AKOMODASI

Rawatan
NK ( RAWAT Kls II / Kls I / ICU/
No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III Kls VIP Eksekutif
JALAN / IGD) HCU Isolasi
1 VIP Perhari 750.000 750.000
3 Kelas I Perhari 400.000
4 Kelas II Perhari 300.000
5 Kelas III Perhari 200.000
6 ICU Perhari 1.000.000
7 HCU Perhari 600.000
8 Ruang isolasi Perhari 400.000
9 Terminal care Perhari 400.000
10 One Day Care perhari 120.000
Per 6
11 Observasi < 6 jam 75.000
jam

Pemulihan
NK ( RAWAT Kls II /
No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III Kls I Kls VIP
JALAN / IGD) HCU
1 Neurorestorasi paket 5 hari - perdana paket 3.000.000 4.250.000

DEFINISI OPERASIONAL

Pemulihan / Neurorestorasi
adalah paket tarif yang diterima pasien dalam masa pemulihan stroke dan masih mau dirawat
di rumah sakit. yang dikelompokkan menjadi:

1. Neurorestorasi paket 5 hari - perdana adalah paket pelayanan neurorestorasi yang

diterima oleh pasien neurorestorasi 5 hari pertama. Dengan isi paket:
a. Akomodasi : 5 hari rawatan
b. Visite doketr DPJP : 1 kali kunjungan
c. Tindakan neuroexercise : 10 kali tindakan
d. Makanan untuk pasien : 5 hari rawatan (3 kali sehari)
e. Biaya adm pasien : 1 kali
f. Gelang Pasien

1
 PELAYANAN MEDIS
Pemeriksaan dan Pelayanan Konseling

NK (
Kls I /
Sub RAWAT Kls II /
No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III ICU/ Kls VIP Eksekutif
Kelompok JALAN / HCU
Isolasi
IGD)
Pemeriksaan
1 dr. Spesialis Reguler perkunjungan 75.000
Reguler
Pemeriksaan dr. Gigi / dr. Umum
2 perkunjungan 50.000
Reguler Reguler
Pemeriksaan dr. Spesialis poli
1 perkunjungan 100.000
Eksekutif eksekutif
Pemeriksaan dr. Gigi / dr. Umum
2 perkunjungan 75.000
Eksekutif poli eksekutif

Visite dan Konsul

Kls I /
N NK ( RAWAT JALAN Kls II /
Tindakan Pelayanan Satuan Kls III ICU/ Kls VIP Eksekutif
o / IGD) HCU
Isolasi
1 dr. Spesialis perkunjungan 75.000 75.000 75.000 75.000 100.000
dr. Spesialis diluar paket
2 perkunjungan 100.000 100.000
neurorestorasi

2
 Tindakan Operatif
Bedah Syaraf
Sub Kls II / Kls I / ICU/
No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III Kls VIP Eksekutif
Kelompok HCU Isolasi
Kraniotomi Konvensional / 36.960.000
Khusus II 1 pertindakan 9.450.000 10.500.000 42.000.000 45.360.000
Trepenase
35.040.000
Khusus II 2 Laminektomi dengan C- Arm pertindakan 9.450.000 10.500.000 39.000.000 43.740.000

Bedah Umum
Sub No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III Kls II / Kls I / ICU/ Kls VIP Eksekutif
Kelompok HCU Isolasi
Sedang 1 Herniotomi pertindakan 1.316.000 1.463.000 5.610.000 6.375.000 6.885.000
Sedang 2 Appendiktomi pertindakan 1.316.000 1.463.000 5.148..000 5.850.000 6.318.000

Jantung
Kls II / Kls I / ICU/
Sub Kelompok No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III Kls VIP Eksekutif
HCU Isolasi
Cardiointervensi 1 CAG / Diagnostic pertindakan 8.550.000 9.500.000 10.450.000 12.540.000 12.825.000

Mata
Sub Kls II / Kls I / ICU/
No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III Kls VIP Eksekutif
Kelompok HCU Isolasi
Besar 1 ECCE + IOL pertindakan 3.600.000 4.000.000 7.260.000 8.250.000 8.910.000
Khusus I 2 Phaco + IOL pertindakan 5.400.000 6.000.000 10.560.000 12.000.000 12.960.000

Neuro
N Kls II / Kls I / ICU/
Sub Kelompok Tindakan Pelayanan Satuan Kls III Kls VIP Eksekutif
o HCU Isolasi
Neurointervensi 1 Diagnostik Angiografi pertindakan 14.670.000 16.300.000 16.500.000 16.800.000 17.000.000

