1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12.04.03

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.03

BUKU TARIF DASAR

RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.03 PALANGKA RAYA

BAB I

PENDAHULUAN

1. Umum.
a. Rumah sakit TNI AD mempunyai tugas pokok yaitu melaksanakan pelayanan
kesehatan ( yankes ) kepada prajurit TNI, Pns dan keluarganya, disamping itu
Rumah sakit TNI AD juga memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
peserta jaminan kesehatan nasional ( JKN ) dan masyarakat umum, tanpa maksud
membedakan kelompok pasien secara implisit dalam pelaksanaan yankes dan
pasien dinas, askes dan pasien umum. Katagori kemampuan dan kompleksitas
dalam memberikan pelayanan kesehatan Rumah sakit TNI AD dikategorikan dalam
Rumah sakit Tk IV atau type D.

b. Rumah Sakit Tk. IV 12.07.03 adalah satuan yang secara administratif berada
dibawah Denkesyah 12.04.02 Plk yang merupakan badan pelaksana dalam bidang
pelayanan kesehatan di wilayah Korem102/Pjg yang berpedoman pada program
kerja Kesdam XII/Tpr.

c. Dalam pelaksanaan tugasnya Rumah Sakit Tk. IV 12.07.03 disamping tugas

pokoknya juga melaksanakan tugas terkandung yaitu memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat umum ( yankesmasum ).

d. Rumah Sakit Tk. IV 12.07.03 sebagai Rumah Sakit integrasi juga malayani
anggota TNI Angkatan lain beserta keluarganya.

e. Dalam rangka kegiatan yankesmasum, Rumah Sakit Tk. IV 12.07.03 harus

mampu bersaing dengan kompetitor lain seperti rumah sakit swasta maupun rumah
sakit pemerintah.

2. Dasar.
a. Keputusan Presiden RI Nomor. 70 Tahun 2012 tentang pedoman pelaksanaan
pengadaan barang dan jasa pemerintah.

b. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun 2016 tentang

standar pelayanan minimal bidang kesehatan.

c. Program kerja rumah sakit TK. IV 12.07.03 Palangka Raya.

 2

d. Kebijakan kepala Rumah Sakit TK. IV 12.07.03, tentang revisi tarif dasar rumah
sakit TK. IV 12.07.03 Palangka Raya.

3. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud. Memberikan gambaran dan menjadikan pedoman dalam
menentukan tarif dasar pelayanan Rumah Sakit Tk. IV 12.07.03.

b. Tujuan:
1) Untuk terwujudnya tertib administrasi dalam penataan serta pengelolaan tarif
dasar pelayanan Rumah Sakit Tk. IV 12.07.03.

2) Dijadikan acuan dalam melaksanakan sistem managemen dan pengelolaan

keuangan Rumah Sakit Tk. IV 12.07.03.

4. Ruang Lingkup
Adapun ruang lingkup penatalaksanaan buku tarif dasar pelayanan Rumah
Sakit Tk. IV 12.07.03 meliputi tarif jasa pelayanan di tiap bidang dan jenis pelayanan
Rumah Sakit Tk. IV 12.07.03 Palangka Raya.

5. Daftar Isi
a. BAB I : PENDAHULUAN
b. BAB II : DAFTAR TARIF DASAR
c. BABIII : PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN
d. BAB IV : PENUTUP
 3

BAB II
DAFTAR TARIF DASAR

Daftar standar tarif bidang pelayanan di lingkungan rumah sakit Tk. IV

12.07.03 Palangka Raya antara lain :
I. Tarif Dasar Instalasi Rawat Jalan.
II. Tarif Dasar Instalasi Rawat Inap.
III. Tarif Dasar Pelayanan Penunjang Diagnostik.
IV. Tarif Dasar Instalasi Bedah Sentral.
V. Tarif Dasar Ambulan dan Perawatan Jenazah.
VI. Tarif Dasar Medical Chek Up.
VII. Tarif Dasar Bimbingan Diklat.
VIII. Tarif Dasar Apotek.
 4

DAFTAR RINCIAN TARIF DAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.03 PALANGKA RAYA

