CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP

Diabetes Melitus (ICD : E14.9 )

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : E14.9 Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
Ruang: …………………………………………………………………
IGD IRJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diagnosis:
 Penyakit Utama Diabetes Melitus (??)
 Penyakit Penyerta
 Hi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
pertensi
 Di
slipidemia
 Ce
rebrovascular
Disease
 Co
ronary Arteri
Disease

 Komplikasi
 Re + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
tinopati Diabetika
 Ne
fropati Diabetika
 Ne
uropati Diabetika
 Di
abetic Foot
 Str
oke
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..

34
 Konsultasi ……………
 Gi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
zi
 Sp
esialis Mata
 Sp
esialis Syaraf
 Sp
esialis Bedah
Pemeriksaan Penunjang:
 G + / - + / - + / - ………………
+ / - + / - + / - ………………
DN, + / - + / - + / - ………………
 G + / - + / - + / - ………………
D2JPP + / - + / - + / - ………………
 Hb + / - + / - + / - ………………..
+ / -
A1c + / -
 DP + / -
L + / -
 Ur
eum
 Kr
eatinin
 Pr
ofil Lipid
 Ro
ntgen thorax
 EK
G
Tindakan::
 Pa + / - ………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
sang IV line + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
nyuntikan Insulin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Ra + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………..
+ / - + / -
wat Luka
 Fu
nduscopy

Obat Obatan:: Mg
 Inj + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
eksi Insulin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Me + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………..
tformin 3x500mg
 Gli + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
quidone 2x30mg + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………

Nutrisi:
1800 :.kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- + / - …………..
Protein : 85.gr/hari

35
Mobilisasi:
 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
 Ulkus Diabetikum +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Keto Asidosis Metabolik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Hiperglikemi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hiperosmolar Stage
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
 Modifikasi Gaya Hidup +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Konsultasi Gizi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Olahraga +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Menjaga Berat Badan
Ideal

Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Jumlah Biaya …………..
DPJP Admisi: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP:  Utama E14.9  Rawat Luka ??
……………
 Penyerta  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

36