RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

DAFTAR TARIF LAYANAN

Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 1/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

KUNJUNGAN RAWAT JALAN DAN IGD

1. 10001 Pendaftaran Pasien per Kunjungan 35,000 -

PEMERIKSAAN RAWAT JALAN

1. 11001 Dokter Spesialis 75,000 -

2. 11002 Dokter Gigi 50,000 -

3. 11003 Dokter Umum 50,000 -

4. 11004 Pemeriksaan SKBN Sederhana 165,000 -

5. 11005 Pemeriksaan SKBN Khusus 215,000 -

6. 11006 Pemeriksaan MMPI Sedehana 225,000 -

7. 11007 Pemeriksaan MMPI Sedang 435,000 -

8. 11008 Pemeriksaan MMPI Khusus 490,000 -

AKOMODASI

1. 12001 Kelas III 235,000 -

2. 12002 Kelas II 260,000 -

3. 12003 Kelas I 460,000 -

4. 12004 Kelas Utama/VIP 760,000 -

5. 12005 UPIP 360,000 -

6. 12006 IGD 260,000 -

7. 12007 Intermediate 360,000 -

8. 12008 Psikogeriatri 260,000 -

9. 12009 Anak dan Remaja 260,000 -

10. 12010 Gangguan Mental Organik 260,000 -

11. 12011 Perawatan Khusus (Infeksius) 260,000 -

12. 12012 Forensik 260,000 -

13. 12013 One Day Care 360,000 -

14. 12014 Detoksifikasi Napza 360,000 -

15. 12015 Rehabilitasi Napza 360,000 -

16. 12016 Ruang Penyimpanan Jenazah 260,000 -

TINDAKAN MEDIS PSIKIATRI

1. 13001 Assesment & Interview Awal Orang per Dokter 180,000 -

2. 13002 Psikoterapi Individu 180,000 -

3. 13003 Psikoterapi Kelompok 180,000 -

4. 13004 Psikoterapi Keluarga 300,000 -

5. 13005 Cognitive behavioral therapy (CBT) 625,000 -

6. 13006 Psikometri Sederhana Per Item 65,000 Untuk BDI, MMSE, HDRS, HARS, Pannsec, Saphai Konner's, CHAD,

KMSE, DLL, MMPI, Short Form

7. 13007 Hipnotherapi per Kunjungan 100,000 -

8. 13008 Hipnotherapi per Paket (untuk 4 kali Kunjungan) 350,000 -

9. 13009 Psikometri Lengkap: MMPI-A Analisis 425,000 -

10. 13010 Psikometri Lengkap: MMP-2 Analisis 425,000 -

11. 13011 Psikometri Lengkap: IST, RIMB, Analisis 425,000 -

PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN KHUSUS

1. 14001 Lumbale punctie 175,000 -

 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 2/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

2. 14002 Phlebotomy 175,000 -

3. 14003 Pemasangan Infus 30,000 -

4. 14004 Pemasangan NGT 19,000 -

5. 14005 Bilas Lambung 300,000 -

6. 14006 Pemasangan Kateter 25,000 -

7. 14007 Suction 25,000 -

8. 14008 Fiksasi 25,000 -

9. 14009 Injeksi 15,000 -

10. 14010 Resusitasi 200,000 -

11. 14011 Jahit Luka: Ringan 25,000 Ringan (Jahit Luka < 3 Jahitan)

12. 14012 Jahit Luka: Sedang 30,000 Sedang (Jahit Luka antara 4-10 Jahitan)

13. 14013 Jahit Luka: Berat 50,000 Berat (Jahit Luka > 10 Jahitan)

14. 14014 Perawatan Luka: Ringan 10,000 -

15. 14015 Perawatan Luka: Sedang 15,000 -

16. 14016 Perawatan Luka: Berat 20,000 -

17. 14017 Off Hecting Medical 65,000 -

18. 14018 Tindakan Anastesi Sederhana 425,000 -

19. 14019 Debridement Mekanik 100,000 -

20. 14020 Debridement Enzymatik 200,000 -

21. 14021 Debridement Otolitik 750,000 -

22. 14022 Merawat Luka Bakar: Grade I 50,000 -

23. 14023 Merawat Luka Bakar: Grade II 100,000 -

24. 14024 Merawat Luka Bakar: Grade III 200,000 -

25. 14025 Ekstraksi Kuku 25,000 -

26. 14026 Pemasangan Bidai 35,000 -

27. 14027 Volunter Consulting Test (VCT) 95,000 -

28. 14028 Persiapan dan Observasi Pasien untuk Tindakan ECT 65,000 -

PSIKOLOGI

1. 15001 Psikoterapi: Cognitive Behavioral Therapy/CBT per Paket 325,000 Untuk Maksimal 4 Kali Pertemuan

2. 15002 Psikoterapi: Relaksasi per Pertemuan 200,000 -

3. 15003 Test Kepribadian: Sederhana 150,000 -

4. 15004 Test Kepribadian: Sedang 225,000 -

5. 15005 Test Kepribadian: Lengkap 325,000 -

6. 15006 Test Kecerdasan: Sederhana 125,000 -

7. 15007 Test Kecerdasan: Lengkap 225,000 -

8. 15008 Test Bakat, Minat, dan Penjurusan 200,000 -

9. 15009 Psikometri/Psikotest Sederhana 125,000 Untuk Penggunaan Satu Alat Test

10. 15010 Psikometri/Psikotest Kompleks atau Lengkap 250,000 Untuk Penggunaan lebih dari Satu Alat Test

11. 15011 Psikoedukasi 200,000 -

12. 15012 Konseling 225,000 -

FISIOTERAPI

1. 16001 Infra Red 100,000 -

2. 16002 Ultrasound 100,000 -

 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 3/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

3. 16003 Short Wave Diathermy (SWD) 100,000 -

4. 16004 Micro Wave Diathermy (MWD) 100,000 -

5. 16005 Elektrical Stimulation/TENS 100,000 -

6. 16006 Exercise 200,000 -

7. 16007 Traksi 100,000 -

8. 16008 Nabulizer 100,000 -

OKUPASI TERAPI

1. 17001 Tindakan Okupasi Terapi Sederhana 175,000 -

2. 17002 Tindakan Okupasi Terapi Kompleks 225,000 -

3. 17003 Terapi sensori Integrasi/Snozelen 200,000 -

4. 17004 Terapi Kelompok 150,000 -

5. 17005 Modifikasi alat bantu ADL/Lingkungan Ergonomik 325,000 -

TERAPI WICARA

1. 18001 Assesment Terapi Wicara 275,000 -

2. 18002 Terapi Wicara Sedang 125,000 -

3. 18003 Terapi Wicara Besar 175,000 -

4. 18004 Terapi Wicara Kompleks 225,000 -

LAYANAN TINDAKAN MEDIS KLINIK GIGI

1. 19001 Cabut Gigi Susu/Permanen dengan CE 80,000 -

2. 19002 Cabut Gigi Susu dengan Topikal Anastesi 90,000 -

3. 19003 Cabut Gigi Susu dengan Anastesi 100,000 -

4. 19004 Cabut Gigi Permanen dengan Anastesi 200,000 -

5. 19005 Cabut Gigi Permanen dengan Komplikasi 250,000 -

6. 19006 Tumpatan Sementara 125,000 -

7. 19007 Tumpatan Amalgam 170,000 -

8. 19008 Tumpatan Composit (1 bidang) 225,000 -

9. 19009 Tumpatan GIC 200,000 -

10. 19010 Perawatan Saluran Akar (1 SA) 150,000 -

11. 19011 Scalling per Regio 90,000 -

12. 19012 Scalling RA dan RB 325,000 -

LAYANAN LABORATORIUM

1. 20001 Terapi Rehabilitasi 50,000 -

KONSULTASI TERAPI KEPERAWATAN JIWA

1. 21001 Terapi Kognitif (CT) 50,000 Terapi Kognitif (CT) pada pasien yang mengalami distorsi kognitif/pikiran

negatif yang menetap

2. 21002 Terapi Perilaku Kognitif (TPK) 50,000 Terapi Perilaku Kognitif (TPK) pada pasien yang mengalami distorsi

kognitif dan perilaku maladaptive

3. 21003 Rational Emotif Behavior Therapy (REBT) 50,000 Rational Emotif Behavior Therapy (REBT) pada pasien dengan gangguan

emosi dan perilaku maladaptive

4. 21004 Terapi Asertif 50,000 Terapi Asertif pada pasien Perilaku Kekerasan yang mengalami masalah

dalam mengungkapkan marah dengan baik

5. 21005 Social Skill Training (SST) 50,000 Social Skill Training (SST) pada pasien dengan masalah ketidakmampuan

bersosialisasi
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 4/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