3
 Tindakan Non Operatif
Adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan
terapi.

Anak
Kls I /
NK ( RAWAT JALAN / Kls II /
No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III ICU/ Kls VIP Eksekutif
IGD) HCU
Isolasi
1 Vaksin Flu perkunjungan 250.000 300.000
2 Vaksin Meningitis perkunjungan 200.000 250.000

Bedah Umum
Sub No Tindakan Pelayanan Satuan NK ( Kls III Kls II / Kls I / Kls VIP Eksekutif
Kelompok RAWAT HCU ICU/
JALAN / Isolasi
IGD)
Kecil 1 Cirkumsisi anak (anastesi lokal) pertindakan 750.000 21.600 24.000 863.000 900.000 1.000.000
dengan dokter spesialis

Interne
NK (
Kls I /
Sub Tindakan RAWAT Kls II /
No Satuan Kls III ICU/ Kls VIP Eksekutif
Kelompok Pelayanan JALAN / HCU
Isolasi
IGD)
Elektro Cardio
Kecil 1 pertindakan 100.000 21.600 24.000 115.000 120.000 120.000
Grafi ( EKG )
Endoscopy dengan
Khusus 2 pertindakan 4.250.000 1.305.000 1.450.000 4.888.000 5.100.000 5.100.000
Biopsi
Endoscopy Tanpa
Kecil 3 pertindakan 552.000 21.600 24.000 635.000 650.000 650.000
Biopsi
Khusus Colonoskopi
4 pertindakan 4.000.000 1.305.000 1.450.000 4.600.000 4.800.000 4.800.000
dengan Biopsi
Khusus Colonoskopi tanpa
5 pertindakan 4.000.000 1.305.000 1.450.000 4.600.000 4.800.000 4.800.000
Biopsi

Jantung
NK (
Kls I /
Sub RAWAT Kls II /
No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III ICU/ Kls VIP Eksekutif
Kelompok JALAN / HCU
Isolasi
IGD)
Khusus 1 Echo cardiography pertindakan 500.000 450.000 500.000 575.000 600.000 650.000

Jiwa
NK (
Kls I /
Sub N RAWAT Kls II /
Tindakan Pelayanan Satuan Kls III ICU/ Kls VIP Eksekutif
Kelompok o JALAN / HCU
Isolasi
IGD)
Khusus 1 Assesment Geriatri pertindakan 75.000 67.500 75.000 86.000 90.000 100.000
Khusus 2 MMPI pertindakan 250.000 225.000 250.000 288.000 300.000 300.000
Khusus 3 Psikometri pertindakan 100.000 90.000 100.000 115.000 120.000 200.000
Khusus 4 TMS pertindakan 400.000 360.000 400.000 460.000 480.000 500.000

4
 Neuro

NK (
Kls I /
Sub RAWAT Kls II /
No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III ICU/ Kls VIP Eksekutif
Kelompok JALAN / HCU
Isolasi
IGD)
Khusus 1 TMS pertindakan 400.000 360.000 400.000 460.000 480.000 500.000
Khusus 2 Trombolisis neuro pertindakan 8.500.000 1.305.000 1.450.000 9.775.000 10.200.000 10.000.000

Paket Tindakan Medik

Tindakan NK ( RAWAT Kls II / Kls I / ICU/
No Satuan Kls III Kls VIP Eksekutif
Pelayanan JALAN / IGD) HCU Isolasi
1 MCU Mini Paket 400.000 - - - - 521.500
2 MCU Middle Paket 950.000 1.309.900
3 MCU Executive Paket 1.350.000 - - - - 2.624.900
4 SCU I Paket 3.500.000 - - - - 4.840.000
5 SCU II Paket 5.500.000 - - - - 7.150.000
6 SCU III Paket 6.000.000 - - - - 7.555.000

DEFINISI OPERASIONAL

1. PAKET TINDAKAN MEDIK

 Medical Check Up:
o Medical Check Up Mini:
 Pemeriksaan dokter umum
 Rontgent thorak
 Darah lengkap, urine lengkap, feses lengkap

o Medical Check Up Middle:

 Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam
 Rontgent thorak
 Darah lengkap, urine lengkap, feses lengkap
 SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Total kolesterol, LDL,HDL, Triglicerida, Asam
urat, Gula darah puasa, gula darah 2 jam, HbsAg, Anti HbsAg

o Medical Check Up Excecutive:

 Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam
 Pemeriksaan dokter spesialis mata
 Pemeriksaan dokter spesialis THT
 Pemeriksaan dokter spesialis jantung
 Pemeriksaan dokter umum
 Pemeriksaan dokter gigi
 Rontgent thorak
 Darah lengkap, urine lengkap, feses lengkap
 SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Total kolesterol, LDL,HDL, Triglicerida, Asam
urat, Gula darah puasa, gula darah 2 jam, HbsAg, Anti HbsAg
 EKG
 Konsultasi gizi klinik

 Brain Check Up:

o BCU I:
 Pemeriksaan dokter spesialis neurologi

5
  Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam
 Darah lengkap, urine lengkap, feses lengkap
 SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, gula darah puasa, gula darah 2 jam, total
kolesterol, LDL,HDL, Triglicerida, Asam urat
 Rontgent thorak
 EKG, TCD, USG carotis, CT scan, EEG
 Pemeriksaan fungsi luhur (MMSE,mocalna)

o BCU II:
 Pemeriksaan dokter spesialis neurologi
 Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam
 Darah lengkap, urine lengkap, feses lengkap
 SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, gula darah puasa, gula darah 2 jam, total
kolesterol, LDL,HDL, Triglicerida, Asam urat, faal homeostosis
 Rontgent thorak
 EKG, TCD, USG carotis, CT scan, EEG, MRI
 Pemeriksaan fungsi luhur (MMSE,mocalna)
 Konsultasi gizi klinik

o BCU III:
 Pemeriksaan dokter spesialis neurologi
 Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam
 Darah lengkap, urine lengkap, feses lengkap
 SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, gula darah puasa, gula darah 2 jam, total
kolesterol, LDL,HDL, Triglicerida, Asam urat, faal homeostosis
 Rontgent thorak
 EKG, TCD, USG carotis, CT scan, EEG, MRI
 Pemeriksaan fungsi luhur (MMSE,mocalna)
 DSA celebral
 Konsultasi gizi klinik

6
 PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk penegakkan diagnosa

Laboratorium
Kls I /
Sub Tindakan NK ( RAWAT Kls II /
No Satuan Kls III ICU/ Kls VIP Eksekutif
Kelompok Pelayanan JALAN / IGD) HCU
Isolasi
Paket
Paket 1 Paket Covid-Primer 150.000
pemeriksaan
Paket
Paket 2 Paket Covid – Basic 360.000
pemeriksaan
Paket Covid – Paket
Paket 3 385.000
intermediate I pemeriksaan
Paket Covid – Paket
Paket 4 575.000
intermediate I pemeriksaan
Hematologi per
5 Darah lengkap 100.000 100.000 100.000 100.000 130.000 143.000
Rutin pemeriksaan
Per
Khusus 6 PCR Covid-19 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000
pemeriksaan

DEFINISI OPERASIONAL

1. Tarif labor kelompok paket diatas adalah tarif yang dikenakan pada pasien atas paket
tindakan yang telah dikelompokkan rumah sakit. Isi paket tersebut adalah:
i. Paket covid - primer:
1. Rapid test
2. Surat Keterangan
ii. Paket covid – basic:
1. Rapid test
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Konsultasi dokter umum
4. Surat Keterangan
iii. Paket covid – intermediate I
1. Rapid test
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Konsultasi dokter spesialis penyakit dalam
4. Surat Keterangan
iv. Paket covid – intermediate I
1. Rapid test
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Rontgent thorax PA+Lat
4. Konsultasi dokter spesialis penyakit dalam
5. Surat Keterangan

7
 Radiologi
Adalah pemeriksaan radiodiagnostik yang dilakukan oleh penata radiologi/ dokter radiologi untuk
pemeriksaan penunjang dalam rangka menegakkan diagnosa.

