PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. DARSONO

CLINICAL PATHWAYS
POST DATE
NamaPasien : Umur: BeratBadan: Tinggibadan: No.Rekam.Medis:
…………………………………..................L / P …………th ………………kg …………….cm …………………………………..…...
Diagnosis awal : Kode ICD 010 : Rencana rawat: Lama rawat:
O42.9 4 hari ...........................hari
Aktivitas Ruang rawat: Tgl masuk: Tgl keluar: kelas Tarif /hr Biaya (Rp)
pelayanan ................................ ............................... ............................... ............. ............. ......................

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Ke1 Hari Ke 2 Hari Ke 3 Hari Ke 4
Diagnosis :

Penyakit utama Post Date

Penyakit Penyerta :

Komplikasi :
 Febris
 ............
Assesmen klinis :

Pemeriksaan dokter/ visite +/- +/- +/- +/-

Konsultasi :
 Dokter anesthesi +/-
Pemeriksaan penunjang:
 Darah lengkap +/-
 PT/APTT +/-
 Hbs Ag +/-
 USG +/-
Tindakan :
 Pemasangan infus +/-
 Pemasangan kateter +/-
 Evaluasi DJJ +/-
 Oxyrocin drip +/-
 Vakum ekstraksi +/-
 Persalinan pervaginam +/-
 Episiotomi +/-
 Sectio Caesaria :
 Injeksi Ampicilin +/-
 Cukur rambut +/-
 Tindakan SC +/-
 Drip Oxsitosin +/-
 Injeksi Metergyn +/-
 Observasi perdarahan +/- +/- +/- +/-
 Observasi vital sign +/- +/- +/- +/-
 Lepas catheter +/-
 Lepas infus +/-
 Perawatan luka pasca +/-
operasi

Rekam Medis RSUD Dr. DARSONO Kabupaten Pacitan RM 01.47k

 Obat-obatan :
 Amphicillin Inj +/-
 Ceftriaxone 2x1gr +/- +/-
 Ketolorac 3 x 1 +/- +/-
 Dexamethason 3x 2 amp +/- +/-
 Oxytosin inj +/- +/-
 Metergin inj +/-
 HAES inf +/-
 RL/Asering inf +/- +/- +/-
 Ondansetron inj +/-
 Spinocain 29/27/26 +/-
 Cefadroxil 2x500mg +/-
 Asam mefenamat
+/-
3x500mg
 B complex 3x1 +/-
 ......................................
Pembiusan
 Spinal Anesthesi
 Buvipacain inj/ Lidocain +/-
5 % inj
 Petidine inj/Pentanin inj +/-
 General Anesthesi
 Ketamin inj +/-
 Phentanil inj +/-
 Propofol +/-
 Midazolam inj +/-
 Cefofluran/Isofluran/ +/-
Halotan
 O2 +/-
 Atracurium/
Vecurenium/ +/-
Rocuronium
 ETT +/-
 Guedel Mayo +/-
 ………………………….
Nutrisi
 1800 kkal/hari +/- +/- +/- +/-
 Protein 1,5-2 gram/kg BB/ +/- +/- +/- +/-
hari
 Puasa +/-
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/-
 Duduk + /-
 Jalan + /-
Hasil (Outcome)

 Bekas luka SC
 Infeksi Luka Operasi
Pendidikan/Promosi Kesehatan + /-

Rekam Medis RSUD Dr. DARSONO Kabupaten Pacitan RM 01.47k

 / Rencana Pemulangan ;
 Penjelasan perjalanan
+ /-
penyakit
 Penjelasan rencana
+ /-
tindakan
 Izin operasi + /-
+ /-
 Izin pembiusan
 Penjelasan perawatan luka
+ /-
operasi setelah pulang
 Kontrol 6 hari setelah
+/-
operasi
 Perawatan payudara +/- +/-
Varians :
..............................................
..............................................

Jumlah biaya :
Nama Dokter Diagnosis akhir Kode ICD 10 Tindakan ICD-9-CM
 Persalinan Pervaginam
............................. Utama Post Date  Persalinan dengan
Nama Perawat Vacum Ekstraksi
Penyerta ......................................... ....................  Sectio caesaria
 Spinal anestesi
.............................  General anestesi
......................................... ....................
Nama pelaksana
Verifikasi Komplikasi ......................................... ....................

............................. ..................................... ....................

Rekam Medis RSUD Dr. DARSONO Kabupaten Pacitan RM 01.47k