6. 21006 Terapi Perilaku (BT) 50,000 Terapi Perilaku (BT) pada pasien dengan masalah perilaku yang

mengganggu

7. 21007 Terapi Perilaku Modeling Partisipan (TPMP) 50,000 Terapi Perilaku Modeling Partisipan (TPMP) pada pasien dengan masalah

ketidakpatuhan minum obat/diagnosis penatalaksaan regimen terapeutik

inefektif

8. 21008 Femaly Psychoeducation (FPE) 50,000 Femaly Psychoeducation (FPE) pada keluarga pasien yang mengalami

beban emosional dan sosial

9. 21009 Triangle Therapy 50,000 Triangle Therapy pada keluarga yang mengalami masalah gangguan

hubungan emosional akibat pasien

10. 21010 Logoterapi 50,000 Logoterapi (Logoterapi Value Awareness Technique) pada kelompok

pasien dengan masalah RBD, HDR, dan Berduka Disfungsional

11. 21011 Terapi kelompok keperawatan jiwa 50,000 Terapi kelompok keperawatan jiwa : Suportif terapi pada kelompok pasien

dengan diagnosis yang sama

LAYANAN RADIOLOGI

1. 22001 SGOT (ASAT) 40,000 -

2. 22002 SGPT (ALAT) 40,000 -

3. 22003 Glukosa Sewaktu, Nucter, 2 Jm PP 40,000 -

4. 22004 Glukosa Strip 22,000 -

5. 22005 Bilirubin Total 40,000 -

6. 22006 Bilirubin Direct 40,000 -

7. 22007 Bilirubin indirect 40,000 -

8. 22008 Ureum 40,000 -

9. 22009 Uric Acid 40,000 -

10. 22010 Creatinin 40,000 -

11. 22011 Alkaline phosphatase 50,000 -

12. 22012 Gama GT 50,000 -

13. 22013 Kolesterol total 40,000 -

14. 22014 Trigliserid 30,000 -

15. 22015 LDL Kolesterol (Direct) 40,000 -

16. 22016 HDL Kolesterol 40,000 -

17. 22017 Total Protein 40,000 -

18. 22018 Albumin 40,000 -

19. 22019 Globulin 40,000 -

20. 22020 Narkoba 3 tes (Morf, Amphe, THC) 170,000 -

21. 22021 Met-Amphetamin 50,000 -

22. 22022 Benzodiazephin 50,000 -

23. 22023 Amphetamin 150,000 -

24. 22024 Morfin 150,000 -

25. 22025 THC 150,000 -

26. 22026 Widal (8 TES) 50,000 -

27. 22027 HbsAg 40,000 -

28. 22028 Anti Hbs Ag 50,000 -

29. 22029 Darah lengkap 4 parameter 50,000 -

 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 5/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

30. 22030 Darah lengkap otomatik (10 Parameter) 70,000 -

31. 22031 Laju endap darah 30,000 -

32. 22032 Hitung jumlah lekosit 22,000 -

33. 22033 Hitung jenis lekosit 30,000 -

34. 22034 Hitung jumlah trombosit 30,000 -

35. 22035 Hitung jumlah eritosit 30,000 -

36. 22036 Hematrokrit 30,000 -

37. 22037 VER (Volume Eritrosit Rata-rata) 30,000 -

38. 22038 HER (Hemoglobin Eritrosit Rata-rata) 30,000 -

39. 22039 KHER (Konsentrasi Eritrosit Rata-rata) 30,000 -

40. 22040 Rumple leed 30,000 -

41. 22041 Masa Pendarahan 30,000 -

42. 22042 Masa Pembekuan 30,000 -

43. 22043 Morfologi darah tepi 70,000 -

44. 22044 Golongan darah 30,000 -

45. 22045 Malaria 30,000 -

46. 22046 Filaria 30,000 -

47. 22047 BTA 30,000 -

48. 22048 Urine lengkap (10 Parameter) 70,000 -

49. 22049 Ph urin 30,000 -

50. 22050 BJ urin 30,000 -

51. 22051 Protein urine 30,000 -

52. 22052 Reduksi 30,000 -

53. 22053 Urobilin urin 30,000 -

54. 22054 Urobilinnogen Urin 30,000 -

55. 22055 Bilirubin Urin 30,000 -

56. 22056 Keton 30,000 -

57. 22057 Nitrit 30,000 -

58. 22058 Sedimen Urin 30,000 -

59. 22059 Test kehamilan 30,000 -

60. 22060 Feces lengkap 50,000 -

61. 22061 Darah samar 50,000 -

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

1. 23001 Thorax PA 100,000 -

2. 23002 Lumbosacral AP/LAT 100,000 -

3. 23003 Thoracal AP/LAT 100,000 -

4. 23004 Skull AP/LAT 100,000 -

5. 23005 Humeri AP/LAT 100,000 -

6. 23006 Bof Supine 100,000 -

7. 23007 Dental (Modif) 75,000 -

8. 23008 Antebrachii AP/LAT 100,000 -

9. 23009 Manus AP/LAT 100,000 -

10. 23010 Wrist AP/LAT 100,000 -

 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 6/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

11. 23011 Artic Cubiti AP/LAT 100,000 -

12. 23012 Femur AP/LAT 100,000 -

13. 23013 Cruris AP/LAT 100,000 -

14. 23014 Artic. Genu AP/LAT 100,000 -

15. 23015 Pedis AP/LAT 100,000 -

16. 23016 Ankle AP/LAT 100,000 -

17. 23017 Calcaneus AP/LAT 75,000 -

18. 23018 Pelvis AP/LAT 125,000 -

19. 23019 Artic Coxae AP/LAT 75,000 -

20. 23020 Sacroilac AP/LAT 75,000 -

21. 23021 OS. Coxygeus AP/LAT 125,000 -

22. 23022 Waters 75,000 -

23. 23023 Schuller 75,000 -

24. 23024 Eissler AP/LAT 75,000 -

25. 23025 OS. Nasal/Lat 75,000 -

26. 23026 Tm Join 75,000 -

27. 23027 Basis Ctranii 75,000 -

28. 23028 Clavicula AP 75,000 -

29. 23029 Cervical AP/LAT 75,000 -

30. 23030 Cervical AP/LAT/Oblq D-S 140,000 -

31. 23031 Thoracal AP/LAT/Oblq D-S 160,000 -

32. 23032 Lumbosacral AP/LAT/Oblq D-S 140,000 -

33. 23033 USG Kandungan 100,000 -

34. 23034 USG Abdomen Atas 150,000 -

35. 23035 USG Abdomen Bawah 150,000 -

36. 23036 USG Abdomen 160,000 -

37. 23037 Ekstremitas Atas 140,000 -

38. 23038 Ekstremitas Bawah 140,000 -

39. 23039 Cranium AP + Lat 140,000 -

40. 23040 Sinus Para Nasalis (2x Photo) 140,000 -

41. 23041 Vertebrae (2x Photo) 140,000 -

REHABILITASI SOSIAL

1. 24001 Brain Mapping 400,000 -

2. 24002 EEG 250,000 -

3. 24003 EKG 45,000 -

4. 24004 ECT Konvensional 200,000 -

5. 24005 ECT Monitor 375,000 -

6. 24006 Polisomnografi 1,750,000 -

7. 24007 RTMS 450,000 Rapid Transcranial Magnetic Stimulation

PEMULASARAAN JENAZAH

1. 25001 Perawatan Jenasah (Memandikan, Mengkafani & Bahan) 750,000 -

2. 25002 Pengawetan Jenasah 400,000 -

3. 25003 Pengadaan Peti 400,000 -

 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 7/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

4. 25004 Penyimpanan Jenazah Kondisi Baik per Hari 75,000 -

5. 25005 Penyimpanan Jenazah Kondisi Rusak per Hari 100,000 -

6. 25006 Penyimpanan Jenazah Kondisi Tidak Utuh per Hari 125,000 -

LAYANAN MEDICOLEGAL

1. 26001 Pemeriksaan oleh Ahli untuk Berita Acara Pemeriksaan 425,000 -

2. 26002 Visum et Repertum Psikiatrikum 2,500,000 -

3. 26003 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa: Anggota DPRD, Calon Bupati, 500,000 -

Walikota, Gubernur, PPAT, Notaris

4. 26004 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa: Karyawan PNS dan Non-PNS 200,000 -

PENERBITAN DOKUMEN MEDICOLEGAL DAN DOKUMEN LAINNYA

1. 27001 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 25,000 -

2. 27002 Surat Keterangan Bebas Napza 25,000 -

3. 27003 Legalisir Dokumen (Per Lembar) 5,000 -

4. 27004 Penggantian Kartu Berobat/Dokumen untuk Keperluan 15,000 -

Asuransi

LAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. 28001 Praktikum Medis: Mahasiswa S1 per orang/Minggu 70,000 -

2. 28002 Praktikum Medis: Praktik profesi per orang/Minggu 100,000 -

3. 28003 Praktikum Medis: Mahasiswa S2/S3 per orang/Minggu 150,000 -

4. 28004 Praktikum Keperawatan: Siswa per orang/Minggu 30,000 -

5. 28005 Praktikum Keperawatan: Mahasiswa D3 per orang/Minggu 50,000 -

6. 28006 Praktikum Keperawatan: Mahasiswa D4/S1 per orang/Minggu 70,000 -

7. 28007 Praktikum Keperawatan: Praktik profesi per orang/Minggu 100,000 -

8. 28008 Praktikum Keperawatan: Mahasiswa S2/S3 per orang/Minggu 150,000 -

9. 28009 Praktikum Tenaga Kesehatan Lain: Siswa per orang/Minggu 30,000 -

10. 28010 Praktikum Tenaga Kesehatan Lain: Mahasiswa D3 per 50,000 -

orang/Minggu

11. 28011 Praktikum Tenaga Kesehatan Lain: Mahasiswa D4/S1 per 70,000 -

orang/Minggu

12. 28012 Praktikum Tenaga Kesehatan Lain: Praktik profesi per 100,000 -

orang/Minggu

13. 28013 Praktikum Tenaga Kesehatan Lain: Mahasiswa S2/S3 per 150,000 -

orang/Minggu

14. 28014 Magang Manajemen Rumah Sakit: Siswa SMK/sederajat per 10,000 -

orang per hari

15. 28015 Magang Manajemen Rumah Sakit: Mahasiswa D2/D3 per 20,000 -

orang per hari

16. 28016 Magang Manajemen Rumah Sakit: Mahasiswa D4/S1 per 30,000 -

orang per hari

17. 28017 Magang Manajemen Rumah Sakit: Mahasiswa S2/S3 per 50,000 -

orang per hari

18. 28018 Magang Manajemen Rumah Sakit: Institusi/Masyarakat 100,000 -

Umum per orang

 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 8/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

