KLINIK UTAMA RAWAT INAP

PKU MUHAMMADIYAH SINGAPARNA

Alamat : Jl. Raya Timur No.1285 Cikiray Singaparna Kabupaten Tasikmalaya 46416 Telp./Fax. :
(0265) 545054, Email :

SURAT KEPUTUSAN
KLINIK UTAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SINGAPARNA

Nomor : 209/PED/III.6.AU/A/XII/2021

TENTANG
PEDOMAN TARIF TINDAKAN

Kepala Klinik Utama Rawat Inap PKU Muhammadiyah Singaparna :

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan keuangan, maka
diperlukan adanya Pedoman Tarif Tindakan di Klinik Utama Rawat
Inap PKU Muhammadiyah Singaparna
b. Pelaksanaan butir (a) perlu membuat Pedoman Tarif Tindakan yang
ditetapkan oleh Surat Keputusan Kepala Klinik Utama Rawat Inap
PKU Muhammadiyah Singaparna

Mengingat : a. Permenkes No. 9 Tahun 2014 Tentang Klinik

b. UU nomor 11 tahun 2020 Cipta Kerja
c. Surat Keputusan Ketua Pimpinan Daerah Muhammadiyah
Kabupaten Tasikmalaya nomor 196/KEP/III.0/D/2021 tentang
Pengangkatan Kepala Klinik Utama Rawat Inap PKU
Muhammadiyah Singaparna Periode 2021-2025

Memutuskan

Menetapkan : Surat Keputusan Kepala Klinik Utama Rawat Inap PKU

Muhammadiyah Singaparna Tentang Pedoman Tarif Tindakan
Klinik Utama Rawat Inap PKU Muhammadiyah Singaparna
Pertama : Mengamanatkan kepada seluruh staf Keuangan Klinik Utama
Rawat Inap PKU Muhammadiyah Singaparna untuk melaksanakan
kebijakan ini didalam setiap pelayanan Keuangan
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada tanggal : 22 Desember 2021

Kepala

dr. Reni Herlinawati

NBM: 141 9132
 Lampiran 1
Surat Keputusan Kepala Klinik Utama Rawat Inap PKU Muhammadiyah Singaparna
Tentang Pedoman Tarif Tindakan

TARIF TINDAKAN (Belum Termasuk alat, bahan dan Obat)

Dokter Umum / Dokter

No Tindakan Jenis Tindakan
Perawat Spesialis
RJ RJ
Ringan 12.000 15.000
1 WTTH Sedang 18.000 22.500
Berat 24.000 30.000
Jempol Kaki 120.000 150.000
2 Ekstrasi Kuku
Bukan Jempol 96.000 120.000
Ringan < 3 cm 240.000 300.000
3 Excisi Lipoma Sedang 3 - 6 cm 360.000 450.000
Berat > 6 cm 480.000 600.000
Kecil 120.000 150.000
4 Pasang Gips Sedang 180.000 225.000
Berat 240.000 300.000
Kecil 60.000 75.000
5 Lepas Gips Sedang 90.000 112.500
Berat 120.000 150.000
Hecting aff 4.800 6.000
6 Hecting
Hecting persatuan 10.800 13.500
Ringan 36.000 45.000
7 Incisi Abses Sedang 48.000 60.000
Berat 60.000 75.000
8 Pasang DC/Kateter 36.000 45.000
Lepas DC/Kateter/
9 36.000 45.000
Foley
Hidung 36.000 45.000
Mata 36.000 45.000
10 Evakuasi Corpal
Telinga 48.000 60.000
Tenggorokan 48.000 60.000
Ringan < 3 cm 24.000 30.000
Nekrotomi, Eskarotomi,
11 Sedang 3 - 6 cm 48.000 60.000
Debridemen
Berat > 6 cm 60.000 75.000
Tanpa Incisi 60.000 75.000
12 Explorasi/ Tertusuk Incise < 3 cm 180.000 225.000
Incise 3 - 7cm 360.000 450.000
Telinga 24.000 30.000
13 Pasang Tindik
Suction 36.000 45.000
Ringan 24.000 30.000
14 Pasang Spalk Sedang 36.000 45.000
Berat 48.000 60.000
Kecil 18.000 22.500
15 Pasang tensocrep Sedang 24.000 30.000
Besar 36.000 45.000
16 Amputasi Jari 240.000 300.000
17 GO (paket) 480.000 600.000
18 Reposisi Kecil 24.000 30.000
 Sedang 36.000 45.000
Berat 48.000 60.000
Paru 168.000 210.000
19 Pungsi Abdomen 168.000 210.000
Blass 72.000 90.000
20 Pasang NGT 24.000 30.000
21 Pasang Nelation 36.000 45.000
22 Suction 24.000 30.000
23 Evakuasi Benda Asing 60.000 75.000
24 RJP 3 siklus (1/2 jam) 36.000 36.000
Khitan manual 420.000
Khitan manual dengan Penyulit 600.000
Khitan cauter 540.000
25 Khitan
Khitan cauter dengan penyulit 600.000
Khitan clamp 1.000.000
Khitan clamp dengan penyulit 1.500.000
Ket : untuk sunat, uang sesuai dengan yang melakukan tindakan
26 Nebulizer 36.000
27 Irigasi mata, telinga 18.000
28 Animex 0
29 Buli-Buli 6.000
30 IR 24.000
31 Pasang Infus dewasa 24.000
32 Pasang infus Anak 36.000
33 Washlap Pasien Umum 15.000
34 Oksigen 64/liter
35 Visit Gizi Umum 35.000
36 Visit Gizi BPJS 3.500
37 Konseling Obat Umum 25.000
38 Konseling Obat BPJS 2.500

