PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA WAHAM

RUANGAN RAWAT : RSJ NANIA ___ TANGGAL DIRAWAT : 15 Januari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. X (L/P) Tanggal Masuk RS : 15 Januari 2021
Umur : 56 Tahun Tanggal Pengkajian : __
Informan : __ Nomor Registrasi : ___

II. ALASAN MASUK

- Pasien di antar oleh petugas satpol PP ke RSJ Nania pada tanggal 15 januari pukul
08.00 WIB Karena berkeliaran dijalanan. Dengan keluhan pasien mengatakan selalu
merasa kalau kakak iparnya berniat buruk terhadapnya karena pasien yang banyak
memiliki uang, perhiasan dan mobil. Klien mengatakan dibrankas rumahnya berisi
berlian, tapi tiba-tiba hilang. Pasien juga merasa tetangganya tidak menyukainya dan
pernah masuk kerumahnya mengambil perhiasannya.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ,;;j Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Masalah Penganiayaan? Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Dalam catatan keperawatan sebelumnya bahwa pasien
pernah mengalami gangguan jiwa masuk RSJ sudah 4 kali dengan keluhan marah-
marah, kemudian pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena pasien putus
obat dan tidak pernah kontrol ke dokter, serta pasien tidak mengalami masalah
penganiayaan.
Pasien Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak

Hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan: tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,5oC, P : 18 x/menit
2. Ukur : TB : 162 cm BB : 71 kg
 3. Keluhan fisik : Ya Tidak ada
Jelaskan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a Gambaran diri: -
b. Identitas :-
c. Peran :-
d. Ideal diri :-
e. Harga diri :-
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: tidak ada
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: tidak ada
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain: ada, Pasien mengatakan lebih
senang sendiri dan berdiam.
Masalah keperawatan: isolasi sosial.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien beragama kristen katolik
b. Kegiatan ibadah : tidak ada
Masalah Keperawatan : tiada ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Pasien tampak kotor dan bau badan serta pakaian yang dikenakan jarang
untuk diganti.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tdk mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Pada saat pengkajian pasien tampak berbicara ngelantur sambil menatap
pebuh curiga.
Masalah Keperawan : gangguan proses pikir : waham
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
 Jelaskan : pasien tampak gelisah dan bingung
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : klien merespon terhadap stimulus yang diberikan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : Pada saat pengkajian pasien tampak berbicara ngelantur sambil menatap
penuh curiga dan waspada kepada orang yang mendekatinya.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir : waham curiga
7. Persepsi/Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulanganpembicaraan/persevarasi
Jelaskan : ____________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir : waham
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : - Pasien mengatakan selalu merasa kalau kakak iparnya berniat buruk
terhadapnya karena pasien yang banyak memiliki uang serta perhiasan
dan mobil,
- Klien mengatakan dibrankas rumahnya berisi berlian, tapi tiba-tiba
hilang.
- Pasien juga merasa tetangganya tidak menyukainya dan pernah
masuk kerumahnya mengambil perhiasannya,
- Pasien mengakatan bahwa dirinya tidak sakit namun orang-orang
disekitarnya yang memiliki niat buruk terhadapnya.
 - Pasien mengatakan barang-barangnya sering hilang dicuri teman
sekamarnya dan curiga terhadap mahasiswa yang memberikan roti
dicampur sabun.
Masalah Keperawatan : gangguan isi pikir : waham curiga
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : tidak ada disorientasi pada kasus
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : karena ingatan yang keliru ditandai dengan pembicaraan tidak sesuai
dengan kenyataan, sehingga memasukan cerita tidak benar untuk
menutupi gangguan daya ingat.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
15. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : tidak ada gangguan
Masalah Keperawatan : tdak ada masalah keperawatan
16. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
 4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
Tidur malam lama : …………………s/d…………………………
Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Menyelesaikan masalah Reaksi Lambat/Berlebih
Teknik relaksasi Bekerja Berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai Diri
Lainnya _______________ Lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak ada masalah
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : tidak ada masalah
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Tidak ada masalah
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : tidak ada masalah
Masalah dengan perumahan, spesifik : tidak Ada masalah
Masalah ekonomi, spesifik : tidak ada
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak ada
Masalah lainnya, spesifik : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya : -
Masalah Keperawatan :

