Anda di halaman 1dari 2

NO RM : SEX : L P

CLINICAL PATHWAY
NAMA PS: BB : kg
STROKE
UMUR: TB : cm
RUMAH SAKIT AISYIYAH
RUANG: TGL JAM MASUK :
MUNTILAN KELAS: TGL JAM KELUAR :

Tarif/hari Rp.
PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 hari
hari
REALISASI LAMA RAWAT :
DIAGNOSA AWAL : STROKE KODE ICD-10 I 64
AKTIFITAS HARI KE-1 HARI KE-2 HARI KE-3 HARI KE-4 HARI KE-5 SATUAN QTY BIAYA Rp

PEMERIKSAAN
 Anamnesa dr + +/- +/- +/- +/- 44,000 1 44000
 Tanda vital + +/- +/- +/- +/-
 Pengkajian resiko

LABORATORIUM
Darah Rutin + +/- +/- +/- +/- 44,000 1 44000
Gula darah 1-2 + +/- +/- +/- +/- 15,000 2 30000
LDL dan HDL + +/- +/- +/- +/- 15,500 2 31000
RADIOLOGI
CT-Head +/- +/- +/- 0
TERAPI
 RL inf +/- +/- +/- +/- +/- 0
 Ondansetron 4mg +/- +/- +/- +/- +/-
 Ranitidine 50mg +/- +/- +/- +/- +/-
 Citicholine 500mg +/- +/- +/- +/- +/-
 Manitol inf 4x125 +/- +/- +/- +/- +/-
 Amlodipin 1x10mg +/- +/- +/- +/- +/-
 Aspilet 1x80mg +/- +/- +/- +/- +/-
TINDAKAN
 IVFD +/- +/- +/- +/- +/- 18,000 2 0
 DC +/- +/- +/- +/- +/- 35,000 1 0
 NGT +/- +/- +/- +/- +/- 35,000 1 0
 Injeksi +/- +/- +/- +/- +/- 5,000 3 0
 EKG +/- +/- +/- +/- +/- 35,000 1 36000
JASA-SARANA PELAYANAN
 Askep IGD + 6,000 1 35000
 Askep RI/kep +/- +/- +/- +/- +/- 33,000 1 35000
 Visite DPJP +/- +/- +/- +/- +/- 33,000 4 15000
 Konsul dr.Sp +/- +/- +/- +/- +/- 16,500 1 35000
 Pengawasan +/- +/- +/- +/- +/- 12,000 1 0
 Konsul Gizi +/- +/- +/- +/- +/- 12,000 1 6000
 Kamar +/- +/- +/- +/- +/- 82,000 4 33000
 Admisi +/- +/- +/- +/- +/- 27,000 1 132000
 Fisioterapi +/- +/- +/- +/- +/- 20,000 1 16500
 Akomodasi +/- +/- +/- +/- +/-

NUTRISI Biasa/sonde Biasa/sonde Biasa/sonde Biasa/sonde Biasa/sonde 0


BHP 986,900
Mobilisasi
 Duduk
 Berdiri
Edukasi
Nama PJ Shift Total RSA Muntilan 1479400
Nama DPJP Tarif BPJS 1,944,000
VERIFIKASI NAMA DIAGNOSA Kode ICD-10 NAMA TINDAKAN Kode ICD-9
Diagnosa 1 Tindakan 1
Diagnosa 2 Tindakan 2
Diagnosa 3 Tindakan 3
Diagnosa 4 Tindakan 4
Diagnosa 5 Tindakan 5
VERIFIKATOR

Bahan Habis Pakai (BHP) STROKE 4hari

QTY_BEBA SATUA
OBAT/ALKES HARGA SUB TOTAL
N N
GELANG DWS
1.00 PCS Rp2,050.00 Rp2,050.00
BIRU
F. CATHETER Rp24,650.0
1.00 PCS Rp24,650.00
18 0
INFUSET Rp19,700.0
1.00 PCS Rp19,700.00
MAKRO JMS 0
HANDSKUN
20.00 BH Rp450.00 Rp9,000.00
SAFEGLOVE S
SPUIT 3 CC OM 1.00 BH Rp800.00 Rp800.00
ABB 20G Rp12,900.0
2.00 BH Rp25,800.00
INTROCAN 0
SPUIT 10 CC
1.00 BH Rp1,250.00 Rp1,250.00
STERA
URINE BAG 1.00 BH Rp7,900.00 Rp7,900.00
MASKER 20.00 PCS Rp600.00 Rp12,000.00
CANUL O2 Rp11,200.0
1.00 BH Rp11,200.00
DEWASA 0
Rp51,500.0
MANITOL bpjs 1.00 KOLF Rp51,500.00
0
IV 3000 2.00 LBR Rp7,450.00 Rp14,900.00
ASPILET 10.00 TAB Rp800.00 Rp8,000.00
RANITIDINE INJ 3.00 AMP Rp3,400.00 Rp10,200.00
ONDANSETRO
3.00 AMP Rp7,150.00 Rp21,450.00
N INJ
CITICOLINE 500 Rp40,050.0 Rp400,500.0
10.00 AMP
INJ 0 0
RL WIDA 10.00 KOLF Rp9,300.00 Rp93,000.00
PIRACETAM 3 Rp24,900.0 Rp249,000.0
10.00 AMP
GR INJ 0 0
AMLODIPINE
10.00 TAB Rp2,400.00 Rp24,000.00
10
Rp986,900.0
19      
0

Anda mungkin juga menyukai