19. 28019 Magang Penunjang Medik: Siswa SMK/sederajat per orang 10,000 -

per hari

20. 28020 Magang Penunjang Medik: Mahasiswa D2/D3 per orang per 30,000 -

hari

21. 28021 Magang Penunjang Medik: Mahasiswa D4/S1 per orang per 50,000 -

hari

22. 28022 Magang Penunjang Medik: Mahasiswa S2/S3 per orang per 60,000 -

hari

23. 28023 Magang Penunjang Medik: Institusi/Masyarakat Umum per 100,000 -

orang per hari

24. 28024 Magang Untuk Keperawatan: Siswa SMK/sederajat per orang 10,000 -

per hari

25. 28025 Magang Untuk Keperawatan: Mahasiswa D2/D3 per orang 40,000 -

per hari

26. 28026 Magang Untuk Keperawatan: Mahasiswa D4/S1 per orang 60,000 -

per hari

27. 28027 Magang Untuk Keperawatan: Mahasiswa S2/S3 per orang per 70,000 -

hari

28. 28028 Magang Untuk Keperawatan: Institusi/Masyarakat Umum per 100,000 -

orang per hari

29. 28029 Magang Untuk Keperawatan: Khusus Ruang Perawatan 3,000,000 -

30. 28030 Magang Medis: Siswa SMK/sederajat per orang per hari 10,000 -

31. 28031 Magang Medis: Mahasiswa D2/D3 per orang per hari 40,000 -

32. 28032 Magang Medis: Mahasiswa D4/S1 per orang per hari 60,000 -

33. 28033 Magang Medis: Mahasiswa S2/S3 per orang per hari 70,000 -

34. 28034 Magang Medis: Institusi/Masyarakat Umum per orang 100,000 -

35. 28035 Magang Medis: Khusus Ruang Perawatan 3,000,000 -

36. 28036 Magang Tenaga Kesehatan Lain: Siswa SMK/sederajat per 10,000 -

orang per hari

37. 28037 Magang Tenaga Kesehatan Lain: Mahasiswa D2/D3 per 40,000 -

orang per hari

38. 28038 Magang Tenaga Kesehatan Lain: Mahasiswa D4/S1 per 60,000 -

orang per hari

39. 28039 Magang Tenaga Kesehatan Lain: Mahasiswa S2/S3 per 70,000 -

orang per hari

40. 28040 Magang Tenaga Kesehatan Lain: Institusi/Masyarakat Umum 100,000 -

per orang per hari

41. 28041 Studi banding/Benchmarking: Siswa per kelompok (maks. 10 500,000 -

orang) per kegiatan per hari

42. 28042 Studi banding/Benchmarking: Mahasiswa per kelompok 800,000 -

(maks. 10 orang) per kegiatan per hari

43. 28043 Studi banding/Benchmarking: Institusi/Masyarakat Umum per 1,500,000 -

kelompok (maks. 10 orang) per kegiatan per

 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 9/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

44. 28044 Penelitian: Siswa 100,000 -

45. 28045 Penelitian: Mahasiswa D3/D4/S1 300,000 -

46. 28046 Penelitian: Mahasiswa S2/S3 500,000 -

47. 28047 Penelitian: Institusi/Masyarakat Umum per orang 300,000 -

48. 28048 Penelitian: Pegawai RS/Pegawai Puskesmas/Tenaga 300,000 -

Kesehatan

49. 28049 Survey pendahuluan/permintaan data per jenis data 150,000 -

50. 28050 Penggandaan Dokumen Internal/Hak Intelektual per lembar 500 -

LAYANAN AMBULANCE DAN KERETA JENAZAH

1. 29001 Ambulance Dalam Kota 3 Orang Petugas Penjemputan per 750,000 -

hari

2. 29002 Ambulance Dalam Kota 2 Orang Petugas Pemulangan per 500,000 -

hari

3. 29003 Ambulance Luar Kota - Per Hari 1,000,000 -

4. 29004 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota per km 5,000 Misal: Rp 5.000/km

5. 29005 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 582,300 Ekstensi tambah tarif per KM (± 116.46 Km)

Samarinda-Balikpapan

6. 29006 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 160,450 100-200 KM (± 32.09 Km)

Samarinda-Tenggarong

7. 29007 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 588,750 100-200 KM (± 117.75 Km)

Samarinda-Bontang

8. 29008 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 445,500 100-200 KM (± 89.10 Km)

Samarinda-Kota Bangun

9. 29009 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 276,000 100-200 KM (± 55.20 Km)

Samarinda-Senoni

10. 29010 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 434,500 100-200 KM (± 86.90 Km)

Samarinda-Samboja/Senipah

11. 29011 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 1,622,500 100-200 KM (± 324.50 Km)

Samarinda-Bongan

12. 29012 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 362,500 100-200 KM (± 72.50 Km)

Samarinda-Sebulu

13. 29013 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 150,000 100-200 KM (± 30.00 Km)

Samarinda-Handil II

14. 29014 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 450,000 100-200 KM (± 90.00 Km)

Samarinda-Muara Kaman

15. 29015 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 660,000 100-200 KM (± 132.00 Km)

Samarinda-Semoi-Sepaku

16. 29016 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 900,000 200-300 KM (± 180.00 Km)

Samarinda-Sangkulirang

17. 29017 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 1,214,000 200-300 KM (± 242.80 Km)

Samarinda-Bengalon

18. 29018 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 1,113,500 200-300 KM (± 222.70 Km)

Samarinda-Long Mesangat
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 10/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

19. 29019 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 800,000 200-300 KM (± 160.00 Km)

Samarinda-Muara Aloh

20. 29020 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 1,068,000 200-300 KM (± 213.60 Km)

Samarinda-Tanjung Isuy

21. 29021 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 1,502,500 200-300 KM (± 300.50 Km)

Samarinda-Tanah Grogot

22. 29022 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 1,113,500 200-300 KM (± 222.70 Km)

Samarinda-Long Mesangat

23. 29023 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 445,500 200-300 KM (± 89.10 Km)

Samarinda-Kota Bangun

24. 29024 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 881,000 200-300 KM (± 176.20 Km)

Samarinda-Sangatta

25. 29025 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 1,561,500 200-300 KM (± 312.30 Km)

Samarinda-Muara Ancalong

26. 29026 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 880,000 200-300 KM (± 176.00 Km)

Samarinda-Penajam

27. 29027 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 3,760,000 Lebih dari 300 KM (± 752.00 Km)

Samarinda-Banjarmasin

28. 29028 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 2,653,500 Lebih dari 300 KM (± 530.70 Km)

Samarinda-Tanjung Redeb

29. 29029 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 3,199,500 Lebih dari 300 KM (± 639.90 Km)

Samarinda-Tanjung Selor

30. 29030 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 1,520,000 Lebih dari 300 KM (± 304.00 Km)

Samarinda-Melak

31. 29031 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 2,316,000 Lebih dari 300 KM (± 463.20 Km)

Samarinda-Muara Wahau

32. 29032 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 1,277,000 Lebih dari 300 KM (± 255.40 Km)

Samarinda-Muara Pahu

33. 29033 Ambulance Luar Kota - Ekstensi dari batas kota : 2,211,000 Lebih dari 300 KM (± 442.20 Km)

Samarinda-Tanjung-Barabai

34. 29034 Ambulance Luar Provinsi : Per Hari 1,000,000 -

35. 29035 Ambulance Luar Provinsi : Ekstensi dari batas Kota-Provinsi 5,000 Misal: Rp 5.000/km

per km

PENGGUNAAN OKSIGEN (O2) SAMPAI DENGAN 1 JAM

1. 30001 Menit ke 1-10: Debit O2 = 1 L/min 200 DEBIT O2 LITER 10 MENIT PERTAMA

2. 30002 Menit ke 1-10: Debit O2 = 2 L/min 300 DEBIT O2 LITER 10 MENIT PERTAMA

3. 30003 Menit ke 1-10: Debit O2 = 3 L/min 400 DEBIT O2 LITER 10 MENIT PERTAMA

4. 30004 Menit ke 1-10: Debit O2 = 4 L/min 600 DEBIT O2 LITER 10 MENIT PERTAMA

5. 30005 Menit ke 1-10: Debit O2 = 5 L/min 700 DEBIT O2 LITER 10 MENIT PERTAMA

6. 30006 Menit ke 1-10: Debit O2 = 6 L/min 900 DEBIT O2 LITER 10 MENIT PERTAMA

7. 30007 Menit ke 1-10: Debit O2 = 7 L/min 1,000 DEBIT O2 LITER 10 MENIT PERTAMA

8. 30008 Menit ke 1-10: Debit O2 = 8 L/min 1,100 DEBIT O2 LITER 10 MENIT PERTAMA

9. 30009 Menit ke 1-10: Debit O2 = 9 L/min 1,300 DEBIT O2 LITER 10 MENIT PERTAMA
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 11/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

10. 30010 Menit ke 1-10: Debit O2 = 10 L/min 1,400 DEBIT O2 LITER 10 MENIT PERTAMA

11. 30011 Menit ke 11-15: Debit O2 = 1 L/min 200 DEBIT O2 LITER 15 MENIT PERTAMA

12. 30012 Menit ke 11-15: Debit O2 = 2 L/min 500 DEBIT O2 LITER 15 MENIT PERTAMA

13. 30013 Menit ke 11-15: Debit O2 = 3 L/min 700 DEBIT O2 LITER 15 MENIT PERTAMA

14. 30014 Menit ke 11-15: Debit O2 = 4 L/min 900 DEBIT O2 LITER 15 MENIT PERTAMA

15. 30015 Menit ke 11-15: Debit O2 = 5 L/min 1,100 DEBIT O2 LITER 15 MENIT PERTAMA

16. 30016 Menit ke 11-15: Debit O2 = 6 L/min 1,300 DEBIT O2 LITER 15 MENIT PERTAMA

17. 30017 Menit ke 11-15: Debit O2 = 7 L/min 1,600 DEBIT O2 LITER 15 MENIT PERTAMA