I. Rawat Jalan.
1. Tarif Administrasi

Jenis penerimaan pnbp

No Tarif
1 2 2
1 Rawat Jalan 25.000

2 Rawat Inap 45.000

2. RincianJasa Dokter.
a. Jasa Poli.

Jenis penerimaan pnbp

No Tarif
1 2 4
1 Dokter Spesialis 120.000

2 Dokter Umum 90.000

b. Jasa Visite

Jenis penerimaan PNBP Kelas I Kelas II & III

No VIP
1 2 4
1 Dokter Spesialis 150.000 100.000 70.000

2 Dokter Umum 75.000 50.000 35.000

3 Spes by phone 75.000 50.000 50.000

3. Tarif dan Jasa MCU.

a. MCU Umum

No
Jenis Penerimaan PNBP Tarif
.
1 2 4
Rikkes Kawin
1 300.000
Dinas
Surat Keterangan Dokter
2 35.000
(SKD)
Surat Keterangan Bebas
3 200.000
Narkoba (SKBN)
 5

b. General MCU.

No. Jenis Penerimaan PNBP Tarif

1 2 4
95.000
1 EKG
110.000
2 Radiolog
Laboratorium 250.000
3
Rik Fisik 250.000
4
Gigi 75.000
5
USG 95.000
6
Admin
7 25.000

TOTAL 900.000

4. Tarif dan Jasa Apotik.

No Jenis Penerimaan PNBP Jasa Petugas

1 2 4

Tindakan Puyer 10.000

1

Tindakan Kapsul 10.000

2

5. Tarif dan Jasa Ambulance.

Jenis Penerimaan
No Satuan Tarif Jasa
UGD
1 2 3 4 6 7
Observasi lebih RS/RU
1 UGD 350.000
dari 2 Jam 65%/35%
Dalam
2 Ambulance Driver :
Kota 700.000
Luar Kota 15%
3 Ambulance 1.000.000
< 50 km Perawat :
Luar Kota
4 Ambulance 1.500.000 15%
> 50 km

6. Tarif dan Jasa Diklat.

 6

Jenis
No Satuan Tarif Keterangan
Penerimaan PNBP
1 2 3 4 5
Penelitian Pembimbing
a. Tingkat S1 Per Topik 450.000/ Org : 15%
1
. b. Tingkat DIII Per Topik 300.000/ Org

Clinical Instructor
a. Tingkat S1 Per Topik 700.000/ Org

b. Tingkat DIII Per Topik 500.000/ Org

2
c. Tingkat D1/SMK Per Topik 300.000/ Org

7. Tarif UGD.
a. Tarif Tindakan Non Bedah UGD

No Jenis penerimaan pnbp Tarif

1 2 4
1 Pemeriksaan EKG 70.000
2 Lumbal Fungsi 750.000
3 Intubasi 220.000
4 Vena Sectie 500.000
5 Nebulizer 50.000
6 Pasang/Lepas Infus 25.000
7 Pasang Foley Cateter 50.000
8 Injeksi 25.000
9 Pasang NGT 75.000
10 Bilas/Cuci Lambung 350.000
11 Pasang Oksigen 20.000
12 Pemakaian O2 Per 1 Jam 30.000
13 Pemakaian O2 Per 24 Jam 260.000
14 Pemakaian Oksigen Tarif pemakaian O2 per liter
15 1-2 Ltr/Jam 70.000
16 3-4 Ltr/Jam 80.000
17 5-6 Ltr/Jam 90.000

18 Suction Pump 60.000

b. Tarif Tindakan Bedah UGD

 7

No Jenis penerimaan pnbp Tarif

1 2 4
1 Corpus Alienum 70.000
2 Sirkumsisi 750.000
3 Hecting dihitung per jumlah jahitan
4 1 s/d 3 75.000
5 4 s/d 6 110.000
6 7 s/d 10 150.000
7 ˃ 10 175.000
8 Aff Hecting
1. 1 s/d 5 85.000
2. 6 s/d 10 100.000
3. ˃ 10 150.000
Rawat Luka/Ganti Verban
1. Kecil 55.000
2. Sedang 85.000
3. Besar 95.000
9 Insisi Abses 85.000
10 Cross Insisi 105.000
Resusitasi Jantung
11 350.000
Paru(RJP)

