Lampiran I Retribusi Pelayanan Kesehatan

1
LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI MALUKU UTARA

NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : 2017
TENTANG : RETRIBUSI DAERAH
DAFTAR : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD
DR.H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE, RSU SOFIFI, DAN RUMAH SAKIT
JIWA
Tabel 1
TARIF AKOMODASI PERKELAS INSTALASI RAWAT INAP (DALAM RUPIAH)
Tarif Akomodasi :
KELAS JASA JASA

NO TARIF
PERAWATAN SARANA PELAYANAN
1 VVIP (PAVILIUN) 425.000 225.000 650.000/hari
2 KELAS VIP 225.000 125.000 350.000/hari
3 KELAS I 125.000 50.000 175.000/hari
4 KELAS II 100.000 17.500 .117.500 /hari
5 KELAS III 40.000 7.500 47.500/hari
6 ICU,ICCU,PICU,NIC
125.000 50.000 175.000/hari
U
7 IGD 100.000 17.500 117.500 /hari
Tabel 2
TARIF VISITE DOKTER DAN KONSULTASI ANTAR SMF,
KONSULTASI GIZI DAN BIAYA REKAM MEDIK (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
NO KETERANGAN TARIF
SARANA PELAYANAN
1 TARIF VISITE DOKTER &
KONSULTASI
ANTAR SMF
o KELAS III 0 . 25.000 . 25,000
o KELAS II 0 . 40.000 . 40,000
o KELAS I 0 . 60.000 . 60,000
o VIP 0 . 125.000 . 125,000
o VVIP 0 . 150.000 150,000
2 KONSULTASI GIZI
2
o KELAS III 0 2000 2000

o KELAS II 0 5.000 5,000
o KELAS I 0 7.500 7,500
o VIP 0 10.000 10,000
o VVIP 0 20.000 20,000
3 REKAM MEDIK
o KELAS III 5.000 0 5,000
o KELAS II 12.500 0 12.500
o KELAS I 17.500 0 17.500
o VIP 25.000 0 25.000
o VVIP 30.000 0 30.000
Keterangan :
1. Tarif Ruang IGD sama dengan tarif Kelas II

2. Tarif rawat inap di unit ICU/ICCU, PICU dan NICU disamakan dengan tarif rawat inap kelas I
(kecuali pasien tidak mampu dikenakan tarif kelas III )
3. Tarif rawat inap bayi baru lahir yang tidak bermasalah, dihitung 50% dari tarif rawat inap ibu, tarif
rawat inap bayi baru lahir yang bermasalah, dihitung penuh sesuai dengan kelasnya. Untuk jasa visite
dokternya sama dengan visite ibu.
4. Biaya perawatan ( akomodasi ) pasien pada dasarnya tidak termasuk biaya obat-obatan, pemeriksaan
penunjang diagnostik dan alat kesehatan, oksigen dan NO2.
5. Rawat bersama, visite dikenakan jumlah dokter kali tarif visite yang berlaku sesuai dengan kelas
perawatan.
6. Tarif konsultasi tidak berlaku bagi dokter yang melakukan konsultasi melalui telepon .
7. Tarif akomodasi sudah termasuk makan/gizi.
TABEL 3
TARIF TINDAKAN MEDIK DASAR (DALAM RUPIAH)
KELAS JASA JASA

NO TARIF
PERAWATAN SARANA PELAYANAN
1 KELAS III 24.000 19.250 43.250
KELAS III
2
(CITO) 30.000 24.000 54.000
3 KELAS II 37.000 28.000 65.000
4 KELAS II (CITO) 46.250 35.000 81.250
5 KELAS I 43.000 57.750 100.750
3
6 KELAS I (CITO) 53.750 72.188 125.938

V I P DAN
7 INTENSIF 57.000 82.250 139.250
VIP/INTENSIF
8 (CITO) 71.250 102.813 174.063
VVIP
9
(PAVILIUN) 70.000 100.000 170.000
VVIP
10 (PAVILIUN)
CITO 87.500 125.000 212.500
TABEL 4
TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI OPERATIF
KELAS III DAN RAWAT JALAN (DALAM RUPIAH)
NO JENIS TINDAKAN JASA JASA PELAYANAN TARIF

OPERATIF SARANA TINDAKAN ANASTESI
1 KECIL 95.000 180.250 52.500 327.750
2 KECIL (CITO) 119.000 225.000 65.600 409.600
3 SEDANG 217.500 420.000 210.000 847.500
4 SEDANG (CITO) 271.500 525.000 262.500 1.059.000
5 BESAR 343.500 673.750 337.000 1.354.250
6 BESAR (CITO) 429.500 842.000 421.000 1.692.500
7 KHUSUS 548.500 1.081.500 540.750 2.170.750
8 KHUSUS (CITO) 685.000 1.351.000 675.000 2.711.000
Tabel 5
KELAS II DAN RAWAT JALAN (DALAM RUPIAH)

1 KECIL 140.750 271.250 87.500 499.500
2 KECIL (CITO) 175.500 339.000 109.375 623.875
3 SEDANG 320.850 630.000 315.000 1.265.850
4 SEDANG (CITO) 401.000 787.500 393.750 1.582.250
5 BESAR 513.500 1.009.750 504.875 2.028.125
6 BESAR (CITO) 641.500 1.262.188 631.000 2.534.688
7 KHUSUS 823.500 1.622.250 811.125 3.256.875
4
8 1.013.00
1.030.000 2.027.000 4.070.000
KHUSUS (CITO) 0
Tabel 6
TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI OPERATIF KELAS I (DALAM RUPIAH)

1 178.
339.500 131.500 649.000
KECIL 000
2 222.
424.500 164.500 811.500
KECIL (CITO) 500
3 399.
1.012.500 506.500 1.918.500
SEDANG 500
4 499.
1.265.500 632.000 2.397.000
SEDANG (CITO) 500
5 643.
1.624.500 812.500 3.080.500
BESAR 500
6 804.
2.030.500 1.015.500 3.850.500
BESAR (CITO) 500
7 1.031.
2.605.500 1.302.500 4.939.000
KHUSUS 000
8 1.288.5
3.256.500 1.628.500 6.173.500
KHUSUS (CITO) 00
Tabel 7
KELAS VVIP/VIP/ICU/ICCU (DALAM RUPIAH)

1 KECIL 227.500 437.500 175.000 840.000
2 KECIL (CITO) 284.500 546.000 218.500 1.049.000
3 SEDANG 521.500 1.462.500 731.500 2.715.500
4 SEDANG (CITO) 652.050 1.828.000 914.000 3.394.050
5 BESAR 834.500 2.347.500 1.173.750 4.355.750
6 BESAR (CITO) 1.042.500 2.934.000 1.467.000 5.443.500
7 KHUSUS 1.339.500 3.376.500 1.882.500 6.598.500
8 KHUSUS (CITO) 1.674.000 4.220.000 2.353.000 8.247.000
5
Keterangan :
1. Kasus dengan penyulit/adanya resiko ditambah 20% JP (Jasa Pelayanan)
a. Penyulit berasal dari dokter bedah, operator dan anatesi ditambah 20% JP.
b. Penyulit berasal dari dokter anastesi, operator tidak otomatis ditambah 20%
2. Jika menurut pertimbangan medik dalam operasi diperlukan keberadaan dokter spesialis
pendamping tarif jasa pendamping sebesar 20% dari jasa operator
3. Pelayanan operasi kumulatif/multiple (beberapa operasi dalam satu waktu) yang dilakukan oleh
satu dokter/operator
- 2 macam operasi
*. Tarif operasi utama sesuai tarifnya
*. Tarif operasi kedua sama dengan 60% dari tarifnya
- 3 macam operasi
*. Tarif operasi utama sesuai tarifnya
*. Tarif operasi selebihnya sama dengan 50% dari tarifnya
Untuk jasa anastesi dicari yang terlama waktunya
4. Operasi bersama dengan operator pakar yang didatangkan dari luar RSUD. HB harus mendapat
persetujuan dari komite medik
5. Operasi bersama dengan operator pakar yang di datangkan dari luar RSUD HB, tarif JP 1,5 kali,
terdiri dari : - 1/3 operator RSUD. HB
- 2/3 operator pakar
6. Konsulen pengambil alih operasi :
- Tarif operator pertama 30% ( dokter yang mengkonsulkan )
- Tarif operator kedua 70% ( dokter yang di konsul )
7. Tarif tindakan medik di UGD minimal tarif kelas II, apabila Cito jasa pelayanan di tambah 25% .
untuk pasien kelas III ( yang tidak mampu ) dikenakan tarif UGD yang berlaku ( tarif kelas II )
8. Apabila pasien turun kelas sebelum operasi dilaksanakan tarif operasi mengacu pada kelas terakhir
pasien dengan catatan pasien tidak mutasi lagi ke kelas yang lebih tinggi dalam waktu 3 kali 24 jam
sesudah operasi.
9. Apabila pasien mutasi dalam waktu 3 kali 24 jam sesudah operasi dilaksanakan, maka dikenakan
tarif kelas yang lebih tinggi.
TABEL 8
TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI NON OPERATIF (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN TARIF
SARANA PELAYANAN
1
GIPS KECIL ANAK
10 6 161
a. Kelas III 0,000 1,250 ,250
6
11 6 172
b. Kelas II 0,000 2,250 ,250
12 6 183
c. Kelas I 0,000 3,250 ,250
13 6 194
d. Kelas VIP 0,000 4,250 ,250
15 7 220
e. Kelas VVIP 0,000 0,000 ,000
2
GIPS KECIL DEWASA
15 12 288
a. Kelas III 9,000 9,000 ,000
16 13 308
b. Kelas II 9,000 9,000 ,000
17 14 328
c. Kelas I 9,000 9,000 ,000
18 15 348
d. Kelas VIP 9,000 9,000 ,000
20 17 370
e. Kelas VVIP 0,000 0,000 ,000
3
GIPS SEDANG ANAK
18 14 331
a. Kelas III 3,000 8,750 ,750
19 15 351
b. Kelas II 3,000 8,750 ,750
20 16 371
c. Kelas I 3,000 8,750 ,750
22 17 398
d. Kelas VIP 0,000 8,750 ,750
23 18 418
e. Kelas VVIP 0,000 8,750 ,750
4
GIPS SEDANG DEWASA
28 22 507
a. Kelas III 0,000 7,500 ,500
29 23 527
b. Kelas II 0,000 7,500 ,500
30 14 447
c. Kelas I 0,000 7,500 ,500
32 16 480
d. Kelas VIP 0,000 0,000 ,000
35 20 550
e. Kelas VVIP 0,000 0,000 ,000
5
GIPS BESAR ANAK
32 26 586
a. Kelas III 4,000 2,500 ,500
33 27 606
b. Kelas II 4,000 2,500 ,500
34 28 626
c. Kelas I 4,000 2,500 ,500
36 30 660
d. Kelas VIP 0,000 0,000 ,000
38 32 700
e. Kelas VVIP 0,000 0,000 ,000
6
GIPS BESAR DEWASA
18 15 342
a. Kelas III 9,000 3,000 ,000
19 16 362
b. Kelas II 9,000 3,000 ,000
20 17 382
c. Kelas I 9,000 3,000 ,000
7
22 20 420
d. Kelas VIP 0,000 0,000 ,000
25 23 480
e. Kelas VVIP 0,000 0,000 ,000
7
GANTI BALUT DI BAWAH 10 CM
9
a. Kelas III 6,000 3,500 ,500
1 1 29
b. Kelas II 6,000 3,500 ,500
2 2 49
c. Kelas I 6,000 3,500 ,500
4 4 89
d. Kelas VIP 6,000 3,500 ,500
7 7 149
e. Kelas VVIP 6,000 3,500 ,500
8
GANTI BALUT DI ATAS 10 CM
1 17
a. Kelas III 2,000 5,250 ,250
2 15,2 37
b. Kelas II 2,000 50 ,250
3 2 57
c. Kelas I 2,000 5,250 ,250
5 4 97
d. Kelas VIP 2,000 5,250 ,250
8 7 157
e. Kelas VVIP 2,000 5,250 ,250
9
RANSEL VERBAN
2 2 47
a. Kelas III 5,000 2,750 ,750
3 3 67
b. Kelas II 5,000 2,750 ,750
4 4 87
c. Kelas I 5,000 2,750 ,750
6 6 127
d. Kelas VIP 5,000 2,750 ,750
9 9 187
e. Kelas VVIP 5,000 2,750 ,750
10 PEAMASANGAN KATETER
LOGAM
4 3 78
a. Kelas III 3,000 5,000 ,000
5 4 98
b. Kelas II 3,000 5,000 ,000
c. Kelas I 63,000 55,000 118,000

83 7 905
d. Kelas VIP 0,000 5,000 ,000
11 10 218
e. Kelas VVIP 3,000 5,000 ,000
11 PEAMASANGAN KATETER
FOLEY
1 19
a. Kelas III 2,000 7,000 ,000
2 1 39
b. Kelas II 2,000 7,000 ,000
3 2 59
c. Kelas I 2,000 7,000 ,000
5 4 99
d. Kelas VIP 2,000 7,000 ,000
8
8 7 159
e. Kelas VVIP 2,000 7,000 ,000
12
PASANG SONDE
1 18
a. Kelas III 8,000 0,500 ,500
1 2 38
b. Kelas II 8,000 0,500 ,500
2 3 58
c. Kelas I 8,000 0,500 ,500
4 5 78
d. Kelas VIP 8,000 0,500 ,500
7 8 108
e. Kelas VVIP 8,000 0,500 ,500
13
PASANG INFUS DEWASA
13
a. Kelas III 6,000 7,875 ,875
1 1 33
b. Kelas II 6,000 7,875 ,875
2 2 53
c. Kelas I 6,000 7,875 ,875
4 4 93
d. Kelas VIP 6,000 7,875 ,875
7 7 153
e. Kelas VVIP 6,000 7,875 ,875
14
PASANG INFUS ANAK
1 18
a. Kelas III 8,000 0,500 ,500
1 2 38
b. Kelas II 8,000 0,500 ,500
2 3 58
c. Kelas I 8,000 0,500 ,500
4 5 98
d. Kelas VIP 8,000 0,500 ,500
7 8 158
e. Kelas VVIP 8,000 0,500 ,500
15
RESUSITASI DENGAN PENYULIT
3 3 67
a. Kelas III 6,000 1,500 ,500
4 4 87
b. Kelas II 6,000 1,500 ,500
5 5 107
c. Kelas I 6,000 1,500 ,500
7 7 147
d. Kelas VIP 6,000 1,500 ,500
10 10 207
e. Kelas VVIP 6,000 1,500 ,500
16
INFANT WARMER
1 18
a. Kelas III 0,000 8,750 ,750
2 1 38
b. Kelas II 0,000 8,750 ,750
3 2 58
c. Kelas I 0,000 8,750 ,750
5 4 98
d. Kelas VIP 0,000 8,750 ,750
8 7 158
e. Kelas VVIP 0,000 8,750 ,750
17
RESUSITASI BAYI NORMAL
9
1 1 29
a. Kelas III 6,000 3,125 ,125
2 2 49
b. Kelas II 6,000 3,125 ,125
3 3 69
c. Kelas I 6,000 3,125 ,125
5 5 109
d. Kelas VIP 6,000 3,125 ,125
8 8 169
e. Kelas VVIP 6,000 3,125 ,125
18
FOTO TERAPI
1 18
a. Kelas III 0,000 8,750 ,750
2 1 38
b. Kelas II 0,000 8,750 ,750
3 2 58
c. Kelas I 0,000 8,750 ,750
5 4 98
d. Kelas VIP 0,000 8,750 ,750
8 7 158
e. Kelas VVIP 0,000 8,750 ,750
19 INSISI/EXTEASI/EXIXI/CROSS
INSISI
2 1 38
a. Kelas III 1,000 7,500 ,500
3 2 58
b. Kelas II 1,000 7,500 ,500
4 3 78
c. Kelas I 1,000 7,500 ,500
6 5 118
d. Kelas VIP 1,000 7,500 ,500
9 8 178
e. Kelas VVIP 1,000 7,500 ,500
20 PUNCTIE PLEURA (DIAGNOSTIK
DAN TERAPY)
5 3 98
a. Kelas III 9,000 9,375 ,375
6 4 118
b. Kelas II 9,000 9,375 ,375
7 5 138
c. Kelas I 9,000 9,375 ,375
9 7 178
d. Kelas VIP 9,000 9,375 ,375
12 10 238
e. Kelas VVIP 9,000 9,375 ,375
21
PASANG INFUS/HARI
1 18
a. Kelas III 0,000 8,750 ,750
b. Kelas II 20,000 18,750 38,750

3 2 58
c. Kelas I 0,000 8,750 ,750
5 4 98
d. Kelas VIP 0,000 8,750 ,750
8 7 158
e. Kelas VVIP 0,000 8,750 ,750
22 PERAWATAN BAYI (MANDI DAN
TALI PUSAT
1 18
a. Kelas III 0,000 8,750 ,750
2 1 38
b. Kelas II 0,000 8,750 ,750
10
3 2 58
c. Kelas I 0,000 8,750 ,750
5 4 98
d. Kelas VIP 0,000 8,750 ,750
8 7 158
e. Kelas VVIP 0,000 8,750 ,750
23
KUMBAH LAMBUNG
2 2 47
a. Kelas III 1,000 6,500 ,500
3 3 67
b. Kelas II 1,000 6,500 ,500
4 4 87
c. Kelas I 1,000 6,500 ,500
6 6 127
d. Kelas VIP 1,000 6,500 ,500
9 9 187
e. Kelas VVIP 1,000 6,500 ,500
24
N G T / KALI
1 18
a. Kelas III 6,000 2,500 ,500
1 2 38
b. Kelas II 6,000 2,500 ,500
2 3 58
c. Kelas I 6,000 2,500 ,500
4 5 98
d. Kelas VIP 6,000 2,500 ,500
7 8 158
e. Kelas VVIP 6,000 2,500 ,500
25 PENGGUNAAN DAN MONITOR
ECG
6 3 99
a. Kelas III 4,000 5,000 ,000
7 4 119
b. Kelas II 4,000 5,000 ,000
8 5 139
c. Kelas I 4,000 5,000 ,000
10 7 179
d. Kelas VIP 4,000 5,000 ,000
13 10 239
e. Kelas VVIP 4,000 5,000 ,000
26 PEMASANGAN
ENDROTRAKEAL/KALI
5 2 79
a. Kelas III 1,000 8,000 ,000
6 3 99
b. Kelas II 1,000 8,000 ,000
7 4 119
c. Kelas I 1,000 8,000 ,000
d. Kelas VIP 91,000 68,000 159,000

12 9 219
e. Kelas VVIP 1,000 8,000 ,000
27 RESUSITASI JANTUNG/PARU
(BAYI BERMASALAH)
6 7 142
a. Kelas III 4,000 8,750 ,750
7 8 162
b. Kelas II 4,000 8,750 ,750
8 9 182
c. Kelas I 4,000 8,750 ,750
10 11 222
d. Kelas VIP 4,000 8,750 ,750
11
13 14 282
e. Kelas VVIP 4,000 8,750 ,750
28
PEMASANGAN VENTILATOR
9 4 139
a. Kelas III 0,000 9,000 ,000
10 5 159
b. Kelas II 0,000 9,000 ,000
11 6 179
c. Kelas I 0,000 9,000 ,000
13 8 219
d. Kelas VIP 0,000 9,000 ,000
16 11 279
e. Kelas VVIP 0,000 9,000 ,000
29
KLISMA
2 1 39
a. Kelas III 5,000 4,000 ,000
3 2 59
b. Kelas II 5,000 4,000 ,000
4 3 79
c. Kelas I 5,000 4,000 ,000
6 5 119
d. Kelas VIP 5,000 4,000 ,000
9 84 935
e. Kelas VVIP 5,000 0,000 ,000
30
VENASEKSI
4 5 95
a. Kelas III 3,000 2,500 ,500
5 6 115
b. Kelas II 3,000 2,500 ,500
6 7 135
c. Kelas I 3,000 2,500 ,500
8 9 175
d. Kelas VIP 3,000 2,500 ,500
11 12 235
e. Kelas VVIP 3,000 2,500 ,500
31
INJEKSI /HARI
11
a. Kelas III 5,000 6,000 ,000
1 1 31
b. Kelas II 5,000 6,000 ,000
2 2 51
c. Kelas I 5,000 6,000 ,000
4 4 91
d. Kelas VIP 5,000 6,000 ,000
7 7 151
e. Kelas VVIP 5,000 6,000 ,000
Tabel 9
TARIF PELAYANAN ICU/ICCU (DALAM RUPIAH)
JASA JASA JUMLAH

NO JENIS TINDAKAN
SARANA PELAYANAN
1 ICU/ICCU 100.000 75.000 175.000/Hari
1 VISITE DOKTER 100.000 100.000
12
2 KONSULTASI ANTAR SMF 100.000 100.000

3 TINDAKAN INTENSIF -
 PEMASANGAN CVP 73.000 58.500 131.500

 RESUSITASI JANTUNG
73.000 58.500 131.500
PARU/RKP
4 TINDAKAN KHUSUS -
 PEMASANGAN
73.000 58.500 131.500
RESPIRATOR
 MONITOR INVASIVE 56.000 45.000 101.000
 EPIDURAL KATETER 73.000 58.500 131.500

 PENGOBATAN TITRASI
73.000 58.500 131.500
DENGAN ½
5 INFUSION PUMP /SYIRING
-
PUMP
 PENGOBATAN TETRASI
85.000 67.500 152.500
DENGAN > 2
6 INFUSION PUMP/SYIRING
-
PUMP.
 PENGOBATAN
BLENKETEROL DAN
45.000 36.000 81.000
PENGAWASAN
 PENGGUNAAN DAN
68.000 54.000 122.000
MONITOR SATURASI
 PENGGUNAAN DAN
79.000 63.000 142.000
MONITOR EKG
 PEMASANGAN
96.000 76.500 172.500
VENTILATOR
 PEMASANGAN
79.000 63.000 142.000
ENDROTRAKEL TUBE
 PEMASANGAN ARTERI
85.000 67.500 152.500
LINE
37.000 67.500 104.500
 NEBULESER
 MULTI MONITOR PASIEN
66.000 202.500 268.500
KHUSUS
Keterangan :
1. Tarif Akomodasi berlaku bila pasien langsung dari IGD masuk ke ICU/ICCU, PICU dan NICU dan
pasien dari luar, langsung masuk ke ICU/ICCU
2. Pasien yang berasal dari bangsal masuk ICU/ICCU, PICU dan NICU menyesuaikan asal kelasnya
kecuali pasien kelas III masuk ICU/ICCU dihitung sama dengan Kelas II.
3. Tarif konsultasi sama dengan tarif visite, jasa konsultasi dan visite tidak berlaku untuk konsultasi /
visite melalui telepon.
4. Rawat bersama, tarif visite dihitung sejumlah dokter yang merawat di kali tarif visite sesuai kelas
perawatan di ICU/ICCU, PICU dan NICU
13
Tabel 10
SEWA KAMAR OPERASI (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
NO KELAS PERAWATAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 KELAS III 200.000 0 200.000
2 KELAS II 350.000 0 350.000
3 KELAS I 700.000 0 700.000
4 VIP/VVIP 900.000 0 900.000
Keterangan :
1) Sewa kamar operasi berlaku bagi pasien dari RS luar yang hanya menggunakan fasilitas kamar
operasi sesuai dengan kelas perawatan dari RS asal
Tabel 11
PAKET PEMAKAIAN O2 DAN INKUBATOR (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
NO KETERANGAN TARIF
SARANA PELAYANAN
TARIF PAKET O2 DAN NO2
1 PERJAM DIKAMAR 75.000 0 75.000
OPERASI (IBS, IRD, GBST)
2 TARIF PAKET O2 PER- 250 / Tekanan 0 250 / Tekanan
TEKANAN DI IRI dan IRJAN
3 PEMAKAIAN INCUBATOR 15.000 0 15.000
PERHARI
4 TARIF O2 PER TABUNG 200.000 25.000 225.000
5 TARIF PEMBAKARAN 5.000 3.000 8.000/liter

SAMPAH MEDIS
Tabel 12
PERSALINAN (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
NO KELAS PERAWATAN TARIF
SARANA PELAYANAN
1 PARTUS NORMAL
 KELAS III 105.000 187.500 292.500
14
 KELAS II 131.000 328.125 459.125

 KELAS I 163.000 492.188 655.188
 VIP/VVIP 207.000 861.000 1.068.000
PARTUS NORMAL DGN
2
PENYULIT + 30%
Tabel 13
TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN (DALAM RUPIAH)
NO KETERANGAN JASA JASA JUMLAH