18. 30018 Menit ke 11-15: Debit O2 = 8 L/min 1,800 DEBIT O2 LITER 15 MENIT PERTAMA

19. 30019 Menit ke 11-15: Debit O2 = 9 L/min 2,000 DEBIT O2 LITER 15 MENIT PERTAMA

20. 30020 Menit ke 11-15: Debit O2 = 10 L/min 2,200 DEBIT O2 LITER 15 MENIT PERTAMA

21. 30021 Menit ke 16-20: Debit O2 = 1 L/min 300 DEBIT O2 LITER 20 MENIT PERTAMA

22. 30022 Menit ke 16-20: Debit O2 = 2 L/min 600 DEBIT O2 LITER 20 MENIT PERTAMA

23. 30023 Menit ke 16-20: Debit O2 = 3 L/min 900 DEBIT O2 LITER 20 MENIT PERTAMA

24. 30024 Menit ke 16-20: Debit O2 = 4 L/min 1,200 DEBIT O2 LITER 20 MENIT PERTAMA

25. 30025 Menit ke 16-20: Debit O2 = 5 L/min 1,500 DEBIT O2 LITER 20 MENIT PERTAMA

26. 30026 Menit ke 16-20: Debit O2 = 6 L/min 1,800 DEBIT O2 LITER 20 MENIT PERTAMA

27. 30027 Menit ke 16-20: Debit O2 = 7 L/min 2,100 DEBIT O2 LITER 20 MENIT PERTAMA

28. 30028 Menit ke 16-20: Debit O2 = 8 L/min 2,400 DEBIT O2 LITER 20 MENIT PERTAMA

29. 30029 Menit ke 16-20: Debit O2 = 9 L/min 2,700 DEBIT O2 LITER 20 MENIT PERTAMA

30. 30030 Menit ke 16-20: Debit O2 = 10 L/min 3,000 DEBIT O2 LITER 20 MENIT PERTAMA

31. 30031 Menit ke 21-25: Debit O2 = 1 L/min 400 DEBIT O2 LITER 25 MENIT PERTAMA

32. 30032 Menit ke 21-25: Debit O2 = 2 L/min 800 DEBIT O2 LITER 25 MENIT PERTAMA

33. 30033 Menit ke 21-25: Debit O2 = 3 L/min 1,100 DEBIT O2 LITER 25 MENIT PERTAMA

34. 30034 Menit ke 21-25: Debit O2 = 4 L/min 1,500 DEBIT O2 LITER 25 MENIT PERTAMA

35. 30035 Menit ke 21-25: Debit O2 = 5 L/min 1,800 DEBIT O2 LITER 25 MENIT PERTAMA

36. 30036 Menit ke 21-25: Debit O2 = 6 L/min 2,200 DEBIT O2 LITER 25 MENIT PERTAMA

37. 30037 Menit ke 21-25: Debit O2 = 7 L/min 2,600 DEBIT O2 LITER 25 MENIT PERTAMA

38. 30038 Menit ke 21-25: Debit O2 = 8 L/min 3,000 DEBIT O2 LITER 25 MENIT PERTAMA

39. 30039 Menit ke 21-25: Debit O2 = 9 L/min 3,300 DEBIT O2 LITER 25 MENIT PERTAMA

40. 30040 Menit ke 21-25: Debit O2 = 10 L/min 3,700 DEBIT O2 LITER 25 MENIT PERTAMA

41. 30041 Menit ke 26-30: Debit O2 = 1 L/min 500 DEBIT O2 LITER 30 MENIT PERTAMA

42. 30042 Menit ke 26-30: Debit O2 = 2 L/min 1,000 DEBIT O2 LITER 30 MENIT PERTAMA

43. 30043 Menit ke 26-30: Debit O2 = 3 L/min 1,600 DEBIT O2 LITER 30 MENIT PERTAMA

44. 30044 Menit ke 26-30: Debit O2 = 4 L/min 2,100 DEBIT O2 LITER 30 MENIT PERTAMA

45. 30045 Menit ke 26-30: Debit O2 = 5 L/min 2,600 DEBIT O2 LITER 30 MENIT PERTAMA

46. 30046 Menit ke 26-30: Debit O2 = 6 L/min 3,100 DEBIT O2 LITER 30 MENIT PERTAMA

47. 30047 Menit ke 26-30: Debit O2 = 7 L/min 3,600 DEBIT O2 LITER 30 MENIT PERTAMA

48. 30048 Menit ke 26-30: Debit O2 = 8 L/min 4,100 DEBIT O2 LITER 30 MENIT PERTAMA

49. 30049 Menit ke 26-30: Debit O2 = 9 L/min 4,600 DEBIT O2 LITER 30 MENIT PERTAMA

50. 30050 Menit ke 26-30: Debit O2 = 10 L/min 5,200 DEBIT O2 LITER 30 MENIT PERTAMA

51. 30051 Menit ke 31-35: Debit O2 = 1 L/min 600 DEBIT O2 LITER 35 MENIT PERTAMA

52. 30052 Menit ke 31-35: Debit O2 = 2 L/min 1,200 DEBIT O2 LITER 35 MENIT PERTAMA
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 12/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

53. 30053 Menit ke 31-35: Debit O2 = 3 L/min 1,800 DEBIT O2 LITER 35 MENIT PERTAMA

54. 30054 Menit ke 31-35: Debit O2 = 4 L/min 2,400 DEBIT O2 LITER 35 MENIT PERTAMA

55. 30055 Menit ke 31-35: Debit O2 = 5 L/min 3,000 DEBIT O2 LITER 35 MENIT PERTAMA

56. 30056 Menit ke 31-35: Debit O2 = 6 L/min 3,500 DEBIT O2 LITER 35 MENIT PERTAMA

57. 30057 Menit ke 31-35: Debit O2 = 7 L/min 4,100 DEBIT O2 LITER 35 MENIT PERTAMA

58. 30058 Menit ke 31-35: Debit O2 = 8 L/min 4,700 DEBIT O2 LITER 35 MENIT PERTAMA

59. 30059 Menit ke 31-35: Debit O2 = 9 L/min 5,300 DEBIT O2 LITER 35 MENIT PERTAMA

60. 30060 Menit ke 31-35: Debit O2 = 10 L/min 5,900 DEBIT O2 LITER 35 MENIT PERTAMA

61. 30061 Menit ke 36-40: Debit O2 = 1 L/min 600 DEBIT O2 LITER 40 MENIT PERTAMA

62. 30062 Menit ke 36-40: Debit O2 = 2 L/min 1,200 DEBIT O2 LITER 40 MENIT PERTAMA

63. 30063 Menit ke 36-40: Debit O2 = 3 L/min 1,800 DEBIT O2 LITER 40 MENIT PERTAMA

64. 30064 Menit ke 36-40: Debit O2 = 4 L/min 2,400 DEBIT O2 LITER 40 MENIT PERTAMA

65. 30065 Menit ke 36-40: Debit O2 = 5 L/min 3,000 DEBIT O2 LITER 40 MENIT PERTAMA

66. 30066 Menit ke 36-40: Debit O2 = 6 L/min 3,500 DEBIT O2 LITER 40 MENIT PERTAMA

67. 30067 Menit ke 36-40: Debit O2 = 7 L/min 4,100 DEBIT O2 LITER 40 MENIT PERTAMA

68. 30068 Menit ke 36-40: Debit O2 = 8 L/min 4,700 DEBIT O2 LITER 40 MENIT PERTAMA

69. 30069 Menit ke 36-40: Debit O2 = 9 L/min 5,300 DEBIT O2 LITER 40 MENIT PERTAMA

70. 30070 Menit ke 36-40: Debit O2 = 10 L/min 5,900 DEBIT O2 LITER 40 MENIT PERTAMA

71. 30071 Menit ke 41-45: Debit O2 = 1 L/min 700 DEBIT O2 LITER 45 MENIT PERTAMA

72. 30072 Menit ke 41-45: Debit O2 = 2 L/min 1,500 DEBIT O2 LITER 45 MENIT PERTAMA

73. 30073 Menit ke 41-45: Debit O2 = 3 L/min 2,200 DEBIT O2 LITER 45 MENIT PERTAMA

74. 30074 Menit ke 41-45: Debit O2 = 4 L/min 3,000 DEBIT O2 LITER 45 MENIT PERTAMA

75. 30075 Menit ke 41-45: Debit O2 = 5 L/min 3,700 DEBIT O2 LITER 45 MENIT PERTAMA

76. 30076 Menit ke 41-45: Debit O2 = 6 L/min 4,400 DEBIT O2 LITER 45 MENIT PERTAMA

77. 30077 Menit ke 41-45: Debit O2 = 7 L/min 5,200 DEBIT O2 LITER 45 MENIT PERTAMA

78. 30078 Menit ke 41-45: Debit O2 = 8 L/min 5,900 DEBIT O2 LITER 45 MENIT PERTAMA

79. 30079 Menit ke 41-45: Debit O2 = 9 L/min 6,600 DEBIT O2 LITER 45 MENIT PERTAMA

80. 30080 Menit ke 41-45: Debit O2 = 10 L/min 7,400 DEBIT O2 LITER 45 MENIT PERTAMA

81. 30081 Menit ke 46-50: Debit O2 = 1 L/min 700 DEBIT O2 LITER 50 MENIT PERTAMA

82. 30082 Menit ke 46-50: Debit O2 = 2 L/min 1,500 DEBIT O2 LITER 50 MENIT PERTAMA

83. 30083 Menit ke 46-50: Debit O2 = 3 L/min 2,200 DEBIT O2 LITER 50 MENIT PERTAMA

84. 30084 Menit ke 46-50: Debit O2 = 4 L/min 3,000 DEBIT O2 LITER 50 MENIT PERTAMA

85. 30085 Menit ke 46-50: Debit O2 = 5 L/min 3,700 DEBIT O2 LITER 50 MENIT PERTAMA