8. Tarif Dasar Tindakan Poli Kebidanan.

a. Rincian Jasa Poli Kebidanan

No Jenis Penerimaan PNBP Tarif

1 2 4
Konsultasi dan Pemeriksaan
1 120.000
USG
Pemeriksaan Pap Smear
2 300.000
Pasang IUD
3 300.000
Suntik KB
4 30.000
Inspekulo
5 60.000
VT
6 50.000

b. Rincian Jasa Partus Normal

 8

No. Jenis Penerimaan PNBP Tarif

1 2 4
Persalinan normal oleh DSOG
1. 2.600.000
Kelas III

Kelas II 3.000.000

Kelas I 3.400.000

VIP 4.000.000

Apabila disertai tindakan maka

Persalinan normal dengan
2. di tambah 10% dari tariff dasar
tindakan

3. Persalinan normal oleh bidan 1.650.000

Tarif tindakan kuretase

4. Kurretase
menyesuaikan tarif tindakan IBS

Catatan. 1. Pemberian Jasa tindakan disesuaikan dengan DPJP :

a. DPJP oleh dokter umum tarif jasa sesuai tabel tarif
tindakan.
b. DPJP oleh dokter Spes Obgyn jasa sesuai tabel tarif
tindakan.

2. Pemberian jasa Paramedis diberikan sesuai besaran jasa

pada tabel tarif disetiap tindakan.

9. Tarif Dasar Tindakan Poli Anak.

Rincian Jasa Poli Anak.
No
Jenis Penerimaan PNBP Tarif
.
1 2 4
1
Konsultasi dan pemeriksaan 120.000

2 Tindakan di Poli Anak

a. Kecil
1. Anti Jamur
2. Dialysis peritoneal 40.000
3. Hidrasi alkalinisasi
4. Kelasi Besi Suntik
5. Pemberian obat per
rectal/supositoria
6. Perawatan granuloma
umbilical
7. Perawatan tali pusar
8. PPD Test
9. Screaning
Perkembangan
10. Skrining
 9

perkembangan (Denver)
Test Tuberkulin

Tindakan Sedang
1. Bone Morrow Punction
2 (BMT) Biopsi Insisi 90.000
2. Mantoux Test

Tindakan Penggunaan
Alat Kesehatan
3 50.000
1. Nebulizer

10. Tarif Dasar Tindakan Poli Bedah.

Rincian Jasa Poli Bedah

No. Jenis Penerimaan PNBP Tarif

1 2 4
Konsultasi dan Pemeriksaan
1. 120.000
2. Ganti Verban/Rawat Luka Kecil 75.000
Ganti Verban/Rawat Luka
3. 90.000
Sedang
4. Ganti Verban/Rawat Luka Besar 150.000
Aff Hecting
5. 75.000
Buka Gibs
6. 150.000
Pasang Gibs
7. 170.000
8. Injeksi Keloid/Intra artikular 100.000
Debridement
9. 350.000
Suntik Varises
10. 1.500.000
Paket Tindakan Bedah A
11. 750.000
Meliputi :
Excisi Keloid <
3cm
Excisi Clavus <0,5cm
Extirpasi Kista Ateroma <2cm
Excisi Granuloma

Incisi Abses

Extirpasi Skin Tag Kulit

Extirpasi Kista Epidermoid <2cm

Extirpasi Lipoma <2cm

Ekstrasi Kuku

Extirpasi Veruka Simple

Extirpasi Naevus <1cm

Excisi Mucocel <0,5 cm

 10

FNAB/Punsi Ascites, Pleura

Aspirasi/Pungsi Cairan Sendi

Paket Tindakan Bedah B
12. 950.000
Meliputi :
Excisi Keloid >3cm
Excisi >0,5cm
Extirpasi Kista Ateroma >2cm

Extirpasi Kista Epidermoid >2cm

Extirpasi Lipoma >2cm

Extirpasi Veruka Multiple (Mask
3)
Extirpasi Naevus >1cm
Excisi Muscocel >0,5cm
Sirkumsisi
Biopsi Lokal Anestesi
Paket Tindakan Bedah C
13. 1.500.000
Meliputi :
Amputasi/Stamplasty/Vulnus
Amputatum

11. Tarif Dasar Poli Penyakit Dalam.

Rincian Jasa Poli Penyakit Dalam.