SARANA PELAYANAN
1 TINDAKAN KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
KECIL
a. KELAS III Rp. 8000 Rp. 12.000 Rp. 20.000
b. KELAS II Rp.12.000 Rp. 18.000 Rp. 30.000
c. KELAS I Rp. 16.000 Rp. 24.000 Rp. 40.000
d. VIP Rp. 20.000 Rp. 30.000 Rp. 50.000
e. VVIP Rp. 28.000 Rp. 42.000 Rp. 70.000
SEDANG
a. KELAS III Rp.22.000 Rp.33.000 Rp. 55.000
b. KELAS II Rp. 26.000 Rp. 39.000 Rp.65.000
c. KELAS I Rp.30.000 Rp. 45.000 Rp.75.000
d. VIP Rp. 34.000 Rp. 51.000 Rp.85.000
e. VVIP Rp. 42.000 Rp.63.000 Rp.105.000
BESAR
a. KELAS III Rp. 34.000 Rp. 51.000 Rp. 85.000
b. KELAS II Rp. 38.000 Rp. 57.000 Rp. 95.000
c. KELAS I Rp. 44.000 Rp. 66.000 Rp. 110.000
d. VIP Rp. 48.000 Rp. 74.000 Rp. 120.000
e. VVIP Rp. 56.000 Rp. 84.000 Rp. 140.000
KHUSUS
b. KELAS II Rp. 58.000 Rp. 87.000 Rp. 145.000
c. KELAS I Rp. 66.000 Rp. 99.000 Rp. 165.000
d. VIP Rp. 74.000 Rp. 111.000 Rp. 185.000
e. VVIP Rp. 84.000 Rp. 126.000 Rp. 210.000
2 PEMBERIAN TERAPI INHALASI
b. KELAS II Rp. 23.750 Rp. 23.750 Rp. 47.500
c. KELAS I Rp. 33.750 Rp. 33.750 Rp. 67.500
d. VIP Rp. 43.750 Rp. 43.750 Rp. 87.500
e. VVIP Rp. 52.500 Rp. 52.500 Rp. 104.500
3 TINDAKAN HECTING LUKA DI
UGD
15
a. HECTING KECIL < 5 Rp. 21.000 Rp. 10.500 Rp. 31.500

b. HECTING SEDANG 5 – 10 Rp. 42.000 Rp. 21.000 Rp. 63.000
c. HECTING BESAR 10 – 20 Rp.75.000 Rp. 35.000 Rp.110.000
d. HECTING PALING BESAR > 20 Rp. 80.000 Rp. 120.000 Rp. 200.000
Tabel 14
TARIF PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI POLIKLINIK (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
NO KETERANGAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Rekam Medik
- Biaya Rekaman Medik 5.250 0 5.250
2 Tarif pemeriksaan Dokter
- Asisten/Umum 0 10.500 10.500
- Dokter Gigi 0 10.500 10.500
Tarif pemeriksaan Dokter
3
Spesialis 0 27.500 27.500
4 Tarif konsultasi antar SMF
- Dokter Asisten / Umum 0 13.000 13,000
- Dokter Spesialis 0 27.500 27.500
5 Tarif Konsultasi Gizi 3.000 7.000 10.000
Tarif pemeriksaan Dokter
6
IGD 0 20.000 20.000
7 Tarif Ekpertise hasil lab dan
hasil Foto Rontgen 0 27.500 27.500
\
Tabel 15
TARIF POLIKLINIK BEDAH (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Ganti verban < 10 cm 10.000 10.500 20.500
2 Ganti verban > 10 cm 13.000 10.500 23.500
3 Angkat jahitan < 10 cm 7.000 17.500 24.500
4 Angkat jahitan > 10 cm 18.000 10.500 28.500
Of Cateter (pasang foley
5 15.000 14.000 29.000
catheter)
6 Jahit Luka kurang dari 5 ( < 21.000 10.500 31.500
16
5)
7 Jahit Luka 5 – 10 42.000 21.000 63.000
8 Jahit Luka lebih dari 10 75.000 35.000 110.000
9 Biopsi 18.000 45.500 63.500
Tabel 16
TARIF POLIKLINIK PENYAKIT DALAM (DALAM RUPIAH)
JASA
JASA
NO KETERANGAN PELAYANA JUMLAH
SARANA
N
1 WSD Mini 57.000 38.500 95.500
2 WSD Continue 126.000 98.000 224.000
3 Puncti Pleura Proef 31.000 24.500 55.500
4 Puncti Pleura Therapi 41.000 39.375 80.375
5 Puncti Ascites 22.000 31.500 53.500
6 EKG 30.000 20.000 50.000
7 Master Tes 121.000 77.000 198.000
8 Tridmil 325.000 175.000 500.000
9 BMA 52.000 70.000 122.000
Tabel 17
TARIF POLIKLINIK JASMINE (DALAM RUPIAH)
JASA
JASA
SARANA
N
1 Konseling - 25.000 25.000
Pemeriksaan VCT / Konsul
2
HIV/AIDS 25.000 25.000
3 Konsul antar SMF / Poliklinik - 15.000 15.000
Tabel 18
TARIF POLIKLINIK THT (DALAM RUPIAH)
JASA
JASA
SARANA
N
1 Biopsi 18.000 39.000 57.000
2 Spoeling / telinga 6.000 10.500 16.500
3 C. Alienum telinga 11.000 25.500 36.500
17
4 C. Alienum tenggorokan 11.000 25.500 36.500

5 C. Alienum Hidung 12.000 24.000 36.000
6 Pungsi rahang 18.000 24.000 42.000
7 Caustik 9.000 12.000 21.000
8 Extiasi granuloma 10.000 15.000 25.000
9 Swab nasal 10.000 9.000 19.000
SEDERHANA - -
1 Af tampon anterior 9.000 56.250 65.250
2 Caustik Chemical Concha 18.000 37.500 55.500
3 Irigasi Telinga (Kiri/kanan) 9.000 56.250 65.250
4 Perawatan luka di poli 9.000 56.250 65.250
5 Pungci Absces 9.000 56.250 65.250
6 Tampon telinga 12.000 24.000 36.000
7 Gautala 9.000 56.250 65.250
8 Toilet hidung 18.000 37.500 55.500
TINDAKAN KECIL - -
* Kelas III 38.000 178.500 216.500
* Kelas II 58.000 267.000 325.000
* Kelas I 72.000 336.000 408.000
*VIP 94.000 432.000 526.000
9 Ganti ferbam 13.000 9.000 22.000
10 Angkat jahitan 13.000 9.000 22.000
11 Vidiotoscopy 55.000 45.000 100.000
12 Audiometri 175.000 125.000 300.000
Tabel 19
TARIF POLIKLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN (DALAM RUPIAH)
JASA
JASA
SARANA
N
18
1 Biopsi 24.000 26.000 50.000

2 Pap Smear 230.000 7.875 237.875
3 Vaginal Swab 6.000 10.500 16.500
4 Kolkoskopi 52.000 35.000 87.000
5 Kauter Elektrik 27.000 21.000 48.000
6 Pasang IUD 28.000 32.000 60.000
7 Angkat IUD 25.000 22.750 47.750
8 Pasang Implant 21.000 40.000 61.000
9 Cabut Implant 20.000 40.000 60.000
10 KB Suntik 22.000 17.500 39.500
11 Pem A S 24.000 42.000 66.000
12 Pem UMS 24.000 42.000 66.000
13 Pem UPS 21.000 40.000 61.000
14 Ganti tampon 18.000 13.125 31.125
15 Hidro Tubasi 15.000 35.000 50.000
16 Kauter Albotyl 12.000 12.250 24.250
17 KB Pil 22.000 - 22.000
18 KB Kondom 11.000 - 11.000
19 Ganti Verban < 10 cm 13.000 5.250 18.250
20 Angkat Jahitan > 10 cm 18.000 5.250 23.250
21 Jahit Luka < 5 cm 21.000 10.500 31.500
22 Jahit Luka 5 - 10 cm 42.000 21.000 63.000
23 Jahit Luka > 10 cm 75.000 35.000 110.000
24 Pemeriksaan Ginekologi 6.000 10.500 16.500
Tabel 20
TARIF POLIKLINIK MATA (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Amotio Cous Alienum 19.000 51.000 70.000
2 Kalazion 21.000 48.000 69.000
3 Pterigium 21.000 48.000 69.000
247.00
4 Blepanoplasty
112.000 135.000 0
19
120.00
5 Campimetri/Perimetri 2 mata
30.000 90.000 0
6 Kerato Metri 18.000 15.000 33.000
7 Perimetri 1 Mata 24.000 72.000 96.000
8 Pemeriksaan Refraksi 4.000 15.000 19.000
9 Buta Warna 3.000 3.000 6.000
10 Visus 3.000 3.000 6.000
11 Pemeriksaan Fundus (Inderect) 7.000 21.600 28.600
12 Tonometri 8.000 30.000 38.000
13 Sondage 18.000 24.000 42.000
14 Angkat jahitan di Palpebra &

12.000 36.000 48.000
conjungtiva
15 Angkat jahitan di Cornea 13.000 40.500 53.500
16 Irigasi 27.000 9.000 36.000
17 Epilasi 17.000 18.000 35.000
18 Refraktometer 7.000 50.000 57.000
19 Pemeriksaan Fundus Direct 7.000 50.000 57.000
Tabel 21
TARIF POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN (DALAM RUPIAH)
JASA
JASA
SARANA
N
1 Ekstraksi komedo ringan 12.000 21.000 33.000
2 Ekstraksi komedo Sedang 15.000 26.250 41.250
3 Ekstraksi komedo berat 20.000 28.875 48.875
4 Tes kulit tusuk 12.000 21.000 33.000
5 Tes kulit temple 12.000 21.000 33.000
6 Laser 68.000 79.625 147.625
7 Rekonstruksi Kulit 68.000 79.625 147.625
8 Skin Grafting 68.000 79.625 147.625
10 Ganti Tampon 9.000 5.250 14.250
11 Swab Vagina 6.000 10.500 16.500
13 Incisi 12.000 21.000 33.000
14 Kerokan kulit,kuku/rambut 90.000 10.500 100.500
15 Injeksi Kenacort 9.000 7.000 16.000
20
Keterangan :
1. Rekonstruksi kulit tarifnya belum termasuk biaya BMHP dan BHP
2. Suap vagina belum termasuk biaya pemeriksaan pendukung lainnya.
3. Injeksi Kenacort tarifnya adalah tarif per titik di luar biaya obat
Tabel 22
TARIF POLIKLINIK SYARAF (DALAM RUPIAH)
JASA
JASA
SARANA
N
1. Fundus Copy 7.500 20.000 27.500
2. EEG 150.000 135.000 285.000
21
Tabel 23
TARIF POLIKLINIK PENYAKIT JIWA / PSIKIATRI (DALAM RUPIAH)
JASA
JASA
SARANA
N
1 Psikoterapi 10.000 14.000 24.000
-Supportif
-Dinamik
2 Keur Mental 10.000 14.000 24.000

3 Psikologi test 10.000 14.000 24.000
4 IQ test 10.000 14.000 24.000
5 Test bakat 10.000 14.000 24.000
6 Sosiologi test 10.000 14.000 24.000
7 Ply test 10.000 14.000 24.000
8 ECT tanpa Premedikasi 10.000 14.000 24.000
9 Terapi kelompok 7.000 52.500 59.500
10 Terapi Relaksasi
JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Raven Test/IQ Test 6.000 14.000 20.000
2 Psikoterapi
- Famili Tx 21.000 49.000 70.000
- Support Tx 21.000 49.000 49.000
- Kognitif Tx 21.000 49.000 49.000
3 Psikometri Terapi
- Wartegg 6.000 14.000 20.000
- HTP 6.000 14.000 20.000
- Rosschard 35.000 35.000 70.000
4 Test Minat Bakat - - -
5 MMPI 105.000 245.000 350.000
22
Tabel 24
TARIF POLIKLINIK ANAK / TUMBUH KEMBANG (DALAM RUPIAH)
JASA
JASA
NO TINDAKAN IMUNISASI PELAYANA TARIF
SARANA
N
1 BCG 9.000 7.000 16.000
2 DPT 9.000 7.000 16.000
3 AP 9.000 7.000 16.000
4 Hepatitis 9.000 7.000 16.000
5 Campak 9.000 7.000 16.000
6 MMR 9.000 7.000 16.000
7 Typim 9.000 7.000 16.000
8 Hepatitis Engerik B 9.000 7.000 16.000
9 Konsultasi laktasi - 8.750 8.750
10 Konsultasi Gigi 3.000 9.625 12.625
11 Konsultasi Gizi 4.500 5.250 9.750
12 Tetes 6.000 10.500 16.500
13 Tindik 6.000 10.500 16.500
14 DDST 3.000 8.750 11.750
Tabel 25
TARIF PERAWATAN ORTODONSIA (DALAM RUPIAH)
JASA
NO TINDAKAN JASA PELAYANA TARIF
SARANA N
1 Konsultasi/Pemeriksaan/Medikasi 15.000 50.000 65.000
2 Cetak Studi Model 120.000 180.000 300.000
23
3 Alat Cekat Teknik Sraight/Edgawa

a. Logam/ Metal 3.000.000 6.000.000 9.000.000
b. Fiber/Komposit 3.750.000 6.750.000 10.000.000
c. Cetamic 4.500.000 9.450.000 13.950.000
4 Alat Cetak Selfligating 5.000.000 10.000.000 15.000.000
5 Kontrol Alat Cekat 100.000 150.000 250.000
6 RME (Rapid Maxilary Expansion ) 1.225.000 2.275.000 3.500.000
7 a. Chin Cap 1.200.000 1.800.000 3.000.000
8 b. Headgear 1.400.000 2.600.000 4.000.000
9 c. Face Mask 1.400.000 2.600.000 4.000.000
Ortodontik Mini Implan ( Sceletal
10 Anchorage ) / I Screw 740.000 1.260.000 2.000.000
11 Emergency Alat Cekat
1. Jasa Kontrol 80.000 120.000 200.000
12 2. Biaya Bahan
a. Archhwire 60.000 90.000 150.000
b. Tube Band 120.000 180.000 300.000
c. Bracket 80.000 120.000 200.000
d. Cleat / Lingual/ Botton Dll 80.000 120.000 200.000
e. Open Coil / Close Coil 80.000 120.000 200.000
f. Bonding Tube 120.000 180.000 300.000
3. Rebonding
13
a. Breaket/Cleat/Lingual 80.000 120.000 200.000
b. Botton/Tube (Per biji) 100.000 150.000 250.000
Alat pelepasan Plat Aktif
14 1. Plat Standar
a. Satu Rahang ( 2 Adams, Busor 900.000 1.350.000 2.250.000

Labial, Plat Acrylic )
b. Auvilary Spring (per Biji ) 90.000 160.000 250.000
c. Sekrup Expansi (Per Biji) 160.000 240.000 400.000
15 Emergency
a. Reparasi 1 plat 125.000 125.000 250.000
b. Ganti 1 Alat 375.000 375.000 750.000
16 Ortho Trainer 1.000.000 1.000.000 2.000.000
17 Aktivator 2.500.000 2.500.000 5.000.000
18 Kontrol Alat Lepasan 100.000 100.000 200.000
19 Retainar ( Rahang Atas + bawah )
a. Cetak/Lingual 720.000 1.080.000 1.800.000
24
b. Lepasan/Howley 600.000 900.000 1.500.000

c. Lepasan Invisible 800.000 1.200.000 2.000.000
20 Pasien Transfer Alat Cekat
a. Pasien transfer dari Spesialis
Ortodontis lain biaya berdasarkan
presentase perawatan
b. Pasien transfer bukan dari spesialis

Ortodontis biaya 100% biaya baru
25
Tabel 26
DAFTARTARIFBEDAHMULUT
JASA
NO JENIS TINDAKAN JASA PELAYANA TARIF
SARANA N
117,
1
PENCABUTAN GIGI/ GIGI 78,000 000 195,000
PECABUTAN GIGI KOMPLIKASI / 195,
2
GIGI 130,000 000 325,000
PENCABUTAN GIGI DENGAN 58,
3
CE/GIGI 39,000 500 97,500
234,
4
ODONTEKTOMI AKAR GIGI 156,000 000 390,000
585,
5
ODONTEKTOMI RINGAN 390,000 000 975,000
780, 1
6
ODONTEKTOMI SEDANG 520,000 000 ,300,000
1,185 1
7
ODONTEKTOMI BERAT 790,000 ,000 ,975,000
780, 1
8
ENUKLEASI KISTA KECIL 520,000 000 ,300,000
975, 1
9
ENUKLEASI KISTA SEDANG 650,000 000 ,625,000
1,170 1
10
ENUKLEASI KISTA BESAR 780,000 ,000 ,950,000
450,
11
MARSUPIALISASI KISTA 300,000 000 750,000
ALVEOLEKTOMI/TONJOLAN/ 78,
12
GIGI 52,000 000 130,000
54,
13
REPLANTASI /GIGI 3 36,000 000 90,000
EKSTIRMASI TUMOR JINAK 390,
14
KECIL 270,000 000 660,000
EKSTIRMASI TUMOR JINAK 468,
15
SEDANG 312,000 000 780,000
312,
16
FRENEKTOMI 208,000 000 520,000
195,
17
OPERCULEKTOMI 130,000 000 325,000
780, 1
18
EKSPORSURE GIGI 520,000 000 ,300,000
390,
19
FISTULEKTOMI 270,000 000 660,000
234,
20 KURETASE 156,000 000 390,000
1,170 1
21
ORIF 780,000 ,000 ,950,000
FIKSASI PLAT (PLAT BELI 1,170 1
22
SENDIRI) 780,000 ,000 ,950,000
23 INSISI ABSES INTA ORAL 195,
26
130,000 000 325,000

273,
24
INSISI ABSES EKSTRA ORAL 182,000 000 455,000
39,
25
JAHIT PER SIMPUL 26,000 000 65,000
104, 156,00 260,
26
DEBRIDEMENT 000 0 000
26,0 39,00 65,0
27
BUKA JAHITAN 00 0 00
20 5
28
LEPAS FIKSASI RA DAN RB 8,000 312,000 20,000
Tabel 27
TARIF LAYANAN SMF KONSERVASI GIGI
JASA
NO TINDAKAN PELAYANA JASA TARIF
N SARANA
1 Tumpatan Semen 120.000,- 100.000,- 220.000,-
lonomerkacaKonversional (Fuji II
dan Fuji IX) Kelas I, III, V
2 Tumpatan semen 150.000,- 120.000,- 270.000,-
lenomerkacamodifikasi resin
(FUJI II LC) Klass III & V
3 Tumpatan semen 120.000,- 100.000,- 220.000,-
lonomerkacamodifikasi resin
kavitaskelas v
4 Tumpatan semen 150.000,- 120.000,- 270.000,-
lenomerkacamodifikasi resin
kavitaskelas I, III, V
5 Tumpatan resin kompositkelas 150.000,- 120.000,- 270.000,-
I,III,V
6 Tumpatan resin kompositkelas 225.000,- 180.000,- 405.000,-
II,IV
7 Tumpatan resin kompositkelas II 250.000,- 200.000,- 450.000,-
Sandwich (MOD) padagigi Vital
Sandwich (MOD) padagigipasca
PSA
9 Tumpatan resin kompositkelas IV 250.000,- 200.000,- 450.000,-
pasca PSA
pasca PSA
11 Sementasidengan SIK 100.000,- 80.000,- 180.000,-
(resementasi)
12 Semen Resin (Resementasi) 120.000,- 100.000,- 220.000,-
13 TumpatanInlelkelas I,II Resin 300.000,- 200.000,- 500.000,-
komposit
14 OnlayDirek Resin Komposit 400.000,- 250.000,- 650.000,-
27
15 Veneer Direk Resin Komposit 350.000,- 300.000,- 650.000,-

16 Pulpotomi 200.000,- 150.000,- 350.000,-
17 PSA One Visit Pulpekto 1 200.000,- 150.000,- 350.000,-
saluranakar
18 PSA One Visit Pulpektomi 2 250.000,- 200.000,- 450.000,-
saluranakar
19 PSA One Visit Pulpektomi 3 350.000,- 300.000,- 650.000,-
saluranakar
20 PSA Multi Visit Pulpektomi 1 300.000,- 200.000,- 500.000,-
saluranakar
saluranakar
saluranakar
23 PSA one visit 4 saluranakar 500.000,- - 500.000,-
24 PSA multivisit 4 saluranakar 500.000,- - 500.000,-
25 PSA denganpenyulit (SA 100.000,- 100.000,- 200.000,-
bengkoksekali, obstruksidll)
26 Aspeksifikasi (sampaiobstrurasi) 300.000,- 300.000,- 600.000,-
denganCaOHpadasaluranakar
27 Drainese/Trapenasi/Relief Of Pain 125.000,- - 125.000,-
28 Apikeoktomi 300.000,- - 300.000
29 Devitasipulpa 25.000,- - 25.000,-
30 Dressing 25.000,- - 25.000,-
TABEL 28
TARIF TINDAKAN MEDIK PARU – RAWAT JALAN
JASA JASA
N
TINDAKAN SARAN PELAYANA TARIF
O
A N
28
1 PENGUKURAN APE/PFR PER KALI

26,000 18,000 44,000
2 PROOF PUNGSI PLEURA * PER KALI
74,000 50,000 124,000
1
3 PUNGSI PLEURA * PER KALI
231,000 55,000 386,000
1
4 BIOPSI PLEURA * PER KALI
231,000 55,000 386,000
TERAPI INHALASI (NEBULIZER)
5
PER KALI 63,000 42,000 105,000
PEMERIKSAAN SPIROMETRI PER 1
6
KALI 160,000 05,000 265,000
PEMERIKSAAN SPIROMETRI + UJI 1
7
BRONKODILATOR PER KALI 220,000 50,000 370,000
8 TES MANTOUXPER KALI
77,000 50,000 127,000
PEMERIKSAAN USG TORAKS PER 1
9
KALI 160,000 05,000 265,000
10 UJI JALAN 6 MENIT PER KALI
50,000 50,000 100,000
1
11 BIOPSI JARUM HALUS * PER KALI
185,000 25,000 310,000
2
12 PEMASANGAN WSD PER KALI
375,000 50,000 625,000
13 SPOELING WSD PER HARI
92,000 65,000 157,000
14 MONITORING WSD PER HARI
77,000 52,000 129,000
15 REPOSISI SLANG WSD PER KALI
117,000 75,000 192,000
AFF SLANG WSD (TERMASUK 1
16
JAHIT LUKA BEKAS WSD) PER KALI 220,000 70,000 390,000
LEPAS JAHITAN BEKAS WSD PER
17
KALI 45,000 55,000 100,000
18 JAHIT LUKA BEKAS WSD PER KALI 220,000 170,000 390,000
KONSELING DAN EDUKASI TERAPI
19
TB/TB MDR 25,000 55,000 80,000
KONSELING PEMERIKSAAN
20
HIV/VCT 25,000 55,000 80,000
PEMASANGAN CONTINUOUS
21
SUCTION PER HARI 83,000 57,000 140,000
MONITORING CONTINUOUS
22
SUCTIONPER HARI 25,000 55,000 80,000
TTNA * BELUM TERMASUK CT-
23 4 1,155,00
SCANPER KALI
693,000 62,000 0
24 BRONKOSKOPI * PER KALI 6 1,575,00

945,000 30,000 0
25 BRONKOSKOPI + 7 1,795,00
BRONCHIALTOILET*PER KALI 1,081,000 14,000 0
26 BRONKOSKOPI + 8
29
BILASAN/SIKATAN/BIOPSI FORSEPS 2,059,00

* PER KALI 1,240,000 19,000 0
27 BRONKOSKOPI + PENGANGKATAN 8 2,059,00

BENDA ASING * PER KALI 1,240,000 19,000 0
BRONKOSKOPI +
28 ELEKTROKAUTER/LASER/CRYO * 9 2,376,00
PER KALI 1,431,000 45,000 0
29 BRONKOSKOPI + TBNA/TBLB * PER 8 2,059,00

KALI 1,240,000 19,000 0
30 BRONKOSKOPI + SUNTIK 7 1,795,00

INTRALESI * PER KALI 1,081,000 14,000 0
31 PEMASANGAN APLIKATOR 7 1,795,00

BRACHYTHERAPY * PER KALI 1,081,000 14,000 0
PEMASANGAN KANUL
32 O2/MASK:SIMPLE/RM/NRM/VENTU
RI PERHARI 85,000 56,000 141,000
PEMASANGAN DAN PEMANTAUAN
33
PULSE OXYMETRY PER HARI 86,000 59,000 145,000
1
34 BIOPSI PARU * PER KALI
241,000 60,000 401,000
RESUSITASI JANTUNG PARU PER 1
35
KALI 277,000 83,000 460,000
PENGAMBILAN & MENGANTAR
36 SAMPEL DARAH/DAHAK/URIN PER
HARI 73,000 53,000 126,000
37 PEMASANGAN ALAT EKG PER KALI
110,000 53,000 163,000
PENGAMBILAN DAN MENGANTAR
38 SAMPEL DARAH/DAHAK/URINE
PERHARI 73.000 53.000 131.000
39 PEMASANGAN ALAT EKG PERKALI 110.000 53.000 163.000
40 SUNTIK OBAT TB MDR PERKALI 15.000 50.000 65.000
Keterangan * adalah ( Rawat jalan ) :

1. Tindakan medik nomor 2 - 4, 12, 24 32 dan 44 belum termasuk jasa sarana dan jasa pelayanan
Patologi Anatomi/ Patologi Klinik/Paket Kiriman Sampel kelauar daerah belum termasuk jasa sarana
dan Jasa Pelayanan Patologi
2. Tindakan medik nomor 24 belum termasuk jasa sarana dan jasa pelayanan CT – SCAN (Radiologi)
3. Tindakan medik nomor 24 - 32 belum termasuk jasa sarana dan jasa pelayanan ansatesi
TABEL 29
TARIF TINDAKAN MEDIK PARU KELAS III, II, I, VIP DAN VVIP
N TINDAKAN JASA JASA TARIF

O SARAN PELAYANA
30
A N
16,
a. Kelas III 24,000 000 40,000
18,
b. Kelas II 26,000 000 44,000
20,
c. Kelas I 28,000 000 48,000
22,
d. VIP 30,000 000 52,000
24,
e. VVIP 32,000 000 56,000
2
PROOF PUNGSI PLEURA * PER KALI -
48,
a. Kelas III 72,000 000 120,000
50,
b. Kelas II 74,000 000 124,000
52,
c. Kelas I 76,000 000 128,000
54,
d. VIP 78,000 000 132,000
56,
e. VVIP 80,000 000 136,000
3
PUNGSI PLEURA * PER KALI -
152,
a. Kelas III 228,000 000 380,000
155,
b. Kelas II 231,000 000 386,000
160,
c. Kelas I 234,000 000 394,000
165,
d. VIP 237,000 000 402,000
170,
e. VVIP 240,000 000 410,000
4
BIOPSI PLEURA * PER KALI -
152,
a. Kelas III 228,000 000 380,000
155,
b. Kelas II 231,000 000 386,000
160,
c. Kelas I 234,000 000 394,000
165,
d. VIP 237,000 000 402,000
170,
e. VVIP 240,000 000 410,000
5 TERAPI INHALASI (NEBULIZER) PER KALI
40,
a. Kelas III 60,000 000 100,000
42,
b. Kelas II 63,000 000 105,000
44,
c. Kelas I 66,000 000 110,000
46,
d. VIP 69,000 000 115,000
48,
e. VVIP 72,000 000 120,000
6 PEMERIKSAAN SPIROMETRI PER KALI
100,
a. Kelas III 150,000 000 250,000
b. Kelas II 105,
31
160,000 000 265,000

110,
c. Kelas I 170,000 000 280,000
115,
d. VIP 180,000 000 295,000
120,
e. VVIP 190,000 000 310,000
PEMERIKSAAN SPIROMETRI + UJI
7
BRONKODILATOR PER KALI
140,
a. Kelas III 210,000 000 350,000
150,
b. Kelas II 220,000 000 370,000
160,
c. Kelas I 230,000 000 390,000
170,
d. VIP 240,000 000 410,000
180,
e. VVIP 250,000 000 430,000
8 TES MANTOUXPER KALI
48,
a. Kelas III 72,000 000 120,000
50,
b. Kelas II 77,000 000 127,000
52,
c. Kelas I 82,000 000 134,000
54,
d. VIP 87,000 000 141,000
56,
e. VVIP 92,000 000 148,000
9 PEMERIKSAAN USG TORAKS PER KALI
-
100,
a. Kelas III 150,000 000 250,000
105,
b. Kelas II 160,000 000 265,000
110,
c. Kelas I 170,000 000 280,000
115,
d. VIP 180,000 000 295,000
120,
e. VVIP 190,000 000 310,000
10
UJI JALAN 6 MENIT PER KALI -
50,
a. Kelas III 50,000 000 100,000
50,
b. Kelas II 50,000 000 100,000
50,
c. Kelas I 50,000 000 100,000
50,
d. VIP 50,000 000 100,000
50,
e. VVIP 50,000 000 100,000
11
BIOPSI JARUM HALUS * PER KALI -
120,
a. Kelas III 180,000 000 300,000
125,
b. Kelas II 185,000 000 310,000
130,
c. Kelas I 190,000 000 320,000
d. VIP 135,
32
195,000 000 330,000