TARIF TINDAKAN POLI KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

No Jenis Pemeriksaan Bidan Dokter Spesialis

RJ RJ
1 Amiotomi Rp 18.000 Rp 18.000
2 DJJ Rp 12.000 Rp 12.000
3 Dopler Rp 6.000 Rp 12.000
4 Eksplorasi Rp 30.000 Rp 30.000
5 Episiotomi Rp 30.000 Rp 30.000
6 Hecting Rp 9.000 Rp 9.000
7 Imunisasi Rp 18.000 Rp 12.000
8 KBI/KBE Rp 60.000 Rp 60.000
9 Lepas Implant Rp 60.000 Rp 78.000
10 Lepas IUD Rp 42.000 Rp 90.000
11 Manual Plasenta Rp 60.000 Rp 60.000
12 Memandikan Bayi Rp 12.000 Rp 12.000
13 Partus dengan Penyulit Rp 375.000 Rp 540.000
14 Partus Normal Rp 300.000 Rp 420.000
15 Pasang Implant Rp 42.000 Rp 270.000
16 Pasang IUD Rp 60.000 Rp 120.000
17 Periksa Bidan/ANC Rp 10.200 Rp 7.200
18 Suntik KB Rp 12.000 Rp -
19 Tindik Telinga Rp 24.000 Rp 15.600
20 USG Rp 50.000 Rp 80.000
21 VT Rp 12.000 Rp 18.000
22 Cyclofem Rp 24.000
23 Deponeo Rp 20.400
24 Depoprogestin Rp 18.000
25 Inspekula Rp 30.000

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada tanggal : 22 Desember 2021
Kepala

dr. Reni Herlinawati

NBM: 141 9132
 DAFTAR HARGA TINDAKAN IGD DAN RANAP

NO TINDAKAN TARIF KET

1. Infus Dewasa 50.000
2. Infus Anak 75.000
3. Tindakan Pasang Oksigen 10.000
4. Oksigen 64
5. Suntik 10.000
6. Pasang DC 36.000
7. Up DC 15.000
8. EKG 85.000
9. Catatan Medik 10.000
10. Perawatan 60.000
11. Terapi Okupasi Relaxasi 36.000 Revisi mahal
12. Observasi Drip 15.000
13. Skintes 15.000
14. Ambil Darah 15.000
15. Edukasi Keluarga 40.000 Revisi mahal
16. Kompres Buli-buli 20.000
17. Nebulizer 35.000
18. Transfusi Darah 20.000
19. Pasang NGT 24.000 Revisi murah
20. Rehab Infus 50.000
21. Sonde 10.000
22. Suppositoria 20.000
23. Suction 24.000
24. Observasi IGD 100.000
25. Hecting 10.800
26. Ektrasi Kuku Jempol 120.000
27. Perawatan Luka ringan Belum ada di sistem Saran tarif perluk ringan 20.000
28. Perawatan luka sedang Belum ada di sistem Saran tarif perluk sedang 35.000
29. Perawatan luka berat Belum ada di system Saran tarif perluk berat 50.000
 BERDASARKAN PERATURAN DAERAH
NOMOR 56 TAHUN 2017 TENTANG TARIF LAYANAN PADA PUSAT KESEHATAN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

NO TINDAKAN TARIF KET

1. Pertolongan Persalinan Normal 700.000
2. Manual plasenta 300..000
3. Pemijatan Bayi 110.000
4. Penanganan Bayi asfiksia 300.000
5. Keterangan Kematian / Kelahiran 10.000
6. Pendampimgan Rujukan Bidan ke 75.000
Rumah sakit
7. Pelayanan Ante Natal Care 50.000
8. Pelayanan Post natal care 25.000
9. Pengambilan sedian Pap Smear/secret 25.000
Vagina
10. Pemeriksaan IVA 40.000
11. Pemriksaan Inspekulo 40.000
12. KB suntik 1 bulan 30.000
13. KB suntik 3 bulan 30.000
14. Doppler 15.000
15. Pemasangan IUD 100.000
16. Pencabutan IUD normal 100.000
17. Pencabutan IUD dengan penyulit 150.000
18. Pemasangan implant 125.000
19. Pencabutan implant normal 100.000
20. Pencabutan implant dengan penyulit 150.000
21. USG ibu,Hamil 80.000
22. Imunisai 40.000