Jenis penerimaan pnbp Tarif

No
1 2 4
1 Dokter Spesialis 120.000

2 Dokter Umum 90.000

12. Tarif Dasar Poli Gigi.

Rincian Jasa Poli Gigi.

No
Jenis Penerimaan PNBP Tarif
.
1 2 4
1. Konsultasi 40.000
Pemeriksaan dengan
2. 65.000
tindakan ringan(Griding)
Cek Up + Konsultasi
3. 60.000
(Pemeriksaan Lengkap)
Tambalan sementara
4. 70.000
menggukan Zoe
5. Tumpatan SemenIonomer Kaca (fuji IX/ketac)
a. Kecil
70.000

b. Sedang
90.000

c. Besar 115.000
 11

6. Tumpatan Resin Komposit

a. Kecil
90.000

b. Sedang
120.000

c. Besar
150.000

7. Fissure Sealant 100.000

Kaping Pulpa Direk/Indirek
8. 90.000

Devitalisasi pulpa/Mumufikasi
9. pulpa 85.000

Tumpatan amalgam 1 sisi

10. 175.000
Tumpatan amalgam 2 sisi
11. 210.000
Scaling RA + RB
12.
a. Sedikit-sedang 190.000
b. Banyak 220.00
13. Scaling RA/RB
a. Sedikit-Sedang 95.000
b. Banyak / Full 200.000
Pencabutan gigi decidui
14. 60.000
topikal
Pencabutan gigi decidui
15. 80.000
dengan injeksi
Pencabutan gigi decidui
16. 100.000
dengan komplikasi
17. Pencabutan gigi permanen 100.000
Pencabutan gigi permanen
18. dengan komplikasi 180.000

19. Kontrol angkat jahitan 140.000

Trepanasi
20. 95.000
Perawatan Dry Socket
21. 135.000

13. Scaling RA/RB

13. Tarif Dasar Poli THT.

Rincian Jasa Poli THT.

No
Jenis Penerimaan PNBP Tarif
.
1 2 4
 12

1. Poliklinik Spesialis THT 120.000

2. Pasang Tampon/ Telinga 35.000

3. Ekstraksi/Irigasi serumen/Telinga 35.000

4. Irigasi Hidung/hidung 35.000

5. Tes Panala/Garpu tala 80.000

6. Observasi 25.000

7. Ekstraksi benda asing telinga 50.000

8. Ekstraksi benda asing hidung 50.000

9. Ekstraksi benda asing mulut 50.000
10. Ekstraksi benda asing tonsil-faring 50.000
11. Otoskopi,Rhenoskopi, faringoskopi 35.000
12. Tampon hidung epineprine 40.000

13. Semprot xilocain spray 50.000

14. Spooling H2O2 45.000

15. Cuci Hidung/hidung 45.000

16. Ekstraksi cerumen dengan penyulit 140.000

14. Tarif Dasar Rawat Inap/Zal.

a. Instalasi Rawat Inap.

Tarif Sewa Kamar Ruangan Zal

No. Jenis Penerimaan PNBP Satuan Kamar

1 2 3 4

VIP Hari 250.000

1

Kelas I/Perwira Hari 150.000

2

Kelas II & III Hari 80.000

3

b. Rincian Jasa Rawat Inap

No
Jenis Penerimaan PNBP Tarif
.
1 2 4
1 Injeksi IV Infus 20.000
2 Injeksi Intra Cutan (IC) 20.000
3 Injeksi IM 20.000
4 Injeksi SC 20.000
5 Pasang infus tanpa penyulit 40.000
6 Pasang infus dengan 65.000
 13

penyulit
7 Lepas infus 30.000
8 Perawatan infus 15.000
Pasang kateter
9 100.000
Olehdokter
Pasang kateter
10 50.000
Olehperawat
11 Lepas kateter 25.000
12 Nebulizer 50.000
13 GDS 20.000
14 Perawatan luka ringan 65.000