140,
e. VVIP 200,000 000 340,000
12 PEMASANGAN WSD PER KALI
240,
a. Kelas III 360,000 000 600,000
250,
b. Kelas II 375,000 000 625,000
260,
c. Kelas I 390,000 000 650,000
270,
d. VIP 405,000 000 675,000
280,
e. VVIP 420,000 000 700,000
13
SPOELING WSD PER HARI -
60,
a. Kelas III 90,000 000 150,000
65,
b. Kelas II 92,000 000 157,000
70,
c. Kelas I 94,000 000 164,000
75,
d. VIP 96,000 000 171,000
80,
e. VVIP 98,000 000 178,000
14
MONITORING WSD PER HARI -
50,
a. Kelas III 75,000 000 125,000
52,
b. Kelas II 77,000 000 129,000
54,
c. Kelas I 79,000 000 133,000
56,
d. VIP 81,000 000 137,000
58,
e. VVIP 83,000 000 141,000
15
REPOSISI SLANG WSD PER KALI -
70,
a. Kelas III 105,000 000 175,000
75,
b. Kelas II 117,000 000 192,000
80,
c. Kelas I 119,000 000 199,000
85,
d. VIP 121,000 000 206,000
90,
e. VVIP 123,000 000 213,000
AFF SLANG WSD (TERMASUK JAHIT
16
LUKA BEKAS WSD) PER KALI -
150,
a. Kelas III 200,000 000 350,000
170,
b. Kelas II 220,000 000 390,000
c. Kelas I 240,000 190,000 430,000
210,
d. Kelas VIP 250,000 000 460,000
230,
e. Kelas VVIP 260,000 000 490,000
LEPAS JAHITAN BEKAS WSD PER
17
KALI -
33
50,
a. Kelas III 40,000 000 90,000
55,
b. Kelas II 45,000 000 100,000
60,
c. Kelas I 50,000 000 110,000
65,
d. Kelas VIP 55,000 000 120,000
70,
e. Kelas VVIP 60,000 000 130,000
18
JAHIT LUKA BEKAS WSD PER KALI -
150,
a. Kelas III 200,000 000 350,000
170,
b. Kelas II 220,000 000 390,000
190,
c. Kelas I 240,000 000 430,000
210,
d. VIP 250,000 000 460,000
230,
e. VVIP 260,000 000 490,000
19
TB/TB MDR -
50,
a. Kelas III 20,000 000 70,000
55,
b. Kelas II 25,000 000 80,000
60,
c. Kelas I 30,000 000 90,000
65,
d. VIP 35,000 000 100,000
70,
e. VVIP 40,000 000 110,000
20
HIV/VCT -
50,
a. Kelas III 20,000 000 70,000
55,
b. Kelas II 25,000 000 80,000
60,
c. Kelas I 30,000 000 90,000
65,
d. VIP 35,000 000 100,000
70,
e. VVIP 40,000 000 110,000
21
SUCTION PER HARI -
52,
a. Kelas III 78,000 000 130,000
57,
b. Kelas II 83,000 000 140,000
62,
c. Kelas I 88,000 000 150,000
67,
d. VIP 93,000 000 160,000
e. VVIP 98,000 72,000 170,000
22
SUCTIONPER HARI -
50,
a. Kelas III 20,000 000 70,000
b. Kelas II 55,
34
25,000 000 80,000

60,
c. Kelas I 30,000 000 90,000
65,
d. VIP 35,000 000 100,000
70,
e. VVIP 40,000 000 110,000
23
SCANPER KALI -
440,
a. Kelas III 660,000 000 1,100,000
462,
b. Kelas II 693,000 000 1,155,000
484,
c. Kelas I 726,000 000 1,210,000
506,
d. VIP 759,000 000 1,265,000
526,
e. VVIP 792,000 000 1,318,000
24
BRONKOSKOPI * PER KALI -
600,
a. Kelas III 900,000 000 1,500,000
630,
b. Kelas II 945,000 000 1,575,000
660,
c. Kelas I 990,000 000 1,650,000
690,
d. VIP 1,035,000 000 1,725,000
720,
e. VVIP 1,080,000 000 1,800,000
BRONKOSKOPI +
25
BRONCHIALTOILET*PER KALI -
680,
a. Kelas III 1,020,000 000 1,700,000
714,
b. Kelas II 1,081,000 000 1,795,000
748,
c. Kelas I 1,142,000 000 1,890,000
782,
d. VIP 1,203,000 000 1,985,000
816,
e. VVIP 1,264,000 000 2,080,000
BRONKOSKOPI +
26 BILASAN/SIKATAN/BIOPSI FORSEPS
* PER KALI -
780,
a. Kelas III 1,170,000 000 1,950,000
819,
b. Kelas II 1,240,000 000 2,059,000
858,
c. Kelas I 1,310,000 000 2,168,000
897,
d. VIP 1,380,000 000 2,277,000
936,
e. VVIP 1,450,000 000 2,386,000
BRONKOSKOPI + PENGANGKATAN
27
BENDA ASING * PER KALI -
780,
a. Kelas III 1,170,000 000 1,950,000
819,
b. Kelas II 1,240,000 000 2,059,000
35
858,
c. Kelas I 1,310,000 000 2,168,000
897,
d. VIP 1,380,000 000 2,277,000
936,
e. VVIP 1,450,000 000 2,386,000
BRONKOSKOPI +
28 ELEKTROKAUTER/LASER/CRYO *
PER KALI -
900,
a. Kelas III 1,350,000 000 2,250,000
945,
b. Kelas II 1,431,000 000 2,376,000
990,
c. Kelas I 1,512,000 000 2,502,000
1,035,
d. VIP 1,593,000 000 2,628,000
1,080,
e. VVIP 1,674,000 000 2,754,000
BRONKOSKOPI + TBNA/TBLB * PER
29
KALI -
780,
a. Kelas III 1,170,000 000 1,950,000
819,
b. Kelas II 1,240,000 000 2,059,000
858,
c. Kelas I 1,310,000 000 2,168,000
897,
d. VIP 1,380,000 000 2,277,000
936,
e. VVIP 1,450,000 000 2,386,000
BRONKOSKOPI + SUNTIK INTRALESI
30
* PER KALI -
680,
a. Kelas III 1,020,000 000 1,700,000
714,
b. Kelas II 1,081,000 000 1,795,000
748,
c. Kelas I 1,142,000 000 1,890,000
782,
d. VIP 1,203,000 000 1,985,000
826,
e. VVIP 1,264,000 000 2,090,000
PEMASANGAN APLIKATOR
31
BRACHYTHERAPY * PER KALI -
680,
a. Kelas III 1,020,000 000 1,700,000
714,
b. Kelas II 1,081,000 000 1,795,000
748,
c. Kelas I 1,142,000 000 1,890,000
782,
d. VIP 1,203,000 000 1,985,000
826,
e. VVIP 1,264,000 000 2,090,000
KEMOTERAPI PARU PER KALI
32
*DILUAR OBAT KEMOTERAPI -
a. Kelas III 1,000,000 450,000 1,450,000
540,
b. Kelas II 1,200,000 000 1,740,000
c. Kelas I 630,
36
1,400,000 000 2,030,000

720,
d. VIP 1,600,000 000 2,320,000
920,
e. VVIP 1,800,000 000 2,720,000
PEMASANGAN KANUL
33 O2/MASK:SIMPLE/RM/NRM/VENTUR
I PERHARI -
54,
a. Kelas III 81,000 000 135,000
56,
b. Kelas II 85,000 000 141,000
58,
c. Kelas I 89,000 000 147,000
60,
d. VIP 93,000 000 153,000
62,
e. VVIP 97,000 000 159,000
34
CPAP/NIV PER HARI -
60,
a. Kelas III 100,000 000 160,000
70,
b. Kelas II 120,000 000 190,000
90,
c. Kelas I 140,000 000 230,000
110,
d. VIP 160,000 000 270,000
130,
e. VVIP 180,000 000 310,000
PLEURODESIS PER KALI *DILUAR
35
OBAT -
350,
a. Kelas III 1,000,000 000 1,350,000
400,
b. Kelas II 1,200,000 000 1,600,000
450,
c. Kelas I 1,400,000 000 1,850,000
500,
d. VIP 1,600,000 000 2,100,000
550,
e. VVIP 1,800,000 000 2,350,000
36
INTUBASI EMERGENCY PER KALI -
160,
a. Kelas III 240,000 000 400,000
168,
b. Kelas II 252,000 000 420,000
176,
c. Kelas I 264,000 000 440,000
184,
d. VIP 276,000 000 460,000
192,
e. VVIP 288,000 000 480,000
37
SYRINGE/INFUS PUMP PER HARI -
80,
a. Kelas III 120,000 000 200,000
b. Kelas II 126,000 85,000 211,000
90,
c. Kelas I 132,000 000 222,000
d. VIP 95,
37
138,000 000 233,000

100,
e. VVIP 144,000 000 244,000
38
PEMASANGAN GOEDEL PER KALI -
50,
a. Kelas III 75,000 000 125,000
52,
b. Kelas II 77,000 000 129,000
54,
c. Kelas I 79,000 000 133,000
56,
d. VIP 81,000 000 137,000
58,
e. VVIP 83,000 000 141,000
PENGHISAPAN LENDIR/SLAM
39
SUCTION PER HARI -
50,
a. Kelas III 75,000 000 125,000
73,
b. Kelas II 73,000 000 146,000
80,
c. Kelas I 80,000 000 160,000
83,
d. VIP 83,000 000 166,000
86,
e. VVIP 86,000 000 172,000
40
PULSE OXYMETRY PER HARI -
54,
a. Kelas III 81,000 000 135,000
59,
b. Kelas II 86,000 000 145,000
64,
c. Kelas I 91,000 000 155,000
69,
d. VIP 96,000 000 165,000
74,
e. VVIP 101,000 000 175,000
41 MATRAS ANTI DEKUBITUS PER
HARI -
66,
a. Kelas III 99,000 000 165,000
69,
b. Kelas II 104,000 000 173,000
72,
c. Kelas I 109,000 000 181,000
75,
d. VIP 114,000 000 189,000
78,
e. VVIP 119,000 000 197,000
42
BED SIDE MONITORING PER HARI -
174,
a. Kelas III 261,000 000 435,000
183,
b. Kelas II 276,000 000 459,000
c. Kelas I 291,000 192,000 483,000
201,
d. VIP 306,000 000 507,000
e. VVIP 210,
38
321,000 000 531,000

43
BIOPSI PARU * PER KALI -
152,
a. Kelas III 228,000 000 380,000
160,
b. Kelas II 241,000 000 401,000
168,
c. Kelas I 254,000 000 422,000
176,
d. VIP 267,000 000 443,000
184,
e. VVIP 280,000 000 464,000
RESUSITASI JANTUNG PARU PER
44
KALI -
174,
a. Kelas III 261,000 000 435,000
183,
b. Kelas II 277,000 000 460,000
192,
c. Kelas I 293,000 000 485,000
201,
d. VIP 309,000 000 510,000
210,
e. VVIP 325,000 000 535,000
HARI -
50,
a. Kelas III 75,000 000 125,000
53,
b. Kelas II 73,000 000 126,000
56,
c. Kelas I 80,000 000 136,000
59,
d. VIP 83,000 000 142,000
62,
e. VVIP 86,000 000 148,000
PENGAMBILAN SWAB HIDUNG PER
46
KALI * -
50,
a. Kelas III 75,000 000 125,000
73,
b. Kelas II 73,000 000 146,000
80,
c. Kelas I 80,000 000 160,000
83,
d. VIP 83,000 000 166,000
86,
e. VVIP 86,000 000 172,000
PENGAMBILAN SWAB DINDING
47
BLKG FARING PER KALI * -
50,
a. Kelas III 75,000 000 125,000
73,
b. Kelas II 73,000 000 146,000
80,
c. Kelas I 80,000 000 160,000
d. Kelas VIP 83,000 83,000 166,000
86,
e. Kelas VVIP 86,000 000 172,000
48 PEMASANGAN DAN MONITORING
39
TRANSFUSI DARAH PER KALI -

50,
a. Kelas III 75,000 000 125,000
53,
b. Kelas II 73,000 000 126,000
56,
c. Kelas I 80,000 000 136,000
59,
d. Kelas VIP 83,000 000 142,000
62,
e. Kelas VVIP 86,000 000 148,000
49 PEMASANGAN ALAT EKG PER KALI
50,
a. Kelas III 100,000 000 150,000
53,
b. Kelas II 110,000 000 163,000
56,
c. Kelas I 120,000 000 176,000
59,
d. Kelas VIP 125,000 000 184,000
62,
e. Kelas VVIP 130,000 000 192,000
Tabel 30
TARIF TINDAKAN MEDIK PARU – IGD/ICU/ICCU
40
JASA
SARANA N
1 44,
IGD 26,000 8,000 000
1 44,
ICU/ICCU 26,000 8,000 000
2 PROOF PUNGSI PLEURA * PER KALI
5 124,
IGD 74,000 0,000 000
5 124,
ICU/ICCU 74,000 0,000 000
3 PUNGSI PLEURA * PER KALI
2 15 386,
IGD 31,000 5,000 000
2 15 386,
ICU/ICCU 31,000 5,000 000
4 BIOPSI PLEURA * PER KALI
2 15 386,
IGD 31,000 5,000 000
2 15 386,
ICU/ICCU 31,000 5,000 000
TERAPI INHALASI (NEBULIZER) PER
5
KALI -
4 105,
IGD 63,000 2,000 000
ICU/ICCU 63,000 42,000 105,000
6 PEMERIKSAAN SPIROMETRI PER KALI
1 10 265,
IGD 60,000 5,000 000
1 10 265,
ICU/ICCU 60,000 5,000 000
PEMERIKSAAN SPIROMETRI + UJI
7
BRONKODILATOR PER KALI -
2 15 370,
IGD 20,000 0,000 000
2 15 370,
ICU/ICCU 20,000 0,000 000
8
TES MANTOUXPER KALI -
5 127,
IGD 77,000 0,000 000
5 127,
ICU/ICCU 77,000 0,000 000
PEMERIKSAAN USG TORAKS PER
9
KALI -
1 10 265,
IGD 60,000 5,000 000
1 10 265,
ICU/ICCU 60,000 5,000 000
10
UJI JALAN 6 MENIT PER KALI -
5 100,
IGD 50,000 0,000 000
5 100,
ICU/ICCU 50,000 0,000 000
11
BIOPSI JARUM HALUS * PER KALI -
1 12 310,
IGD 85,000 5,000 000
1 12 310,
ICU/ICCU 85,000 5,000 000
41
12
PEMASANGAN WSD PER KALI -
3 25 625,
IGD 75,000 0,000 000
3 25 625,
ICU/ICCU 75,000 0,000 000
13 SPOELING WSD PER HARI
6 157,
IGD 92,000 5,000 000
6 157,
ICU/ICCU 92,000 5,000 000
5 129,
IGD 77,000 2,000 000
5 129,
ICU/ICCU 77,000 2,000 000
15
REPOSISI SLANG WSD PER KALI -
1 7 192,
IGD 17,000 5,000 000
1 7 192,
ICU/ICCU 17,000 5,000 000
AFF SLANG WSD (TERMASUK
16 JAHIT LUKA BEKAS WSD) PER
KALI -
IGD 220,000 170,000 390,000
2 17 390,
ICU/ICCU 20,000 0,000 000
LEPAS JAHITAN BEKAS WSD
17
PER KALI -
5 100,
IGD 45,000 5,000 000
ICU/ICCU 45,000 55,000 100,000
JAHIT LUKA BEKAS WSD PER
18
KALI -
2 17 390,
IGD 20,000 0,000 000
2 17 390,
ICU/ICCU 20,000 0,000 000
KONSELING DAN EDUKASI
19
TERAPI TB/TB MDR -
5 80,
IGD 25,000 5,000 000
5 80,
ICU/ICCU 25,000 5,000 000
20
HIV/VCT -
5 80,
IGD 25,000 5,000 000
5 80,
ICU/ICCU 25,000 5,000 000
21
SUCTION PER HARI -
5 140,
IGD 83,000 7,000 000
5 140,
ICU/ICCU 83,000 7,000 000
22
SUCTIONPER HARI -
5 80,
IGD 25,000 5,000 000
42
5 80,
ICU/ICCU 25,000 5,000 000
23
SCANPER KALI -
6 46 1,155,
IGD 93,000 2,000 000
6 46 1,155,
ICU/ICCU 93,000 2,000 000
24
BRONKOSKOPI * PER KALI -
9 63 1,575,
IGD 45,000 0,000 000
9 63 1,575,
ICU/ICCU 45,000 0,000 000
BRONKOSKOPI +
25
BRONCHIALTOILET*PER KALI -
1,0 71 1,795,
IGD 81,000 4,000 000
1,0 71 1,795,
ICU/ICCU 81,000 4,000 000
BRONKOSKOPI +
26 BILASAN/SIKATAN/BIOPSI
FORSEPS * PER KALI -
1,2 81 2,059,
IGD 40,000 9,000 000
ICU/ICCU 1,240,000 819,000 2,059,000
BRONKOSKOPI +
27 PENGANGKATAN BENDA
ASING * PER KALI -
1,2 81 2,059,
IGD 40,000 9,000 000
1,2 81 2,059,
ICU/ICCU 40,000 9,000 000
BRONKOSKOPI +
28 ELEKTROKAUTER/LASER/CRYO
* PER KALI -
1,4 94 2,376,
IGD 31,000 5,000 000
1,4 94 2,376,
ICU/ICCU 31,000 5,000 000
BRONKOSKOPI + TBNA/TBLB *
29
PER KALI -
1,2 81 2,059,
IGD 40,000 9,000 000
1,2 81 2,059,
ICU/ICCU 40,000 9,000 000
BRONKOSKOPI + SUNTIK
30
INTRALESI * PER KALI -
1,0 71 1,795,
IGD 81,000 4,000 000
1,0 71 1,795,
ICU/ICCU 81,000 4,000 000
PEMASANGAN APLIKATOR
31
BRACHYTHERAPY * PER KALI -
1,0 71 1,795,
IGD 81,000 4,000 000
1,0 71 1,795,
ICU/ICCU 81,000 4,000 000
KEMOTERAPI PARU PER KALI
32
*DILUAR OBAT KEMOTERAPI -
43
1,2 54 1,740,
IGD 00,000 0,000 000
1,2 54 1,740,
ICU/ICCU 00,000 0,000 000
PEMASANGAN KANUL
33 O2/MASK:SIMPLE/RM/NRM/VEN
TURI PERHARI -
5 141,
IGD 85,000 6,000 000
5 141,
ICU/ICCU 85,000 6,000 000
PEMASANGAN DAN
34 PEMANTAUAN CPAP/NIV PER
HARI -
1 7 190,
IGD 20,000 0,000 000
1 7 190,
ICU/ICCU 20,000 0,000 000
PLEURODESIS PER KALI
35
*DILUAR OBAT -
1,2 40 1,600,
IGD 00,000 0,000 000
1,2 40 1,600,
ICU/ICCU 00,000 0,000 000
INTUBASI EMERGENCY PER
36
KALI -
IGD 252,000 168,000 420,000
2 16 418,
ICU/ICCU 50,000 8,000 000
PEMASANGAN DAN
37 PEMANTAUAN SYRINGE/INFUS
PUMP PER HARI -
1 8 211,
IGD 26,000 5,000 000
1 8 211,
ICU/ICCU 26,000 5,000 000
PEMASANGAN GOEDEL PER
38
KALI -
5 129,
IGD 77,000 2,000 000
5 129,
ICU/ICCU 77,000 2,000 000
PENGHISAPAN LENDIR/SLAM
39
SUCTION PER HARI -
7 146,
IGD 73,000 3,000 000
7 146,
ICU/ICCU 73,000 3,000 000
PEMASANGAN DAN
40 PEMANTAUAN PULSE
OXYMETRY PER HARI -
5 145,
IGD 86,000 9,000 000
5 145,
ICU/ICCU 86,000 9,000 000
PEMASANGAN DAN
41 PEMANTAUAN MATRAS ANTI
DEKUBITUS PER HARI -
IGD 1 6 173,
44
04,000 9,000 000

1 6 173,
ICU/ICCU 04,000 9,000 000
PEMASANGAN DAN
42 PEMANTAUAN BED SIDE
MONITORING PER HARI -
2 18 459,
IGD 76,000 3,000 000
2 18 459,
ICU/ICCU 76,000 3,000 000
43
BIOPSI PARU * PER KALI -
2 16 401,
IGD 41,000 0,000 000
2 16 401,
ICU/ICCU 41,000 0,000 000
RESUSITASI JANTUNG PARU
44
PER KALI -
2 18 460,
IGD 77,000 3,000 000
2 18 460,
ICU/ICCU 77,000 3,000 000
45 SAMPEL DARAH/DAHAK/URIN
PER HARI -
5 126,
IGD 73,000 3,000 000
5 126,
ICU/ICCU 73,000 3,000 000
PENGAMBILAN SWAB HIDUNG
46
PER KALI * -
7 146,
IGD 73,000 3,000 000
ICU/ICCU 73,000 73,000 146,000
PENGAMBILAN SWAB DINDING
47
BLKG FARING PER KALI * -
7 146,
IGD 73,000 3,000 000
7 146,
ICU/ICCU 73,000 3,000 000
PEMASANGAN DAN
48 MONITORING TRANSFUSI
DARAH PER KALI -
5 126,
IGD 73,000 3,000 000
5 126,
ICU/ICCU 73,000 3,000 000
PEMASANGAN ALAT EKG PER
49
KALI -
1 5 163,
IGD 10,000 3,000 000
1 5 163,
ICU/ICCU 10,000 3,000 000
Keterangan :
1. Tindakan medik nomor 2 – 4, 12, 14 – 22, 34 – 37 dan 49 belum termasuk jasa sarana dan jasa
pelayanan Patologi Anatomi /Patologi Klinik /paket kiriman sampel keluar daerah
2. Tindakan medik nomor 14 belum termasuk jasa sarana dan jasa pelayanan CT-SCAN (Radiologi)
45
3. Tindakan medik nomor 15 – 22 belum termasuk jasa sarana dan jasa pelayanan anastesi
TABEL 31
TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN KELAS III,II,I,VIP DAN VVIP
JASA JASA
NO TINDAKAN TARIF
SARANA PELAYANAN
JASA JASA
NO KETERANGAN
SARANA PELAYANAN TARIF
1 PEMASANGAN INFUS PER KALI
30, 120
a. Kelas III 90,000 000 ,000
35, 135
b. Kelas II 100,000 000 ,000
40, 150
c. Kelas I 110,000 000 ,000
45, 165
d. VIP 120,000 000 ,000
50, 180
e. VVIP 130,000 000 ,000
2 AFF INFUS PER KALI -

10, 20
a. Kelas III 10,000 000 ,000
15, 30
b. Kelas II 15,000 000 ,000
c. Kelas I 20,000 20,000 40,000
25, 50
d. VIP 25,000 000 ,000
30, 60
e. VVIP 30,000 000 ,000
3 MONITORING INFUS PER HARI -
30, 40
a. Kelas III 10,000 000 ,000
35, 50
b. Kelas II 15,000 000 ,000
40, 60
c. Kelas I 20,000 000 ,000
450, 475
d. VIP 25,000 000 ,000
50, 80
e. VVIP 30,000 000 ,000
4 PEMASANGAN NGT PER KALI -

70, 175
a. Kelas III 105,000 000 ,000
73, 183
b. Kelas II 110,000 000 ,000
76, 191
c. Kelas I 115,000 000 ,000
79, 199
d. VIP 120,000 000 ,000
82, 207
e. VVIP 125,000 000 ,000
5 AFF NGT PER KALI -

10, 20
a. Kelas III 10,000 000 ,000
b. Kelas II 15, 30
46
15,000 000 ,000

20, 40
c. Kelas I 20,000 000 ,000
25, 50
d. VIP 25,000 000 ,000
30, 60
e. VVIP 30,000 000 ,000
PERAWATAN/SPOELING NGT PER
6 KALI -
30, 40
a. Kelas III 10,000 000 ,000
35, 50
b. Kelas II 15,000 000 ,000
40, 60
c. Kelas I 20,000 000 ,000
45, 70
d. VIP 25,000 000 ,000
50, 80
e. VVIP 30,000 000 ,000
PEMBERIAN MAKAN/MINUM/OBAT
7 LEWAT NGT PER HARI -
35, 45
a. Kelas III 10,000 000 ,000
40, 55
b. Kelas II 15,000 000 ,000
45, 65
c. Kelas I 20,000 000 ,000
50, 75
d. VIP 25,000 000 ,000
e. VVIP 30,000 55,000 85,000
PEMASANGAN KATETER URIN PER
8 KALI -
70, 175
a. Kelas III 105,000 000 ,000
73, 183
b. Kelas II 110,000 000 ,000
76, 191
c. Kelas I 115,000 000 ,000
79, 199
d. VIP 120,000 000 ,000
82, 207
e. VVIP 125,000 000 ,000
9 AFF KATETER URIN PER KALI -

10, 20
a. Kelas III 10,000 000 ,000
15, 30
b. Kelas II 15,000 000 ,000
20, 40
c. Kelas I 20,000 000 ,000
25, 50
d. VIP 25,000 000 ,000
30, 60
e. VVIP 30,000 000 ,000
PERAWATAN/SPOELING KATETER
10 URIN PER KALI -
30, 40
a. Kelas III 10,000 000 ,000
35, 50
b. Kelas II 15,000 000 ,000
40, 60
c. Kelas I 20,000 000 ,000
d. VIP 45, 70
47
25,000 000 ,000

50, 80
e. VVIP 30,000 000 ,000
MONITORING TANDA VITAL RUTIN
11 (PAGI-SIANG-SORE) PER HARI -
30, 40
a. Kelas III 10,000 000 ,000
35, 50
b. Kelas II 15,000 000 ,000
40, 60
c. Kelas I 20,000 000 ,000
45, 70
d. VIP 25,000 000 ,000
50, 80
e. VVIP 30,000 000 ,000
MONITORING TANDA VITAL INTENSIF
12 PER HARI -
40, 60
a. Kelas III 20,000 000 ,000
50, 75
b. Kelas II 25,000 000 ,000
60, 90
c. Kelas I 30,000 000 ,000
70, 105
d. VIP 35,000 000 ,000
80, 120
e. VVIP 40,000 000 ,000
13 KOMPRES DAHI PER HARI -

a. Kelas III 10,000 35,000 45,000
40, 55
b. Kelas II 15,000 000 ,000
45, 65
c. Kelas I 20,000 000 ,000
50, 75
d. VIP 25,000 000 ,000
e. VVIP 30,000 55,000 85,000
KOMPRES BULI-BULI PANAS PER
14 HARI -
35, 45
a. Kelas III 10,000 000 ,000
40, 55
b. Kelas II 15,000 000 ,000
45, 65
c. Kelas I 20,000 000 ,000
50, 75
d. VIP 25,000 000 ,000
55, 85
e. VVIP 30,000 000 ,000
15 PERSONAL HYGIENE PER HARI -