86. 30086 Menit ke 46-50: Debit O2 = 6 L/min 4,400 DEBIT O2 LITER 50 MENIT PERTAMA

87. 30087 Menit ke 46-50: Debit O2 = 7 L/min 5,200 DEBIT O2 LITER 50 MENIT PERTAMA

88. 30088 Menit ke 46-50: Debit O2 = 8 L/min 5,900 DEBIT O2 LITER 50 MENIT PERTAMA

89. 30089 Menit ke 46-50: Debit O2 = 9 L/min 6,600 DEBIT O2 LITER 50 MENIT PERTAMA

90. 30090 Menit ke 46-50: Debit O2 = 10 L/min 7,400 DEBIT O2 LITER 50 MENIT PERTAMA

91. 30091 Menit ke 51-55: Debit O2 = 1 L/min 800 DEBIT O2 LITER 55 MENIT PERTAMA

92. 30092 Menit ke 51-55: Debit O2 = 2 L/min 1,600 DEBIT O2 LITER 55 MENIT PERTAMA

93. 30093 Menit ke 51-55: Debit O2 = 3 L/min 2,400 DEBIT O2 LITER 55 MENIT PERTAMA

94. 30094 Menit ke 51-55: Debit O2 = 4 L/min 3,200 DEBIT O2 LITER 55 MENIT PERTAMA

95. 30095 Menit ke 51-55: Debit O2 = 5 L/min 4,100 DEBIT O2 LITER 55 MENIT PERTAMA
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 13/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

96. 30096 Menit ke 51-55: Debit O2 = 6 L/min 4,900 DEBIT O2 LITER 55 MENIT PERTAMA

97. 30097 Menit ke 51-55: Debit O2 = 7 L/min 5,700 DEBIT O2 LITER 55 MENIT PERTAMA

98. 30098 Menit ke 51-55: Debit O2 = 8 L/min 6,500 DEBIT O2 LITER 55 MENIT PERTAMA

99. 30099 Menit ke 51-55: Debit O2 = 9 L/min 7,300 DEBIT O2 LITER 55 MENIT PERTAMA

100. 30100 Menit ke 51-55: Debit O2 = 10 L/min 8,100 DEBIT O2 LITER 55 MENIT PERTAMA

101. 30101 Menit ke 56-60: Debit O2 = 1 L/min 900 DEBIT O2 LITER 60 MENIT PERTAMA

102. 30102 Menit ke 56-60: Debit O2 = 2 L/min 1,800 DEBIT O2 LITER 60 MENIT PERTAMA

103. 30103 Menit ke 56-60: Debit O2 = 3 L/min 2,700 DEBIT O2 LITER 60 MENIT PERTAMA

104. 30104 Menit ke 56-60: Debit O2 = 4 L/min 3,500 DEBIT O2 LITER 60 MENIT PERTAMA

105. 30105 Menit ke 56-60: Debit O2 = 5 L/min 4,400 DEBIT O2 LITER 60 MENIT PERTAMA

106. 30106 Menit ke 56-60: Debit O2 = 6 L/min 5,300 DEBIT O2 LITER 60 MENIT PERTAMA

107. 30107 Menit ke 56-60: Debit O2 = 7 L/min 6,200 DEBIT O2 LITER 60 MENIT PERTAMA

108. 30108 Menit ke 56-60: Debit O2 = 8 L/min 7,100 DEBIT O2 LITER 60 MENIT PERTAMA

109. 30109 Menit ke 56-60: Debit O2 = 9 L/min 8,000 DEBIT O2 LITER 60 MENIT PERTAMA

110. 30110 Menit ke 56-60: Debit O2 = 10 L/min 8,800 DEBIT O2 LITER 60 MENIT PERTAMA

PENGGUNAAN OKSIGEN (O2) DI ATAS 1 JAM

1. 31001 Jam Ke-1: Debit O2 = 1 L/min 900 DEBIT O2 LITER 1 JAM PERTAMA

2. 31002 Jam Ke-1: Debit O2 = 2 L/min 1,800 DEBIT O2 LITER 1 JAM PERTAMA

3. 31003 Jam Ke-1: Debit O2 = 3 L/min 2,700 DEBIT O2 LITER 1 JAM PERTAMA

4. 31004 Jam Ke-1: Debit O2 = 4 L/min 3,500 DEBIT O2 LITER 1 JAM PERTAMA

5. 31005 Jam Ke-1: Debit O2 = 5 L/min 4,400 DEBIT O2 LITER 1 JAM PERTAMA

6. 31006 Jam Ke-1: Debit O2 = 6 L/min 5,300 DEBIT O2 LITER 1 JAM PERTAMA

7. 31007 Jam Ke-1: Debit O2 = 7 L/min 6,200 DEBIT O2 LITER 1 JAM PERTAMA

8. 31008 Jam Ke-1: Debit O2 = 8 L/min 7,100 DEBIT O2 LITER 1 JAM PERTAMA

9. 31009 Jam Ke-1: Debit O2 = 9 L/min 8,000 DEBIT O2 LITER 1 JAM PERTAMA

10. 31010 Jam Ke-1: Debit O2 = 10 L/min 8,800 DEBIT O2 LITER 1 JAM PERTAMA

11. 31011 Jam Ke-2: Debit O2 = 1 L/min 1,700 DEBIT O2 LITER 2 JAM PERTAMA

12. 31012 Jam Ke-2: Debit O2 = 2 L/min 3,525 DEBIT O2 LITER 2 JAM PERTAMA

13. 31013 Jam Ke-2: Debit O2 = 3 L/min 5,325 DEBIT O2 LITER 2 JAM PERTAMA

14. 31014 Jam Ke-2: Debit O2 = 4 L/min 6,925 DEBIT O2 LITER 2 JAM PERTAMA

15. 31015 Jam Ke-2: Debit O2 = 5 L/min 8,725 DEBIT O2 LITER 2 JAM PERTAMA

16. 31016 Jam Ke-2: Debit O2 = 6 L/min 10,525 DEBIT O2 LITER 2 JAM PERTAMA

17. 31017 Jam Ke-2: Debit O2 = 7 L/min 12,325 DEBIT O2 LITER 2 JAM PERTAMA

18. 31018 Jam Ke-2: Debit O2 = 8 L/min 14,125 DEBIT O2 LITER 2 JAM PERTAMA

19. 31019 Jam Ke-2: Debit O2 = 9 L/min 15,925 DEBIT O2 LITER 2 JAM PERTAMA

20. 31020 Jam Ke-2: Debit O2 = 10 L/min 17,525 DEBIT O2 LITER 2 JAM PERTAMA

21. 31021 Jam Ke-3: Debit O2 = 1 L/min 2,600 DEBIT O2 LITER 3 JAM PERTAMA

22. 31022 Jam Ke-3: Debit O2 = 2 L/min 5,325 DEBIT O2 LITER 3 JAM PERTAMA

23. 31023 Jam Ke-3: Debit O2 = 3 L/min 8,025 DEBIT O2 LITER 3 JAM PERTAMA

24. 31024 Jam Ke-3: Debit O2 = 4 L/min 10,425 DEBIT O2 LITER 3 JAM PERTAMA

25. 31025 Jam Ke-3: Debit O2 = 5 L/min 13,125 DEBIT O2 LITER 3 JAM PERTAMA

26. 31026 Jam Ke-3: Debit O2 = 6 L/min 15,825 DEBIT O2 LITER 3 JAM PERTAMA

27. 31027 Jam Ke-3: Debit O2 = 7 L/min 18,525 DEBIT O2 LITER 3 JAM PERTAMA
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 14/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