15 Perawatan luka sedang 90.000

16 Perawatan luka besar 110.000

17 Personal hygiene
18 VIP 50.000
19 Kelas I/Perwira 45.000
20 Kelas II & III 40.000
21 Pasang NGT
22 Dokter 70.000
23 Perawat 50.000
24 Lepas NGT 30.000
25 Bladder Training 60.000

26 Monitor TTV (Observasi)

27 1-6 jam 20.000

28 6-12 jam 25.000
29 >12 jam 35.000
Pemberian Oksigen
30 30.000
(Perawat)
30 Pemakaian Oksigen
31 1-2 L 65.000
32 3-4 L 85.000
33 5-6 L 105.000
34 Pemeriksaan EKG 80.000
35 Infusion Pump (Perawat) 50.000
Cukur area operasi
36 40.000
(Perawat)
37 Huknah 45.000
 14

15. Pelayanan Penunjang Diagnosa

a. Radiologi

No RAB
Jenis Penerimaan PNBP KELAS TIPE
. Har
1 2 3 4 8
VIP Umum 75.000
Cito 90.000

Kelas I Umum 56.500

Cito 68.000
Gigi ( Periapikal )
1 Kelas II Umum 44.000
Cito 60.000

Kelas III Umum 30.000

Cito 35.000

VIP Umum 85.500

Cito 110.000

Kelas I Umum 63.500

Kepala, Thorax, Abdomen, Cito 80.000
Vertebrata,
2 ExtremitasAtas/ Bawah Kelas II Umum 60.000
1 Posisi Cito 70.000

Kelas III Umum 55.000

Cito 65.000
Kepala, Thorax, Abdomen, VIP Umum 170.000
3
Vertebrata, Cito 215.000
ExtremitasAtas/ Bawah
2 Posisi Kelas I Umum 130.000
Cito 150.000

Kelas II Umum 110.000

Cito 125.000

Kelas III Umum 95.000

Cito 108.000

Kepala, Thorax, Abdomen, VIP Umum 260.000

Vertebrata, Cito 300.000
ExtremitasAtas/ Bawah
3 Posisi Kelas I Umum 160.500
4 Cito 200.000

Kelas II Umum 135.000

Cito 160.000

Kelas III Umum 110.000

 15

Cito 135.000
VIP Umum 140.000
Cito 170.000

Kelas I Umum 120.000

Cito 140.000

5 USG ( Ultrasonografi ) Kelas II Umum 85.000

Cito 100.000

Kelas III Umum 65.000

Cito 75.000

VIP Umum 260.000

Cito 300.000

Kelas I Umum 160.500

COLON IN LOOP IVP Cito 200.000
6 URETRO GRADHY
APPENDICO GRAM Kelas II Umum 135.000
OMD Cito 160.000

Kelas III Umum 110.000

Cito 135.000

Catatan : Tarif tersebut disetiap bagian ditambah dengan 50% Jasa

Dokter dan Operator

b. Laboratorium

No Jenis Penerimaan Tarif Reguler Tarif Cito Jasa

PNBP ( Poli, Kelas ) ( VIP,UGD) Petugas
1 2 3 4 5
A. Hematologi
Darah Lengkap 70.000
Darah Rutin 50.000
LED 10.000 20.000
CT/BT 15.000
Malaria Mikroskopis 40.000
B. Imunoserologi
HbsAg Kualitatif 40.000
Anti HbsAg 40.000
Widal 25.000
Anti HIV 100.000
HCG 20.000
Dengue IgG & IgM 130.000
20.000
Dengue NS1 200.000
VDRL 80.000
Anti HCV 80.000
Golongan Darah 30.000
RDT Anti SARS COV 150.000
-2
RDT Antigen Anti
180.000 30.000
SARS COV - 2
C. Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 20.000 15.000
Glukosa Puasa 20.000
Glukosa 2 JPP 20.000
 16

Cholesterol Total 25.000

Trigliserida 30.000
Cholesterol – HDL 30.000
Cholesterol – LDL 35.000
Ureum 20.000
Creatinin 20.000
Uric Acid 25.000
GOT/ AST 20.000
GPT / ALT 20.000
D. Urinalisa
Urine Rutin 25.000
Urine Lengkap 40.000 30.000
SKBN 200.000