35, 45
a. Kelas III 10,000 000 ,000
40, 55
b. Kelas II 15,000 000 ,000
45, 65
c. Kelas I 20,000 000 ,000
50, 75
d. VIP 25,000 000 ,000
55, 85
e. VVIP 30,000 000 ,000
16 PEMBERIAN OBAT
ORAL/SUPP/OLES/TETES/KUMUR PER -
48
HARI
40, 60
a. Kelas III 20,000 000 ,000
50, 75
b. Kelas II 25,000 000 ,000
60, 90
c. Kelas I 30,000 000 ,000
70, 105
d. VIP 35,000 000 ,000
80, 120
e. VVIP 40,000 000 ,000
17 PEMBERIAN OBAT SUNTIK PER HARI -

70, 150
a. Kelas III 80,000 000 ,000
75, 160
b. Kelas II 85,000 000 ,000
80, 170
c. Kelas I 90,000 000 ,000
85, 180
d. VIP 95,000 000 ,000
95, 195
e. VVIP 100,000 000 ,000
GANTI VERBAND LUKA JAHIT 1-5 CM
18 PER KALI -
30, 60
a. Kelas III 30,000 000 ,000
35, 70
b. Kelas II 35,000 000 ,000
40, 80
c. Kelas I 40,000 000 ,000
45, 90
d. VIP 45,000 000 ,000
50, 100
e. VVIP 50,000 000 ,000
19 PER KALI -
35, 70
a. Kelas III 35,000 000 ,000
40, 80
b. Kelas II 40,000 000 ,000
45, 90
c. Kelas I 45,000 000 ,000
50, 100
d. VIP 50,000 000 ,000
55, 110
e. VVIP 55,000 000 ,000
GANTI VERBAND LUKA JAHIT 11-15
20 CM PER KALI -
40, 80
a. Kelas III 40,000 000 ,000
45, 90
b. Kelas II 45,000 000 ,000
50, 100
c. Kelas I 50,000 000 ,000
55, 110
d. VIP 55,000 000 ,000
60, 120
e. VVIP 60,000 000 ,000
GANTI VERBAND LUKA JAHIT >15 CM
21 PER KALI -
40, 80
a. Kelas III 40,000 000 ,000
49
45, 90
b. Kelas II 45,000 000 ,000
50, 100
c. Kelas I 50,000 000 ,000
55, 110
d. VIP 55,000 000 ,000
60, 120
e. VVIP 60,000 000 ,000
MENERIMA PASIEN BARU DI
22 RUANGAN PER KALI -
35, 45
a. Kelas III 10,000 000 ,000
40, 55
b. Kelas II 15,000 000 ,000
45, 65
c. Kelas I 20,000 000 ,000
50, 75
d. VIP 25,000 000 ,000
55, 85
e. VVIP 30,000 000 ,000
MENGANTAR PASIEN KE
23 LAB/RADIOLOGI PER KALI -
35, 45
a. Kelas III 10,000 000 ,000
40, 55
b. Kelas II 15,000 000 ,000
45, 65
c. Kelas I 20,000 000 ,000
50, 75
d. VIP 25,000 000 ,000
55, 85
e. VVIP 30,000 000 ,000
ANTAR JEMPUT PASIEN OPERASI PER
24 KALI -
35, 45
a. Kelas III 10,000 000 ,000
40, 55
b. Kelas II 15,000 000 ,000
45, 65
c. Kelas I 20,000 000 ,000
50, 75
d. Kelas VIP 25,000 000 ,000
55, 85
e. Kelas VVIP 30,000 000 ,000
PEMINDAHAN PASIEN KE RUANG
25 LAIN PER KALI -
35, 45
a. Kelas III 10,000 000 ,000
40, 55
b. Kelas II 15,000 000 ,000
45, 65
c. Kelas I 20,000 000 ,000
50, 75
d. Kelas VIP 25,000 000 ,000
55, 85
e. Kelas VVIP 30,000 000 ,000
SAMPEL DARAH/DAHAK/URIN PER
26 HARI -
50, 125
a. Kelas III 75,000 000 ,000
53, 126
b. Kelas II 73,000 000 ,000
c. Kelas I 56, 136
50
80,000 000 ,000

59, 142
d. Kelas VIP 83,000 000 ,000
62, 148
e. Kelas VVIP 86,000 000 ,000
PEMASANGAN DAN MONITORING
27 TRANSFUSI DARAH PER KALI -
50, 125
a. Kelas III 75,000 000 ,000
53, 126
b. Kelas II 73,000 000 ,000
56, 136
c. Kelas I 80,000 000 ,000
59, 142
d. Kelas VIP 83,000 000 ,000
62, 148
e. Kelas VVIP 86,000 000 ,000
28 PEMASANGAN ALAT EKG PER KALI -

50, 150
a. Kelas III 100,000 000 ,000
53, 163
b. Kelas II 110,000 000 ,000
56, 176
c. Kelas I 120,000 000 ,000
59, 184
d. Kelas VIP 125,000 000 ,000
62, 192
e. Kelas VVIP 130,000 000 ,000
TABEL 32
TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN IGD, ICU, /ICCU
JASA
SARANA N
1 PEMASANGAN INFUS PER KALI
1 45, 16
IGD
20,000 000 5,000
1 50, 18
ICU/ICCU
30,000 000 0,000
2 AFF INFUS PER KALI -

25, 5
IGD
25,000 000 0,000
30, 6
ICU/ICCU
30,000 000 0,000
3 MONITORING INFUS PER HARI -

45, 7
IGD
25,000 000 0,000
50, 8
ICU/ICCU
30,000 000 0,000
4 PEMASANGAN NGT PER KALI -

1 79, 19
IGD
20,000 000 9,000
1 82, 20
ICU/ICCU
25,000 000 7,000
5 AFF NGT PER KALI
51
-
25, 5
IGD
25,000 000 0,000
30, 6
ICU/ICCU
30,000 000 0,000
PERAWATAN/SPOELING NGT PER
6 KALI -
45, 7
IGD
25,000 000 0,000
50, 8
ICU/ICCU
30,000 000 0,000
PEMBERIAN MAKAN/MINUM/OBAT
7 LEWAT NGT PER HARI -
50, 7
IGD
25,000 000 5,000
55, 8
ICU/ICCU
30,000 000 5,000
PEMASANGAN KATETER URIN PER
8 KALI -
1 79, 19
IGD
20,000 000 9,000
1 82, 20
ICU/ICCU
25,000 000 7,000
9 AFF KATETER URIN PER KALI -

25, 5
IGD
25,000 000 0,000
30, 6
ICU/ICCU
30,000 000 0,000
PERAWATAN/SPOELING KATETER
10 URIN PER KALI -
IGD 25,000 45,000 70,000
50, 8
ICU/ICCU
30,000 000 0,000
MONITORING TANDA VITAL RUTIN
11 (PAGI-SIANG-SORE) PER HARI -
45, 7
IGD
25,000 000 0,000
ICU/ICCU 30,000 50,000 80,000
MONITORING TANDA VITAL INTENSIF
12 PER HARI -
70, 10
IGD
35,000 000 5,000
80, 12
ICU/ICCU
40,000 000 0,000
13 KOMPRES DAHI PER HARI -

50, 7
IGD
25,000 000 5,000
55, 8
ICU/ICCU
30,000 000 5,000
KOMPRES BULI-BULI PANAS PER
14 HARI -
50, 7
IGD
25,000 000 5,000
55, 8
ICU/ICCU
30,000 000 5,000
15 PERSONAL HYGIENE PER HARI -

50, 7
IGD
25,000 000 5,000
55, 8
ICU/ICCU
30,000 000 5,000
52
PEMBERIAN OBAT
ORAL/SUPP/OLES/TETES/KUMUR PER
16 HARI -
70, 10
IGD
35,000 000 5,000
80, 12
ICU/ICCU
40,000 000 0,000
17 PEMBERIAN OBAT SUNTIK PER HARI -

85, 18
IGD
95,000 000 0,000
1 95, 19
ICU/ICCU
00,000 000 5,000
18 PER KALI -
45, 9
IGD
45,000 000 0,000
50, 10
ICU/ICCU
50,000 000 0,000
19 PER KALI -
50, 10
IGD
50,000 000 0,000
55, 11
ICU/ICCU
55,000 000 0,000
GANTI VERBAND LUKA JAHIT 11-15
20 CM PER KALI -
55, 11
IGD
55,000 000 0,000
60, 12
ICU/ICCU
60,000 000 0,000
GANTI VERBAND LUKA JAHIT >15 CM
21 PER KALI -
55, 11
IGD
55,000 000 0,000
60, 12
ICU/ICCU
60,000 000 0,000
MENERIMA PASIEN BARU DI
22 RUANGAN PER KALI -
50, 7
IGD
25,000 000 5,000
55, 8
ICU/ICCU
30,000 000 5,000
MENGANTAR PASIEN KE
23 LAB/RADIOLOGI PER KALI -
50, 7
IGD
25,000 000 5,000
55, 8
ICU/ICCU
30,000 000 5,000
24 Antar jemput pasien operasi per kali -

50, 7
IGD
25,000 000 5,000
55, 8
ICU/ICCU
30,000 000 5,000
PEMINDAHAN PASIEN KE RUANG
25
LAIN PER KALI -
50, 7
IGD
25,000 000 5,000
55, 8
ICU/ICCU
30,000 000 5,000
HARI -
53
59, 14
IGD
83,000 000 2,000
62, 14
ICU/ICCU
86,000 000 8,000
PEMASANGAN DAN MONITORING
27
TRANSFUSI DARAH PER KALI -
59, 14
IGD
83,000 000 2,000
62, 14
ICU/ICCU
86,000 000 8,000
28
PEMASANGAN ALAT EKG PER KALI -
1 59, 18
IGD
25,000 000 4,000
1 62, 19
ICU/ICCU
30,000 000 2,000
TABEL 33
TARIF TINDAKAN MEDIK PARU KELAS III,II,I, VIP, DAN VVIP
JASA JASA
NO KETERANGAN
SARANA PELAYANAN TARIF
a. Kelas III 20,000 50,000 70,000
b. Kelas II 25,000 55,000 80,000
c. Kelas I 30,000 60,000 90,000
d. VIP 35,000 65,000 100,000
e. VVIP 40,000 70,000 110,000

AFF SLANG WSD (TERMASUK JAHIT
2 LUKA BEKAS WSD) PER KALI -
a. Kelas III 200,000 150,000 350,000
b. Kelas II 220,000 170,000 390,000
c. Kelas I 240,000 190,000 430,000
d. VIP 250,000 210,000 460,000
e. VVIP 260,000 230,000 490,000
3 LEPAS JAHITAN BEKAS WSD PER KALI -
a. Kelas III 40,000 50,000 90,000
b. Kelas II 45,000 55,000 100,000
c. Kelas I 50,000 60,000 110,000
d. VIP 55,000 65,000 120,000
e. VVIP 60,000 70,000 130,000

4 JAHIT LUKA BEKAS WSD PER KALI
54
a. Kelas III 20,000 150,000 170,000
b. Kelas II 220,000 170,000 390,000
c. Kelas I 240,000 190,000 430,000
d. VIP 250,000 210,000 460,000
e. VVIP 260,000 230,000 490,000

5 SUCTIONPER HARI -
a. Kelas III 20,000 50,000 70,000
b. Kelas II 25,000 55,000 80,000
c. Kelas I 30,000 60,000 90,000
d. Kelas VIP 35,000 65,000 100,000
e. Kelas VVIP 40,000 70,000 110,000

6 TB/TB MDR -
a. Kelas III 20,000 50,000 70,000
b. Kelas II 25,000 55,000 80,000
c. Kelas I 30,000 60,000 90,000
d. Kelas VIP 35,000 65,000 100,000
e. Kelas VVIP 40,000 70,000 110,000
7 KONSELING PEMERIKSAAN HIV/VCT -
a. Kelas III 20,000 50,000 70,000
b. Kelas II 25,000 55,000 80,000
c. Kelas I 30,000 60,000 90,000
d. Kelas VIP 35,000 65,000 100,000
e. Kelas VVIP 40,000 70,000 110,000
Tabel 34
TARIF INSTALASI REHABILITASI MEDIK UNIT FISIOTERAPI (DALAM RUPIAH)
JASA
NO JENIS TINDAKAN JASA PELAYANA JUMLAH
SARANA N
A. Pemeriksaan Fisik
1 Konsultasi/Promosi Kesehatan 20.000,- 20.000,- 40.000,-
2 Dermatom Test 5.000,- 20.000,- 25.000,-
3 Range of Motion Test (ROM) 5.000,- 20.000,- 25.000,-
55
4 Manual Muscle Test (MMT) 5.000,- 20.000,- 25.000,-

5 Triger Point Test 5.000,- 20.000,- 25.000,-
6 Developmental Screening Test 10.000,- 20.000,- 30.000,-
Gross Motor Function
7 Measurement (GMFM) 10.000,- 20.000,- 30.000,-
8 Gait Analizis 10.000,- 20.000,- 30.000,-
9 Balancing Test 10.000,- 20.000,- 30.000,-
10 Functional Test 10.000,- 20.000,- 30.000,-
11 Orthopaedik Measurement 15.000,- 25.000,- 40.000,-
12 Antropometri Test 15.000,- 25.000,- 40.000,-
13 Skoliometri Test 15.000,- 25.000,- 40.000,-
14 Spirometri Test 20.000,- 20.000,- 40.000,-
15 Peak Flowmetri 20.000,- 20.000,- 40.000,-
16 Pulse Oximetri 20.000,- 20.000,- 40.000,-
17 Densimetri Test 20.000,- 50.000,- 70.000,-
18 Biotrainer 60.000,- 100.000,- 160.000,-
19 Biofeedback Test 60.000,- 100.000,- 160.000,-
20 Strength Duration Curve (SDC) 60.000,- 100.000,- 160.000,-
21 Elektromyografi (EMG) 60.000,- 100.000,- 160.000,-
Exercise Test (Menggunakan
22 25.000,- 25.000,- 50.000,-
Bangku)
23 Ergocycle) 60.000,- 100.000,- 160.000,-
330.
24 Treadmill) 195.000 135.000 000
B. Tindakan Ringan
1. Infra Red Rays 12.000,- 12.000,- 24.000,-
2. Ultra Violet Rays 12.000,- 12.000,- 24.000,-
3. Nebulizer* 12.000,- 12.000,- 24.000,-
4. Cold Pack 12.000,- 12.000,- 24.000,-
5. Hot Pack 12.000,- 12.000,- 24.000,-
6. Paraffin Bath 12.000,- 13.000,- 25.000,-
7. Compression 12.000,- 13.000,- 25.000,-
8. Pneumatic Presso 12.000,- 13.000,- 25.000,-
9. Massage 10.000,- 20.000,- 30.000,-
C. Tindakan Sedang
1. Low Level Laser Rays 12.500,- 15.000,- 27.500,-
2. Suction* 12.500,- 15.000,- 27.500,-
3. Postural Drainage 10.000,- 20.000,- 30.000,-
4. Electrical Stimulation – Low 15.000,- 15.000,- 30.000,-
Frequency Current (LFC)
56
5. Microwave Diathermy (MWD) 15.000,- 15.000,- 30.000,-

6. Ultrasound (US) 15.000,- 15.000,- 30.000,-
7. Exercise in Manual Equipment 12.500,- 15.000,- 27.500,-
8. Exercise Non Equipment 10.000,- 20.000,- 30.000,-
9. Tilting Table 10.000,- 20.000,- 30.000,-
10. Pool Bath 10.000,- 25.000,- 35.000,-
11. Cryo 10.000,- 25.000,- 35.000,-
12. Myovascial Release 10.000,- 25.000,- 35.000,-
13. Muscle Mobilization 10.000,- 25.000,- 35.000,-
14. Neural Mobilization 10.000,- 25.000,- 35.000,-
15. Joint Mobilization 10.000,- 25.000,- 35.000,-
16. Viscera Manipulation 10.000,- 25.000,- 35.000,-
17. Manual Lymph Drainage Vodder 10.000,- 25.000,- 35.000,-
(MLDV)
D. Tindakan Berat
1. High Level Laser Rays 15.000,- 25.000,- 40.000,-
2. Whirlpool Bath 15.000,- 25.000,- 40.000,-
3. Buttelay 15.000,- 25.000,- 40.000,-
4. Shortwave Diathermy (SWD) 20.000,- 20.000,- 40.000,-
5. Magnetotherapy 20.000,- 20.000,- 40.000,-
6. Exercise in Electrical Equipment 20.000,- 20.000,- 40.000,-
7. Cervical Traction (CT) 25.000,- 25.000,- 50.000,-
8. Lumbar Traction (LT) 25.000,- 25.000,- 50.000,-
9. Exercise in Treadmill 330.
195.000 135.000 000
Keterangan :
Tarif ruanganpaviliun ditambah 40% dari tarif yang ada.
Tabel 35
UNIT COST PER PEMERIKSAAN DI LABORATORIUM (DALAM RUPIAH)
Kelas III
JASA
NO PEMERIKSAAN JASA PELAYANA JUMLAH
SARANA N
A. Pem. Hematologi
1
Darah Lengkap (CBC + LED) 60,000 25,000 85,000
2 Darah Rutin (CBC) 55,000 20,000 75,000
57
3
Golongan Darah 10,500 10,000 20,500
4
Golongan rhesus 10,500 10,000 20,500
5
Trombosit 10,500 10,000 20,500
6
Malaria (DDR) 15,000 15,000 30,000
7
Filaria 15,000 15,000 30,000
8
Masa Bekuan (CT) 10,500 10,000 20,500
9
Masa perdarahan (BT) 10,500 10,000 20,500
10
Retikulosit 10,500 10,000 20,500
11
Tes Combs 45,000 10,000 55,000
12
Laju Endap Darah (LED) 10,000 10,000 20,000
13
Morfologi darah tepi 30,000 70,000 100,000
TES TAMBAHAN .
12 Bone marrow Punction (BMP) & evaluasi 100,000 200,000 300,000
13 activated protrhombin time (APTT) 100,000 30,000 130,000
14 Prothrombin time (PT) 150,000 30,000 180,000
15 Trombin Time 150,000 30,000 180,000
16 Fibrinogen 150,000 30,000 180,000
17 CD4 200,000 20,000 220,000
B. Kimia Klinik . .
1 Na / K / Cl 150,000 20,000 170,000
2 Analisa gas darah 200,000 20,000 220,000
3 Total protein 30,000 15,000 45,000
4 Albumin 30,000 15,000 45,000
5 Bilirubin total 30,000 15,000 45,000
6 Bilirubin direk 30,000 15,000 45,000
7 Kreatinin 35,000 15,000 50,000
8 Asam Urat 30,000 15,000 45,000
9 Cholesterol 35,000 15,000 50,000
10 HDL 50,000 15,000 65,000
11 LDL 50,000 15,000 65,000
12 LDH 70,000 15,000 85,000
13 GOT 30,000 15,000 45,000
14 GPT 30,000 15,000 45,000
15 Alkali Fosfatase 35,000 15,000 50,000
16 Glukosa 30,000 15,000 45,000
17 Glukosa Darah Puasa 30,000 15,000 45,000
18 Gamma GT 35,000 15,000 50,000
19 Trigliserida 35,000 15,000 50,000
58
20 Ureum 30,000 15,000 45,000

21 Narkoba (3 parameter) 140,000 30,000 170,000
22 Narkoba 5 Parameter 200,000 30,000 230,000
TES TAMBAHAN .
21 CKMB 60,000 30,000 90,000
22 Creatin kinase (CK) 60,000 30,000 90,000
23 Complement (C) 3 90,000 30,000 120,000
24 Complement (C) 4 90,000 30,000 120,000
25 Glukosa TTGO 40,000 30,000 70,000
26 HbA1c 150,000 30,000 180,000
27 LDL 45,000 30,000 75,000
28 Serum besi 60,000 30,000 90,000
29 Total binding iron capacity (TIBC) 40,000 30,000 70,000
30 Troponin I 370,000 30,000 400,000
C. Pem. Imunologi
1 Tes Kehamilan 25,000 10,000 35,000
2 VDRL 70,000 10,000 80,000
3 HBsAg rapid 40,000 20,000 60,000
4 HCV rapid 90,000 20,000 110,000
5 HIV rapid 100,000 20,000 120,000
6 Widal 55,000 20,000 75,000
TES TAMBAHAN . .
7 HBsAg (Elisa) 120,000 40,000 160,000
8 Anti HBs 120,000 40,000 160,000
9 Anti HCV (Elisa) 200,000 40,000 240,000
10 Anti HBc IgM 120,000 40,000 160,000
11 Anti HVA IgM 120,000 40,000 160,000
12 Anti Hbe 250,000 40,000 290,000
13 Hbe Ag 250,000 40,000 290,000
14 Anti HIV (Elisa) 190,000 40,000 230,000
15 Anti HIV rapid ( 3 dipstik ) 250,000 40,000 290,000
16 Beta HCG kuantitatif 120,000 40,000 160,000
17 Anti Toxoplasma IgG 160,000 40,000 200,000
18 Anti Toxoplasma IgM 160,000 40,000 200,000
19 Anti Rubella IgG 160,000 40,000 200,000
20 Anti Rubella IgM 160,000 40,000 200,000
21 Anti Citomegalovirus IgG 160,000 40,000 200,000
22 Anti Citomegalovirus IgM 160,000 40,000 200,000
23 AFP 170,000 40,000 210,000
24 PSA 120,000 40,000 160,000
25 CA 125 250,000 40,000 290,000
26 CA 15-3 250,000 40,000 290,000
59
27 CA 19-9 250,000 40,000 290,000

28 CEA 170,000 40,000 210,000
29 TSH 180,000 40,000 220,000
30 FT3 180,000 40,000 220,000
31 FT4 180,000 40,000 220,000
32 Serum feritin 130,000 40,000 170,000
33 ASTO 40,000 20,000 60,000
34 C (semikwantitatif) 40,000 20,000 60,000
35 RF 40,000 20,000 60,000
36 TUBEX TF (rapid IgM tifoid) 150,000 20,000 170,000
31 RF 40.000 10.000 50.000
32 Rapid IgM tifoid 110.000 10.000 120.000
D. Pem. Urine .
1 Urine rutin + sendimen 25,000 25,000 50,000
2 Urine rutin 15,000 10,000 25,000
3 Urine reduksi 10,000 10,000 20,000
4 Urine Esbach 10,000 10,000 20,000
5 Urine Bence Jones 10,000 10,000 20,000
6 Urine Protein 10,000 10,000 20,000
7 Bilirubin/urobilin 10,000 10,000 20,000
8 Urine Keton 10,000 10,000 20,000
9 pH 10,000 10,000 20,000
10 Analisa Sperma 35,000 30,000 65,000
TES TAMBAHAN
1 Tes ascites, 100,000 50,000 150,000
2 Tes cairan otak 100,000 50,000 150,000
3 Tes cairan pleura 100,000 50,000 150,000
E. Pem. Feses . . .
1 Feses Rutin 10,000 15,000 25,000
2 Feses Benzidin 10,000 15,000 25,000
3 Feses Stercobilin 10,000 15,000 25,000
4 Feses Amoeba 10,000 15,000 25,000
5 Faeses Konsentrasi 10,000 15,000 25,000
F. Pem.Mikrobiologi . .
1 TPHA 50,000 20,000 70,000
2 BTA 1x 15,000 15,000 30,000
3 Pewarnaan Gram 15,000 15,000 30,000
TES TAMBAHAN . .
4 Ig TB 100,000 20,000 120,000
5 Tes Mantoux 70,000 30,000 100,000
60
6 Jamur 10,000 15,000 25,000

7 Kultur 150,000 50,000 200,000
8 Kultur OAT/ Genexpert 200,000 50,000 250,000
9 Tes kultur & resistensi 200,000 50,000 250,000
12 Malaria Rapid 70,000 10,000 80,000
13 Lepto Dipstik 70,000 10,000 80,000
15 Dengue IgG & Ig M 200,000 30,000 230,000
Kelas II :
JASA
SARANA N
A. Pem. Hematologi
1 Darah Lengkap (CBC + LED) 61,000 26,000 87,000
2 Darah Rutin (CBC) 56,000 21,000 77,000
3 Golongan Darah 11,000 11,000 22,000
4 Golongan rhesus 11,000 11,000 22,000
5 Trombosit 11,000 11,000 22,000
61
6 Malaria (DDR) 16,000 16,000 32,000

7 Filaria 16,000 16,000 30,000
8 Masa Bekuan (CT) 11,000 11,000 22,000
9 Masa perdarahan (BT) 11,000 11,000 22,000
10 Retikulosit 11,000 11,000 22,000
11 Tes Combs 46,000 11,000 57,000
12 Laju Endap Darah (LED) 11,000 11,000 22,000
13 Morfologi darah tepi 31,000 71,000 102,000
TES TAMBAHAN -
15 Trombin Time 151,000 31,000 182,000
16 Fibrinogen 151,000 31,000 182,000
17 CD4 201,000 21,000 222,000
B. Kimia Klinik -
1 Na / K / Cl 151,000 21,000 172,000
3 Total protein 31,000 16,000 47,000
4 Albumin 31,000 16,000 47,000
5 Bilirubin total 31,000 16,000 47,000
6 Bilirubin direk 31,000 16,000 47,000
7 Kreatinin 36,000 16,000 52,000
8 Asam Urat 31,000 16,000 47,000
9 Cholesterol 36,000 16,000 52,000
10 HDL 51,000 16,000 67,000
11 LDL 51,000 16,000 67,000
12 LDH 71,000 16,000 87,000
13 GOT 31,000 16,000 47,000
14 GPT 31,000 16,000 47,000
16 Glukosa 31,000 16,000 47,000
18 Gamma GT 36,000 16,000 52,000
19 Trigliserida 36,000 16,000 52,000
20 Ureum 31,000 16,000 47,000
TES TAMBAHAN
21 CKMB 61,000 31,000 92,000
23 Complement (C) 3 91,000 31,000 122,000
62
24 Complement (C) 4 91,000 31,000 122,000

25 Glukosa TTGO 41,000 31,000 72,000
26 HbA1c 151,000 31,000 182,000
27 LDL 46,000 31,000 77,000
28 Serum besi 61,000 31,000 92,000
30 Troponin I 371,000 31,000 402,000
C. Pem. Imunologi
1 Tes Kehamilan 26,000 11,000 37,000
2 VDRL 71,000 11,000 82,000
3 HBsAg rapid 41,000 21,000 62,000
4 HCV rapid 91,000 21,000 112,000
5 HIV rapid 101,000 21,000 122,000
6 Widal 56,000 21,000 77,000
TES TAMBAHAN
7 HBsAg (Elisa) 121,000 41,000 162,000
8 Anti HBs 121,000 41,000 162,000
9 Anti HCV (Elisa) 201,000 41,000 242,000
10 Anti HBc IgM 121,000 41,000 162,000
11 Anti HVA IgM 121,000 41,000 162,000
12 Anti Hbe 251,000 41,000 292,000
13 Hbe Ag 251,000 41,000 292,000
14 Anti HIV (Elisa) 191,000 41,000 232,000
19 Anti Rubella IgG 161,000 41,000 202,000
20 Anti Rubella IgM 161,000 41,000 202,000
23 AFP 171,000 41,000 212,000
24 PSA 121,000 41,000 162,000
25 CA 125 251,000 41,000 292,000
26 CA 15-3 251,000 41,000 292,000
27 CA 19-9 251,000 41,000 292,000
28 CEA 171,000 41,000 212,000
29 TSH 181,000 41,000 222,000
30 FT3 181,000 41,000 222,000
31 FT4 181,000 41,000 222,000
32 Serum feritin 131,000 41,000 172,000
33 ASTO 41,000 21,000 62,000
63
34 CRP (semikwantitatif) 41,000 21,000 62,000

