kering.

2. INDIKASI
a. Balutan basah oleh exudate atau exudate merembes keluar dari tepi balutan sekunder
(secondary dressing).
b. Warna dasar luka kuning atau hitam, atau campuran keduanya.
c. Luka berbau (malodor).

3. TUJUAN
1. Membuang jaringan nekrotik
2. Mengurangi atau menghilangkan bau
3. Memberikan kenyamanan fisik dan psikologis
4. Memberikan lingkungan lembab yang memfasilitasi autolyticdebridement.

4. PERSIAPAN PASIEN DAN LINGKUNGAN

a. Memberitahu tentang tujuan dan prosedur perawatan luka.
b. Memasang sketsel atau menutup tirai jendela/pintu kamar klien.

5. PERSIAPAN ALAT
a. Bak instrument steril berisi :
 1 buah gunting jaringan tajam
 1 buah pinset anatomis
 1 buah pinset chirrurgis
b. Korentang jar dan korentang 1 set
c. Neerbeken
d. Gloves/sarung tangan sesuai ukuran 2 pasang.
e. Normal saline (Nacl 0,9%) 500 ml dalam botol
Topical terapi sesuai kondisi luka :
 Hydrogel (GEL)
 Salep luka

f. Pembalut / dressing luka (absorbent dessing) sesuai dengan kondisi :

 Transparant film dressing
 Kasa
g. Underpad
h. Sabun cuci luka
 i. Perekat balutan non-woven (hipafix/ mocropore. Dll)
j. Gunting verban 1 buah
k. Kantujng sampah medis
l. Penggaris luka.

6. PROSEDUR
a. Bawa peralatan deat klien
b. Periksa program perawatan luka/penggantian balutan yang direkomendasikan.
c. Letakkan underpad dibawah area luka.
d. Atur posisi klien sesuai lokasi luka dan memudahkan prosedur perawatan
e. Tempatkan kantung sampah didekat area kerja
f. Cuci tangan secara medical asepsis
g. Pakai schot (gaun) atau apron dan gloves pada kedua tangam
h. Usapkan alcohol 70% atau adhesive remover pada plester balutan yang menempel di kulit
klien
i. Lepaskan / angkat perekat balutan secara hati-hati
j. Basahi kassa (balutan primer) dengan normal saline bila kassa lengket di dasar luka
k. Buang kassa pembalut luka kedalam kantung sampah
l. Lepaskan gloves jika kotor buang kedalam kantung sampah
m. Kenakan gloves baru yang bersih
n. Bilas luka dengan Nacl 0,9% dan gosok jaringan nekrosis secara lembut dengan ujung jari
sampai bersih dengan menggunakan sabun cuci luka.
o. Keringkan luka dengan cara ditekan ringan dan lembut (bukan gosok) dengan kassa
p. Kaji jumblah, jenis, viskositas dan bau exudate; warna dasar luka, ukuran luka, jaringan
granulai/fibrorik, dan tanda infeksi.
q. Bersihkan kulit sekitaran luka sampai radius kurang lebih 5 cm dari tepi luka
r. Kaji luka tentang ukuran (panjang, lebar, kedalaman, dalam cm), bau, exudate, warna dasar,
debris dan tanda infeksi
s. Lakukan debridement tajam (CSWD) untuk melepas dan membuang jaringan nekrotik (jika
jaringan nekrotik telah lepas dari dasar luka) dengan gunting tajam dan pinset.
t. Bilas dengan Nacl 0,9% dan keringkan dengan kassa.
u. Aplikasikan antibiotika topical (metrinodazole pouwder-jika perlu) dan gel dipermukaan luka
secara merata. Jika ada rongga dalam, isi rongga dengan gel sampai ½ kedalamannya.
v. Tutup gel dengan balutan penyerap exudate sebagai primary dressing.
w. Tutup balutan dengan transparent film dressing (tepi pembalut melingkupi 3-4 cm dari tepi
luka) atau
x. Tutup dengan beberapa lapis kassa dan tutup seluruh permukaan kassa dengan plester non-
woven
y. Letakkan instrument yang telah terpakai dan kotor di dalam kom berisi larutan underpad
z. Rapikan klien dan angkut anderpad
a. Cuci peralatan kotor dan merapikan kembali di tempatnya semula
b. Lepaskan gloves (bagian dalam diluar), buang ke kantung sampah. Lepaskan gown/apron
 c. Cuci tangan sesuai medical asepsis
d. Cacat di chart tentang penggantian balutan luka menampilkan/ukuran luka dan exudate

 Merawat dan menggatikan balutan luka granulasi (warna dasar luka merah) :
1. PENGERTIAN
Warna dasar luka merah adalah permukaan dasar luka berwarna merah terang dan lembab yang
merupakan tanda bahwa luka dalam proses pertumbuhan.
Jaringan granulasi dengan vaskularisasi baik dan mudah berdarah.