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Waham

Terapi Medik : -

X. POHON MASALAH

EFFECT Resiko perilaku kekerasan

CORE PROBLEM
Gangguan isi pikir : Waham curiga

Isolasi sosial
cause

Defisit Perawatan Diri

 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif (DS): Faktor Gangguan isi pikir :

- Pasien mengatakan selalu merasa psikodinamik waham curiga
kalau kakak iparnya berniat buruk (isolasi sosial)
terhadapnya karena pasien yang
banyak memiliki uang, perhiasan dan
mobil.
- Klien mengatakan dibrankas
rumahnya berisi berlian, tapi tiba-tiba
hilang.
- Pasien juga merasa tetangganya tidak
menyukainya dan pernah
masuk kerumahnya mengambil
perhiasannya.
Data Objektif (DO) :
- pasien tampak berbicara ngelantur
sambil menatap penuh curiga dan
waspada kepada orang yang
mendekatinya
- pasien tampak gelisah dan binggung.

Data Subjektif (DS) : Ketidakmampuan Isolasi Sosial

- Pasien mengatakan lebih senag menjalin
sendiri dan berdiam. hubungan yang
Data Objektif (DO) : memuskan
- Pasien banyak tiduran dan bermalas-
malasan di kamar.
- Kontak mata selalu melihat disekitar
jika diajak berbicara.

Data subjektif : - Gangguan Defisit Perawatan Diri

Data Objektif : psikologis dana (DPD)
- Pasien tampak kontor dan bau badan, tau psikotik
- pakian yang dikenakan jarang untuk
diganti
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan isi pikir : waham curiga
2. Isolasi Sosial
3. Resiko Perilaku kekerasan
4. Defisit Perawatan Diri (DPD
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny. X Diagnosa Medis: Waham

Ruang : RSJ Nania No. RM :-
DIAGNOSA
HARI/T
WAKTU KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
GL
(Tujuan, Kriteria Hasil)
15 08.00 WIB Gangguan isi pikir : waham 1. Bina hubungan saling percaya ; Hubungan saling percaya
januari curiga a. Mengucapkan salam terapeutik merupakan dasar untuk
2021 TUK : b. Berjabat tangan
kelancaran hubungan
- Pasien dapat c. Menjelaskan tujuan interaksi
berorientasi kepada d. Membuat kontrak topik, waktu, dan interaksi selanjutnya
realitas secara tempat setiap kali bertemu pasien.
bertahap. 2. Bantu orientasi realita
- Pasien dapat 3. Diskusikan kebutuhan
memenuhi kebutuhan psikologis/emosional yang tidak
dasar. terpenuhi sehingga menimbulkan
- Pasien mampu kecemasan, rasa takut dan marah.
berinteraksi dengan 4. Tingkatkan aktivitas yang dapat
orang lain dan memenuhi kebutuhan fisik dan
lingkungan. emosional pasien.
- Pasien menggunakan 5. Berdiskusi tentang kemampuan positif
obat dengan teratur. yang dimiliki.
6. Bantu melakukan kemampuan yang
dimiliki.
7. Berdiskusi tentang obat yang diminum
 dan melatih minum obat yang benar.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Inisial Pasien : Ny. X Diagnosa Medis : Waham

Ruang : RSJ Nania No. RM :-

HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI

KEPERWATAN
15 Januari Gangguan isi 08.00 WIB Sp 1 :
2021 pikir : waham - Bina hubungan saling percaya
curiga - Identifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan,
- praktikan pemenuhan kebutuhan.
Sp 2 :
- Identifikasi kemampuan positif pasien dan bantu mempraktikannya.
SP 3 :
Ajarkan dan melatih cara minum obat yang benar.