35 RF 41,000 21,000 62,000
D. Pem. Urine
2 Urine rutin 16,000 11,000 27,000
3 Urine reduksi 11,000 11,000 22,000
4 Urine Esbach 11,000 11,000 22,000
6 Urine Protein 11,000 11,000 22,000
8 Urine Keton 11,000 11,000 22,000
9 pH 11,000 11,000 22,000
10 Analisa Sperma 36,000 31,000 67,000
TES TAMBAHAN 1,000 1,000 2,000
1 Tes ascites, 101,000 51,000 152,000
2 Tes cairan otak 101,000 51,000 152,000
E. Pem. Feses 1000 1000 2,000
1 Feses Rutin 11,000 16,000 27,000
2 Feses Benzidin 11,000 16,000 27,000
4 Feses Amoeba 11,000 16,000 27,000
F. Pem.Mikrobiologi 1000 1000 2,000
1 TPHA 51,000 21,000 72,000
2 BTA 1x 16,000 16,000 32,000
3 Pewarnaan Gram 16,000 16,000 32,000
TES TAMBAHAN 1000 1000 2,000
4 Ig TB 101,000 21,000 122,000
5 Tes Mantoux 71,000 31,000 102,000
6 Jamur 11,000 16,000 27,000
7 Kultur 151,000 51,000 202,000
12 Malaria Rapid 71,000 11,000 82,000
13 Lepto Dipstik 71,000 11,000 82,000
15 Dengue IgG & Ig M 201,000 31,000 232,000
64
Kelas I :
JASA
SARANA N
A. Pem. Hematologi
2 Darah Rutin (CBC) 57,000 22,000 79,000
3 Golongan Darah 12,000 12,000 24,000
4 Golongan rhesus 12,000 12,000 24,000
5 Trombosit 12,000 12,000 24,000
6 Malaria (DDR) 17,000 17,000 34,000
7 Filaria 17,000 17,000 30,000
8 Masa Bekuan (CT) 12,000 12,000 24,000
10 Retikulosit 12,000 12,000 24,000
65
11 Tes Combs 47,000 12,000 59,000

TES TAMBAHAN
17 Trombin Time 152,000 32,000 184,000
18 Fibrinogen 152,000 32,000 184,000
19 CD4 202,000 22,000 224,000
B. Kimia Klinik
1 Na / K / Cl 152,000 22,000 174,000
3 Total protein 32,000 17,000 49,000
4 Albumin 32,000 17,000 49,000
5 Bilirubin total 32,000 17,000 49,000
6 Bilirubin direk 32,000 17,000 49,000
7 Kreatinin 37,000 17,000 54,000
8 Asam Urat 32,000 17,000 49,000
9 Cholesterol 37,000 17,000 54,000
10 HDL 52,000 17,000 69,000
11 LDL 52,000 17,000 69,000
12 LDH 72,000 17,000 89,000
13 GOT 32,000 17,000 49,000
14 GPT 32,000 17,000 49,000
16 Glukosa 32,000 17,000 49,000
18 Gamma GT 37,000 17,000 54,000
19 Trigliserida 37,000 17,000 54,000
20 Ureum 32,000 17,000 49,000
TES TAMBAHAN
21 CKMB 62,000 32,000 94,000
23 Complement (C) 3 92,000 32,000 124,000
24 Complement (C) 4 92,000 32,000 124,000
25 Glukosa TTGO 42,000 32,000 74,000
26 HbA1c 152,000 32,000 184,000
27 LDL 47,000 32,000 79,000
28 Serum besi 62,000 32,000 94,000
66

30 Troponin I 372,000 32,000 404,000
C. Pem. Imunologi
1 Tes Kehamilan 27,000 12,000 39,000
2 VDRL 72,000 12,000 84,000
3 HBsAg rapid 42,000 22,000 64,000
4 HCV rapid 92,000 22,000 114,000
5 HIV rapid 102,000 22,000 124,000
6 Widal 57,000 22,000 79,000
TES TAMBAHAN
7 HBsAg (Elisa) 122,000 42,000 164,000
8 Anti HBs 122,000 42,000 164,000
9 Anti HCV (Elisa) 202,000 42,000 244,000
10 Anti HBc IgM 122,000 42,000 164,000
11 Anti HVA IgM 122,000 42,000 164,000
12 Anti Hbe 252,000 42,000 294,000
13 Hbe Ag 252,000 42,000 294,000
14 Anti HIV (Elisa) 192,000 42,000 234,000
19 Anti Rubella IgG 162,000 42,000 204,000
20 Anti Rubella IgM 162,000 42,000 204,000
23 AFP 172,000 42,000 214,000
24 PSA 122,000 42,000 164,000
25 CA 125 252,000 42,000 294,000
26 CA 15-3 252,000 42,000 294,000
27 CA 19-9 252,000 42,000 294,000
28 CEA 172,000 42,000 214,000
29 TSH 182,000 42,000 224,000
30 FT3 182,000 42,000 224,000
31 FT4 182,000 42,000 224,000
32 Serum feritin 132,000 42,000 174,000
33 ASTO 42,000 22,000 64,000
35 RF 42,000 22,000 64,000
D. Pem. Urine
67
2 Urine rutin 17,000 12,000 29,000

3 Urine reduksi 12,000 12,000 24,000
4 Urine Esbach 12,000 12,000 24,000
6 Urine Protein 12,000 12,000 24,000
8 Urine Keton 12,000 12,000 24,000
9 pH 12,000 12,000 24,000
10 Analisa Sperma 37,000 32,000 69,000
TES TAMBAHAN
1 Tes ascites, 102,000 52,000 154,000
2 Tes cairan otak 102,000 52,000 154,000
E. Pem. Feses 2000 2000 4,000
1 Feses Rutin 12,000 17,000 29,000
2 Feses Benzidin 12,000 17,000 29,000
4 Feses Amoeba 12,000 17,000 29,000
F. Pem.Mikrobiologi
1 TPHA 52,000 22,000 74,000
2 BTA 1x 17,000 17,000 34,000
3 Pewarnaan Gram 17,000 17,000 34,000
TES TAMBAHAN
4 Ig TB 102,000 22,000 124,000
5 Tes Mantoux 72,000 32,000 104,000
6 Jamur 12,000 17,000 29,000
7 Kultur 152,000 52,000 204,000
12 Malaria Rapid 72,000 12,000 84,000
13 Lepto Dipstik 72,000 12,000 84,000
15 Dengue IgG & Ig M 202,000 32,000 234,000
68
VIP :
JASA
SARANA N
A. Pem. Hematologi
2 Darah Rutin (CBC) 62,000 25,000 87,000
3 Golongan Darah 17,000 15,000 32,000
4 Golongan rhesus 17,000 15,000 32,000
5 Trombosit 17,000 15,000 32,000
6 Malaria (DDR) 22,000 20,000 42,000
7 Filaria 22,000 20,000 30,000
8 Masa Bekuan (CT) 17,000 15,000 32,000
69
10 Retikulosit 17,000 15,000 32,000

11 Tes Combs 52,000 15,000 67,000
TES TAMBAHAN
15 Trombin Time 157,000 35,000 192,000
16 Fibrinogen 157,000 35,000 192,000
17 CD4 207,000 25,000 232,000
B. Kimia Klinik
1 Na / K / Cl 157,000 25,000 182,000
3 Total protein 37,000 20,000 57,000
4 Albumin 37,000 20,000 57,000
5 Bilirubin total 37,000 20,000 57,000
6 Bilirubin direk 37,000 20,000 57,000
7 Kreatinin 42,000 20,000 62,000
8 Asam Urat 37,000 20,000 57,000
9 Cholesterol 42,000 20,000 62,000
10 HDL 57,000 20,000 77,000
11 LDL 57,000 20,000 77,000
12 LDH 77,000 20,000 97,000
13 GOT 37,000 20,000 57,000
14 GPT 37,000 20,000 57,000
16 Glukosa 37,000 20,000 57,000
18 Gamma GT 42,000 20,000 62,000
19 Trigliserida 42,000 20,000 62,000
20 Ureum 37,000 20,000 57,000
TES TAMBAHAN
21 CKMB 67,000 35,000 102,000
23 Complement (C) 3 97,000 35,000 132,000
24 Complement (C) 4 97,000 35,000 132,000
25 Glukosa TTGO 47,000 35,000 82,000
26 HbA1c 157,000 35,000 192,000
27 LDL 52,000 35,000 87,000
70
28 Serum besi 67,000 35,000 102,000

30 Troponin I 377,000 35,000 412,000
C. Pem. Imunologi
1 Tes Kehamilan 32,000 15,000 47,000
2 VDRL 77,000 15,000 92,000
3 HBsAg rapid 47,000 25,000 72,000
4 HCV rapid 97,000 25,000 122,000
5 HIV rapid 107,000 25,000 132,000
6 Widal 62,000 25,000 87,000
TES TAMBAHAN
7 HBsAg (Elisa) 127,000 45,000 172,000
8 Anti HBs 127,000 45,000 172,000
9 Anti HCV (Elisa) 207,000 45,000 252,000
10 Anti HBc IgM 127,000 45,000 172,000
11 Anti HVA IgM 127,000 45,000 172,000
12 Anti Hbe 257,000 45,000 302,000
13 Hbe Ag 257,000 45,000 302,000
14 Anti HIV (Elisa) 197,000 45,000 242,000
19 Anti Rubella IgG 167,000 45,000 212,000
20 Anti Rubella IgM 167,000 45,000 212,000
23 AFP 177,000 45,000 222,000
24 PSA 127,000 45,000 172,000
25 CA 125 257,000 45,000 302,000
26 CA 15-3 257,000 45,000 302,000
27 CA 19-9 257,000 45,000 302,000
28 CEA 177,000 45,000 222,000
29 TSH 187,000 45,000 232,000
30 FT3 187,000 45,000 232,000
31 FT4 187,000 45,000 232,000
32 Serum feritin 137,000 45,000 182,000
33 ASTO 47,000 25,000 72,000
35 RF 47,000 25,000 72,000
D. Pem. Urine
71

2 Urine rutin 22,000 15,000 37,000
3 Urine reduksi 17,000 15,000 32,000
4 Urine Esbach 17,000 15,000 32,000
6 Urine Protein 17,000 15,000 32,000
8 Urine Keton 17,000 15,000 32,000
9 pH 17,000 15,000 32,000
10 Analisa Sperma 42,000 35,000 77,000
TES TAMBAHAN
1 Tes ascites, 107,000 55,000 162,000
2 Tes cairan otak 107,000 55,000 162,000
E. Pem. Feses 7000 5000 12,000
1 Feses Rutin 17,000 20,000 37,000
2 Feses Benzidin 17,000 20,000 37,000
4 Feses Amoeba 17,000 20,000 37,000
F. Pem.Mikrobiologi
1 TPHA 57,000 25,000 82,000
2 BTA 1x 22,000 20,000 42,000
3 Pewarnaan Gram 22,000 20,000 42,000
TES TAMBAHAN
4 Ig TB 107,000 25,000 132,000
5 Tes Mantoux 77,000 35,000 112,000
6 Jamur 17,000 20,000 37,000
7 Kultur 157,000 55,000 212,000
12 Malaria Rapid 77,000 15,000 92,000
13 Lepto Dipstik 77,000 15,000 92,000
15 Dengue IgG & Ig M 207,000 32,000 239,000
PAVILIUM :
JASA
SARANA N
A. Pem. Hematologi
72
2 Darah Rutin (CBC) 62,000 28,000 90,000

3 Golongan Darah 17,000 18,000 35,000
4 Golongan rhesus 17,000 18,000 35,000
5 Trombosit 17,000 18,000 35,000
6 Malaria (DDR) 22,000 23,000 45,000
7 Filaria 22,000 23,000 30,000
8 Masa Bekuan (CT) 17,000 18,000 35,000
10 Retikulosit 17,000 18,000 35,000
11 Tes Combs 52,000 18,000 70,000
TES TAMBAHAN
15 Trombin Time 157,000 38,000 195,000
16 Fibrinogen 157,000 38,000 195,000
17 CD4 207,000 28,000 235,000
B. Kimia Klinik
1 Na / K / Cl 157,000 28,000 185,000
3 Total protein 37,000 23,000 60,000
4 Albumin 37,000 23,000 60,000
5 Bilirubin total 37,000 23,000 60,000
6 Bilirubin direk 37,000 23,000 60,000
7 Kreatinin 42,000 23,000 65,000
8 Asam Urat 37,000 23,000 60,000
9 Cholesterol 42,000 23,000 65,000
10 HDL 57,000 23,000 80,000
11 LDL 57,000 23,000 80,000
12 LDH 77,000 23,000 100,000
13 GOT 37,000 23,000 60,000
14 GPT 37,000 23,000 60,000
16 Glukosa 37,000 23,000 60,000
18 Gamma GT 42,000 23,000 65,000
19 Trigliserida 42,000 23,000 65,000
20 Ureum 37,000 23,000 60,000
73

TES TAMBAHAN
21 CKMB 67,000 38,000 105,000
23 Complement (C) 3 97,000 38,000 135,000
24 Complement (C) 4 97,000 38,000 135,000
25 Glukosa TTGO 47,000 38,000 85,000
26 HbA1c 157,000 38,000 195,000
27 LDL 52,000 38,000 90,000
28 Serum besi 67,000 38,000 105,000
30 Troponin I 377,000 38,000 415,000
C. Pem. Imunologi
1 Tes Kehamilan 32,000 18,000 50,000
2 VDRL 77,000 18,000 95,000
3 HBsAg rapid 47,000 28,000 75,000
4 HCV rapid 97,000 28,000 125,000
5 HIV rapid 107,000 28,000 135,000
6 Widal 62,000 28,000 90,000
TES TAMBAHAN
7 HBsAg (Elisa) 127,000 48,000 175,000
8 Anti HBs 127,000 48,000 175,000
9 Anti HCV (Elisa) 207,000 48,000 255,000
10 Anti HBc IgM 127,000 48,000 175,000
11 Anti HVA IgM 127,000 48,000 175,000
12 Anti Hbe 257,000 48,000 305,000
13 Hbe Ag 257,000 48,000 305,000
14 Anti HIV (Elisa) 197,000 48,000 245,000
19 Anti Rubella IgG 167,000 48,000 215,000
20 Anti Rubella IgM 167,000 48,000 215,000
23 AFP 177,000 48,000 225,000
24 PSA 127,000 48,000 175,000
25 CA 125 257,000 48,000 305,000
26 CA 15-3 257,000 48,000 305,000
27 CA 19-9 257,000 48,000 305,000
28 CEA 177,000 48,000 225,000
74
29 TSH 187,000 48,000 235,000

30 FT3 187,000 48,000 235,000
31 FT4 187,000 48,000 235,000
32 Serum feritin 137,000 48,000 185,000
33 ASTO 47,000 28,000 75,000
35 RF 47,000 28,000 75,000
D. Pem. Urine
2 Urine rutin 22,000 18,000 40,000
3 Urine reduksi 17,000 18,000 35,000
4 Urine Esbach 17,000 18,000 35,000
6 Urine Protein 17,000 18,000 35,000
8 Urine Keton 17,000 18,000 35,000
9 pH 17,000 18,000 35,000
10 Analisa Sperma 42,000 38,000 80,000
TES TAMBAHAN
1 Tes ascites, 107,000 58,000 165,000
2 Tes cairan otak 107,000 58,000 165,000
E. Pem. Feses 7000 8000 15,000
1 Feses Rutin 17,000 23,000 40,000
2 Feses Benzidin 17,000 23,000 40,000
4 Feses Amoeba 17,000 23,000 40,000
F. Pem.Mikrobiologi
1 TPHA 57,000 28,000 85,000
2 BTA 1x 22,000 23,000 45,000
3 Pewarnaan Gram 22,000 23,000 45,000
TES TAMBAHAN
4 Ig TB 107,000 28,000 135,000
5 Tes Mantoux 77,000 38,000 115,000
6 Jamur 17,000 23,000 40,000
7 Kultur 157,000 58,000 215,000
12 Malaria Rapid 77,000 18,000 95,000
13 Lepto Dipstik 77,000 18,000 95,000
75
Tabel 36
TARIF PATOLOGI ANATOMI (DALAM RUPIAH)
JASA
SARANA N
1 Frozen Section 600.000 650.000 1.250.000
2 Jaringan rutin / histopathology 100.000 150.000 250.000
3 Sitologi cairan dan Papsmear 100.000 150.000 250.000
4 Sitopatologi 100.000 150.000 250.000
5 Otopsi 112.000 87.500 199.500
6 Radikalitas 150.000 43.750 193.750
Tabel 37
TARIF KONSULTASI HASIL LABORATORIUM
N KETERANGAN JASA SARANA JASA JUMLAH

O PELAYANAN
1 Tarif Konsultasi / Ekspertise 0 27.500 27.500
hasil Laboratorium
Tabel 38
76
TARIF PELAYANAN RADIOLOGI (DALAM RUPIAH)
N KETERANGAN JASA SARANA JASA JUMLAH

O PELAYANAN
1 Tarif Konsultasi / Ekspertise
hasil Radiologi
a) Kelas I 0 20.000 20.000
b) Kelas II 0 20.000 20.000
c) Kelas III 0 60.000 60.000
d) VIP 0 100.000 100.000
e) VVIP 0 150.000 150.000
KELAS III :
JASA JASA
NO JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Manus Tangan 20,140 17,860 38,000
2 Pergelangan Tangan 20,140 17,860 38,000
3 Sendi Siku 20,140 17,860 38,000
4 Clavikula 20,140 17,860 38,000
5 Digiti Phalanx 20,140 17,860 38,000
6 Caleaneus 20,140 17,860 38,000
7 Antebrachi 20,140 17,860 38,000
8 Sendi bahu/Shoulder 29,150 25,850 55,000
9 Seapula Ap-Lat 38,160 33,840 72,000
10 Humerus 28,620 25,380 54,000
EKSTERMITAS BAWAH
1 Cruris Dewasa 28,620 25,380 54,000
2 Cruris Anak 20,140 17,860 38,000
3 Femeur Dewasa 28,620 25,380 54,000
4 Femeur Anak 20,140 17,860 38,000
5 Pedis 20,140 17,860 38,000
6 Sendi Lutut/Patella 38,160 33,840 72,000
7 Sendi Pergelangan Tangan 20,140 17,860 38,000
THORAKS
1 Thoraks Ap ( Dewasa ) 31,800 28,200 60,000
2 Thoraks Ap ( Anak ) 32,000 28,200 38,000
3 Lateral Dekubitus 45,000 28,200 54,000
4 Top Lordotik 32,000 28,200 38,000
ABDOMEN/BNO POLOS
Abdomen/BNO AP
32,000 20,520 38,000
1 ( Dewasa )
2 Abdomen/BNO AP ( Anak ) 45,000 20,520 54,000
3 Abdomen Tegak 45,000 20,520 54,000
4 Abdomen 3 Posisi 157,000 20,520 173,000
B KEPALA
77
1 Towne 59,360 52,640 112,000

2 Basis Crani 60,420 53,580 114,000
3 Sella Tursika 59,360 52,640 112,000
4 Cranium Ap/Lat 59,360 52,640 112,000
5 Sinus Paranasal 59,360 52,640 112,000
6 Orbita 59,360 52,640 112,000
7 Mastoid 59,360 52,640 112,000
8 Mandibula 59,360 52,640 112,000
9 Nasal 59,360 52,640 112,000
10 TMJ 120,310 106,690 227,000
11 Eisler 31,800 28,200 60,000
12 Stenvers 31,800 28,200 60,000
PELVIS
1 Anak Ap 29,150 25,850 55,000
2 Dewasa Ap 29,150 25,850 55,000
3 Anak Ap - Lat 60,420 53,580 114,000
4 Dewasa Ap - Lat 60,420 53,580 114,000
EKSTERMITAS BAWAH
1 Sendi Panggul ( Coxae ) 60,420 53,580 114,000
2 Weight Bearing ( Traksi ) 60,420 53,580 114,000
3 Sendi Panggul Anak 60,420 53,580 114,000
COLUMNA VERTEBRALIS
DEWASA
1 Cervical Ap-Lat 59,360 52,640 112,000
2 Cervical Ap-Lat Obliq 84,800 75,200 160,000
3 Soft Tissue Leher 57,770 51,230 109,000
4 Torakal Ap-Lat 57,770 51,230 109,000
5 Torakal Ap-Lat Obliq 89,040 78,960 168,000
6 Sternum Lat Obliq 59,360 52,640 112,000
7 Lumbal Ap-Lat 59,360 52,640 112,000
8 Lumbal Ap-Lat Obliq 89,040 78,960 168,000
9 Saerum Ap-Lat 59,360 52,640 112,000
10 Coeegyeus Ap-Lat 59,360 52,640 112,000
11 Toracolumbal Ap-Lat 59,360 52,640 112,000
12 Toracolumbal Ap-Lat Obliq 89,040 78,960 168,000
13 Lumbosacral Ap-Lat 59,360 52,640 112,000
14 Lumbosacral Ap-Lat Obliq 89,040 78,960 168,000
15 Cacro Illiaca Ap-Lat 59,360 52,640 112,000
16 Cacro Illiaca Ap-Lat Obliq 89,040 78,960 168,000
COLUMNA VERTEBRALIS
ANAK
1 Toracal ap-Lat 40,280 35,720 76,000
2 Toracal ap-Lat Obliq 60,420 53,580 114,000
3 Lumbal Ap-Lat 40,280 35,720 76,000
5 Saerum Ap-Lat 40,280 35,720 76,000
6 Coeegyeus Ap-Lat 40,280 35,720 76,000
7 Coeegyeus Ap-Lat 40,280 35,720 76,000
THORAKS ( Evaluasi Corupus
Alienum)
78
1 Dewasa Ap-Lat 57,240 50,760 108,000

2 Dewasa Ap-Lat Obliq 172,000 88,360 188,000
3 Anak Ap-Lat 60,000 35,720 76,000
4 Anak Ap-Lat obliq 118,000 62,980 134,000
ABDOMEN
1 Dewasa Ap-Lat 71,020 62,980 134,000
2 Anak Ap-Lat 172,000 35,720 76,000
3 Anak terbalik Ap-Lat 60,000 35,720 76,000
4 Abdomen Ap-LLD 118,000 62,980 134,000
5 Abdomen 1/2 duduk 29,150 25,850 55,000
PEMERIKSAAN TANPA
C
KONTRAS
1 USG (Tanpa Print) 53,000 47,000 100,000
2 USG (dengan print) 82,680 73,320 156,000
3 Bone Survey / Survey Tulang 267,650 237,350 505,000
Dental
51,700 110,000
4 Panoramic/Chepalometri 58,300
PEMERIKSAAN DENGAN
KONTRAS
1 Oesofagogram 84,800 75,200 160,000
2 OMD/Barium Meal 132,500 117,500 250,000
Collon In Loop/Barium
131,600 280,000
3 enema 148,400
4 Sistografi 132,500 117,500 250,000
5 Uretrografi 132,500 117,500 250,000
6 Fistulografi 132,500 117,500 250,000
7 IVP+Postat 237,440 210,560 448,000
8 Cor Analis 84,800 75,200 160,000
9 HSG 132,500 117,500 250,000
KELAS II :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Manus Tangan 22,000 20,000 42,000
79

3 Sendi Siku 22,000 20,000 42,000
4 Clavikula 22,000 20,000 42,000
5 Digiti Phalanx 22,000 20,000 42,000
6 Caleaneus 22,000 20,000 42,000
7 Antebrachi 22,000 20,000 42,000
9 Seapula Ap-Lat 45,000 31,000 76,000
10 Humerus 38,000 20,000 58,000
EKSTERMITAS BAWAH
1 Cruris Dewasa 34,000 25,000 59,000
2 Cruris Anak 22,000 20,000 42,000
3 Femeur Dewasa 34,000 25,000 59,000
4 Femeur Anak 22,000 20,000 42,000
5 Pedis 22,000 20,000 42,000
THORAKS
2 Thoraks Ap ( Anak ) 22,000 20,000 42,000
4 Top Lordotik 22,000 20,000 42,000
ABDOMEN/BNO POLOS
Abdomen/BNO AP
22,000 20,000 42,000
1 ( Dewasa )
3 Abdomen Tegak 34,000 25,000 59,000
4 Abdomen 3 Posisi 102,000 75,000 177,000
B KEPALA
1 Towne 68,000 48,000 116,000
2 Basis Crani 68,000 50,000 118,000
3 Sella Tursika 68,000 48,000 116,000
4 Cranium Ap/Lat 68,000 48,000 116,000
5 Sinus Paranasal 68,000 48,000 116,000
6 Orbita 68,000 48,000 116,000
7 Mastoid 68,000 48,000 116,000
8 Mandibula 68,000 48,000 116,000
9 Nasal 68,000 48,000 116,000
10 TMJ 136,000 95,000 231,000
11 Eisler 34,000 30,000 64,000
12 Stenvers 34,000 30,000 64,000
PELVIS
1 Anak Ap 34,000 25,000 59,000
2 Dewasa Ap 34,000 25,000 59,000
3 Anak Ap - Lat 68,000 50,000 118,000
4 Dewasa Ap - Lat 68,000 50,000 118,000
EKSTERMITAS BAWAH
80

