CLINICAL PATHWAYS

RSUD KABUPATEN KEDIRI

JAWA TIMUR
2022
COVID-19 DERAJAT SEDANG
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. (Rp)
…………
…
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
8 9 10 11 12 13 14
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama COVID-19 DERAJAT SEDANG
 Penyakit Penyerta
 Pneumonia + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 TBC + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 GGK + / - + / - + / - + / - + /- + / - + / -
 DM + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 HIV + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Komplikasi
 Pneumonia + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Gangguan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
neurologis
 Venous + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Thromboembolism
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
.
 Konsultasi
 Ilmu Peny. Dalam + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …….....
 Ilmu Peny. Syaraf + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
 Ilmu peny. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Jantung
Pemeriksaan Penunjang:
 RT-PCR + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
 Foto toraks + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
 DL + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …...
 Gula darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
 D-dimer + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
.
 SGOT/SGPT, Bil + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
T/D/I, Ur/Cr, Alb ……….
……….
……….
Tindakan::
 Oksigenasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …….....
 Nebulisasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .............
Obat Obatan::
 Vit. C + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
 Vit D + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
 Favipiravir + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …...
 Remdesivir + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
 N-Acetilsistein + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
 Antibiotik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
 Antikoagulan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
 …
………
…
Nutrisi:
…… …… kal/kgbb/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
Protein ……mg + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .
Cairan ……. Ltr/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
.

Hasil (Outcome):
 Demam + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Batuk + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Sesak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Nyeri tenggorokan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Nyeri kepala + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Nyeri Sendi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

 Mual/ muntah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Penurunan penciuman + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Penurunan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pengecapan
 Diare + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Selama perawatan di + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ruang isolasi, tidak
boleh ditunggu keluarga
 Edukasi tentang cara + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
dan etika batuk
 Edukasi tentang cara + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
untuk mengeluarkan
dahak
 Evaluasi foto thorax + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Edukasi kewaspadaan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
kontak dan droplet

 Edukasi sosial + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
(pencarian kontak)

Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….

Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… CM
…
DPJP:  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Operasi: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
....................... ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…