2. INDIKASI
a. Balutan telah basah oleh axudate/ axudate merembes keluar dari pembalut sekunder
(secondary dressing).
b. Warna dasar luka merah.

3. TUJUAN
a. Memberikan lingkungan lembab yang memfalisitasi pertumbuhan jaringan granulasi dan
proses ephitelisasi.
b. Melindungi dari trauma
c. Mencegah kontaminasi mikroorganisme
d. Memberikan kenyamanan fisik dan psikologis kepada klien.

4. PERSIAPAN KLIEN DAN LINGKUNGAN

a. Bak instrument steris berisi :
 1 buah pinset anatomis
 1 buah gunting jaringan (jika peril)
 1 buah knopsonde
b. Korentang jar dan korentang 1 set
c. Neerbeken/basin berisi larutan desinfektan : 1 buah
d. Gloves / sarung tangan sesuai ukuran 2 pasang
e. Normal saline (Nacl 0,9%) 500 ml dalam botol
f. Topical terapi sesuai kondisi luka :
 Gel
 Salep luka
g. Balutan penyerap exudat (absorbent dressing) sesuai dengan kondisi luka :
 Calcium alginate
 Kassa segi empat (ukuran sesuai kebutuhan)
 Transparent film dressing

h. Underpad
i. Sabun cuci luka
j. Perekat balutan hipoalerganik (hipafix atau ultrafix atau micropore)
k. Gunting verban 1 buah
l. Penggaris luka
m. Kantung sampah
5. PROSEDUR
a. Bawah perelatan ke dekat klien
b. Periksa program perawatan lika/ penggantian balutan yang direkomendasikan
c. Letak underpad di bawah area luka
d. Atur posisi klien sesuai lokasi luka dan memudahkan prosedur perawatan
e. Tempatkan kantung sampah medis didekat area kerja
f. Cuci tangan secara medical asepsis
g. Pakai gown dan gloves pada kedua tangan
h. Buka perekat balutan yang menempel di kulit klien
i. Lepas/angkat perekat balutan secara hati-hati
j. Basahi kassa (balutan primer) dengan normal saline bila kassa lenglet didasar luka
k. Buang kassa pembalut luka ke kantung sampah
l. Lepaskan gloves jika kotor dan buang kedalam kantung sampah
m. Kenakan gloves baru yang bersih di kedua tangan
n. Cuci dan bilas luka dengan Nacl 0,9% dan gosok permukaan luka secara lembut dengan
ujung jari sampai bersih.
o. Keringkan luka dengan cara ditekan ringan dan lembut dengan kassa
p. Bersihkan kulit sekitar luka sampai radius kurang lenih 5 cm dari tepi luka dengan kassa
alcohol 70% (jika ada maserasi)
q. Kaji jumblah, jenis, konsistensi, dan bau exudate; warna dasar luka; ukuran luka; jaringan
granulasi atau fibrcus, dan tanda-tanda infeksi
r. Aplilasikan gel dipermukaan luka secara merata. Jika ada rongga yang dalam, isi rongga
sampai ½ kedalamannya
s. Aplikasikan balutan penyerap exudate (calcium alginate) di permukaan luka
t. Tutup transparent fiml dressing (tepi pembalut melingkupi 3-4 cm dari tepi luka) atau
Beberapa lapis kassa dan tutup seluruh permukaan kassa dengan plester non-woven
u. Letakkan instrument yang telah terpakai dan kotor di dalam kom berisi larutan desinfektan.
v. Rapikan klien
w. Cuci peralatan kotor dan merapikan kembali di tempatnya
x. Lepaskan gloves (bagian dalam diluat) buang ke kantung sampah. Lepaskan gown
y. Cuci tangan secara medical asepsis
z. Catat di chart tentang penggantian pembalut, penampilan luka dan exudate.