COLUMNA VERTEBRALIS
DEWASA
1 Cervical Ap-Lat 68,000 48,000 116,000
4 Torakal Ap-Lat 68,000 45,000 113,000
7 Lumbal Ap-Lat 68,000 48,000 116,000
9 Saerum Ap-Lat 68,000 48,000 116,000
10 Coeegyeus Ap-Lat 68,000 48,000 116,000
COLUMNA VERTEBRALIS
ANAK
1 Toracal ap-Lat 45,000 35,000 80,000
3 Lumbal Ap-Lat 45,000 35,000 80,000
5 Saerum Ap-Lat 45,000 35,000 80,000
6 Coeegyeus Ap-Lat 45,000 35,000 80,000
7 Coeegyeus Ap-Lat 45,000 35,000 80,000
Alienum)
1 Dewasa Ap-Lat 68,000 45,000 113,000
3 Anak Ap-Lat 45,000 35,000 80,000
4 Anak Ap-Lat obliq 68,000 70,000 138,000
ABDOMEN
1 Dewasa Ap-Lat 68,000 70,000 138,000
2 Anak Ap-Lat 45,000 35,000 80,000
4 Abdomen Ap-LLD 68,000 70,000 138,000
5 Abdomen 1/2 duduk 34,000 25,000 59,000
PEMERIKSAAN TANPA
C
KONTRAS
1 USG (Tanpa Print) 56,000 50,000 106,000
2 USG (dengan print) 85,000 75,000 160,000
Dental
50,000 150,000
4 Panoramic/Chepalometri 100,000
PEMERIKSAAN DENGAN
KONTRAS
1 Oesofagogram 102,000 70,000 172,000
2 OMD/Barium Meal 170,000 120,000 290,000
81
150,000 320,000
3 enema 170,000
4 Sistografi 170,000 120,000 290,000
5 Uretrografi 170,000 120,000 290,000
6 Fistulografi 170,000 120,000 290,000
7 IVP+Postat 238,000 250,000 488,000
8 Cor Analis 102,000 70,000 172,000
9 HSG 170,000 120,000 290,000
KET : Pemeriksaan Radiologi rawat jalan Non MSCT setara dengan tarif Kleas II
KELAS I :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Manus Tangan 25,440 22,560 48,000
3 Sendi Siku 25,440 22,560 48,000
4 Clavikula 25,440 22,560 48,000
5 Digiti Phalanx 25,440 22,560 48,000
6 Caleaneus 25,440 22,560 48,000
7 Antebrachi 25,440 22,560 48,000
9 Seapula Ap-Lat 43,460 38,540 82,000
10 Humerus 33,920 30,080 64,000
EKSTERMITAS BAWAH
1 Cruris Dewasa 34,450 30,550 65,000
2 Cruris Anak 25,440 22,560 48,000
3 Femeur Dewasa 34,450 30,550 65,000
4 Femeur Anak 25,440 22,560 48,000
5 Pedis 25,440 22,560 48,000
THORAKS
2 Thoraks Ap ( Anak ) 25,440 22,560 48,000
4 Top Lordotik 25,440 22,560 48,000
ABDOMEN/BNO POLOS
Abdomen/BNO AP
25,440 22,560 48,000
1 ( Dewasa )
3 Abdomen Tegak 34,450 30,550 65,000
4 Abdomen 3 Posisi 96,990 86,010 183,000
82
B KEPALA
1 Towne 64,660 57,340 122,000
2 Basis Crani 65,720 58,280 124,000
3 Sella Tursika 64,660 57,340 122,000
4 Cranium Ap/Lat 64,660 57,340 122,000
5 Sinus Paranasal 64,660 57,340 122,000
6 Orbita 64,660 57,340 122,000
7 Mastoid 64,660 57,340 122,000
8 Mandibula 64,660 57,340 122,000
9 Nasal 64,660 57,340 122,000
10 TMJ 127,200 112,800 240,000
11 Eisler 37,100 32,900 70,000
12 Stenvers 37,100 32,900 70,000
PELVIS
1 Anak Ap 34,450 30,550 65,000
2 Dewasa Ap 34,450 30,550 65,000
3 Anak Ap - Lat 65,720 58,280 124,000
4 Dewasa Ap - Lat 65,720 58,280 124,000
EKSTERMITAS BAWAH
COLUMNA VERTEBRALIS
DEWASA
1 Cervical Ap-Lat 64,660 57,340 122,000
4 Torakal Ap-Lat 63,600 56,400 120,000
7 Lumbal Ap-Lat 64,660 57,340 122,000
9 Saerum Ap-Lat 64,660 57,340 122,000
10 Coeegyeus Ap-Lat 64,660 57,340 122,000
COLUMNA VERTEBRALIS
ANAK
1 Toracal ap-Lat 45,580 40,420 86,000
3 Lumbal Ap-Lat 45,580 40,420 86,000
5 Saerum Ap-Lat 45,580 40,420 86,000
6 Coeegyeus Ap-Lat 45,580 40,420 86,000
7 Coeegyeus Ap-Lat 45,580 40,420 86,000
83
Alienum)
1 Dewasa Ap-Lat 63,600 56,400 120,000
3 Anak Ap-Lat 45,580 40,420 86,000
4 Anak Ap-Lat obliq 76,320 67,680 144,000
ABDOMEN
1 Dewasa Ap-Lat 76,320 67,680 144,000
2 Anak Ap-Lat 45,580 40,420 86,000
4 Abdomen Ap-LLD 76,320 67,680 144,000
5 Abdomen 1/2 duduk 34,450 30,550 65,000
PEMERIKSAAN TANPA
C
KONTRAS
1 USG (Tanpa Print) 59,360 52,640 112,000
2 USG (dengan print) 90,100 79,900 170,000
4 Dental
84,800 75,200 160,000
Panoramic/Chepalometri
PEMERIKSAAN DENGAN
KONTRAS
1 Oesofagogram 95,400 84,600 180,000
2 OMD/Barium Meal 159,000 141,000 300,000
3 Collon In Loop/Barium
174,900 155,100 330,000
enema
4 Sistografi 159,000 141,000 300,000
5 Uretrografi 159,000 141,000 300,000
6 Fistulografi 159,000 141,000 300,000
7 IVP+Postat 279,840 248,160 528,000
8 Cor Analis 95,400 84,600 180,000
9 HSG 159,000 141,000 300,000
84
VIP :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Manus Tangan 28,090 24,910 53,000
3 Sendi Siku 28,090 24,910 53,000
4 Clavikula 28,090 24,910 53,000
5 Digiti Phalanx 28,090 24,910 53,000
6 Caleaneus 28,090 24,910 53,000
7 Antebrachi 28,090 24,910 53,000
9 Seapula Ap-Lat 46,110 40,890 87,000
10 Humerus 37,100 32,900 70,000
EKSTERMITAS BAWAH
1 Cruris Dewasa 37,100 32,900 70,000
2 Cruris Anak 28,090 24,910 53,000
3 Femeur Dewasa 37,100 32,900 70,000
4 Femeur Anak 28,090 24,910 53,000
5 Pedis 28,090 24,910 53,000
THORAKS
2 Thoraks Ap ( Anak ) 28,090 24,910 53,000
4 Top Lordotik 28,090 24,910 53,000
ABDOMEN/BNO POLOS
Abdomen/BNO AP
28,090 24,910 53,000
1 ( Dewasa )
3 Abdomen Tegak 37,100 32,900 70,000
4 Abdomen 3 Posisi 99,640 88,360 188,000
B KEPALA
1 Towne 67,310 59,690 127,000
2 Basis Crani 68,900 61,100 130,000
3 Sella Tursika 67,310 59,690 127,000
4 Cranium Ap/Lat 67,310 59,690 127,000
5 Sinus Paranasal 67,310 59,690 127,000
6 Orbita 67,310 59,690 127,000
7 Mastoid 67,310 59,690 127,000
8 Mandibula 67,310 59,690 127,000
9 Nasal 67,310 59,690 127,000
10 TMJ 159,000 141,000 300,000
11 Eisler 39,750 35,250 75,000
12 Stenvers 39,750 35,250 75,000
PELVIS
1 Anak Ap 37,100 32,900 70,000
2 Dewasa Ap 37,100 32,900 70,000
85
3 Anak Ap - Lat 68,900 61,100 130,000

4 Dewasa Ap - Lat 68,900 61,100 130,000
EKSTERMITAS BAWAH
COLUMNA VERTEBRALIS
DEWASA
1 Cervical Ap-Lat 67,310 59,690 127,000
4 Torakal Ap-Lat 66,250 58,750 125,000
7 Lumbal Ap-Lat 67,310 59,690 127,000
9 Saerum Ap-Lat 67,310 59,690 127,000
10 Coeegyeus Ap-Lat 67,310 59,690 127,000
COLUMNA VERTEBRALIS
ANAK
1 Toracal ap-Lat 48,760 43,240 92,000
3 Lumbal Ap-Lat 48,760 43,240 92,000
5 Saerum Ap-Lat 48,760 43,240 92,000
6 Coeegyeus Ap-Lat 48,760 43,240 92,000
7 Coeegyeus Ap-Lat 48,760 43,240 92,000
Alienum)
1 Dewasa Ap-Lat 68,900 61,100 130,000
3 Anak Ap-Lat 48,760 43,240 92,000
4 Anak Ap-Lat obliq 100,700 89,300 190,000
ABDOMEN
1 Dewasa Ap-Lat 100,700 89,300 190,000
2 Anak Ap-Lat 48,760 43,240 92,000
4 Abdomen Ap-LLD 100,700 89,300 190,000
5 Abdomen 1/2 duduk 37,100 32,900 70,000
PEMERIKSAAN TANPA
C
KONTRAS
1 USG (Tanpa Print) 74,200 65,800 140,000
2 USG (dengan print) 108,120 95,880 204,000
4 Dental 111,300 98,700 210,000
86
Panoramic/Chepalometri
PEMERIKSAAN DENGAN
KONTRAS
1 Oesofagogram 111,300 98,700 210,000
2 OMD/Barium Meal 189,210 167,790 357,000
201,400 178,600 380,000
3 enema
4 Sistografi 189,210 167,790 357,000
5 Uretrografi 189,210 167,790 357,000
6 Fistulografi 189,210 167,790 357,000
7 IVP+Postat 323,300 286,700 610,000
8 Cor Analis 111,300 98,700 210,000
9 HSG 189,210 167,790 357,000
VVIP :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
87
1 Manus Tangan 31,800 28,200 60,000

3 Sendi Siku 31,800 28,200 60,000
4 Clavikula 31,800 28,200 60,000
5 Digiti Phalanx 31,800 28,200 60,000
6 Caleaneus 31,800 28,200 60,000
7 Antebrachi 31,800 28,200 60,000
9 Seapula Ap-Lat 57,770 51,230 109,000
10 Humerus 48,760 43,240 92,000
EKSTERMITAS BAWAH
1 Cruris Dewasa 45,050 39,950 85,000
2 Cruris Anak 31,800 28,200 60,000
3 Femeur Dewasa 45,050 39,950 85,000
4 Femeur Anak 31,800 28,200 60,000
5 Pedis 31,800 28,200 60,000
THORAKS
2 Thoraks Ap ( Anak ) 31,800 28,200 60,000
4 Top Lordotik 31,800 28,200 60,000
ABDOMEN/BNO POLOS
Abdomen/BNO AP
31,800 28,200 60,000
1 ( Dewasa )
3 Abdomen Tegak 45,050 39,950 85,000
4 Abdomen 3 Posisi 135,150 119,850 255,000
B KEPALA
1 Towne 88,510 78,490 167,000
2 Basis Crani 90,100 79,900 170,000
3 Sella Tursika 88,510 78,490 167,000
4 Cranium Ap/Lat 88,510 78,490 167,000
5 Sinus Paranasal 88,510 78,490 167,000
6 Orbita 88,510 78,490 167,000
7 Mastoid 88,510 78,490 167,000
8 Mandibula 88,510 78,490 167,000
9 Nasal 88,510 78,490 167,000
10 TMJ 175,960 156,040 332,000
11 Eisler 48,760 43,240 92,000
12 Stenvers 48,760 43,240 92,000
PELVIS
1 Anak Ap 45,050 39,950 85,000
2 Dewasa Ap 45,050 39,950 85,000
3 Anak Ap - Lat 90,100 79,900 170,000
4 Dewasa Ap - Lat 90,100 79,900 170,000
EKSTERMITAS BAWAH
88

COLUMNA VERTEBRALIS
DEWASA
1 Cervical Ap-Lat 88,510 78,490 167,000
4 Torakal Ap-Lat 85,860 76,140 162,000
7 Lumbal Ap-Lat 88,510 78,490 167,000
9 Saerum Ap-Lat 88,510 78,490 167,000
10 Coeegyeus Ap-Lat 88,510 78,490 167,000
COLUMNA VERTEBRALIS
ANAK
1 Toracal ap-Lat 60,950 54,050 115,000
3 Lumbal Ap-Lat 60,950 54,050 115,000
5 Saerum Ap-Lat 60,950 54,050 115,000
6 Coeegyeus Ap-Lat 60,950 54,050 115,000
7 Coeegyeus Ap-Lat 60,950 54,050 115,000
Alienum)
1 Dewasa Ap-Lat 85,860 76,140 162,000
3 Anak Ap-Lat 60,950 54,050 115,000
4 Anak Ap-Lat obliq 104,940 93,060 198,000
ABDOMEN
1 Dewasa Ap-Lat 104,940 93,060 198,000
2 Anak Ap-Lat 60,950 54,050 115,000
4 Abdomen Ap-LLD 104,940 93,060 198,000
5 Abdomen 1/2 duduk 45,050 39,950 85,000
PEMERIKSAAN TANPA
C
KONTRAS
1 USG (Tanpa Print) 80,560 71,440 152,000
2 USG (dengan print) 121,900 108,100 230,000
Dental
114,480 101,520 216,000
4 Panoramic/Chepalometri
PEMERIKSAAN DENGAN
KONTRAS
1 Oesofagogram 130,910 116,090 247,000
89
2 OMD/Barium Meal 221,010 195,990 417,000

243,800 216,200 460,000
3 enema
4 Sistografi 221,010 195,990 417,000
5 Uretrografi 221,010 195,990 417,000
6 Fistulografi 221,010 195,990 417,000
7 IVP+Postat 372,060 329,940 702,000
8 Cor Analis 130,910 116,090 247,000
9 HSG 221,010 195,990 417,000
90
TABEL 39
TARIF MSCT 128 SLICE
KELAS III :
NO JENIS TINDAKAN JASA JASA TOTAL

SARANA PELAYANAN
I. MSCT 128 SLICE TANPA KONTRAS
1 52 225,0 750,0
MSCT Kepala
5,000 00 00
2 49 2 700,0
MSCT Sinus
0,000 10,000 00
3 49 2 700,0
MSCT Mastoid
0,000 10,000 00
4 70 3 1,000,0
MSCT Whole Abdomen
0,000 00,000 00
5 52 2 750,0
MSCT Vetebra Servical
5,000 25,000 00
6 52 2 750,0
MSCT V Vetebra Thoracal
5,000 25,000 00
7 52 2 750,0
MSCT Vetebra Lumbosacral
5,000 25,000 00
8 52 2 750,0
MSCT Urografi ( Stonegrafi )
5,000 25,000 00
9 52 2 750,0
MSCT Virtual Colonoscopy
5,000 25,000 00
10 49 2 700,0
MSCT Dental
0,000 10,000 00
11 49 2 700,0
MSCT Calsium Score (CS)
0,000 10,000 00
12 49 2 700,0
MSCT Biopsi
0,000 10,000 00
13 59 2 850,0
MSCT Biopsi + Film
5,000 55,000 00
14 59 2 850,0
MSCT Ekstremitas
5,000 55,000 00
15 59 2 850,0
MSCT Upper Abdomen
5,000 55,000 00
16 59 2 850,0
MSCT Lower Abdomen
5,000 55,000 00
17 MSCT Pelvis 59 2 850,0
91
5,000 55,000 00
18 49 2 700,0
MSCT Leher
0,000 10,000 00
19 49 2 700,0
MSCT Nasofaring
0,000 10,000 00
20 49 2 700,0
MSCT Laring
0,000 10,000 00
21 49 2 700,0
MSCT Maxilla
0,000 10,000 00
22 49 2 700,0
MSCT Orbita
0,000 10,000 00
23 49 2 700,0
MSCT Orofaring
0,000 10,000 00
24 49 2 700,0
MSCT Mandibula
0,000 10,000 00
25 59 2 850,0
MSCT Thorax
5,000 55,000 00
II. MSCT 128 SLICE DENGAN BAHAN KONTRAS
26 MSCT Kepala 700,000 300,000 1,000,000

27 70 3 1,000,0
MSCT Sinus
0,000 00,000 00
28 70 3 1,000,0
MSCT Nasopharing
0,000 00,000 00
29 70 3 1,000,0
MSCT Leher
0,000 00,000 00
30 87 3 1,250,0
MSCT Thorax
5,000 75,000 00
31 87 3 1,250,0
MSCT Upper Abdomen
5,000 75,000 00
32 87 3 1,250,0
MSCT Lower Abdomen
5,000 75,000 00
33 98 4 1,400,0
MSCT Whole Abdomen
0,000 20,000 00
34 98 4 1,400,0
MSCT Urografi
0,000 20,000 00
35 98 4 1,400,0
0,000 20,000 00
36 84 3 1,200,0
MSCT Ekstremitas
0,000 60,000 00
37 84 3 1,200,0
MSCT Mastoid
0,000 60,000 00
38 84 3 1,200,0
MSCT Laring
0,000 60,000 00
39 84 3 1,200,0
MSCT Maxilla
0,000 60,000 00
40 84 3 1,200,0
MSCT Orbita
0,000 60,000 00
41 84 3 1,200,0
MSCT Orofaring
0,000 60,000 00
92
42 84 3 1,200,0
MSCT Mandibula
0,000 60,000 00
43 98 4 1,400,0
MSCT Pelvis
0,000 20,000 00
44 1,22 5 1,750,0
MSCT Upper Abdomen Multifase
5,000 25,000 00
45 1,22 5 1,750,0
MSCT lower Abdomen Multifase
5,000 25,000 00
46 1,29 5 1,850,0
MSCT Whole Abdomen Multifase
5,000 55,000 00
III. MSCT ANGIOGRAFI
47 MSCT Perfusio 840,000 360,000 1,200,000

48 1,22 5 1,750,0
MSCT Cerebral
5,000 25,000 00
49 1,26 5 1,800,0
MSCT Cerebral dan Carotis
0,000 40,000 00
50 1,26 5 1,800,0
MSCT Aorta Thoracalis
0,000 40,000 00
51 1,26 5 1,800,0
MSCT Abdominalis
0,000 40,000 00
52 1,29 5 1,850,0
MSCT pulmonalis
5,000 55,000 00
53 1,26 5 1,800,0
MSCT Renalis
0,000 40,000 00
54 1,26 5 1,800,0
MSCT Runoff
0,000 40,000 00
55 1,33 5 1,900,0
MSCT Coronary
0,000 70,000 00
56 1,33 5 1,900,0
MSCT Ekstremitas Superior
0,000 70,000 00
57 1,33 5 1,900,0
MSCT Carotis
0,000 70,000 00
58 1,22 5 1,750,0
MSCT Aorta
5,000 25,000 00
59 1,22 5 1,750,0
MSCT
5,000 25,000 00
60 1,29 5 1,850,0
MSCT
5,000 55,000 00
KELAS II :

SARANA PELAYANAN
1 70 3 1,000,0
MSCT Kepala
0,000 00,000 00
2 MSCT Sinus 66 2 950,0
93
5,000 85,000 00
3 66 2 950,0
MSCT Mastoid
5,000 85,000 00
4 87 3 1,250,0
MSCT Whole Abdomen
5,000 75,000 00
5 70 3 1,000,0
0,000 00,000 00
6 70 3 1,000,0
0,000 00,000 00
7 70 3 1,000,0
0,000 00,000 00
8 70 3 1,000,0
0,000 00,000 00
9 70 3 1,000,0
0,000 00,000 00
10 MSCT Dental 665,000 285,000 950,000
11 66 2 950,0
5,000 85,000 00
12 66 2 950,0
MSCT Biopsi
5,000 85,000 00
13 66 2 950,0
MSCT Biopsi + Film
5,000 85,000 00
14 70 3 1,000,0
MSCT Ekstremitas
0,000 00,000 00
15 70 3 1,000,0
MSCT Upper Abdomen
0,000 00,000 00
16 MSCT Lower Abdomen 700,000 300,000 1,000,000
17 70 3 1,000,0
MSCT Pelvis
0,000 00,000 00
18 66 2 950,0
MSCT Leher
5,000 85,000 00
19 66 2 950,0
MSCT Nasofaring
5,000 85,000 00
20 66 2 950,0
MSCT Laring
5,000 85,000 00
21 66 2 950,0
MSCT Maxilla
5,000 85,000 00
22 66 2 950,0
MSCT Orbita
5,000 85,000 00
23 66 2 950,0
MSCT Orofaring
5,000 85,000 00
24 66 2 950,0
MSCT Mandibula
5,000 85,000 00
25 87 3 1,250,0
MSCT Thorax
5,000 75,000 00
26 87 3 1,250,0
MSCT Kepala
5,000 75,000 00
27 MSCT Sinus 87 3 1,250,0
94
5,000 75,000 00
28 87 3 1,250,0
MSCT Nasopharing
5,000 75,000 00
29 87 3 1,250,0
MSCT Leher
5,000 75,000 00
30 1,01 4 1,450,0
MSCT Thorax
5,000 35,000 00
31 1,01 4 1,450,0
MSCT Upper Abdomen
5,000 35,000 00
32 1,01 4 1,450,0
MSCT Lower Abdomen
5,000 35,000 00
33 1,12 4 1,600,0
MSCT Whole Abdomen
0,000 80,000 00
34 1,12 4 1,600,0
MSCT Urografi
0,000 80,000 00
35 1,12 4 1,600,0
0,000 80,000 00
36 98 4 1,400,0
MSCT Ekstremitas
0,000 20,000 00
37 98 4 1,400,0
MSCT Mastoid
0,000 20,000 00
38 98 4 1,400,0
MSCT Laring
0,000 20,000 00
39 98 4 1,400,0
MSCT Maxilla
0,000 20,000 00
40 98 4 1,400,0
MSCT Orbita
0,000 20,000 00
41 98 4 1,400,0
MSCT Orofaring
0,000 20,000 00
42 98 4 1,400,0
MSCT Mandibula
0,000 20,000 00
43 1,12 4 1,600,0
MSCT Pelvis
0,000 80,000 00
44 1,40 6 2,000,0
0,000 00,000 00
45 1,40 6 2,000,0
0,000 00,000 00
46 1,47 6 2,100,0
0,000 30,000 00
47 98 4 1,400,0
MSCT Perfusio
0,000 20,000 00
48 1,40 6 2,000,0
MSCT Cerebral
0,000 00,000 00
49 1,54 6 2,200,0
0,000 60,000 00
50 1,54 6 2,200,0
0,000 60,000 00
51 MSCT Abdominalis 1,54 6 2,200,0
95
0,000 60,000 00
52 1,57 6 2,250,0
MSCT pulmonalis
5,000 75,000 00
53 1,54 6 2,200,0
MSCT Renalis
0,000 60,000 00
54 1,54 6 2,200,0
MSCT Runoff
0,000 60,000 00
55 91 3 1,300,0
MSCT Coronary
0,000 90,000 00
56 91 3 1,300,0
0,000 90,000 00
57 91 3 1,300,0
MSCT Carotis
0,000 90,000 00
58 1,40 6 2,000,0
MSCT Aorta
0,000 00,000 00
59 1,40 6 2,000,0
MSCT
0,000 00,000 00
60 1,57 6 2,250,0
MSCT
5,000 75,000 00
KELAS I :

SARANA PELAYANAN
1 MSCT Kepala 875,000 375,000 1,250,000

2 84 3 1,200,0
MSCT Sinus
0,000 60,000 00
3 84 3 1,200,0
MSCT Mastoid
0,000 60,000 00
4 1,05 4 1,500,0
MSCT Whole Abdomen
0,000 50,000 00
5 87 3 1,250,0
5,000 75,000 00
6 87 3 1,250,0
5,000 75,000 00
7 87 3 1,250,0
5,000 75,000 00
8 87 3 1,250,0
5,000 75,000 00
9 MSCT Virtual Colonoscopy 87 3 1,250,0
96
5,000 75,000 00
10 84 3 1,200,0
MSCT Dental
0,000 60,000 00
11 84 3 1,200,0
0,000 60,000 00
12 84 3 1,200,0
MSCT Biopsi
0,000 60,000 00
13 84 3 1,200,0
MSCT Biopsi + Film
0,000 60,000 00
14 87 3 1,250,0
MSCT Ekstremitas
5,000 75,000 00
15 87 3 1,250,0
MSCT Upper Abdomen
5,000 75,000 00
16 87 3 1,250,0
MSCT Lower Abdomen
5,000 75,000 00
17 87 3 1,250,0
MSCT Pelvis
5,000 75,000 00
18 84 3 1,200,0
MSCT Leher
0,000 60,000 00
19 84 3 1,200,0
MSCT Nasofaring
0,000 60,000 00
20 84 3 1,200,0
MSCT Laring
0,000 60,000 00
21 84 3 1,200,0
MSCT Maxilla
0,000 60,000 00
22 84 3 1,200,0
MSCT Orbita
0,000 60,000 00
23 84 3 1,200,0
MSCT Orofaring
0,000 60,000 00
24 84 3 1,200,0
MSCT Mandibula
0,000 60,000 00
25 1,05 4 1,500,0
MSCT Thorax
0,000 50,000 00
26 1,05 4 1,500,0
MSCT Kepala
0,000 50,000 00
27 1,05 4 1,500,0
MSCT Sinus
0,000 50,000 00
28 1,05 4 1,500,0
MSCT Nasopharing
0,000 50,000 00
29 1,05 4 1,500,0
MSCT Leher
0,000 50,000 00
30 1,19 5 1,700,0
MSCT Thorax
0,000 10,000 00
31 1,19 5 1,700,0
MSCT Upper Abdomen
0,000 10,000 00
32 1,19 5 1,700,0
MSCT Lower Abdomen
0,000 10,000 00
33 MSCT Whole Abdomen 1,29 5 1,850,0
97
5,000 55,000 00
34 1,29 5 1,850,0
MSCT Urografi
5,000 55,000 00
35 1,29 5 1,850,0
5,000 55,000 00
36 1,15 4 1,650,0
MSCT Ekstremitas
5,000 95,000 00
37 1,15 4 1,650,0
MSCT Mastoid
5,000 95,000 00
38 1,15 4 1,650,0
MSCT Laring
5,000 95,000 00
39 1,15 4 1,650,0
MSCT Maxilla
5,000 95,000 00
40 1,15 4 1,650,0
MSCT Orbita
5,000 95,000 00
41 1,15 4 1,650,0
MSCT Orofaring
5,000 95,000 00
42 1,15 4 1,650,0
MSCT Mandibula
5,000 95,000 00
43 1,29 5 1,850,0
MSCT Pelvis
5,000 55,000 00
44 1,75 7 2,500,0
0,000 50,000 00
45 1,75 7 2,500,0
0,000 50,000 00
46 1,82 7 2,600,0
0,000 80,000 00
47 1,15 4 1,650,0
MSCT Perfusio
5,000 95,000 00
48 MSCT Cerebral 1,575,000 675,000 2,250,000
49 1,71 7 2,450,0
5,000 35,000 00
50 1,71 7 2,450,0
5,000 35,000 00
51 1,71 7 2,450,0
MSCT Abdominalis
5,000 35,000 00
52 1,75 7 2,500,0
MSCT pulmonalis
0,000 50,000 00
53 1,71 7 2,450,0
MSCT Renalis
5,000 35,000 00
54 MSCT Runoff 1,715,000 735,000 2,450,000
55 1,05 4 1,500,0
MSCT Coronary
0,000 50,000 00
56 1,05 4 1,500,0
0,000 50,000 00
57 1,05 4 1,500,0
MSCT Carotis
0,000 50,000 00
58 MSCT Aorta 1,57 6 2,250,0
98
5,000 75,000 00
59 1,57 6 2,250,0
MSCT
5,000 75,000 00
60 1,75 7 2,500,0
MSCT
0,000 50,000 00
VIP :