Kelas III, Kelas NK, Kelas I,

Sub Kelompok No Tindakan Pelayanan Satuan Eksekutif
II, HCU, ICU, dan VIP
Thorax
Konvensional 1 per pemeriksaan 150.000 150.000 200.000
PA/Lordotic/decubitus
CT Scan 2 CT-Scan Brain per pemeriksaan 900.000 900.000 1.100.000
CT Scan 3 CT-Scan Brain+Kontras per pemeriksaan 1.600.000 1.600.000 1.900.000
MRI 4 Brain per pemeriksaan 2.000.000 2.000.000 2.400.000
MRI 5 Brain + Kontras per pemeriksaan 2.600.000 3.000.000 3.600.000
USG (3D) 6 Thorax / Paru per pemeriksaan 250.000 400.000

DEFINISI OPERASIONAL

Tindakan yag perlu penjelasan lebih lanjut adalah:

 Foto vertebrae terdiri dari foto cervikal, thorakal, dan lumbal

Elektromedik
Adalah pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter spesialis / petugas yang
berkompeten dalam pemeriksaan elektromedik untuk pemeriksaan penunjang dalam rangka
membantu menegakkan diagnosa dan terapi
NK (
Kls I /
RAWAT Kls II /
No Tindakan Pelayanan Satuan Kls III ICU/ Kls VIP Eksekutif
JALAN / HCU
Isolasi
IGD)
400,000 350,000 400,000 500,000 500,000 500,000
1 Elektro Enchephalografi (EEG) per pemeriksaan
450,000 360,000 400,000 500,000 500,000 500,000
2 TCD per pemeriksaan
3 Echo cardiography per pemeriksaan 575.000 360.000 400.000 600.000 650.000 650.000
550,000 360,000 400,000 650,000 650,000 650,000
4 EMG (tanpa jarum) per pemeriksaan
650,000 360,000 400,000 750,000 750,000 750,000
5 KHS (EMG dengan jarum) per pemeriksaan
460,000 360,000 400,000 480,000 500,000 500,000
6 TMS per pemeriksaan
460,000 360,000 400,000 480,000 500,000 500,000
7 Perimetri per pemeriksaan

Rehabilitasi Medik
Adalah pelayanan kesehatan menyeluruh bagi penderita gangguan fisik dan fungsi tubuh yang
dilakukan oleh tenaga Dokter spesialis Rehab medis / Okupasi terapi, Terapi Wicara dan
Fisioterapi untuk meningkatkan kemampuan fungsional.
NK (
Sub Tindakan RAWAT Kls I / ICU/
No Satuan Kls III Kls II / HCU Kls VIP Eksekutif
Kelompok Pelayanan JALAN / Isolasi
IGD)
Paket Paket Stroke
1 paket 140,000 120,000 140,000 160,000 197,500 197,500
Rehabilitasi Fisioterapi
Paket Paket Stroke dan
2 paket 120,000 90,000 120,000 150,000 187,500 187,500
Rehabilitasi gangguan bicara
Paket
3 Paket LBP HNP I paket 185,000 155,000 185,000 215,000 280,000 280,000
Rehabilitasi

8
 NK (
Sub Tindakan RAWAT Kls I / ICU/
No Satuan Kls III Kls II / HCU Kls VIP Eksekutif
Kelompok Pelayanan JALAN / Isolasi
IGD)
Paket 270.000 230.000 270.000 310.000 390.000 390.000
4 Paket LBP HNP II paket
Rehabilitasi

DEFINISI OPERASIONAL
1. Tindakan yang dilakukan dalam paket diatur dengan ketentuan isi paket
a. Paket Stroke Fisioterapi : Infra red + Latihan Khusus
b. Paket Stroke dan gangguan bicara : Massage + Latihan menelan + Latihan bicara
c. Paket LBP HNP I : SWD + TENS + Ultrasound therapy
d. Paket LBP HNP II : SWD + TENS + Ultrasound therapy + Traksi

9
 PELAYANAN NON MEDIS
Ambulance
Sub N Tindakan NK ( RAWAT Kls Kls II / Kls I / ICU/ Kls Eksek
Satuan
Kelompok o Pelayanan JALAN / IGD) III HCU Isolasi VIP utif
Ambulance Radius Maks
1 Tarif Dasar 80,000
standar 5 km
Ambulance Tarif
2 Per km 9,000
standar Tambahan
Radius Maks
SPGDT 1 Tarif Dasar 130,000
10 km
Tarif
SPGDT 2 Per km 12,000
Tambahan

DEFINISI OPERASIONAL

Ambulance adalah pelayanan jasa transportasi yang diberikan oleh petugas ambulance dalam
rangka merujuk, mengantarkan, menjemput pasien atau jenazah.

Tarif tambahan berlaku pada saat radius pengantaran melebihi radius tarif dasar. (contoh: jika
jarak pengantaran 90Km, maka beralaku tariff dasar + 85Km*tariff tambahan)

10