28. 31028 Jam Ke-3: Debit O2 = 8 L/min 21,225 DEBIT O2 LITER 3 JAM PERTAMA

29. 31029 Jam Ke-3: Debit O2 = 9 L/min 23,925 DEBIT O2 LITER 3 JAM PERTAMA

30. 31030 Jam Ke-3: Debit O2 = 10 L/min 26,325 DEBIT O2 LITER 3 JAM PERTAMA

31. 31031 Jam Ke-4: Debit O2 = 1 L/min 3,400 DEBIT O2 LITER 4 JAM PERTAMA

32. 31032 Jam Ke-4: Debit O2 = 2 L/min 7,125 DEBIT O2 LITER 4 JAM PERTAMA

33. 31033 Jam Ke-4: Debit O2 = 3 L/min 10,725 DEBIT O2 LITER 4 JAM PERTAMA

34. 31034 Jam Ke-4: Debit O2 = 4 L/min 13,925 DEBIT O2 LITER 4 JAM PERTAMA

35. 31035 Jam Ke-4: Debit O2 = 5 L/min 17,525 DEBIT O2 LITER 4 JAM PERTAMA

36. 31036 Jam Ke-4: Debit O2 = 6 L/min 21,125 DEBIT O2 LITER 4 JAM PERTAMA

37. 31037 Jam Ke-4: Debit O2 = 7 L/min 24,725 DEBIT O2 LITER 4 JAM PERTAMA

38. 31038 Jam Ke-4: Debit O2 = 8 L/min 28,325 DEBIT O2 LITER 4 JAM PERTAMA

39. 31039 Jam Ke-4: Debit O2 = 9 L/min 31,925 DEBIT O2 LITER 4 JAM PERTAMA

40. 31040 Jam Ke-4: Debit O2 = 10 L/min 35,125 DEBIT O2 LITER 4 JAM PERTAMA

41. 31041 Jam Ke-5: Debit O2 = 1 L/min 4,300 DEBIT O2 LITER 5 JAM PERTAMA

42. 31042 Jam Ke-5: Debit O2 = 2 L/min 8,925 DEBIT O2 LITER 5 JAM PERTAMA

43. 31043 Jam Ke-5: Debit O2 = 3 L/min 13,425 DEBIT O2 LITER 5 JAM PERTAMA

44. 31044 Jam Ke-5: Debit O2 = 4 L/min 17,425 DEBIT O2 LITER 5 JAM PERTAMA

45. 31045 Jam Ke-5: Debit O2 = 5 L/min 21,925 DEBIT O2 LITER 5 JAM PERTAMA

46. 31046 Jam Ke-5: Debit O2 = 6 L/min 26,425 DEBIT O2 LITER 5 JAM PERTAMA

47. 31047 Jam Ke-5: Debit O2 = 7 L/min 30,925 DEBIT O2 LITER 5 JAM PERTAMA

48. 31048 Jam Ke-5: Debit O2 = 8 L/min 35,425 DEBIT O2 LITER 5 JAM PERTAMA

49. 31049 Jam Ke-5: Debit O2 = 9 L/min 39,925 DEBIT O2 LITER 5 JAM PERTAMA

50. 31050 Jam Ke-5: Debit O2 = 10 L/min 43,925 DEBIT O2 LITER 5 JAM PERTAMA

51. 31051 Jam Ke-6: Debit O2 = 1 L/min 5,100 DEBIT O2 LITER 6 JAM PERTAMA

52. 31052 Jam Ke-6: Debit O2 = 2 L/min 10,725 DEBIT O2 LITER 6 JAM PERTAMA

53. 31053 Jam Ke-6: Debit O2 = 3 L/min 16,125 DEBIT O2 LITER 6 JAM PERTAMA

54. 31054 Jam Ke-6: Debit O2 = 4 L/min 20,925 DEBIT O2 LITER 6 JAM PERTAMA

55. 31055 Jam Ke-6: Debit O2 = 5 L/min 26,325 DEBIT O2 LITER 6 JAM PERTAMA

56. 31056 Jam Ke-6: Debit O2 = 6 L/min 31,725 DEBIT O2 LITER 6 JAM PERTAMA

57. 31057 Jam Ke-6: Debit O2 = 7 L/min 37,125 DEBIT O2 LITER 6 JAM PERTAMA

58. 31058 Jam Ke-6: Debit O2 = 8 L/min 42,525 DEBIT O2 LITER 6 JAM PERTAMA

59. 31059 Jam Ke-6: Debit O2 = 9 L/min 47,925 DEBIT O2 LITER 6 JAM PERTAMA

60. 31060 Jam Ke-6: Debit O2 = 10 L/min 52,725 DEBIT O2 LITER 6 JAM PERTAMA

61. 31061 Jam Ke-7: Debit O2 = 1 L/min 6,000 DEBIT O2 LITER 7 JAM PERTAMA

62. 31062 Jam Ke-7: Debit O2 = 2 L/min 12,525 DEBIT O2 LITER 7 JAM PERTAMA

63. 31063 Jam Ke-7: Debit O2 = 3 L/min 18,825 DEBIT O2 LITER 7 JAM PERTAMA

64. 31064 Jam Ke-7: Debit O2 = 4 L/min 24,425 DEBIT O2 LITER 7 JAM PERTAMA

65. 31065 Jam Ke-7: Debit O2 = 5 L/min 30,725 DEBIT O2 LITER 7 JAM PERTAMA

66. 31066 Jam Ke-7: Debit O2 = 6 L/min 37,025 DEBIT O2 LITER 7 JAM PERTAMA

67. 31067 Jam Ke-7: Debit O2 = 7 L/min 43,325 DEBIT O2 LITER 7 JAM PERTAMA

68. 31068 Jam Ke-7: Debit O2 = 8 L/min 49,625 DEBIT O2 LITER 7 JAM PERTAMA

69. 31069 Jam Ke-7: Debit O2 = 9 L/min 55,925 DEBIT O2 LITER 7 JAM PERTAMA

70. 31070 Jam Ke-7: Debit O2 = 10 L/min 61,525 DEBIT O2 LITER 7 JAM PERTAMA
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 15/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

71. 31071 Jam Ke-8: Debit O2 = 1 L/min 6,800 DEBIT O2 LITER 8 JAM PERTAMA

72. 31072 Jam Ke-8: Debit O2 = 2 L/min 14,325 DEBIT O2 LITER 8 JAM PERTAMA

73. 31073 Jam Ke-8: Debit O2 = 3 L/min 21,525 DEBIT O2 LITER 8 JAM PERTAMA

74. 31074 Jam Ke-8: Debit O2 = 4 L/min 27,925 DEBIT O2 LITER 8 JAM PERTAMA

75. 31075 Jam Ke-8: Debit O2 = 5 L/min 35,125 DEBIT O2 LITER 8 JAM PERTAMA

76. 31076 Jam Ke-8: Debit O2 = 6 L/min 42,325 DEBIT O2 LITER 8 JAM PERTAMA

77. 31077 Jam Ke-8: Debit O2 = 7 L/min 49,525 DEBIT O2 LITER 8 JAM PERTAMA

78. 31078 Jam Ke-8: Debit O2 = 8 L/min 56,725 DEBIT O2 LITER 8 JAM PERTAMA

79. 31079 Jam Ke-8: Debit O2 = 9 L/min 63,925 DEBIT O2 LITER 8 JAM PERTAMA

80. 31080 Jam Ke-8: Debit O2 = 10 L/min 70,325 DEBIT O2 LITER 8 JAM PERTAMA

81. 31081 Jam Ke-9: Debit O2 = 1 L/min 7,700 DEBIT O2 LITER 9 JAM PERTAMA

82. 31082 Jam Ke-9: Debit O2 = 2 L/min 16,125 DEBIT O2 LITER 9 JAM PERTAMA

83. 31083 Jam Ke-9: Debit O2 = 3 L/min 24,225 DEBIT O2 LITER 9 JAM PERTAMA

84. 31084 Jam Ke-9: Debit O2 = 4 L/min 31,425 DEBIT O2 LITER 9 JAM PERTAMA

85. 31085 Jam Ke-9: Debit O2 = 5 L/min 39,525 DEBIT O2 LITER 9 JAM PERTAMA

86. 31086 Jam Ke-9: Debit O2 = 6 L/min 47,625 DEBIT O2 LITER 9 JAM PERTAMA

87. 31087 Jam Ke-9: Debit O2 = 7 L/min 55,725 DEBIT O2 LITER 9 JAM PERTAMA

88. 31088 Jam Ke-9: Debit O2 = 8 L/min 63,825 DEBIT O2 LITER 9 JAM PERTAMA

89. 31089 Jam Ke-9: Debit O2 = 9 L/min 71,925 DEBIT O2 LITER 9 JAM PERTAMA

90. 31090 Jam Ke-9: Debit O2 = 10 L/min 79,125 DEBIT O2 LITER 9 JAM PERTAMA

91. 31091 Jam Ke-10: Debit O2 = 1 L/min 8,500 DEBIT O2 LITER 10 JAM PERTAMA

92. 31092 Jam Ke-10: Debit O2 = 2 L/min 17,925 DEBIT O2 LITER 10 JAM PERTAMA

93. 31093 Jam Ke-10: Debit O2 = 3 L/min 26,925 DEBIT O2 LITER 10 JAM PERTAMA

94. 31094 Jam Ke-10: Debit O2 = 4 L/min 34,925 DEBIT O2 LITER 10 JAM PERTAMA

95. 31095 Jam Ke-10: Debit O2 = 5 L/min 43,925 DEBIT O2 LITER 10 JAM PERTAMA

96. 31096 Jam Ke-10: Debit O2 = 6 L/min 52,925 DEBIT O2 LITER 10 JAM PERTAMA

97. 31097 Jam Ke-10: Debit O2 = 7 L/min 61,925 DEBIT O2 LITER 10 JAM PERTAMA

98. 31098 Jam Ke-10: Debit O2 = 8 L/min 70,925 DEBIT O2 LITER 10 JAM PERTAMA

99. 31099 Jam Ke-10: Debit O2 = 9 L/min 79,925 DEBIT O2 LITER 10 JAM PERTAMA

100. 31100 Jam Ke-10: Debit O2 = 10 L/min 87,925 DEBIT O2 LITER 10 JAM PERTAMA

101. 31101 Jam Ke-11: Debit O2 = 1 L/min 9,400 DEBIT O2 LITER 11 JAM PERTAMA

102. 31102 Jam Ke-11: Debit O2 = 2 L/min 19,725 DEBIT O2 LITER 11 JAM PERTAMA

103. 31103 Jam Ke-11: Debit O2 = 3 L/min 29,625 DEBIT O2 LITER 11 JAM PERTAMA

104. 31104 Jam Ke-11: Debit O2 = 4 L/min 38,425 DEBIT O2 LITER 11 JAM PERTAMA

105. 31105 Jam Ke-11: Debit O2 = 5 L/min 48,325 DEBIT O2 LITER 11 JAM PERTAMA

106. 31106 Jam Ke-11: Debit O2 = 6 L/min 58,225 DEBIT O2 LITER 11 JAM PERTAMA

107. 31107 Jam Ke-11: Debit O2 = 7 L/min 68,125 DEBIT O2 LITER 11 JAM PERTAMA

108. 31108 Jam Ke-11: Debit O2 = 8 L/min 78,025 DEBIT O2 LITER 11 JAM PERTAMA

109. 31109 Jam Ke-11: Debit O2 = 9 L/min 87,925 DEBIT O2 LITER 11 JAM PERTAMA

110. 31110 Jam Ke-11: Debit O2 = 10 L/min 96,725 DEBIT O2 LITER 11 JAM PERTAMA

111. 31111 Jam Ke-12: Debit O2 = 1 L/min 10,200 DEBIT O2 LITER 12 JAM PERTAMA

112. 31112 Jam Ke-12: Debit O2 = 2 L/min 21,525 DEBIT O2 LITER 12 JAM PERTAMA

113. 31113 Jam Ke-12: Debit O2 = 3 L/min 32,325 DEBIT O2 LITER 12 JAM PERTAMA
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 16/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