16. Tarif Dasar Instalasi Bedah Sentral

a.Rincian Tarif Operasi Instalasi Bedah Sentral

1. Tindakan Operasi.
@ Tarif jasa dokter tamu 37% dari paket
@ Tarif jasa dokter organik 30% dari paket
Jasa tersebut belum dipotong kontribusi Rumkit sebesar 10% dan
potongan pajak perorangan.
1) Operasi Sederhana

Tarif Dasar
No
Komponen Biaya
.
1 Biopsi dengan anatesi local Dilatasi fimosis
2 Eksisi klavus
3 Eksisi keloid <5 cm dengan LA Ekstirpasi
4 kista ateroma, liumpoma/ganglion <2 cm LA 1.550.000
5 Ekstraksi kuku
6 Granuloma pyugenic
7 Sirkumsisi non GA.
Jumlah

2) Operasi Kecil
Tarif Dasar
No Komponen
.
1 Angkat K Wire dengan LA
2 Eksisi keloid >5 cm dengan LA
3 Ekstirpasi kista ateroma, liupoma/ganglion >2 cm LA 1.730.000
4 Incisi abses gluteus dengan LA
5 Eksisi nevus LA

Jumlah
 17

3) Operasi Sedang
Tarif Dasar
a. Operasi Sedang I :
Non VIP VIP (Kls I &
NO Komponen
(Kls II & III) VIP)
1 Biopsi dengan GA
2 Ekstirpasi lipoma/atheroma/ganglion dengan GA
3 Incisi abses dengan GA
4 Angkat K-Wire dengan GA
5 Reposisi fraktur/dislokasi dengan GA
3.050.000 3.700.000
6 Sirkumsisi dengan GA

Jumlah

b. Operasi Sedang II
No Komponen Non VIP (Kls I
. VIP(Kls II & VIP)
& III)
1 Herniatomi tanpa koplikasi 5.105.00 6.175.000
2 Apendiktomi kronis/akut 0
3 Hidrokel
4 Perianal fistel/perianal abses
5 Haemoroidektomi
6 Granuloma umbilikalis
7 FAM
8 Eksisi mamae aberans
9 Eksisi tumor submandibula
10 Eksisi kista duktus tiroglosus
11 Angkat plate screw radius, ulna, humerus, tibia,
fibula, klavikula
12 Angkat eksternal fiksasi
13 Debridemen fraktur terbuka
14 Repair tendon
15 Polidaktili /sindaktili
16 Labioplasti unilateral
17 Skin graft sederhana
18 Escharotomi luka bakar >50%
19 Release kontraktur
20 Refair fistel uretra
21 Repair luka robek wajah dengan ga
22 Maetotomi
23 Sistotomi
24 Spermatocele
25 Vesicolitotomi /sectio alta
26 Varicocele
27 Nefrodtomi tertutup
28 Cimino
 18

29 Hemangioma simple
30 Mata tanpa penyulit/Anatesi Local

Jumlah

4) Operasi Besar

Tarifasar

No Komponen Non VIP(Kls VIP (Kls I &

. II & III) VIP)
1 Herniotomi dengan komplikasi
(inkarserata, reseksi omentum, usus)
2 Henia bilateral
3 Apendiktomi perporasi, infiltrate, abses
4 Koleksistektomi
5 Laparatomi eksposisi
6 Kolostomi atresia ani, hirsprung diase
7 Repair gastrochisis, ophalocele
8 Uretroplasti
9 Mastektomi subkitan, simple
10 Amputasi lengan atau tungkai ORIF
11 Angkat plate crew femur
12 Labioplasti bilateral
13 Escharotomi luka bakar >50%
14 Palatoplasti
15 Skin graf luas
16 Orsidektomi
17 Torsiotstis /orsidofexi 7.910.000 9.438.000
18 Hemitiroidektomi, isthmolobektomi
19 Hemiglosektomi
20 Paratiroidektomi superficial
21 Hemangioma komplek
22 Kontraktur komplek
23 Nefrostomi terbuka
24 Prostatektomi retropublik
25 Pyilolitotomi
26 Penektomi
27 Ureterolitotomi
28 Nefrolitotomi
29 Ureterotomi
30 Refair fistel vesiko vaginal
31 Lumbal simpatektomi
32 Mata dengan penyulit/Anatesi Umum