SARANA PELAYANAN
1 94 4 1,350,0
MSCT Kepala
5,000 05,000 00
2 91 3 1,300,0
MSCT Sinus
0,000 90,000 00
3 91 3 1,300,0
MSCT Mastoid
0,000 90,000 00
4 1,19 5 1,700,0
MSCT Whole Abdomen
0,000 10,000 00
5 94 4 1,350,0
5,000 05,000 00
6 94 4 1,350,0
5,000 05,000 00
7 94 4 1,350,0
5,000 05,000 00
8 94 4 1,350,0
5,000 05,000 00
9 94 4 1,350,0
5,000 05,000 00
10 91 3 1,300,0
MSCT Dental
0,000 90,000 00
11 MSCT Calsium Score (CS) 910,000 390,000 1,300,000
12 91 3 1,300,0
MSCT Biopsi
0,000 90,000 00
13 91 3 1,300,0
MSCT Biopsi + Film
0,000 90,000 00
14 94 4 1,350,0
MSCT Ekstremitas
5,000 05,000 00
15 94 4 1,350,0
MSCT Upper Abdomen
5,000 05,000 00
16 94 4 1,350,0
MSCT Lower Abdomen
5,000 05,000 00
17 94 4 1,350,0
MSCT Pelvis
5,000 05,000 00
18 91 3 1,300,0
MSCT Leher
0,000 90,000 00
19 91 3 1,300,0
MSCT Nasofaring
0,000 90,000 00
99
20 91 3 1,300,0
MSCT Laring
0,000 90,000 00
21 91 3 1,300,0
MSCT Maxilla
0,000 90,000 00
22 91 3 1,300,0
MSCT Orbita
0,000 90,000 00
23 91 3 1,300,0
MSCT Orofaring
0,000 90,000 00
24 91 3 1,300,0
MSCT Mandibula
0,000 90,000 00
25 1,19 5 1,700,0
MSCT Thorax
0,000 10,000 00
26 1,15 4 1,650,0
MSCT Kepala
5,000 95,000 00
27 1,15 4 1,650,0
MSCT Sinus
5,000 95,000 00
28 1,15 4 1,650,0
MSCT Nasopharing
5,000 95,000 00
29 1,15 4 1,650,0
MSCT Leher
5,000 95,000 00
30 1,29 5 1,850,0
MSCT Thorax
5,000 55,000 00
31 1,29 5 1,850,0
MSCT Upper Abdomen
5,000 55,000 00
32 1,29 5 1,850,0
MSCT Lower Abdomen
5,000 55,000 00
33 1,40 6 2,000,0
MSCT Whole Abdomen
0,000 00,000 00
34 1,40 6 2,000,0
MSCT Urografi
0,000 00,000 00
35 1,40 6 2,000,0
0,000 00,000 00
36 1,26 5 1,800,0
MSCT Ekstremitas
0,000 40,000 00
37 1,26 5 1,800,0
MSCT Mastoid
0,000 40,000 00
38 1,26 5 1,800,0
MSCT Laring
0,000 40,000 00
39 1,26 5 1,800,0
MSCT Maxilla
0,000 40,000 00
40 1,26 5 1,800,0
MSCT Orbita
0,000 40,000 00
41 1,26 5 1,800,0
MSCT Orofaring
0,000 40,000 00
42 1,26 5 1,800,0
MSCT Mandibula
0,000 40,000 00
43 1,40 6 2,000,0
MSCT Pelvis
0,000 00,000 00
100
44 1,92 8 2,750,0
5,000 25,000 00
45 1,92 8 2,750,0
5,000 25,000 00
46 1,96 8 2,800,0
0,000 40,000 00
47 1,26 5 1,800,0
MSCT Perfusio
0,000 40,000 00
48 1,75 7 2,500,0
MSCT Cerebral
0,000 50,000 00
49 1,89 8 2,700,0
0,000 10,000 00
50 1,89 8 2,700,0
0,000 10,000 00
51 1,89 8 2,700,0
MSCT Abdominalis
0,000 10,000 00
52 1,92 8 2,750,0
MSCT pulmonalis
5,000 25,000 00
53 1,89 8 2,700,0
MSCT Renalis
0,000 10,000 00
54 1,89 8 2,700,0
MSCT Runoff
0,000 10,000 00
55 1,22 5 1,750,0
MSCT Coronary
5,000 25,000 00
56 1,22 5 1,750,0
5,000 25,000 00
57 1,22 5 1,750,0
MSCT Carotis
5,000 25,000 00
58 1,75 7 2,500,0
MSCT Aorta
0,000 50,000 00
59 1,75 7 2,500,0
MSCT
0,000 50,000 00
60 1,92 8 2,750,0
MSCT
5,000 25,000 00
VVIP :

SARANA PELAYANAN
IV. MSCT 128 SLICE TANPA KONTRAS
101
1 1,00 4 1,440,0
MSCT Kepala
8,000 32,000 00
2 MSCT Sinus 957,600 410,400 1,368,000
3 95 4 1,368,0
MSCT Mastoid
7,600 10,400 00
4 1,26 5 1,800,0
MSCT Whole Abdomen
0,000 40,000 00
5 1,00 4 1,440,0
8,000 32,000 00
6 1,00 4 1,440,0
8,000 32,000 00
7 1,00 4 1,440,0
8,000 32,000 00
8 1,26 5 1,800,0
0,000 40,000 00
9 1,26 5 1,800,0
0,000 40,000 00
10 95 4 1,368,0
MSCT Dental
7,600 10,400 00
11 95 4 1,368,0
7,600 10,400 00
12 95 4 1,368,0
MSCT Biopsi
7,600 10,400 00
13 95 4 1,368,0
MSCT Biopsi + Film
7,600 10,400 00
14 1,00 4 1,440,0
MSCT Ekstremitas
8,000 32,000 00
15 1,00 4 1,440,0
MSCT Upper Abdomen
8,000 32,000 00
16 1,00 4 1,440,0
MSCT Lower Abdomen
8,000 32,000 00
17 1,00 4 1,440,0
MSCT Pelvis
8,000 32,000 00
18 95 4 1,368,0
MSCT Leher
7,600 10,400 00
19 95 4 1,368,0
MSCT Nasofaring
7,600 10,400 00
20 95 4 1,368,0
MSCT Laring
7,600 10,400 00
21 95 4 1,368,0
MSCT Maxilla
7,600 10,400 00
22 95 4 1,368,0
MSCT Orbita
7,600 10,400 00
23 95 4 1,368,0
MSCT Orofaring
7,600 10,400 00
24 95 4 1,368,0
MSCT Mandibula
7,600 10,400 00
25 1,26 5 1,800,0
MSCT Thorax
0,000 40,000 00
V. MSCT 128 SLICE DENGAN BAHAN KONTRAS
102
26 1,26 5 1,800,0
MSCT Kepala
0,000 40,000 00
27 1,26 5 1,800,0
MSCT Sinus
0,000 40,000 00
28 1,26 5 1,800,0
MSCT Nasopharing
0,000 40,000 00
29 1,26 5 1,800,0
MSCT Leher
0,000 40,000 00
30 1,46 6 2,088,0
MSCT Thorax
1,600 26,400 00
31 1,46 6 2,088,0
MSCT Upper Abdomen
1,600 26,400 00
32 1,46 6 2,088,0
MSCT Lower Abdomen
1,600 26,400 00
33 1,61 6 2,304,0
MSCT Whole Abdomen
2,800 91,200 00
34 1,61 6 2,304,0
MSCT Urografi
2,800 91,200 00
35 1,61 6 2,304,0
2,800 91,200 00
36 1,41 6 2,016,0
MSCT Ekstremitas
1,200 04,800 00
37 1,41 6 2,016,0
MSCT Mastoid
1,200 04,800 00
38 1,41 6 2,016,0
MSCT Laring
1,200 04,800 00
39 1,41 6 2,016,0
MSCT Maxilla
1,200 04,800 00
40 1,41 6 2,016,0
MSCT Orbita
1,200 04,800 00
41 1,41 6 2,016,0
MSCT Orofaring
1,200 04,800 00
42 1,41 6 2,016,0
MSCT Mandibula
1,200 04,800 00
43 1,41 6 2,016,0
MSCT Pelvis
1,200 04,800 00
44 2,01 8 2,880,0
6,000 64,000 00
45 2,01 8 2,880,0
6,000 64,000 00
46 2,11 9 3,024,0
6,800 07,200 00
VI. MSCT ANGIOGRAFI
47 1,41 6 2,016,0
MSCT Perfusio
1,200 04,800 00
48 2,01 8 2,880,0
MSCT Cerebral
6,000 64,000 00
103
49 MSCT Cerebral dan Carotis 2,217,600 950,400 3,168,000

50 2,21 9 3,168,0
7,600 50,400 00
51 2,21 9 3,168,0
MSCT Abdominalis
7,600 50,400 00
52 2,26 9 3,240,0
MSCT pulmonalis
8,000 72,000 00
53 2,21 9 3,168,0
MSCT Renalis
7,600 50,400 00
54 2,21 9 3,168,0
MSCT Runoff
7,600 50,400 00
55 MSCT Coronary 1,310,400 561,600 1,872,000
56 1,31 5 1,872,0
0,400 61,600 00
57 1,31 5 1,872,0
MSCT Carotis
0,400 61,600 00
58 2,01 8 2,880,0
MSCT Aorta
6,000 64,000 00
59 2,01 8 2,880,0
MSCT
6,000 64,000 00
60 2,26 9 3,240,0
MSCT
8,000 72,000 00
TARIF RADIOLOGI RAWAT JALAN

SARANA PELAYANAN
1 390,
MSCT Kepala
910,000 000 1,300,000
2 390,
MSCT Sinus
910,000 000 1,300,000
3 390,
MSCT Mastoid
910,000 000 1,300,000
4 1, 525,
MSCT Whole Abdomen
225,000 000 1,750,000
5 390,
910,000 000 1,300,000
6 390,
910,000 000 1,300,000
7 390,
910,000 000 1,300,000
8 390,
910,000 000 1,300,000
9 390,
910,000 000 1,300,000
10 375,
MSCT Dental
875,000 000 1,250,000
11 MSCT Calsium Score (CS) 375,
104
875,000 000 1,250,000

12 375,
MSCT Biopsi
875,000 000 1,250,000
13 MSCT Biopsi + Film 875,000 375,000 1,250,000
14 405,
MSCT Ekstremitas
945,000 000 1,350,000
15 405,
MSCT Upper Abdomen
945,000 000 1,350,000
16 405,
MSCT Lower Abdomen
945,000 000 1,350,000
17 405,
MSCT Pelvis
945,000 000 1,350,000
18 375,
MSCT Leher
875,000 000 1,250,000
19 375,
MSCT Nasofaring
875,000 000 1,250,000
20 375,
MSCT Laring
875,000 000 1,250,000
21 375,
MSCT Maxilla
875,000 000 1,250,000
22 375,
MSCT Orbita
875,000 000 1,250,000
23 375,
MSCT Orofaring
875,000 000 1,250,000
24 375,
MSCT Mandibula
875,000 000 1,250,000
25 1, 480,
MSCT Thorax
120,000 000 1,600,000
26 1, 525,
MSCT Kepala
225,000 000 1,750,000
27 1, 525,
MSCT Sinus
225,000 000 1,750,000
28 1, 525,
MSCT Nasopharing
225,000 000 1,750,000
29 1, 525,
MSCT Leher
225,000 000 1,750,000
30 1, 540,
MSCT Thorax
260,000 000 1,800,000
31 1, 540,
MSCT Upper Abdomen
260,000 000 1,800,000
32 1, 540,
MSCT Lower Abdomen
260,000 000 1,800,000
33 1, 585,
MSCT Whole Abdomen
365,000 000 1,950,000
34 1, 585,
MSCT Urografi
365,000 000 1,950,000
35 1, 585,
365,000 000 1,950,000
105
36 1, 525,
MSCT Ekstremitas
225,000 000 1,750,000
37 1, 525,
MSCT Mastoid
225,000 000 1,750,000
38 1, 525,
MSCT Laring
225,000 000 1,750,000
39 1, 525,
MSCT Maxilla
225,000 000 1,750,000
40 1, 525,
MSCT Orbita
225,000 000 1,750,000
41 1, 525,
MSCT Orofaring
225,000 000 1,750,000
42 1, 525,
MSCT Mandibula
225,000 000 1,750,000
43 1, 585,
MSCT Pelvis
365,000 000 1,950,000
44 1, 825,
925,000 000 2,750,000
45 1, 825,
925,000 000 2,750,000
46 1, 810,
890,000 000 2,700,000
47 1, 510,
MSCT Perfusio
190,000 000 1,700,000
48 1, 690,
MSCT Cerebral
610,000 000 2,300,000
49 1, 750,
750,000 000 2,500,000
50 1, 750,
750,000 000 2,500,000
51 1, 750,
MSCT Abdominalis
750,000 000 2,500,000
52 1, 780,
MSCT pulmonalis
820,000 000 2,600,000
53 1, 750,
MSCT Renalis
750,000 000 2,500,000
54 1, 750,
MSCT Runoff
750,000 000 2,500,000
55 1, 480,
MSCT Coronary
120,000 000 1,600,000
56 1, 480,
120,000 000 1,600,000
57 1, 480,
MSCT Carotis
120,000 000 1,600,000
58 1, 690,
MSCT Aorta
610,000 000 2,300,000
59 1, 690,
MSCT
610,000 000 2,300,000
106
60 1, 690,
MSCT
610,000 000 2,300,000
Tabel 40
UNIT COST DAN TARIF TINDAKAN UNIT GAWAT DARURAT (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Gips kecil Anak 100.000 61.250 161.250
2 Gips kecil Dewasa 159.000 129.500 288.500
3 Gips sedang Anak 183.000 148.750 331.750
4 Gips sedang Dewasa 280.000 227.500 507.500
5 Gips Besar Anak 324.000 262.500 586.500
6 Gips Besar Dewasa 189.000 153.000 342.000
8 EKG biasa 24.000 15.750 39.750
9 Ganti balut 9.000 5.250 14.250
10 Monitor EKG Dc Syok 15.000 8.750 23.750
11 Respirator Ortable 22.000 8.750 30.750
12 Nebupawer terapi Inhalasi 30.000 17.500 47.500
13 RJP/Pasang ET/Monotor / 22.000 61.250 83.250
14 DC Syok / Respirator 22.000 61.250 83.250
107
Tabel 41
KEDOKTERAN FORENSIK (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Perawatan Jenazah 37.000 43.750 80.750
160.00
2 Pemeriksaan Jenazah 90.000 70.000 0
330.00
3 Pengawetan 120.000 210.000 0
160.00
4 Rekonstruksi Jenazah 90.000 70.000 0
5 Penitipan Jenazah dari RSU/hari 37.000 - 37.000
Penitipan Jenazah dari luar
6 RSU/hari 90.000 - 90.000
7 Penunjang Texicologi -
* Sianida 30.000 17.500 47.500
* Arsen 30.000 17.500 47.500
* Logam Benat 30.000 17.500 47.500
* Phospor 30.000 17.500 47.500
* Co2 30.000 17.500 47.500
*Analgetik/Antipenitik/Antirematik 37.000 26.250 63.250
* Hipnotik & tnanguillizer 37.000 26.250 63.250
* Peptisida 37.000 26.250 63.250
* Napha 37.000 26.250 63.250
8 Penunjang Anatomi Pathologi 75.000 52.500 127.500
109.50
9 Alkohol Darah 22.000 87.500 0
250.00
10 Oduntologi Identifikasi 75.000 175.000 0
11 Identifikasi : - Golongan darah 4.000 3.850 7.850
12 - Rhesus 4.000 3.850 7.850
108
13 Visum Et Repertum 15.000 26.250 41.250

14 Pembongkaran Jenazah di Ternate 225.000 1.050.000 1.275.000
Pembongkaran Jenazah di luar 1.687.50
15 Ternate 375.000 1.312.500 0
16 Penyegelan 18.000 13.500 31.500
Tabel 42
TARIF TINDAKAN HEMODIALISA DAN ENDOSCOPY (DALAM RUPIAH)
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
A. HEMODIALISIS
1 Dialiser Baru 900.000 450.000 1.350.000

2 Dialiser Reuse 750.000 450.000 1.200.000
3 Dialiser Baru (Cito) 900.000 550.000 1.450.000
4 Dialiser Reuse (Cito) 750.000 550.000 1.300.000
109
B. ENDOSCOPY
1 Gastroscopy 600.000 400.000 1.000.000

2 Colonscopy 800.000 550.000 1 350.000
Tabel 43
TARIF TINDAKAN KEMOTERAPI (DALAM RUPIAH)
JASA
NO JENIS TINDAKAN PELAYANA JASA JUMLAH
N SARANA
A KEMOTERAPI
1 Kemoterapi Ringan
Kelas III 1.878.400 5.819.600 7.698.000
Kelas II 1.997.700 5.849.425 7.847.125
Kelas I 2.091.600 5.872.900 7.964.500
2 Kemoterapi Sedang
Kelas III 3.797.400 6.299.400 10.096.800
Kelas II 3.863.600 6.315.900 10.179.500
Kelas I 4.330.500 6.432.625 10.763.125
3 Kemoterapi Berat
Kelas III 3.850.000 6.599.400 10.449.400
Kelas II 3.963.600 7.315.900 11.279.500
Kelas I 4.891.075 9.164.300 14.055.375
B AGRANULOSITOSIS
4 Agranulositosis Ringan
Kelas III 1.845.200 5.811.300 7.656.500
Kelas II 2.109.000 5.877.250 7.986.250
Kelas I 2.412.000 5.953.000 8.365.000
5 Agranulositosis Sedang
Kelas III 2.942.800 6.085.700 9.028.500
Kelas II 3.437.100 6.209.275 9.646.375
Kelas I 3.961.500 6.340.375 10.301.875
6 Agranulositosis Berat
Kelas III 4.875.700 6.568.925 11.444.625
Kelas II 5.756.600 6.789.150 12.545.750
Kelas I 6.016.700 7.666.800 13.683.500
TABEL 44
TARIF PELAYANAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
110
JASA JASA
NO. KETERANGAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Ambulatory Holter Monitoring 300.000 550.000 850.000
2 Ambulatory Blood Pressure 300.000 350.000 650.000
Monitoring
3 2D Echocardiography elektifDewasa 300.000 400.000 700.000
4 Dupplex Sonografi Vaskular : 300.000 400.000 700.000
arteriextremitas, a. renalis, a. carotis
5 Trans-cranial Doppler 250.000 450.000 700.000
6 Flow Mediated Dilation (FMD) 250.000 350.000 600.000
7 Ankle-brachial Index/Ankle 200.000 400.000 600.000
Pressure/ Toe Pressure
8 Contrast Echo 300.000 550.000 850.000
9 Echocardiography TTE RV Fungsi 300.000 500.000 800.000
TDI, Strain, Speckle Tracking
10 Echocardiography neonates-anak 300.000 500.000 800.000
11 MSCT Koroner/Aorta/ ArteriPerifer 1.500.000 1.500.000 3.000.000
12 Echocardiography Stress/ 400.000 500.000 900.000
Dobutamine Stress
13 ArteriEkstremitas / Renalis/ 2.500.000 3.000.000 5.500.000
pembuluhdarah lain/Aorta
(Aortografi)
14 Venografi 2.000.000 3.000.000 5.500.000
15 Catheter-directed thrombolysis 2.500.000 4.000.000 6.500.000
(DVT)
16 Angiografi Koroner 3.000.000 4.000.000 7.000.000
17 Penyadapan Jantung Kanan dan Kiri 2.500.000 3.500.000 6.000.000
18 Functional Flow Reserve (FFR) 700.000 800.000 1.500.000
19 IVUS 1.500.000 2.000.000 3.500.000
20 PCI 1 vessel 5.000.000 7.000.000 12.000.000
21 PCI 2 vessel/ Primary PCI/ coiling 5.500.000 8.000.000 13.500.000
Fistula Koroner
22 PCI > 3vessel/ CTO/ Left Main 6.000.000 9.000.000 15.000.000
23 Tilt Table Test 1.500.000 2.500.000 4.000.000
24 Temporary Pacemaker 1.500.000 3.500.000 5.000.000
25 PPM Single Chamber 2.500.000 4.500.000 7.000.000
26 Penyadapan Sederhana 2.750.000 4.750.000 7.500.000
27 Penyadapan Semikompleks (on 3.000.000 5.000.000 8.000.000
ventilator pro O2 test)
111
28 Central Venous Line 1.500.000 1.500.000 3.000.000

29 Intubasi Emergency 1.750.000 1.750.000 2.500.000
30 Intravenous Trombolitik 2.000.000 2.500.000 4.500.000
31 CPR 1.000.000 2.500.000 3.500.000
32 Pemasangan IABP 3.500.000 4.000.000 7.500.000
33 Perikardiosintesis (pericardial 2.000.000 3.000.000 5.000.000
tapping)
34 6 Minutes Walk Test 400.000 700.000 1.100.000
35 Rehabilitasi Fase I,II,III perminggu 300.000 600.000 900.000
TABEL 45
TARIF TINDAKAN NICU (NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT)
NO JENIS TINDAKAN JASA JASA JUMLAH

SARANA PELAYANAN
1 Administrasi 25.000 - 25.000
2 Kelas Perawatan NICU 145.000 30.000 175.000
3 Resusitasi Jantung – Paru 64.000 78.750 142.750
4 Resusitasi Dengan Penyulit 36.000 31.500 67.500
5 Resusitasi Bayi Normal 10.000 8.750 18.750
6 Visite - 100.000 100.000
7 Konsultasi Antar SMF - 75.000 75.000
8 Penggunaan dan Monitor Saturasi 68.000 54.000 122.000
9 Nebulizer 37.000 67.500 104.500
10 Multi Monitor Pasien Khusus 56.000 37.500 93.500
11 Pemasangan CPAP - - -
12 Nutrisi Parenteral 27.000 54.000 81.000
13 Fototerapy 10.000 8.750 18.750
14 Pasang Sonde 8.000 10.500 18.500
15 NGT / Kali 6.000 12.250 18.250
16 Pasang Infus Anak 8.000 10.500 18.500
17 Pasang Oksigen x 250 / Tek - - -
18 Syringa Pump - - -
19 Infus Pump 56.000 37.500 93.500
20 Infant Warmer 56.000 37.500
93.500
21 Suntik / Kali 5.000 6.000
11.000
112
22 Perawatan Bayi (Mandi & Tali

Pusat) 10.000 8.750 18.750
23 Pemakaian Inkubator / Hari 15.000 15.000
24 Imunisasi HBO 9.000
7.000 16.000
25 Imunisasi HBEG 9.000 16.000
7.000
26 Pemasangan Ventilator Klisma /
Irigasi Rectal 25.000 14.000 39.000
27 Vena Seksi 43.000
52.500 95.500
28 Pemasangan ETT 51.000
28.000 79.000
29 Pulse Oxymetri
20.000 20.000 40.000
30 Suction
12.500 15.000 27.500
31 Konsultasi Gizi -
20.000 20.000
32 Klisma / irigasi Rektal
25.000 14.000 39.000
33
Tindakan keperawatan (Khusus) 65.000 60.000 125.000
TABEL 46
TARIF TINDAKAN PICU (PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT)
NO JENIS TINDAKAN JASA JASA JUMLAH

SARANA PELAYANAN
1 Resusitasi Berat / Bayi Bermasalah 64.000 78.750 142.750
2 Resusitasi Sedang 36.000 31.500 67.500
3 Pemasangan CPAP - - -
4 Nutrisi Parentral 27.000 54.000 81.000
5 Foto Therapi 15.000 15.000
6 Nebulizer 37.000 67.500 104.500
7 OGT / Sonde 8.000 10.500 18.500
8 Pasang Infus 8.000 10.500 18.500
9 Pasang Oksigen / 250 - - -
10 Pasang Syeringe Pump 56.000 37.500 93.500
11 Pasang Infus Pump 56.000 37.500 93.500
12 Infant Warmer 10.000 8.750 18.750
13 Injeksi / Kali 5.000 6.000 11.000
14 Inkubator 15.000 15.000
15 Imunisasi - - -
16 Penggunaan & Monitor Saturasi 68.000 54.000 122.000
17 Pemasangan Ventilator 96.000 76.500 172.500
18 Pemasangan kateter 12.000 7.000 19.000
19 Pemasangan Gips Kecil Anak 700.000 61.250 761.250
20 Monitor Infus 10.000 10.000
21 Monitor Inkubator 52.250 35.000 87.250
22 Pasang NGT / X 6.000 12.250 18.250
113
23 Konsultasi Antara SMF - 75.000 75.000

24 Administrasi - - -
25 HB O - - -
26 HBEG 9.000 7.000 16.000
Tabel 47
PEMAKAIAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH (DALAM RUPIAH)
JASA
NO KETERANGAN JASA PELAYANA JUMLAH
SARANA N
1
Antar pemakaman jenazah
* Dalam kota 100.000 50.000 150.000
* Luar kota 200.000 50.000 250.000
* Luar daerah 450.000 150.000 600.000
2
Antar pasien pulang
* Dalam kota 75.000 25.000 100.000
* Luar kota 100.000 50.000 150.000
* Luar daerah 450.000 150.000 600.000
3
Antar pasien ke Air Port 150.000 25.000 175.000
TABEL 48.a
TARIF PANEL GENERAL MEDICAL CHEK UP
A. Pemeriksaan Kesehatan Dasar

114
KESEHATAN DASAR
JASA
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF
JASA PELAYANA
SARANA N
Pemeriksaan Dokter Spesialis 65.
1 Penyakit Dalam 15.000 50.000 000
2 Laboratorium -
Darah rutin 70.
3 (CBC+Diff+LED+DDR) 35.000 30.000 000
25.
4 Urin Rutin 15.000 10.000 000
40.
5 SGOT 25.000 15.000 000
40.
6 SGPT 25.000 15.000 000
45.
7 Gamma GT 30.000 15.000 000
40.
8 Gula Darah Puasa 25.000 15.000 000
45.
9 Kolesterol Total 30.000 15.000 000
65.
10 Kolesterol HDL 50.000 15.000 000
65.
11 Kolesterol LDL Direk 50.000 15.000 000
12 Ureum 25.000 15.000 40.000

45.
13 Kreatinin 30.000 15.000 000
40.
14 Asam Urat 25.000 15.000 000
64.
15 Rontgen Foto Thorax 34.000 30.000 000
30.
16 Rangkuman 20.000 10.000 000
719.0
TOTAL 304.750 187.250 00
TABEL 48.b
115
B. Pemeriksaan Medium
KESEHATAN DASAR
NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TARIF
SARANA PELAYANAN
1
Penyakit Dalam 15.000 50.000 000
Laboratorium -
Darah rutin 70.
2
(CBC+Diff+LED+DDR) 50.000 20.000 000
25.
3
Urin Rutin 15.000 10.000 000
40.
4
SGOT 25.000 15.000 000
40.
5
SGPT 25.000 15.000 000
45.
6
Gamma GT 30.000 15.000 000
40.
7
Gula Darah Puasa 25.000 15.000 000
45.
8
Kolesterol Total 30.000 15.000 000
9 Kolesterol HDL 50.000 15.000 65.000