114. 31114 Jam Ke-12: Debit O2 = 4 L/min 41,925 DEBIT O2 LITER 12 JAM PERTAMA

115. 31115 Jam Ke-12: Debit O2 = 5 L/min 52,725 DEBIT O2 LITER 12 JAM PERTAMA

116. 31116 Jam Ke-12: Debit O2 = 6 L/min 63,525 DEBIT O2 LITER 12 JAM PERTAMA

117. 31117 Jam Ke-12: Debit O2 = 7 L/min 74,325 DEBIT O2 LITER 12 JAM PERTAMA

118. 31118 Jam Ke-12: Debit O2 = 8 L/min 85,125 DEBIT O2 LITER 12 JAM PERTAMA

119. 31119 Jam Ke-12: Debit O2 = 9 L/min 95,925 DEBIT O2 LITER 12 JAM PERTAMA

120. 31120 Jam Ke-12: Debit O2 = 10 L/min 105,525 DEBIT O2 LITER 12 JAM PERTAMA

121. 31121 Jam Ke-13: Debit O2 = 1 L/min 11,100 DEBIT O2 LITER 13 JAM PERTAMA

122. 31122 Jam Ke-13: Debit O2 = 2 L/min 23,325 DEBIT O2 LITER 13 JAM PERTAMA

123. 31123 Jam Ke-13: Debit O2 = 3 L/min 35,025 DEBIT O2 LITER 13 JAM PERTAMA

124. 31124 Jam Ke-13: Debit O2 = 4 L/min 45,425 DEBIT O2 LITER 13 JAM PERTAMA

125. 31125 Jam Ke-13: Debit O2 = 5 L/min 57,125 DEBIT O2 LITER 13 JAM PERTAMA

126. 31126 Jam Ke-13: Debit O2 = 6 L/min 68,825 DEBIT O2 LITER 13 JAM PERTAMA

127. 31127 Jam Ke-13: Debit O2 = 7 L/min 80,525 DEBIT O2 LITER 13 JAM PERTAMA

128. 31128 Jam Ke-13: Debit O2 = 8 L/min 92,225 DEBIT O2 LITER 13 JAM PERTAMA

129. 31129 Jam Ke-13: Debit O2 = 9 L/min 103,925 DEBIT O2 LITER 13 JAM PERTAMA

130. 31130 Jam Ke-13: Debit O2 = 10 L/min 114,325 DEBIT O2 LITER 13 JAM PERTAMA

131. 31131 Jam Ke-14: Debit O2 = 1 L/min 11,900 DEBIT O2 LITER 14 JAM PERTAMA

132. 31132 Jam Ke-14: Debit O2 = 2 L/min 25,125 DEBIT O2 LITER 14 JAM PERTAMA

133. 31133 Jam Ke-14: Debit O2 = 3 L/min 37,725 DEBIT O2 LITER 14 JAM PERTAMA

134. 31134 Jam Ke-14: Debit O2 = 4 L/min 48,925 DEBIT O2 LITER 14 JAM PERTAMA

135. 31135 Jam Ke-14: Debit O2 = 5 L/min 61,525 DEBIT O2 LITER 14 JAM PERTAMA

136. 31136 Jam Ke-14: Debit O2 = 6 L/min 74,125 DEBIT O2 LITER 14 JAM PERTAMA

137. 31137 Jam Ke-14: Debit O2 = 7 L/min 86,725 DEBIT O2 LITER 14 JAM PERTAMA

138. 31138 Jam Ke-14: Debit O2 = 8 L/min 99,325 DEBIT O2 LITER 14 JAM PERTAMA

139. 31139 Jam Ke-14: Debit O2 = 9 L/min 111,925 DEBIT O2 LITER 14 JAM PERTAMA

140. 31140 Jam Ke-14: Debit O2 = 10 L/min 123,125 DEBIT O2 LITER 14 JAM PERTAMA

141. 31141 Jam Ke-15: Debit O2 = 1 L/min 12,800 DEBIT O2 LITER 15 JAM PERTAMA

142. 31142 Jam Ke-15: Debit O2 = 2 L/min 26,925 DEBIT O2 LITER 15 JAM PERTAMA

143. 31143 Jam Ke-15: Debit O2 = 3 L/min 40,425 DEBIT O2 LITER 15 JAM PERTAMA

144. 31144 Jam Ke-15: Debit O2 = 4 L/min 52,425 DEBIT O2 LITER 15 JAM PERTAMA

145. 31145 Jam Ke-15: Debit O2 = 5 L/min 65,925 DEBIT O2 LITER 15 JAM PERTAMA

146. 31146 Jam Ke-15: Debit O2 = 6 L/min 79,425 DEBIT O2 LITER 15 JAM PERTAMA

147. 31147 Jam Ke-15: Debit O2 = 7 L/min 92,925 DEBIT O2 LITER 15 JAM PERTAMA

148. 31148 Jam Ke-15: Debit O2 = 8 L/min 106,425 DEBIT O2 LITER 15 JAM PERTAMA

149. 31149 Jam Ke-15: Debit O2 = 9 L/min 119,925 DEBIT O2 LITER 15 JAM PERTAMA

150. 31150 Jam Ke-15: Debit O2 = 10 L/min 131,925 DEBIT O2 LITER 15 JAM PERTAMA

151. 31151 Jam Ke-16: Debit O2 = 1 L/min 13,600 DEBIT O2 LITER 16 JAM PERTAMA

152. 31152 Jam Ke-16: Debit O2 = 2 L/min 28,725 DEBIT O2 LITER 16 JAM PERTAMA

153. 31153 Jam Ke-16: Debit O2 = 3 L/min 43,125 DEBIT O2 LITER 16 JAM PERTAMA

154. 31154 Jam Ke-16: Debit O2 = 4 L/min 55,925 DEBIT O2 LITER 16 JAM PERTAMA

155. 31155 Jam Ke-16: Debit O2 = 5 L/min 70,325 DEBIT O2 LITER 16 JAM PERTAMA

156. 31156 Jam Ke-16: Debit O2 = 6 L/min 84,725 DEBIT O2 LITER 16 JAM PERTAMA
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 17/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