Jumlah

5) Operasi Khusus

Tarif Jasa

No Non VIP(Kls VIP (Kls I &

Komponen
. II & III) VIP)
1 Anoplastik 10.372.000 12.473.000
2 Soave, duhamel
 19

3 Kolesistektomi dengan eksplorasi CBD

4 Koledokojejunustomi
5 Perforasi gaster
6 Gastrekomi
7 Spelenektomi
8 Pankreatektomi
9 Laparatomo rufture hepar
10 Operasi miles
11 Diseksi kelenjar inguinal
12 Modifie radical mastektomi
13 Paratiroidektomi total
14 Tiroidektomi
15 Ekstirpasi tumor scalp/ cranium
16 Koreksi fraktur impresi
17 Kraniotomi / trevanasi konvensional
18 VP shunt
19 Meningokel
20 Ekstended pyelolotomi
21 Nefrektomi
22 Refair vaskuler

Jumlah

6) Tarif dasar Operasi mata

a) Operasi mata tanpa GA
No Non VIP(Kls II &
Komponen VIP (Kls I & VIP)
. III)

1
TARIF
6.680.000 7.600.000

Jumlah

b) Operasi Mata dengan GA

No Non VIP(Kls II &
Komponen VIP (Kls I & VIP)
. III)

1 TARIF
8.280.000 9.300.000

Jumlah

Catatan : Tarif operasi katarak

pengguna kartu BPJS menyesuaikan dengan paket
INACBGS dari BPJS Kesehatan.
Pembagian jasa setelah di potong BHP, sebagai berikut :
 20

1. Untuk dokter tamu, 37% dari paket

2. Dokter organik, 30% dari paket
Pembagian jasa tersebut belum termasuk kontribusi
untuk Rumkit sebesar 10% dan potongan pajak pendapatan
perorangan.

7) Tarif Operasi Cesar Kebidanan.

No Jenis Jasa Petugas

Tarif
. Penerimaan PNBP Medis Ops
1 2 4 5 6
1. VIP 9.315.000 3.350.000
2. Kelas I 9.065.000 3.000.000
3. Kelas II 9.065.000 3.000.000
4. Kelas III 8.815.000 3.000.000
5. MOW/Tubektomi 2.650.000 1.500.000

Catatan :

@ Paket SC
Medis : DSOG : Rp. 3.000.000,-
DSA : Rp. 350.000,-
Para Medis : Jasa Anastesi : Rp. 900.000,-
Jasa Ass. I : Rp. 300.000,-
Jasa Ass. II : Rp. 300.000,-
Jasa Insrumen : Rp. 300.000,-
On Loop : Rp. 150.000,-
Perawatan BBL : Rp. 500.000,-
CS Laundry : Rp. 50.000,-
@ Paket MOW
Para Medis : Jasa Anatesi : Rp. 450.000,-
Ass. Operator : Rp. 150.000,-

@ Jasa Laundry BPJS Ops. SC : Rp. 20.000,-

Catatan umum :
1. Jasa Medis dengan rekapitulasi satu bulanmendapat
potongan kontribusi rumah sakit sebesar 10%.

2. Perhitungan Jasa Tindakan Bedah mengacu pada perhitungan yang tertera di

lampiran pembagian jasa tindakan Bedah.

Pembagian jasa tersebut belum termasuk kontribusi

untuk Rumkit dan potongan pajak pendapatan
perorangan.
 21

BAB III
PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN

Dalam pelaksanaan penerimaan dan pengelolaan dana non APBN rumah sakit
Tk. IV 12.07.03 Denkesyah 12.04.02 Palangka Raya mengacu dan berpedoman pada
buku tarif dasar rumah sakit Tk. IV dan tidak terlepas adanya keterlibatan unsur
pengendalian dan pengawasan dari komando atas melalui pengawasan dan
pemeriksaan dari tingkat Kautama maupun tingkat pusat.
1. Dalwas internal Satker Kesdam XII/Tpr
2. Pengawasan dan pemeriksaan Irdam XII/Tpr
3. Pengawasan dan pemeriksaan Irjenad
4. Pengawasan dan pemeriksaan Irpuskesad
 22