65.
10
Kolesterol LDL Direk 50.000 15.000 000
11
Ureum 25.000 15.000 40.000
45.
12
Kreatinin 30.000 15.000 000
40.
13
Asam Urat 25.000 15.000 000
120.00 160
14
HbsAg 0 40.000 .000
12000 160
15
Anti HBs 0 40.000 .000
16
EKG 24.000 15.750 39.750
64.
17
Rontgen Foto Thorax 34.000 30.000 000
30.
18
Rangkuman 20.000 10.000 000
TOTAL 713.000 365.750 1.078.750
TABEL 48.c
C. Pemeriksaan Kesehatan Plus Wanita
116
KESEHATAN DASAR
SARANA PELAYANAN
1
Penyakit Dalam 15.000 50.000 000
Pemeriksaan Dokter Spesialis THT 65.
2
(Rutin) 15.000 50.000 000
3 175.000 125.000 300.000
Audiometri
4 Pemeriksaan Dokter Spesialis
Mata 15.000 50.000 65.000
28.6
5
Funduskopi 7.000 21600 00
6
Obsgyn 15.000 50.000 000
230.0 237
7
Pap Smear 00 7.875 .875
8
Radiologi 15.000 50.000 000
64.
9
Rontgen Foto Thorax 34.000 30.000 000
160.0
10
USG abdomen 85.000 75.000 00
65.
11
Pemeriksaan Dokter Spesialis Gigi 15.000 50.000 000
12
Patologi Klinik 15.000 50.000 000
13
Laboratorium -
Darah rutin 70.
14
(CBC+Diff+LED+DDR) 50.000 20.000 000
25.
15
Urin Rutin 15.000 10.000 000
5.00 1
16
Feces Rutin 0 10.000 5.000
40.
17
SGOT 25.000 15.000 000
40.00
18
SGPT 25.000 15.000 0
45.
19
Gamma GT 30.000 15.000 000
40.
20
Gula Darah Puasa 25.000 15.000 000
45.
21
Kolesterol Total 30.000 15.000 000
65.
22
Kolesterol HDL 50.000 15.000 000
65.
23
Kolesterol LDL Direk 50.000 15.000 000
24
Ureum 25.000 15.000 40.000
25 Kreatinin 30.000 15.000 45.
117
000
40.
26
Asam Urat 25.000 15.000 000
120.00 160.00
27 HbsAg 0 40.000 0
120.00 160
28 Anti HBs 0 40.000 .000
120.00 160.
29 Anti HCV 0 40.000 000
30 EKG 24.000 15.750 39.750

30.
31 Rangkuman 20.000 10.000 000
1.500.0 2.420.2
TOTAL 00 920.225 25
TABEL 48.d
D. Pemeriksaan Kesehatan Plus Pria
KESEHATAN DASAR
JASA
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF
JASA PELAYANA
SARANA N
Pemeriksaan Dokter Spesialis
1
Penyakit Dalam 15.000 50.000 65.000
2
THT (Rutin) 15.000 50.000 65.000
118
3 Audiometri 125.000 75.000 200.000

15.000 50.000 65.000
Mata
5 Funduskopi 7.000 21.600 28.600
Pemeriksaan Dokter Spesialis 15.000 50.000 65.000
6
Radiologi
7 Rontgen Foto Thorax 34.000 30.000 64.000
8 USG abdomen 85.000 75.000 160.000
Gigi 15.000 50.000 65.000

15.000 50.000 65.000
Patologi Klinik
Laboratorium -
Darah rutin 50.000 20.000 70.000
11
(CBC+Diff+LED+DDR)
12 Urin Rutin 15.000 10.000 25.000
13 Feces Rutin 5000 10000 15.000
14 SGOT 25.000 15.000 40.000
15 SGPT 25.000 15.000 40.000
16 Gamma GT 30.000 15.000 45.000
17 Gula Darah Puasa 25. 000 15.000 40.000
18 Kolesterol Total 30.000 15.000 45.000
19 Kolesterol HDL 50.000 15.000 65.000
20 Kolesterol LDL Direk 50.000 15.000 65.000
21 Ureum 25.000 15.000 40.000
22 Kreatinin 30.000 15.000 45.000
23 Asam Urat 25.000 15.000 40.000
24 HbsAg 120.000 40.000 160.000
25 Anti HBs 120.000 40.000 160.000
26 Anti HCV 120.000 40.000 160.000
27 EKG 24.000 15.750 39.750
28 Rangkuman 20.000 10.000 30.000
TOTAL 1.030.000 862.350 1.973.350
TABEL 48.e
E. Pemeriksaan Kesehatan Plus Wanita Eksekutif
KESEHATAN DASAR
NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA Tarif
SARANA PELAYANAN
Pemeriksaan Dokter Spesialis 65.0
1 Penyakit Dalam 15.000 50.000 00
Pemeriksaan dokter Spesialis 65.0
2 THT (Rutin) 15.000 50.000 00
119
175.000 125.000 300.000

3 Audiometri
4 Mata 15.000 50.000 00
28.6
5 Funduskopi 7.000 21.600 00
38
6 Tonometri 8.000 30.000 .000
120.
7 Perimetri 30.000 90.000 000
8 Obsgyn 15.000 50.000 00
9 Pap Smear 230.000 7.875 237.875
10 15.000 50.000 65.000
Gigi
11 Bedah 15.000 50.000 00
12 Jantung 15.000 50.000 00
13 EKG 24.000 15.750 39.750
330.0
195.000 135.000 00
14 Treadmill
15 Echocardiografi 24.000 15.750 39.750
16 Paru 15.000 50.000 00
40.00
17 Spirometri 20.000 20.000 0
18 Saraf 15.000 50.000 65.000
19 Radiologi 15.000 50.000 00
64.0
160.0
21 USG abdomen 85.000 75.000 00
22 Kulit Kelamin 15.000 50.000 0
23 Jiwa 15.000 50.000 00
24 Patologi Klinik 15.000 50.000 00
Laboratorium -
Darah rutin 70.0
25
(CBC+Diff+LED+DDR) 50.000 20.000 00
25.00
26 Urin Rutin 15.000 10.000 0
15.
27 Feces Rutin 5000 10000 000
40.0
28 SGOT 25.000 15.000 00
29 SGPT 25.000 15.000 40.0
120
00
30 Gamma GT 30.000 15.000 45.000
45.0
31 Alkali fosfatase 30.000 15.000 00
40.0
32 Protein Total 25.000 15.000 00
40.0
33 Albumin 25.000 15.000 00
40.0
34 Globulin 25.000 15.000 00
40.0
35 Gula Darah Puasa 25.000 15.000 00
40.0
36 Gula Darah 2 jam setelah makan 25.000 15.000 00
45.0
65.0
38 Kolesterol HDL Direk 50.000 15.000 00
65.0
40.0
40 Ureum 25.000 15.000 00
45.0
41 Kreatinin 30.000 15.000 00
40.0
42 Asam Urat 25.000 15.000 00
160.
43 HbsAg 120.000 40.000 000
160.
44 Anti HBs 120.000 40.000 000
160.
45 Anti HCV 120.000 40.000 000
170.0
46 Narkoba 3 parameter 140.000 30.000 00
33.0
47 VRDL 23.000 10.000 00
51.4
48 R 41.400 10.000 00
210.0
49 CEA 170.000 40.000 00
210.0
50 AFP 170.000 40.000 00
30.0
51 Rangkuman 20.000 10.000 00
4.124.8
TOTAL 2.471.400 1.653.475 75
TABEL 48.f
121
F. Pemeriksaan Kesehatan Plus Pria Eksekutif
KESEHATAN DASAR
NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA Tarif
SARANA PELAYANAN
1 Penyakit Dalam 15.000 50.000 00
2 THT (Rutin) 15.000 50.000 00
175.000 125.000 300.000
3 Audiometri
4 Mata 15.000 50.000 00
28.6
5 a. Funduskopi 7.000 21.600 00
38
6 b. Tonometri 8.000 30.000 .000
120.
7 c. Perimetri 30.000 90.000 000
8 Gigi 15.000 50.000 00
9 Bedah 15.000 50.000 00
10 Jantung 15.000 50.000 00
11 a. EKG 24.000 15.750 39.750

330.0
195.000 135.000 00
12 b. Treadmill
13 c. Echocardiografi 24.000 15.750 39.750
14 Paru 15.000 50.000 65.000
40.00
15 a. Spirometri 20.000 20.000 0
16 Pemeriksaan Dokter Spesialis 65.0

Saraf 15.000 50.000 00
17 Radiologi 15.000 50.000 00
64.0
18 a. Rontgen Foto Thorax 34.000 30.000 00
160.0
19 b. USG abdomen 85.000 75.000 00
20 Kulit Kelamin 15.000 50.000 00
21 Jiwa 15.000 50.000 00
23 Laboratorium -
24 Darah rutin 50.000 20.000 70.000
122
(CBC+Diff+LED+DDR)
25.0
25 Urin Rutin 15.000 10.000 00
26 Feces Rutin 5.000 10.000 15.000
40.00
27 SGOT 25.000 15.000 0
40.0
28 SGPT 25.000 15.000 00
29 Gamma GT 30.000 15.000 45.000

45.0
30 Alkali fosfatase 30.000 15.000 00
40.0
31 Protein Total 25.000 15.000 00
40.0
32 Albumin 25.000 15.000 00
40.0
33 Globulin 25.000 15.000 00
40.0
34 Gula Darah Puasa 25.000 15.000 00
Gula Darah 2 jam setelah 40.0
35 makan 25.000 15.000 00
45.0
65.0
37 Kolesterol HDL Direk 50.000 15.000 00
65.0
40.0
39 Ureum 25.000 15.000 00
45.0
40 Kreatinin 30.000 15.000 00
40.0
41 Asam Urat 25.000 15.000 00
160.
42 HbsAg 120.000 40.000 000
160.
43 Anti HBs 120.000 40.000 000
160.
44 Anti HCV 120.000 40.000 000
45 Narkoba 3 parameter 140.000 30.000 170.000

33.0
46 VRDL 23.000 10.000 00
51.4
47 R 41.400 10.000 00
210.0
48 CEA 170.000 40.000 00
210.0
49 AFP 170.000 40.000 00
30.0
50 Rangkuman 20.000 10.000 00
123
3.862.0
TOTAL 2.251.400 1.610.600 00
TABEL 48.g
G. Pemeriksaan Kesehatan Calon Pegawai
KESEHATAN DASAR
SARANA PELAYANAN
1 Penyakit Dalam 15.000 50.000 65.000
2 Penyakit Mata (Visus.T 15.000 50.000 65.000
3 Penyakit THT 15.000 50.000 65.000
4 Penyakit Bedah 15.000 50.000 65.000
5 Penyakit Jantung 15.000 50.000 65.000
6 Penyakit Paru 15.000 50.000 65.000
7 Penyakit Gigi 15.000 50.000 65.000
8 Radiologi 15.000 50.000 65.000
9 Penyakit Patologi Klinik 15.000 50.000 65.000
Laboratorium -
Darah rutin
10 (CBC+Diff+LED+DDR) 35.000 15.000 50.000
11 Golongan Darah 8.500 1.500 10.000
12 Urin Rutin 10.000 10.000 20.000
13 SGOT 15.000 5.000 20.000
14 SGPT 15.000 5.000 20.000
15 Dgula Darah Puasa 15.000 5.000 20.000
17 Ureum 15.500 5.000 20.500
18 Kreatinin 15.500 6.500 22.000
19 Asam Urat 15.500 5.000 20.500
20 Narkoba 3 parameter 100.000 25.000 125.000
124
21 HBsAg 32.500 7.500 40.000

23 Rangkuman 20.000 20.000 40.000
TOTAL 475.750 593.250 1.069.000

125
TABEL 48.h
H. Pemeriksaan Kesehatan Calon Mahasiswa Sederhana
KESEHATAN DASAR
SARANA PELAYANAN
1 Pemeriksaan Dokter Umum 5.000 20.000 25.000
2 Penyakit Mata (visus.T 15.000 50.000 65.000
3 Rangkuman 10.000 10.000
TOTAL 30.000 70.000 100.000
TABEL 48.i
I. Pemeriksaan Kesehatan Calon Mahasiswa dengan bebas Narkoba
KESEHATAN DASAR
SARANA PELAYANAN
25.00
1 Pemeriksaan Dokter Umum 5.000 20.000 0
2 Mata (visus.T 15.000 50.000 0
140.00
3 Narkoba 3 parameter 100.000 40.000 0
5.00
4 Rangkuman 5.000 0
TOTAL 125.000 110.000 235.000
126
TABEL 48.j
J. Surat Keterangan Sehat
KESEHATAN DASAR
SARANA PELAYANAN
25.00
1 Pemeriksaan Dokter Umum 5.000 20.000 0
5.00
2 Rangkuman 5.000 0
TOTAL 10.000 20.000 30.000
TABEL 49.a
PANEL GENERAL MEDICAL CHECK UP ( MOBILE ) ( DALAM RUPIAH )
A. Pemeriksaan Kesehatan Dasar
KESEHATAN DASAR
SARANA PELAYANAN
1 Penyakit Dalam 15.000 50.000 65.000
Laboratorium -
Darah rutin
2 (CBC+Diff+LED+DDR) 50.000 20.000 70.000
3 Urin Rutin 15.000 10.000 25.000
4 SGOT 25.000 15.000 40.000
5 SGPT 25.000 15.000 40.000
6 Gamma GT 30.000 15.000 45000
7 Gula Darah Puasa 25.000 15.000 40.000

9 Kolesterol HDL 50.000 15.000 65.000
50.00 15
10 Kolesterol LDL Direk 0 .000 65.000
11 Ureum 25.000 15.000 40.000
12 Kreatinin 30.000 15.000 45.000
127
13 Asam Urat 25.000 15.000 40.000

15 Rangkuman 20.000 10.000 30.000
16 Transportasi 5.000 10.000 15.000
TOTAL 346.000 220.500 820.000
TABEL 49.b
B. Pemeriksaan Kesehatan Medium
KESEHATAN DASAR
SARANA PELAYANAN
1 Penyakit Dalam 15.000 50.000 65.000
2 Laboratorium -
Darah rutin
3 (CBC+Diff+LED+DDR) 50.000 20.000 70.000
4 Urin Rutin 15.000 10.000 25.000
5 SGOT 25.000 15.000 40.000
6 SGPT 25.000 15.000 40.000
7 Gamma GT 30.000 15.000 45000
8 Gula Darah Puasa 25.000 15.000 40.000
10 Kolesterol HDL 50.000 15.000 65.000
50.0
11 Kolesterol LDL Direk 00 15.000 65.000
12 Ureum 25.000 15.000 40.000
13 Kreatinin 30.000 15.000 45000
14 Asam Urat 25.000 15.000 40.000
15 HbsAg (Elisa) 120.000 40.000 160.000
16 Anti HBs 120.000 40.000 160.000
17 EKG 24.000 15.750 39.750
19 Rangkuman 20.000 10.000 30.000
20 Transportasi 5.000 10.000 15.000
TOTAL 435.500 246.500 1.179.750
TABEL 49.c
C. Pemeriksaan Kesehatan Plus Wanita
128
KESEHATAN DASAR
NO JENIS PEMERIKSAAN JASA TARIF
JASA SARANA
PELAYANAN
1 Penyakit Dalam 15.000 50.000 0
2
THT (Rutin) 15.000 50.000 0
3 a. Audiometri 175.000 125.000 300.000
4 Mata 15.000 50.000 0
28.60
5 a. Funduskopi 7.000 21.600 0
6 Obsgyn 15.000 50.000 0
7 Pap Smear 230.000 7.875 237.875
8 Radiologi 15.000 50.000 0
64.00
10 USG abdomen 85.000 75.000 160.000
11 Gigi 15.000 50.000 0
13 Laboratorium -
Darah 50.000 20.0 70.00
14 Rutin(CBC+Diff+LED+DDR) 00 0
25.00
15 Urin Rutin 15.000 10.000 0
16 Feces Rutin 5.000 10.000 15.000
40.00
17 SGOT 25.000 15.000 0
18 SGPT 25.000 15.000 40.00
45.00
19 Gamma GT 30.000 15.000 0
40.00
20 Gula Darah Puasa 25.000 15.000 0

129
45.00
65.00
22 Kolesterol HDL 50.000 15.000 0
65.00
40.00
24 Ureum 25.000 15.000 0
25 Kraetinin 30.000 15.000 45.000
40.00
26 Asam Urat 25.000 15.000 0
27 HBsAg 120.000 40.000 160.000
28 Anti HBs 120.000 40.000 160.000
160.00
29 Anti HCV 120.000 40.000 0
30 EKG 24.000 15.750 39.750
30.00
31 Rangkuman 20.000 10.000 0
15.00
32 Transportasi 5.000 10.000 0
TOTAL 659.500 725.500 1.385.000
TABEL 49.d
D. Pemeriksaan Kesehatan Plus Pria
KESEHATAN DASAR
NO JENIS PEMERIKSAAN JASA TARIF
JASA SARANA
PELAYANAN
Pemerikaan Dokter Spesialis
1
Penyakit Dalam 15.000 50.000 65.000
2 Pemeriksaan Dokter 15.000 50.000 65.000
130
Spesialis THT (Rutin)

3 Audiometri 175.000 125.000 300.000
Pemeriksaan Dokter
4
Spesialis Mata 15.000 50.000 65.000
5 Funduskopi 7.000 21.600 28.600
Pemeriksaan Dokter
6
Spesialis Radiologi 15.000 50.000 65.000
8 USG Abdomen 85.000 75.000 160.000
Pemeriksaan Dokter
9
Spesialis Gigi 15.000 50.000 65.000
Pemeriksaan Dokter
10
Spesialis Patologi Klinik 15.000 50.000 65.000
Laboratorium -
Darah Rutin 20.00
11
(CBC+Diff+LED+DDR) 50.000 0 70.000
12 Urin Rutin 15.000 10.000 25.000
13 Feces Rutin 5.000 10.000 15.000
14 SGOT 25.000 15.000 40.000
15 SGPT 25.000 15.000 40.000
16 Gamma GT 30.000 15.000 45000
17 Gula Darah Puasa 25.000 15.000 40.000
19 Kolesterol HDL 50.000 15.000 65.000
20 Kolesterol LDL Direk 50.000 15.000 65.000
21 Ureum 25.000 15.000 40.000
22 Kreatinin 30.000 15.000 45.000
23 Asam Urat 25.000 15.000 40.000
24 HBsAg 120.000 40.000 160.000
25 Anti HBs 120.000 40.000 160.000
26 Anti HCV 120.000 40.000 160.000
27 EKG 24.000 15.750 39.750
29 Rangkuman 20.000 10.000 30.000

131
30 Transportasi 5.000 10.000 15.000
TOTAL 639.000 646.000 1.285.000
TABEL 49.e
E. Pemeriksaan Kesehatan Calon Pegawai
KESEHATAN DASAR
SARANA PELAYANAN
1 Penyakit Dalam 16.000 60.000 76.000
2 Penyakit Mata (visus.T) 16.000 60.000 76.000
Pemeriksaan Dokter Penyakit
3 THT 16.000 60.000 76.000
4 Penyakit Bedah 16.000 60.000 76.000
5 Penyakit Jantung 16.000 60.000 76.000
6 Penyakit Paru 16.000 60.000 76.000
7 Penyakit Gigi 16.000 60.000 76.000
Radiologi 16.000 60.000 76.000
8 Penyakit Patologi Klinik 16.000 60.000 76.000
9 Laboratorium -
Darah Rutin
10 (CBC+Diff+LED+DDR) 38.000 16.500 54.500
11 Golongan Darah 11.000 11.000 22.000
12 Urin Rutin 17.000 7.000 24.000
13 SGOT 17.000 7.000 24.000

14 SGPT 17.000 7.000 24.000
15 Gula Darah Puasa 17.000 7.000 24.000
17 Ureum 17.000 7.000 24.000

132
18 Kreatinin 17.000 7.000 24.000

19 Asam Urat 17.000 7.000 24.000
20 Narkoba 3 Parameter 110.000 30.000 140.000
21 HBsAg 35.000 8.000 43.000
23 Rangkuman 30.000 20.000 50.000
24 Transportasi 5.000 10.000 15.000
TOTAL 539.000 705.500 1.244.000
Tabel 50
TARIF TINDAKAN OLEH SPESIALIS JANTUNG (DALAM RUPIAH)
KESEHATAN DASAR
SARANA PELAYANAN
Streptase/Trombolisis
1 Kelas VIP/PAV/ICU 83.000 100.000 183.000
2 Kelas I 70.000 35.000 105.000
3 Kelas II 70.000 35.000 105.000
4 Kelas III 70.000 35.000 105.000
Uji Latih
5 Kelas VIP/PAV/ICU 22.000 15.000 37.000
6 Kelas I 17.500 15.000 32.500
7 Kelas II 17.500 15.000 32.500
8 Kelas III 17.500 15.000 32.500
Pemberian Antikoagulan
9 Kelas VIP/PAV/ICU 35.000 80.000 115.000
10 Kelas I 30.000 70.000 100.000
11 Kelas II 30.000 70.000 100.000
12 Kelas III 30.000 70.000 100.000
Tindakan DC Shock
13 Kelas VIP/PAV/ICU 120.000 110.000 230.000
14 Kelas I 110.000 100.000 210.000
133
15 Kelas II 110.000 100.000 210.000

16 Kelas III 110.000 100.000 210.000
17 Pacemaker Transkutan 1.000.000 500.000 1.500.000
18 Pacemaker Transvenus 4.000.000 1.000.000 5.000.000
Konsul ke Dr Spesialis
Jantung (dalam jam kerja)
19 Kelas VIP/PAV/ICU 25.000 60.000 85.000
20 IGD 20.000 50.000 70.000
21 Kelas I 20.000 50.000 70.000
22 Kelas II 20.000 50.000 70.000
23 Kelas III 20.000 50.000 70.000
TREADMILL (Medical
24 325.000 175.000 500.000
Check Up)
TREADMILL
25 195.000 135.000 330.000
(ProgRehabilitasi jantung)
26 Traksi Punggung Koemetika 50.000 50.000 100.000
Pemeriksaan/gangguan
27 10.000 15.000 25.000
Tum.Bang
28 Echocardiograf 357.500 192.500 550.000
29 Umum/Swasta 200.000 200.000 400.000
30 Pavilium 175.000 131.250 306.250
31 VIP/ICCU/ICU 133.000 163.875 296.875
32 Kelas I 106.250 131.250 237.500
33 Kelas II 81.250 131.250 212.500
34 Kelas III 75.000 131.250 206.250
35 CEPHALOMTRI
36 Poliklinik gigi 18.000 43.500 61.500
37 Dr.Praktek / Swasta 22.500 52.500 75.000
Keterangan:
1. Setiap tindakan medis dan penunjang medis yang dilakukan tidak terencana/darurat (CITO)
dikenakan tambahan biaya 25% dari komponen jasa pelayanan.
2. Pasien yang dirujuk dari luar/swasta. dan Paviliun khusus untuk tindakan medik dan terapi opratif
dikenakan tambahan biaya 25% dari komponen jasa pelayanan sesuai dengan jenis tindakan.
3. Pasien yang dirujuk dari luar/swasta. dan Paviliun untuk pemeriksaan penunjang (Laboratorium
dan radiologi) serta pelayanan fisioterapi dan lain-lain yang dilakukan di RS. dikenakan
tambahan biaya 25% dari jasa pelayanan yang berlaku sesuai dengan jenis pelayanan.
134
4. Pembagian jasa pelayanan kepada tenaga medis. paramedis. non paramedis dan tenaga
administrasi ditetapkan lebih lanjut oleh direktur RS.
GUBERNUR MALUKU UTARA
KH. ABDUL GANI KASUBA. LC

Lampiran I Retribusi Pelayanan Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I Retribusi Pelayanan Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI MALUKU UTARA

KELAS JASA JASA

o KELAS III 0 2000 2000

1. Tarif Ruang IGD sama dengan tarif Kelas II

KELAS JASA JASA

6 KELAS I (CITO) 53.750 72.188 125.938

NO JENIS TINDAKAN JASA JASA PELAYANAN TARIF

NO JENIS TINDAKAN JASA JASA PELAYANAN TARIF

NO JENIS TINDAKAN JASA JASA PELAYANAN TARIF

NO JENIS TINDAKAN JASA JASA PELAYANAN TARIF

c. Kelas I 63,000 55,000 118,000

b. Kelas II 20,000 18,750 38,750

d. Kelas VIP 91,000 68,000 159,000

JASA JASA JUMLAH

2 KONSULTASI ANTAR SMF 100.000 100.000

 PEMASANGAN CVP 73.000 58.500 131.500

 EPIDURAL KATETER 73.000 58.500 131.500

5 TARIF PEMBAKARAN 5.000 3.000 8.000/liter

 KELAS II 131.000 328.125 459.125

NO KETERANGAN JASA JASA JUMLAH

a. HECTING KECIL < 5 Rp. 21.000 Rp. 10.500 Rp. 31.500

4 C. Alienum tenggorokan 11.000 25.500 36.500

1 Biopsi 24.000 26.000 50.000

14 Angkat jahitan di Palpebra &

TARIF POLIKLINIK PENYAKIT JIWA / PSIKIATRI (DALAM RUPIAH)

2 Keur Mental 10.000 14.000 24.000

3 Alat Cekat Teknik Sraight/Edgawa

a. Satu Rahang ( 2 Adams, Busor 900.000 1.350.000 2.250.000

b. Lepasan/Howley 600.000 900.000 1.500.000

b. Pasien transfer bukan dari spesialis

130,000 000 325,000

15 Veneer Direk Resin Komposit 350.000,- 300.000,- 650.000,-

1 PENGUKURAN APE/PFR PER KALI

24 BRONKOSKOPI * PER KALI 6 1,575,00

BILASAN/SIKATAN/BIOPSI FORSEPS 2,059,00

27 BRONKOSKOPI + PENGANGKATAN 8 2,059,00

29 BRONKOSKOPI + TBNA/TBLB * PER 8 2,059,00

30 BRONKOSKOPI + SUNTIK 7 1,795,00

31 PEMASANGAN APLIKATOR 7 1,795,00

Keterangan * adalah ( Rawat jalan ) :

N TINDAKAN JASA JASA TARIF

160,000 000 265,000

195,000 000 330,000

25,000 000 80,000

1,400,000 000 2,030,000

138,000 000 233,000

321,000 000 531,000

TRANSFUSI DARAH PER KALI -

04,000 9,000 000

2 AFF INFUS PER KALI -

4 PEMASANGAN NGT PER KALI -

5 AFF NGT PER KALI -

15,000 000 ,000

9 AFF KATETER URIN PER KALI -

25,000 000 ,000

13 KOMPRES DAHI PER HARI -

15 PERSONAL HYGIENE PER HARI -

17 PEMBERIAN OBAT SUNTIK PER HARI -

80,000 000 ,000

28 PEMASANGAN ALAT EKG PER KALI -

2 AFF INFUS PER KALI -

3 MONITORING INFUS PER HARI -