157. 31157 Jam Ke-16: Debit O2 = 7 L/min 99,125 DEBIT O2 LITER 16 JAM PERTAMA

158. 31158 Jam Ke-16: Debit O2 = 8 L/min 113,525 DEBIT O2 LITER 16 JAM PERTAMA

159. 31159 Jam Ke-16: Debit O2 = 9 L/min 127,925 DEBIT O2 LITER 16 JAM PERTAMA

160. 31160 Jam Ke-16: Debit O2 = 10 L/min 140,725 DEBIT O2 LITER 16 JAM PERTAMA

161. 31161 Jam Ke-17: Debit O2 = 1 L/min 14,500 DEBIT O2 LITER 17 JAM PERTAMA

162. 31162 Jam Ke-17: Debit O2 = 2 L/min 30,525 DEBIT O2 LITER 17 JAM PERTAMA

163. 31163 Jam Ke-17: Debit O2 = 3 L/min 45,825 DEBIT O2 LITER 17 JAM PERTAMA

164. 31164 Jam Ke-17: Debit O2 = 4 L/min 59,425 DEBIT O2 LITER 17 JAM PERTAMA

165. 31165 Jam Ke-17: Debit O2 = 5 L/min 74,725 DEBIT O2 LITER 17 JAM PERTAMA

166. 31166 Jam Ke-17: Debit O2 = 6 L/min 90,025 DEBIT O2 LITER 17 JAM PERTAMA

167. 31167 Jam Ke-17: Debit O2 = 7 L/min 105,325 DEBIT O2 LITER 17 JAM PERTAMA

168. 31168 Jam Ke-17: Debit O2 = 8 L/min 120,625 DEBIT O2 LITER 17 JAM PERTAMA

169. 31169 Jam Ke-17: Debit O2 = 9 L/min 135,925 DEBIT O2 LITER 17 JAM PERTAMA

170. 31170 Jam Ke-17: Debit O2 = 10 L/min 149,525 DEBIT O2 LITER 17 JAM PERTAMA

171. 31171 Jam Ke-18: Debit O2 = 1 L/min 15,300 DEBIT O2 LITER 18 JAM PERTAMA

172. 31172 Jam Ke-18: Debit O2 = 2 L/min 32,325 DEBIT O2 LITER 18 JAM PERTAMA

173. 31173 Jam Ke-18: Debit O2 = 3 L/min 48,525 DEBIT O2 LITER 18 JAM PERTAMA

174. 31174 Jam Ke-18: Debit O2 = 4 L/min 62,925 DEBIT O2 LITER 18 JAM PERTAMA

175. 31175 Jam Ke-18: Debit O2 = 5 L/min 79,125 DEBIT O2 LITER 18 JAM PERTAMA

176. 31176 Jam Ke-18: Debit O2 = 6 L/min 95,325 DEBIT O2 LITER 18 JAM PERTAMA

177. 31177 Jam Ke-18: Debit O2 = 7 L/min 111,525 DEBIT O2 LITER 18 JAM PERTAMA

178. 31178 Jam Ke-18: Debit O2 = 8 L/min 127,725 DEBIT O2 LITER 18 JAM PERTAMA

179. 31179 Jam Ke-18: Debit O2 = 9 L/min 143,925 DEBIT O2 LITER 18 JAM PERTAMA

180. 31180 Jam Ke-18: Debit O2 = 10 L/min 158,325 DEBIT O2 LITER 18 JAM PERTAMA

181. 31181 Jam Ke-19: Debit O2 = 1 L/min 16,200 DEBIT O2 LITER 19 JAM PERTAMA

182. 31182 Jam Ke-19: Debit O2 = 2 L/min 34,125 DEBIT O2 LITER 19 JAM PERTAMA

183. 31183 Jam Ke-19: Debit O2 = 3 L/min 51,225 DEBIT O2 LITER 19 JAM PERTAMA

184. 31184 Jam Ke-19: Debit O2 = 4 L/min 66,425 DEBIT O2 LITER 19 JAM PERTAMA

185. 31185 Jam Ke-19: Debit O2 = 5 L/min 83,525 DEBIT O2 LITER 19 JAM PERTAMA

186. 31186 Jam Ke-19: Debit O2 = 6 L/min 100,625 DEBIT O2 LITER 19 JAM PERTAMA

187. 31187 Jam Ke-19: Debit O2 = 7 L/min 117,725 DEBIT O2 LITER 19 JAM PERTAMA

188. 31188 Jam Ke-19: Debit O2 = 8 L/min 134,825 DEBIT O2 LITER 19 JAM PERTAMA

189. 31189 Jam Ke-19: Debit O2 = 9 L/min 151,925 DEBIT O2 LITER 19 JAM PERTAMA

190. 31190 Jam Ke-19: Debit O2 = 10 L/min 167,125 DEBIT O2 LITER 19 JAM PERTAMA

191. 31191 Jam Ke-20: Debit O2 = 1 L/min 17,000 DEBIT O2 LITER 20 JAM PERTAMA

192. 31192 Jam Ke-20: Debit O2 = 2 L/min 35,925 DEBIT O2 LITER 20 JAM PERTAMA

193. 31193 Jam Ke-20: Debit O2 = 3 L/min 53,925 DEBIT O2 LITER 20 JAM PERTAMA

194. 31194 Jam Ke-20: Debit O2 = 4 L/min 69,925 DEBIT O2 LITER 20 JAM PERTAMA

195. 31195 Jam Ke-20: Debit O2 = 5 L/min 87,925 DEBIT O2 LITER 20 JAM PERTAMA

196. 31196 Jam Ke-20: Debit O2 = 6 L/min 105,925 DEBIT O2 LITER 20 JAM PERTAMA

197. 31197 Jam Ke-20: Debit O2 = 7 L/min 123,925 DEBIT O2 LITER 20 JAM PERTAMA

198. 31198 Jam Ke-20: Debit O2 = 8 L/min 141,925 DEBIT O2 LITER 20 JAM PERTAMA

199. 31199 Jam Ke-20: Debit O2 = 9 L/min 159,925 DEBIT O2 LITER 20 JAM PERTAMA
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 18/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

200. 31200 Jam Ke-20: Debit O2 = 10 L/min 175,925 DEBIT O2 LITER 20 JAM PERTAMA

201. 31201 Jam Ke-21: Debit O2 = 1 L/min 17,900 DEBIT O2 LITER 21 JAM PERTAMA

202. 31202 Jam Ke-21: Debit O2 = 2 L/min 37,725 DEBIT O2 LITER 21 JAM PERTAMA

203. 31203 Jam Ke-21: Debit O2 = 3 L/min 56,625 DEBIT O2 LITER 21 JAM PERTAMA

204. 31204 Jam Ke-21: Debit O2 = 4 L/min 73,425 DEBIT O2 LITER 21 JAM PERTAMA

205. 31205 Jam Ke-21: Debit O2 = 5 L/min 92,325 DEBIT O2 LITER 21 JAM PERTAMA

206. 31206 Jam Ke-21: Debit O2 = 6 L/min 111,225 DEBIT O2 LITER 21 JAM PERTAMA

207. 31207 Jam Ke-21: Debit O2 = 7 L/min 130,125 DEBIT O2 LITER 21 JAM PERTAMA

208. 31208 Jam Ke-21: Debit O2 = 8 L/min 149,025 DEBIT O2 LITER 21 JAM PERTAMA

209. 31209 Jam Ke-21: Debit O2 = 9 L/min 167,925 DEBIT O2 LITER 21 JAM PERTAMA

210. 31210 Jam Ke-21: Debit O2 = 10 L/min 184,725 DEBIT O2 LITER 21 JAM PERTAMA

211. 31211 Jam Ke-22: Debit O2 = 1 L/min 18,700 DEBIT O2 LITER 22 JAM PERTAMA

212. 31212 Jam Ke-22: Debit O2 = 2 L/min 39,525 DEBIT O2 LITER 22 JAM PERTAMA

213. 31213 Jam Ke-22: Debit O2 = 3 L/min 59,325 DEBIT O2 LITER 22 JAM PERTAMA

214. 31214 Jam Ke-22: Debit O2 = 4 L/min 76,925 DEBIT O2 LITER 22 JAM PERTAMA

215. 31215 Jam Ke-22: Debit O2 = 5 L/min 96,725 DEBIT O2 LITER 22 JAM PERTAMA

216. 31216 Jam Ke-22: Debit O2 = 6 L/min 116,525 DEBIT O2 LITER 22 JAM PERTAMA

217. 31217 Jam Ke-22: Debit O2 = 7 L/min 136,325 DEBIT O2 LITER 22 JAM PERTAMA

218. 31218 Jam Ke-22: Debit O2 = 8 L/min 156,125 DEBIT O2 LITER 22 JAM PERTAMA

219. 31219 Jam Ke-22: Debit O2 = 9 L/min 175,925 DEBIT O2 LITER 22 JAM PERTAMA

220. 31220 Jam Ke-22: Debit O2 = 10 L/min 193,525 DEBIT O2 LITER 22 JAM PERTAMA

221. 31221 Jam Ke-23: Debit O2 = 1 L/min 19,600 DEBIT O2 LITER 23 JAM PERTAMA

222. 31222 Jam Ke-23: Debit O2 = 2 L/min 41,325 DEBIT O2 LITER 23 JAM PERTAMA

223. 31223 Jam Ke-23: Debit O2 = 3 L/min 62,025 DEBIT O2 LITER 23 JAM PERTAMA

224. 31224 Jam Ke-23: Debit O2 = 4 L/min 80,425 DEBIT O2 LITER 23 JAM PERTAMA

225. 31225 Jam Ke-23: Debit O2 = 5 L/min 101,125 DEBIT O2 LITER 23 JAM PERTAMA

226. 31226 Jam Ke-23: Debit O2 = 6 L/min 121,825 DEBIT O2 LITER 23 JAM PERTAMA

227. 31227 Jam Ke-23: Debit O2 = 7 L/min 142,525 DEBIT O2 LITER 23 JAM PERTAMA

228. 31228 Jam Ke-23: Debit O2 = 8 L/min 163,225 DEBIT O2 LITER 23 JAM PERTAMA

229. 31229 Jam Ke-23: Debit O2 = 9 L/min 183,925 DEBIT O2 LITER 23 JAM PERTAMA

230. 31230 Jam Ke-23: Debit O2 = 10 L/min 202,325 DEBIT O2 LITER 23 JAM PERTAMA

231. 31231 Jam Ke-24: Debit O2 = 1 L/min 20,400 DEBIT O2 LITER 24 JAM PERTAMA

232. 31232 Jam Ke-24: Debit O2 = 2 L/min 43,125 DEBIT O2 LITER 24 JAM PERTAMA

233. 31233 Jam Ke-24: Debit O2 = 3 L/min 64,725 DEBIT O2 LITER 24 JAM PERTAMA

234. 31234 Jam Ke-24: Debit O2 = 4 L/min 83,925 DEBIT O2 LITER 24 JAM PERTAMA

235. 31235 Jam Ke-24: Debit O2 = 5 L/min 105,525 DEBIT O2 LITER 24 JAM PERTAMA

236. 31236 Jam Ke-24: Debit O2 = 6 L/min 127,125 DEBIT O2 LITER 24 JAM PERTAMA

237. 31237 Jam Ke-24: Debit O2 = 7 L/min 148,725 DEBIT O2 LITER 24 JAM PERTAMA

238. 31238 Jam Ke-24: Debit O2 = 8 L/min 170,325 DEBIT O2 LITER 24 JAM PERTAMA

239. 31239 Jam Ke-24: Debit O2 = 9 L/min 191,925 DEBIT O2 LITER 24 JAM PERTAMA

240. 31240 Jam Ke-24: Debit O2 = 10 L/min 211,125 DEBIT O2 LITER 24 JAM PERTAMA

REHABILITASI RAWAT JALAN

1. 32101 Asesmen dan penyusunan terapi 100,000 -

 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
DAFTAR TARIF LAYANAN
Kamis, 02 Nopember 2017 Page: 19/19

JENIS LAYANAN TARIF KETERANGAN

2. 32102 Konseling adiksi dasar NAPZA 50,000 -

3. 32103 Terapi simtomatik 500,000 -

4. 32104 Pemeriksaan urinalisis dengan rapid test 200,000 -

5. 32200 Rehabilitasi rawat jalan rumatan 0 -

6. 32201 Asesmen dan penyusunan terapi 100,000 -

7. 32202 Konseling adiksi dasar NAPZA 50,000 -

8. 32203 Terapi simtomatik 1,000,000 -

9. 32204 Pemeriksaan urinalisis dengan rapid test 500,000 -

10. 32300 Rehabilitasi rawat inap 0 -

11. 32301 Asesmen dan penyusunan terapi 100,000 -

12. 32302 Paket rawat inap 4,200,000 Perbulan

13. 32303 Obat-obatan 800,000 Mak.Perbulan

14. 32304 Pemeriksaan urinalisis 200,000 Sesuai Tarif RS

15. 32305 Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain 1,000,000 Maksimal

16. 32400 Rehabilitasi rawat inap bagi terpidana 0 -

17. 32401 Asesmen dan penyusunan terapi 100,000 -

18. 32402 Paket rawat inap 4,200,000 Perbulan

19. 32403 Obat-obatan 800,000 Mak.Perbulan

20. 32404 Pemeriksaan urinalisis 200,000 Sesuai Tarif RS

21. 32405 Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain 1,000,000 Maksimal