BAB IV
PENUTUP

Buku tarif ini disusun untuk dijadikan pedoman dan acuan dalam pengelolaan
keuangan rumah sakit Tk. IV 12.07.03 Palangka Raya. Hal – hal yang belum diatur
dalam buku tarif dasar rumah sakit Tk. IV 12.07.03 ini tetap berpedoman pada buku
petunjuk administrasi pengelolaan keuangan Non APBN di lingkungan TNI AD,
demikian buku ini disusun atas segala kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Palangka Raya, Januari 2021

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.03

dr. Alex Ranuseto,Sp.PD

Mayor Ckm NRP. 11070043820480
 23

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12.04.02

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.03

BUKU TARIF DASAR

RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.03 PALANGKA RAYA

Palangka Raya, Januari 2021

 24

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12.04.02

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.03 Lampiran tariff dasar Rumkit

Pengelolaan pembagian jasa medis dan paramedis RS TK.IV P.Raya

Jasa NETTO Konversi

Paramedis 18% dari INACBGs

80% Jasa Paramedis
20% Insentife

Medis 30% dari INACBGs

Jasa Medis dan Paramedis dari Pasien Jasa Medis dan Paramedis dari Pasien
Umum BPJS

Poliklinik Gigi dan Poliklinik Spesialis Poliklinik Gigi dan Poliklinik Spesialis
30% dari Total
Jasa dr Spesialis 85.000 120.000 Jasa dr Spesialis INACBGs
30% dari Total
jasa drg 30.000 50.000 jasa drg INACBGs

Jasa Paramedis 10.000 Jasa Paramedis 10.000

Admin 15.750 45.000 15.750 45.000

8.750 25.000 8.750 25.000

Tindakan Medis 35% dari Tindakan

Tindakan Tindakan
Paramedis 27,5% dari operator Paramedis 27,5% dari operator

Unit Gawat Unit Gawat

Darurat Darurat

Jasa Dokter 50.000 85.000 Jasa Dokter 50.000

Jasa Paramedis 20.000 Jasa Paramedis 20.000

Tindakan Medis FFS Tindakan Medis FFS

Tindakan Tindakan
Paramedis FFS Paramedis FFS

Ruang Rawat Ruang Rawat

Inap/zaal Inap/zaal
Jasa Dokter FFS Jasa Dokter FFS
Jasa Paramedis FFS Jasa Paramedis FFS
 25

Tindakan Medis FFS Tindakan Medis FFS

Tindakan Tindakan FFS
Paramedis FFS Paramedis

Kamar Operasi/Bedah Umum Kamar Operasi

32% dari Total
Jasa Medis 32% dari Total Bruto Tarif Jasa Medis INACBGs
Operator 23% Operator 23%
Anastesi 9% Anastesi 9%

Jasa Paramedis Jasa Paramedis

Tim Asisten Bedah 27,5% dari operator Tim Asisten Bedah 27,5% dari operator
Penata Anastesi 27,5% dari Anastesi Penata Anastesi 27,5% dari Anastesi

Jasa Rawat dan Jasa Rawat dan

Visite FFS Visite FFS

Kamar Operasi Kamar Operasi

Obsgyn Obsgyn
32% dari Total
Jasa Medis 32% dari Total Bruto Tarif Jasa Medis INACBGs
Operator 23% Operator 29%
Anastesi 9% Anastesi 9%
Sp. Anak 15% dari Operator Sp. Anak 15% dari Operator
atau dr Umum 9,5% dari Operator atau dr Umum 9,5% dari Operator
Bidan 3% dari Operator Bidan 3% dari Operator

Jasa Paramedis Jasa Paramedis

Tim Asisten Bedah 27,5% dari operator Tim Asisten Bedah 27,5% dari operator
27,5% dari asisten 27,5% dari asisten
Penata Anastesi bedah Penata Anastesi bedah

Jasa Rawat dan Jasa Rawat dan

Visite FFS Visite FFS